Procesul inflamator patologic debuteaza la nivelul glandelor anale care pot penetra pana in spatiul intersfincterian, obstructia acestora cauzand criptita – germenii mai frecvent implicati sunt E.coli, Bacteroides si Enterococcus. Abcesele si fistulele perianae trebuiesc diferentiate de o serie de afectiuni cu manifestari similare – boala Crohn, cancerul rectal, tuberculoza, actinomicoza, limfogranulomatoza benigna, leucemia sau limfomul in care nu exista criptita initiala. Alte afectiuni supurative de vecinatate pot fi de-asemeni confundate cu abcesele si fistulele perianale – boala pilonidala, abcesul bartholinian, diverticulita.

Clasificare abcese anale

Abcesele anorectale se clasifica anatomic in functie de pozitia fata de muschii pubo-rectal si ridicatori anali in :

• abcese anale intermusculare joase
• abcese anale intermusculare inalte

Abcesele intermusculare joase pot fi la randul lor impartite in :

• perianale
• submucoase
• intersfincteriene
• ischiorectale

Abcesele intermusculare inalte pot fi impartite in :

• pelvirectale
• retrorectale
• retrovezicale

Fistulele anorectale se clasifica in functie de anatomia planseului pelvin.

Ele pot fi impartite in patru grupuri :

• fistula intersfincteriana -; este forma cea mai obisnuita, in care traiectul fistulos se ramifica in tesutul areolar dintre sfincterele intern si extern
• fistula transsfincteriana pleaca din zona intersfincteriana, traverseaza sfincterul extern si ajunge in fosa ischio-rectala
• fistula suprasfincteriana are un traiect ascendent in spatiul intersfincterian, deasupra muschiului pubo-rectal si ajunge in fosa ischio-rectala
• fistula extrasfincteriana merge de la tegumentul perianal, prin grasimea ischiorectala si muschiul ridicator, pana la rect

Tablou clinic abces anal si fistula anorectala

Abcesele anorectale se manifesta ca un proces inflamator tipic, cu durere si tumefactie – uneori aceasta din urma poate lipsi. Durerea se accentueaza la miscare sau pozitia sezand iar pacientul renunta voluntar la defecatie din cauza discomfortului pe care-l produce. Pacientii prezinta febra si alterarea starii generale pana la un moment dat cand abcesul fistulizeaza spontan, fie in rect fie la tegumentul perianal moment cand exista uneori si o usoara sangerare.
La inspectia perineului se deceleaza semnele cardinale ale infectiei – tumefactie, roseata, temperatura locala crescuta si durere. Uneori se observa orificiul de drenaj al abcesului. Alteori este remarcata numai o tumefactie profunda, dureroasa. Tuseul rectal este de cele mai multe ori dificil de efectuat din cauza durerii – in asemnea situatii este necesara anestezia.

Fistula anorectala are ca principal simptom drenajul purulent care treneaza de cele mai multe ori dupa un episod acut de abces evacuat spontan sau terapeutic. Durerea sau senzatia de discomfort apar numai la defecatie dar nu sunt nici odata asa intense ca in cazul abcesului sau fisurii anale. Tegumentul perianal este pruriginos si prezinta mici excoriatii. Uneori exista mici sangerari. Semnul obiectiv este o mica papula care are in centru un orificiu prin care la presiune sau spontan se evacueaza puroi. Stabilirea traiectului fistulei se poate face cel mai bine in sala de operatie cu ajutorul anuscopului si a unei sonde metalice. Orificiul intern este situat la nivelul liniei dintate, cel extern poate fi oriunde la nivelul perineului. Existenta a mai multe orificii externe trebuie sa atraga atentia asupra posibilitatii existentei bolii Crohn sau a unei hidrosadenite supurative.

Tuseul rectal si endoscopia sunt obligatorii pentru confirmarea diagnosticului si mai ales pentru excluderea unui cancer sau a bolii Crohn. Poate fi utila fistulografia – injectarea unei substante de contrast prin orificiul tegumentar al fistulei si efectuarea a doua radiografii (fata si profil) pentru a stabili cat mai exact topografia traiectului fistulos.
O atentie deosebita trebuie acordata proceselor supurative anorectale la pacientii cu afectiuni maligne hematologice si neutropenie consecutiva, la care manifestarile locale pot fi putin exprimate – o mica tumefactie sau induratie perineala – netratate acestea evolueaza spre septicemie cu mortalitate foarte ridicata.

