Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Boala cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul gastro-esofagian ( fenomenul de pasaj al continutului gastric in esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cand mecanismele antireflux sunt depasite); poate fi insotita sau nu de leziune peptica macroscopica. BRGE necomplicata intra practic in „jurisdictia” medicului de familie.

Cauze

Aparitia patologiei refluxului gastroesofagian este legata de alterarea balantei intre factorii de agresiune si factorii de aparare:

A. Fiziologici:
scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI); scaderea motilitatii gastrice cu intarzierea evacuarii gastrice; afectarea clearance-ului esofagian de continutul gastric acid refluat.

B. Mecanici:
hernia hiatala – produce incompetenta sfincterului esofagian inferior (SEI) care favorizeaza refluxul; cresterea presiunii intraabdominale; largirea unghiului Hiss dintre esofag si stomac; relaxarea pensei diafragmatice (a pilierilor diafragmatici); sclerodermia.

Tabloul clinic

Simptome tipice: – pirozis; – regurgitatie acida; – eructatie.
Simptome atipice: – sialoree; – gust metalic; – durere toracica/epigastrica;
Simptome de alarma:

• locale: – disfagie; – odinofagie; – hemoragie digestiva superioara
• generale: – scadere ponderala; – anemie; – astenie

Simptome ale complicatiilor:

• locale: esofagita, stenoza peptica, ulcerul esofagian, hemoragia, sd. Barrett, adenocarcinomul esofagian;
• generale (respiratorii): – laringiene – disfonie; – glomus; – tuse, astm; – pneumonie de aspiratie.

Evaluare (suficienta pentru medicul de familie)
chestionarul BRGE – reprezentat de adresarea unui set de 4 intrebari standardizate pacientului. Valoarea predictiva pozitiva pentru esofagita de reflux este de 85% daca pacientul raspunde cu „da” la toate intrebarile. n testul terapeutic in BRGE – reprezentat de administrarea unui antisecretor de calitate, de exemplu esomeprazol 40 mg/zi x 7 zile. Daca simptomatologia pacientului se remite, diagnosticul de BRGE este confirmat.

Conditii obligatorii ce trebuie respectate nu la pacientii cu simptome atipice; nu la pacientii cu simptome de alarma; nu la pacientii cu afectiune complicata; nu la cei care dovedesc rezistenta la tratamentul antisecretor; la pacientii neinvestigati se va face monitorizarea clinica; la reevaluarea periodica se ia in calcul necesitatea unei explorari endoscopice.

Explorari paraclinice
Esogastroscopia (oarecum invaziva) – EDS are la ora actuala urmatoarele indicatii:

• evaluarea esofagitei;
• evaluarea simptomelor: – atipice; – de alarma; – ale complicatiilor. – urmarirea terapiei; – aprecierea momentului optim al interventiei chirurgicale.

Inconvenientul sedarii sau anxietatea pacientilor pot disparea prin utilizarea capsulei endoscopice esofagiene.

• Radioscopia pasaj-baritat
• pH-metria (scumpa, inaccesibila in multe centre)
• Manometria esofagiana
• Scintigrafia esofagiana (pentru tulburari motorii esofagiene)
• Testul Berstein (perfuzie acida esofagiana cu HCl N/10, care va reproduce simptomele de reflux)

Diagnostic diferential

A. Cu boli digestive:

• ulcerul gastroduodenal;
• refluxul alcalin (mai ales post-colecis-tectomie);
• diverticulul esofagian;
• acalazia; n ulcerul esofagian;
• cancerul esofagian.

B. Cu boli nedigestive:

• durere cardiaca (EKG-ul, proba de efort, in caz de dubiu, coronarografia);
• criza de astm bronsic poate fi declansata uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu pH-metria poate fi utila pentru terapie; problema este adesea importanta la copil.

Complicatii : esofagita de reflux, ulcerul esofagian ,stenoza esofagiana ,esofagul Barett ,hemoragia digestiva superioara

Tratament:

A. Igienodietetic:

• dieta: evitarea unor mese voluminoase si a alimentelor ce scad presiunea SEI: ceapa, citrice, suc de rosii, cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secretia acida: suc de portocale, bauturi carbogazoase, vin alb, alimente acide;
• evitarea fumatului (creste secretia acida si scade presiunea SEI);
• evitarea clinostatismului post-prandial;
• combaterea obezitatii;
• evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nitratii, aminofilina, anticolinergicele, benzodiazepinele, blocantii canalelor de calciu, cofeina si parasimpaticoliticele;
• evitarea AINS si aspirinei, care se pot asocia cu leziuni esofagiene, putand determina esofagita si chiar stricturi esofagiene.

