Colecistita acalculozica

Colecistita acalculozica este o afectiune necrotico-inflamatorie acuta, fara litiaza, a veziculei biliare , cu patogeneza multifactoriala. Aceasta apare in 10% din cazurile de colecistita acuta si este asociata cu un grad crescur de mortalitate si morbiditate.
Factorii de risc implicati in etiologia sa, sunt:

• afectiuni majore: arsuri, interventii chirurgicale, sepsis, traume
• starea de soc
• imunodeficienta
• vasculitele.

Mecanismul patogenic implica eliberarea de mediatori ai inflamatiei, datorita ischemiei, infectiei sau stazei biliare.Uneori poate fi identificat agentul infectant: Sallmonela, sau citomegalus virus. La copii afectiunea apare dupa o stare febrila severa fara a identifica un agent infectios.

Majoritatea pacientilor au avut atacuri repetate anterioare de colica biliara sau colecistita acuta.Durerea este simptomul principal, este asemanatoare cu cea din colica biliara, dar dureaza mai mult >6 ore, si este mai severa.Varsatura este de asemenea des intalnita, ca si sensibilitatea subcostala dreapta. In citeva ore apare semnul Murphy, si contractura involuntara a hipocondrului drept. Febra joasa este prezenta.

Colecistita acalculozica

Colecistita acuta scade in gravitate in 2-3 zile si se remite in o saptamina in 85% din cazuri.
Fara tratament, 10% dintre bolnavi vor dezvolta perforatie locala, si 1 % perforatie libera si peritonita.
Tratamentul include internare in spital, reechilibrare hidro-dinamica, analgezie cu AINS sau opioide.Terapia antibiotica parenterala este initiata pentru a preveni complicatiile infectioase.
Colecistectomia vindeca colecistita acuta si scade durerea biliara.Este de preferat instituire operatiei cit mai devreme.

Cauze si patogenia colecistitei acute acalculozice

Cauza principala a declansarii colecistitei acalculozice este staza biliara si cresterea bilei litogenice. Pacientii in stare critica sunt mai predispusi, datorita cresterii vascozitatii bilei in cadrul febrei si deshidratarii, si datorita lipsei alimentatiei orale prelungite rezultind o scadere sau absenta a contractiei biliare induse de colecistokinina. Ischemia peretilor veziculei biliare care apare in febra, deshidratare sau insuficienta cardiaca joaca de asemeni un rol in patogeneza colecistitei acalculozice.

Simptomele si diagnosticul colecistitei acute acalculozice

Semne si simptome
Prezentarea clinica este variabila, si depinde de afectiunea de baza. Majoritatea pacientilor au suferit atacuri de colica biliara in antecedente. Durerea este asemanatoare cu cea din colica biliara, dar este mai severa si dureaza mai mult. Greata si varsatura sunt frecvent intilnite. In cateva ore de la debut, se pozitiveaza semnul Murphy – inspirul adanc exacerbeaza durerea in timpul palparii hipocondrului drept si mentinerii inspirului, alaturi de instalarea progresiva a contracturii musculare involuntare.
Febra joasa este de asemeni prezenta.
La varstnici, primul si cateodata singurul simptom poate fi sistemic si nespecific-anorexia, varsatura, starea de rau general, febra sau slabiciune musculara.
Colecistita acuta se remite in 2-3 zile si se rezolva fara tratament intr-o saptamina la 1% din pacienti.
Complicatiile aparute de-a lungul evolutiei pot cuprinde:

• sindromul Mirizzi – impactarea unei pietre in ductul cistic si compresia ductului biliar comun, determinand colestaza
• pancreatita acuta
• fistula colecisto-enterica.

Diagnostic

Colecistita acalculozica este sugerata daca un pacient nu are litiaza biliara dar la ultrasonografie prezinta semnul Murphy si edem al peretelui veziculei biliare cu formare de fluid pericolecistic.
Noroi biliar si vezicula destinsa se pot dezvolta si in cadrul altor boli critice.
Computer tomograful identifica anormalitatile extrabiliare.
Colecistografia este foarte utila, lipsa absorbtiei radionuclidului poate indica o obstructie edematoasa a ductului cistic.
Administrarea de mosfina elimina rezultatele fals pozitive datorita stazei biliare.

Tratamentul colecistitei acalculozice

O data stabilit diagnosticul de colecistita acalculozica este necesar imediat tratamentul medicamentos si chirurgical datorita riscului crescut de perforatie biliara.
Medicatia cuprinde:

• analgezice-ketorolac, opioide
• antibioterapie empirica sensibila pentru bacteriile gram-negative: metronidazol, piperacilina, ticarcilina, clavulanat, ceftriaxona.

Se adminstreaza antibiotice parenteral, se reechilibreaza hemodinamic pacientul, se instituie sondajul naso-gastric daca este prezent ileusul sau varsaturile.
Colecistectomia- rezectia veziculei biliare, vindeca colecistita acuta si reduce durerea. Este de preferat operatia cit mai devreme in evolutie, in primele 24-48 de ore, in cazurile urmatoare:

• diagnosticul este cert iar pacientul este la risc minim chirurgical
• pacienti in varsta, sau diabetici si cei cu risc inalt de infectie
• pacienti cu empiem, gangrena, perforatie.

Operatia poate fi amanata daca coexista si alte afectiuni cronice severe, cum ar fi insuficienta cardio – pulmonara care cresc riscul operator.
La acesti pacienti se stabilizeaza mai intai afectiunile comorbide, sau se asteapta rezolvarea spontana a colecistitei, iar operatia se poate face peste 6 saptamini..
Amanarea operatiei duce la complicatii biliare recurente. Colecistostomia percutana este o solutie alternativa pentru colecistectomie, pentru pacientii aflati la risc.