Tratament abcese anale si fistule anale

Din cauza riscului septic abcesul anorectal reprezinta o urgenta chirurgicala si el poate fi rezolvat simplu, in regim ambulator, cu anestezie locala, executandu-se incizia si drenajul abcesului. In rare cazuri este posibila fistulotomia – in general este bine sa se evite interventiile ample in conditii de sepsa locala.
Pacientul trebuie avertizat asupra posibilitatii evolutiei fistulei anorectale dupa drenajul abcesului, fiind necesara o interventie ulterioara pentru rezolvarea acesteia. Antibioterapia preoperatorie este necesara la pacientii diabetici, cu cardiopatii decompensate, cu afectiuni maligne hematologice, la cei cu celulite perineale extinse. Postoperator se va urmari procesul de vindecare al plagii fortand granularea din profunzime si impiedecand formarea puntilor tegumentare care obstrueaza orificiul de drenaj si duc la recidiva abcesului.

Tratamentul fistulei anorectale este chirurgical si depinde de topografia traiectului fistulos – principiul este de a se desfiinta orificiul intern al fistulei, deschiderea intregului traiect si conservarea pe cat posibil a sfincterului extern. Cand acest lucru este greu de realizat se poate proceda la o sfincterotomie lenta – trecerea unor fire de sutura sau benzi elastice prin orificiul fistulos si exteriorizate anal – acestea se vor lega progresiv (ligaturi ischemiante) timp de 4-6 saptamani pentru a pastra cat mai mult din continenta sfincteriana.

Evolutia plagii va fi urmarita ca si in cazul abceselor anorectale. Baile de sezut calde, antiseptice, analgezia locala si asigurarea unui tranzit digestiv fara efort sunt conditii necesare pentru o vindecare functionala.
O atentie deosebita trebuie acordata supuratiilor anorectale consecutive bolii Crohn. Aici este obligatoriu ca la tratamentul bolii de fond (mesalazina, imunosupresoare) sa fie asociat metronidazolul. Tratamentul chirurgical va fi cat mai economicos – drenajul abceselor, debridarea judicioasa a traiectelor fistuloase, conservarea pe cat posibil a integritatii complexului sfincterian. In cazurile cu evolutie severa poate fi necesara colostomia derivativa pana la vindecarea leziunilor anorectale.

Excizia sinusului pilonidal cu radiofrecventa

CAUZE ABCES PERIANAL

Specialistii considera ca, in principal, cauzele de aparitie ale abceselor sunt infectioase si neinfectioase. Dintre infectii, cel mai frecvent incriminati sunt germenii apartinand florei inetstinale: E. coli, stafilococ, dar si bacilul tuberculos, Pseudomonas, Clostridium perfringens. Cauze neinfectioase cuprind: boala Crohn, colita ulceroasa, carcinoame, traumatisme. Majoritatea insa au etiologie infectioasa.

Procesul debuteaza la nivelul glandelor anale care pot fi obstruate prin germenii enumerati. Infectia se numeste criptita. Infectia (si implicit puroiul) poate evolua si se poate extinde in spatiile profunde din jurul anusului si rectului. In cazul in care nu este evacuata, colectia purulenta se mareste si asociaza simptome importante: durere, febra si chiar tulburari majore ale tranzitului intestinal. Intr-o ultima etapa de evolutie, abcesul poate fistuliza la piele (eliminandu-se continutul purulent).

Exista persoane ce au un risc mai crescut de a dezvolta astfel de abcese (comparativ cu populatia generala), cum ar fi:
- pacientii diabetici, hipertensivi
- pacientii cu infectie HIV/SIDA (prin imunitate scazuta)
- pacientii cu boala Crohn sau alte boli inflamatorii cronice ale intestinului
- pacientii in tratament imunosupresor (corticosteroizi: prednison, metilprednisolon) sau chimioterapie.

SIMPTOME ABCES PERIANAL

In general, simptomatologia abcesului perianal este de natura inflamatorie si cuprinde:
- durere in zona anala si fesiera, avand caracter pulsatil, violent si permanent, fiind accentuata de statul pe scaun si defecatie
- febra, alterarea starii generale, astenie
- transpiratii nocturne
- tulburari de tranzit intestinal (pacientul poate evita defecatia datorita durerii).
Examenul fizic evidentiaza regiunea anala si perianala tumefiata, rosie, calda si intens dureroasa. Abcesul apare ca o umflatura in regiunea anala.