B. Medicamentos:

Antisecretor – se utilizeaza doua grupe de substante: blocantii H2: – Ranitidina 2×150 mg/zi; – Famotidina 40 mg/zi; – Nizatidina (Axid) 2×150 mg/zi. Blocantii H2 pot fi utilizati pe o perioada de 4-8 saptamani sau chiar mai mult, ca tratament de intretinere.

blocantii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni – IPP). Sunt cei mai potenti antisecretori, fiind rezervati cazurilor mai severe sau cu simptome importante. Astazi se cunosc 5 tipuri de blocanti de pompa de protoni: Omeprazol 2×20 mg/zi; Pantoprazol 40 mg/zi; Lanzoprazol 30 mg/zi; Rabeprazol 20 mg/zi; Esomeprazol 40 mg/zi. Durata tratamentului este de 4-8 saptamani sau cateva luni pentru intretinere. Aceste 5 tipuri de IPP au o eficienta comparabila. Esofagita de reflux necesita doze mai mari de IPP fata de ulcerul duodenal si de obicei durata dubla de tratament. In tratamentul bolii de reflux exista 2 strategii: „step down” si „step up”.

Strategia „step down” inseamna inceperea terapiei cu o doza mai mare de IPP (de ex. 40 mg omeprazol/zi), care ulterior, in caz de raspuns favorabil, se poate injumatati sau se poate trece la blocanti H2 histaminici. Strategia „step up” inseamna inceperea terapiei cu blocanti H2 histaminici, iar in caz de insucces se trece la doze progresive de IPP (20 mg, apoi 40 mg omeprazol/zi). Consensul european de la Genval (Belgia) recomanda strategia „step down”.

Prokinetic. In aceasta categorie intra: – Metoclopramid, administrat 3×1 tb (10 mg) cu 30 de minute inainte de masa. Efectul este de crestere a tonusului SEI; de asemenea, cresc clearence-ul esofagian si viteza de evacuare gastrica; – Domperidon are efect pe SEI si pe kinetica gastrica. Nu da fenomene extrapiramidale. Efectul pe reflux este mai slab decat al metoclopramidului; – Cisaprid actioneaza pe SEI, pe motilitatea esofagiana, pe golirea gastrica si pe coordonarea antroduodenala, reducand refluxul duodenogastric. Doza este de 10 mg de 3 ori/zi. Ultimul este cel mai eficient prokinetic, dar are efect aritmogen cardiac si in numeroase tari a fost scos din terapie.

Antiacide, strict simptomatice, care contin saruri de magneziu si aluminiu, alginat de sodiu etc.

Protectoare ale mucoasei.

Sucralfatul este o sucroza polisulfata de aluminiu, ce leaga acizii biliari si pepsina si stimuleaza secretia gastrica de prostaglandina si a factorului epidermal de crestere, favorizand astfel cicatrizarea epiteliala. Este uneori indicat in esofagita. Strategia tratamentului este de incepere, in general, in caz de reflux acid, cu o medicatie antisecretorie. In caz de insucces, se adauga si un prokinetic.

Daca bolnavii acuza reflux biliar, terapia va fi prokinetica. Se considera, de asemenea, ca eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori este benefica, ea neconstituind un factor de risc al aparitiei sau agravarii BRGE. C. Endoscopic (stenozele esofagiene, hemoragia digestiva superioara, esofagul Barrett) = fundoplicaturarea endoscopica.

Procedura Stretta (energie de radiofrecventa) este recomandata la cei cu BRGE simptomatica si intoleranta la tratamentul medicamentos. D. Chirurgical, laparoscopic: – Chirurgia laparoscopica antireflux este indicata la persoanele sub 50 de ani, cu simptomatologie tipica de reflux, mai ales in prezenta herniei hiatale. – Laparoscopia cu sistemul de roboti chirurgicali (DaVinci) este o alternativa terapeutica si la cei cu simptome extraesofagiene de BRGE sau nonresponsivi la tratamentul cu IPP.