Cancerele Rectocolonului

Studiile epidemiologice au căutat să stabilească legături între frecvenţa cancerului de colon şi factorul geografic, factor alimentari, relaţia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragică, etc. Radiologul trbuie să cunoască şi să recunoască concentrarea acestor factori la un caz dat, în vederea focalizării eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.

Radiodiagnosticul, în cadrul eforturilor sale investigative, va trebui să ţină seama de următoarele puncte de vedere:

• examinarea radiologică trebuie să-şi îndrepte atenţia spre fazele de început ale neoplaziilor sau cel puţin spre „fazele utile” din punct de vedere chirurgical;
• descoperirea la timp a leziunilor „protruziv-polipoide” ar coincide cu depistarea neoplasmului colic în fază de cancer intraepitelial sau intramucos;
• investigaţia radiologică va căuta să pună în evidenţă toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,având în vedere faptul că ele se intrică.
• principiul conform căreia este mai uşor să descoperim neoplasmul colic punând în evidenţă unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat;
• suprainfecţia necroza şi ulceraţiile mucoasei în ulceraţie complică destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;
• radiologul este astfel pus în situaţia de a decodifica îmbinarea greu descifrabilă radiologic între caracterul inflamator-reacţional al reliefului şi peretelui colic pe de o parte, iar pe de altă parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazică reflectată în autoplastica mucoasei, tonus şi peristaltism;
• structura anatomo-histologică apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic
• invazia locală a neoplasmului rectocolic se face circumferenţial ducând progresiv la stenoză;
• invazia în grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasă la seroasă şi propagarea la organele vecine;
• invazia ganglionară este decisivă pentru excreză şi cu mult mai semnificativă decât invazia parietală;
• clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rămân orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijină pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de altă parte oferă date continue fără a exista un consens unanim;
• investigaţia radiologică poate descoperi cancere colice în stadii mucoase sau submucoase prin evidenţierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal;
• radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalităţile investigaţiei radiologice pentru care optează radiologul şi de faza evolutivă în care este depistat procesul tumoral.

Localizarea cecală a cancerului de colon

Aspectele radiologice depind de sediul localizării la nivelul cecului. Localizările bas-fondului şi ale cecului propriu zis se caracterizează prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizând amputarea polului inferior.

Dificultăţile de interpretare radiologică sunt:

• relieful bogat al cecului;
• absenţa sau raritatea elementelor peristaltice;
• opacifieri incomplete cu Ba, simulând amputerea;
• lipsa de răbdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul;
• compresiuni de origine extrinsecă.

Localizările cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin şi a ileonului terminal se prezintă sub forma imaginilor lacunare şi a stenozelor.   Investigaţia radiologică a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie să folosească atât tranzitul baritat cât şi irigoscopia sub diferitele ei forme care se completează reciproc. Tranzitul baritat evidenţiază mai bine comportamentul morfo-funcţional al valvulei Bauhin şi al polului inferior al cecului. Imaginea lacunară şi stenoza sunt principalele combinaţii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-funcţional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciază, în general, evoluţia, deoarece ocluzia, invaginaţia şi tulburarea importantă de tranzit obligă la intervenţie chirurgicală.

Localizările tumorale ale colonului ascendent

Se caracterizează radiologic prin strâmtare (stenoză), neregulat, anfractuoasă, imagine lacunară excentrică şi perivisceritică malignă. Caracteristic pentru aceste localizări sunt tendinţele de propagare spre extremitatea superioară, spre spaţiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului şi a duodenului, periviscerita malignă şi invadarea spaţiului laterocolic drept, provoacă stază şi dilatare importantă amonte de leziune.

Localizările tumorilor la nivelul unghiului hepatic şi splenic al colonului

Sunt dominate de stenoze şi infiltraţii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerită malignă.

Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracţii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative generează dificultăţi de diagnostic din cauza suprapunerii şi angulării ansei uhghiurilor colonului.

Dificultăţile topografice sunt:

• desfăşurarea corectă a celor două fluxuri colice este dificilă şi reprezintă cheia diagnosticului;
• proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creează dificultăţi de diagnostic diferenţial în localizările tumorilor hepatice;
• relaţiile strânse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatică stângă acuză o simptomatologie comună regiunii toraco-abdominale.

Localizarea cancerului la nivelul transversului

Apare radiologic sub formă predominant lacunară şi ulcerată, infiltraţia reprezentând mai mult fondul general de evoluţie al procesului malign.

Aspectul vegetant şi ulcerant realizează strâmtori cu perimiscenţă malignă, dar lungimea excesivă, mobilitatea relativ mare şi accentuată activ peristaltică a transversului creează condiţii favorabile invaginaţiei la cele două extremităţi ale procesului tumoral, ralizând aspectul de imagine  în „pantalon de golf”.

Localizarea tumorală la nivelul colonului descendent

Realizează aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domină însă stenoza anfractuos-neregulată, staza şi dilatarea, intens proces de periviscenţă, tendinţa la ocluzie şi infecţie.