INVESTIGATII ABCES PERIANAL

Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte pentru un consult medical si investigatii imediat ce prezinta simptome sugestive.
Anamneza este o etapa importanta in stabilirea diagnosticului, de aceea pacientul este sfatuit sa raspunda clar, complet si corect tuturor intrebarilor medicului. Desi unele intrebari pot fi mai stanjenitoare sau intime, informatiile obtinute sunt importante, iar medicul este obligat sa pastreze confidentialitatea cu privire la raspunsuri. Sinceritatea pacientului este utila in stabilirea unor investigatii suplimentare si in masurile terapeutice care urmeaza a fi luate.
Anamneza este urmata de examenul fizic, insistandu-se asupra zonei perianale. Medicul va explica pacientului in ce consta examinarea, intregul proces facandu-se cu blandete pentru a nu agrava simptomatologia, dar si in conditii ce nu vor afecta prea mult intimitatea si pudoarea pacientului. Medicul trebuie sa raspunda in mod clar si explicit tuturor intrebarilor pacientului, deoarece acesta trebuie sa fi familiarizat cu toate procedurile.
In majoritatea situatiilor examenul clinic este revelator, diagnosticul fiind pus doar dupa observarea si palparea regiunii perineale.
Exista insa si cazuri cand se indica si alte seturi de investigatii: hemoleucograma, analiza urinii, radiografie, CT, RMN sau ecografie.

TRATAMENT ABCES PERIANAL

Tratament la domiciliu

Abcesul perianal este o boala ce trebuie diagnosticata si tratata de un medic specialist. Masurile terapeutice recomandate de acestia pentru tratamentul la domiciliu includ:
- bai calde pentru ameliorarea simptomatologiei
- administrarea de analgezice obisnuite, de tipul ibuprofenului pentru controlul durerii si febrei.
In cazul in care abcesul fistulizeaza spontan, se va elimina o cantitate de puroi si este posibil ca simptomatologia dureroasa sa scada in intensitate.

De retinut!

Abcesul trebuie evaluat de catre medic. Nu se vindeca de la sine iar amanarea prezentarii la un specialist nu face decat sa sporeasca riscul de dezvoltare al complicatiilor si sa degradeze sever starea de sanatate a pacientului prin persistenta si extinderea infectiei.

Tratament de specialitate

In functie de severitatea abcesului, de starea generala a pacietului si de complicatiile care au aparut in cazul prezentarii tardive a pacientului la spital, tratamentul corect chirurgical poate necesita sau nu internarea pacientului. Tratamentul trebui sa fie explicat in detalii pacientului, etapele principale fiind:
- efectuarea anesteziei locale (in jurul zonei afectate, nu direct in abces), iar daca situatia o impune, chiar sedarea pacientului
- in cazul in care procedura se efectueaza in sala de operatii, pentru cazurile complicate sau grave, se va efectua rahianestezie (in care pacientul este amortit de la sold in jos) sau anestezie generala; in aceste cazuri pacientul va fi internat cateva zile pentru supravegherea starii de sanatate si evaluari postoperatorii
- pacientul internat va primi antibiotice, analgezice si fluide intravenoase; starea generala si regresia infectiei se determina urmarind evolutia clinica si prin determinari paraclinice, in principal analiza hemoleucogramei.
- daca au trecut mai mult de 5- 10 ani de la ultima injectie antitetanica, pacientului ii poate fi administrat vaccinul din nou
- in cazul in care incizia si drenarea abcesului s-au realizat in camera de garda iar pacientul este externat in aceeasi zi, imediat, medicul ii va elibera o prescriptie continand analgetice si antibiotice.

Urmarirea pacientului

Dupa drenarea abcesului, simptomatologia pacientului se va imbunatati progresiv. Imediat dupa interventie pacientul va primi antibiotice si analgezice.
Medicul poate considera inutila sau chiar contraindicata sutura inciziei deoarece exista riscul de a face iar puroi. Abcesul va fi lasat liber, nu se va inchide, iar in interiorul zonei se va introduce o fasa de tifon imbibata cu betadina peste care se va trece leucoplast. Aceasta fasa va fi indepartata dupa cateva zile de catre medic.
Administrarea antibioticelor este o etapa obligatorie in rezolvarea procesului infectios si in prevenirea recurentei. Trebuie precizat ca antibioterapia este doar o masura terapeutica adjuvanta, ea nevindecand singura abcesul si neevitand interventia chirurgicala.
Daca pacientul resimte durere, medicul ii va administra analgezice. Se recomanda utilizarea, pentru o scurta perioada de timp a laxativelor, astfel evitandu-se un efort de defecatie ce poate intarzia vindecarea plagii. De asemenea, este important ca pacientul sa aiba o buna igiena personala in zona respectiva.