Localizările tumorale ale colonului sigmoid

Reprezintă cele mai frecvente cancere ale colonului şi ocazionează cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial:

a) cancerele localizate la nivelul joncţiunii dintre sigmoid şi descendent sunt predominent stenozant – infiltrant – vegetante

b)  cancerele sigmoidului mijlociu întâmpină dificultăţi tehnice desebite

• desfacerea şi etalarea buclelor
• obţinerea unui strat subţire
• dificultăţile compresiunii dozate şi ale unui dublu contrast efectuat
• imprimarea corectă a oblicelor şi a decubitelor, reprezintă „piatra de încercare” a radiologului

c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezintă capcana diagnostică de prim rang a radiologului începător şi dificultatea esenţială pentru radiodiagnosticianul experimentat

• joncţiunea rectosigmoidiană necesită impunerea de oblice şi decubite pentru desfăşurarea ei
• forme predominent vegetante intralumen, dar şi excentrice, muşcând din peretele colic
• formele incipiente ocazionează un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamică modificată, microulceraţii diseminate.

d) diagnosticul diferenţial al localizărilor sigmoidiene

• procese inflamatorii rectosigmoidiene
• procese de periviscerită benignă şi malignă de origine extrinsecă.

Cancerele rectale

Cancerele rectale întâmpină mari dificultăţi de evidenţiere radiologică.

Aceste dificultăţi sunt:

• utilizarea cât mai ingenioasă a incidenţelor şi decubitelor pentru evitarea suprapunerilor şi etalarea optimă a pereţilor rectali
• investigaţia radiologică în repleţiune cu prioritate faţă de endoscopie, cu sesizarea rigidităţilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea feţei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopică
• investigaţia radiologică în strat subţire sondează mai bine perilizionalul morfofuncţional din vecinătatea regiunilor mici protuzive
• investigaţia în dublu contrast probează elasticitatea pereţilor rectali, posibilitatea de distensie în totalitate a ampulei rectale, corespunzătoare morfologic a mucoasei în studiul celor mai mici leziuni polipoide şi a microulceraţiilor
• studiul spaţiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenţial între procesele inflamatorii cronice şi expansiv tumorale
• investigaţia radiologică a rectului are valoare în stările de după tratament radioterapeutic, constată diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei şi gradul de retracţie prin scleroză
• obligativitatea radiologului de a face tuşeul rectal înaintea irigoscopiei
• constată permiabilitatea canalului anal şi tonusul sfincterian
• reperează direcţia canalului anorectal şi descoperă formaţiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinsecă
• descoperă materii fecale intrarectale şi recomandă noi clisme evacuatorii

Explorările paraclinice

Explorările endoscopice reprezintă cele mai utile investigaţii paraclinice pentru dovedirea existenţei cancerului rectal, impactul lor crescând permanent pe seama progreselor tehnologice.

A. Rectosigmoidoscopia – este justificată ca examen de primă alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros. Există două modalităţi tehnice de efectuare a acestei explorări:

• rectosigmoidoscopia rigidă permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului şi asigură : – aprecierea distanţei de la orificiul anal până la tumoră
• descrierea poziţiei pe peretele acesteia şi a gradului de extensie circumferenţială;
• precizarea aspectului macroscopic;
• prelevarea de endobiopsii dirijate multiple şi plasarea unei sonde de endografie endorectală
• rectosigmoidoscopia flexibilă – reprezintă o metodă ce înlocuieşte treptat rectosigmoidoscopia rigidă ca urmare a posibilităţilor superioare de explorare a vizualizării mai clare a mucoasei şi a discomfortului mai redus. Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibilă tinde să înlocuiască cu totul rectosigmoidoscopia rigidă.

B. Colonoscopia – reprezintă cea mai valabilă metodă de diagnosticare a CRC, randamentul ei variind în funcţie de indicaţii.   Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse :

• masă vegetantă cu sau fără ulceraţii;
• masă polipoidă senilă sau pediculată;
• zonă de stenoză inelară circumferenţială sau zonă cu stricturi neregulate;
• lumen tubular ce nu se destinde la insuflaţia de aer ca urmare a infiltrării neoplazice.

Explorări imagistice

Explorarea radiologică

Irigografia (clisma baritată) – se realizează cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea în umplere după evacuarea parţială sau totală cu insuflaţie.

Imaginile radiologice diferă în funcţie de aspectul macroscopic al tumorii :

• formele vegetative dau o imagine de lacună;
• cele ulcerovegetative dau o imagine de nişă în lacună;
• cele infiltrante dau o imagine de stenoză.

La nivelul rectului imaginea relevantă este „de rect amputat”; pe colonul sigmoid şi descendent aspectul radiologic este de lacună sau de stenoză:

• imaginile lacunare sunt bine circumscrise;
• stenoza poate fi parţială sau completă şi se întinde în sens longitudinal dând asăect tipic de „cotor de măr”.

Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub formă de stenoză: imagine în pantalon bufant.

Cancerele de cec au imaginea radiologică lacunară localizată la nivelul unui perete sau circumferenţial.

Examenul pe gol în ortostatism – este folosit doar în urgentă, pentru diagnosticul complicaţiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaţii).

Radiografia toracică – poate evidenţia metastaze pulmonare.

Radiografia sau scintigrafia osoasă – folosită pentru depistarea metastazelor osoase.

Ecografia

Ecografia abdominală – este utilă pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.

Ecografia endorectală – asigură explorarea peretelui rectal şi al spaţiului perirectal şi se realizează fie cu sondă rigidă fie cu un endoscop.

TMC – permite analiza completă a cadrului colic, nu este un examen de primă intenţie pentru diagnostic. TC este mai viabilă decât ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolică la debut. Este utilă pentru depistarea metastazelor viscerale.