Distributia pe sexe este relativ egala, cu o usoara preponderenta masculina, nesemnificativa.

Geografic, incidenta este mai mare in majoritatea judetelor din Ardeal si municipiul Bucuresti, afectiunea fiind mai frecventa in mediul urban decat rural – raport 2/1 (aici trebuie raportata la proportia populatiei din cele 2 medii, care pastreaza aceleasi distributii).

Mortalitatea prin CCR are aproximativ aceleasi caracteristici cu incidenta: aceeasi distributie pe sexe si geografica. A crescut in ultimii 10 ani, similar cu incidenta: de la 11,38 la 15,86/100 000. Valoarea incidentei mai mare decat mortalitatea in 1989 arata ca, terapeutic, se poate interveni eficace in CCR.

Screeningul se adreseaza unor categorii populationale stratificate pe niveluri de risc:

• – Risc mediu – persoane de ambele sexe cu varsta > 50 de ani

• – Risc mare:

1. antecedente personale patologice de adenoame sau CCR
2. rudele de gradul I ale pacientilor cu CCR / polipi adenoamatosi care au
3. mai mult de doua rude de gradul I cu CCR nonereditare, la orice varsta

• – Risc foarte mare:

1. sindroame genetice (polipoza adenomatoasa familiala – FAP) sau HNPPCC (Hereditary Non Polipos Colonic Cancer);
2. boli inflamatorii colonice (Crohn si colita ulcerativa)

Metodele, general acceptate ca utile, in screeningul CCR, sunt: metode de detectare a hemoragiilor oculte in scaun (Fecal Ocult Blood Test – FOBT), sigmoidoscopia, colonoscopia, irigografia etc.

Fecal Ocult Blood Test (FOBT) evalueaza prezenta sangelui (hematina partial digerata) in materiile fecale. Exista metode calitative si cantitative :

Metode calitative:

- metode cu guaiac (metoda cea mai raspandita si mai evaluata); un strat fin de materii fecale este aplicat pe un test de carton cu hartie de guaiac, se adauga o solutie test care va determina o reactie de culoare in caz de pozitivitate;

- metode histochimice (detecteaza de ex. mucina non-self).

Metode cantitative: detectarea hemului / diversi markeri genetici (ADN in fecale).

Sunt 2 variante FOBT cu guaiac:

- hidratat (hidratarea peliculei de materie fecala, inainte de aplicarea solutiei test);

- nehidratat; este mai putin sensibil, dar ceva mai specific decat varianta hidratata.

FOBT imunohistochimice si cele cantitative au sensibilitate mai mare, dar si rezultate fals pozitive mai multe.

Se indica efectuarea FOBT la grupa de risc mediu: anual / la 2 ani.

Se apreciaza ca FOBT scade riscul de aparitie a CCR cu 20%, prin indicatia de efectuare a colonoscopiei, cu diagnosticul si excizia polipilor. Studiile publicate pana in prezent au aratat ca scade riscul de deces prin CCR cu 15- 33%, in functie de metoda (hidratare) si de intervalul de efectuare.

FOBT plus sigmoidoscopie. Într-un studiu nerandomizat, cuprinzand 12 000 pacienti, screeningul cu FOBT (anual) + sigmoidoscopie flexibila (la 5 ani) a constatat mai multe CCR decat sigmoidoscopia rigida, dar nu se stie daca rezultatele se pot generaliza, comparativ cu rectosigmoidoscopia flexibila singura, in sensul ca FOBT ar creste detectarea CCR, daca se adauga la sigmoidoscopie. Totusi, tendinta actuala este de a prefera aceasta asociere, in locul sigmoidoscopiei singure.

Sigmoidoscopia singura. Sunt in curs o serie de studii randomizate, controlate, care afirma ca sigmoidoscopia singura este eficace in scaderea riscului de CCR cu cca 59 – 80%, prin aceea ca descopera si duce implicit la excizia multor polipi cu potential malign. Este recomandata repetarea la 5 ani; unele studii caz-control afirma ca isi pastreaza valoarea si daca se face la 10 ani.

Irigografia. Ca si colonoscopia, irigografia poate sa exploreze tot colonul, fiind mai ieftina ca aceasta, avand in acelasi timp o rata mai mica de complicatii. Este insa o metoda invaziva si necesita o pregatire speciala. Nu are valoare terapeutica. Din toate aceste considerente, irigografia nu este o metoda utilizata la ora actuala in screeningul CCR.

Colonoscopia. Este metoda cea mai sensibila si mai specifica, desi acestea sunt dificil de evaluat, deoarece este considerata explorarea de referinta.

Se indica repetarea la 10 ani, perioada propusa pe baza istoriei naturale a polipilor adenomatosi. Sunt publicate studii, care afirma scaderea incidentei si a mortalitatii prin CCR la pacientii la care se efectueaza screeningul.

Este in mod clar investigatia screening de ales la grupa de risc mare si foarte mare.

Metoda este insa invaziva, necesita o pregatire speciala, de obicei se face sub anestezie generala si este grevata de o serie de complicatii.

Colonoscopia virtuala (CT) – colografia CT. Este neinvaziva (se introduce aer printr-un tub rectal), dureaza 10-15 minute si necesita pregatire ca pentru colonoscopie.

Sensibilitatea si specificitatea sunt mari (85 – 90%), in conditiile unui personal experimentat, mai ales pentru formatiunile colorectale > 6 – 10 mm in diametru. Nu exista inca suficiente date privind scaderea incidentei si a mortalitatii prin CRC. Nu a fost suficient evaluata ca metoda screening si este foarte scumpa.

Prevenirea CCR sporadic se refera la CCR non-ereditar care afecteaza populatia > 50 de ani, cu o distributie aproximativ egala pe sexe.

Riscul de a dezvolta CRC creste dramatic dupa varsta de 50 de ani, 90% din cancerele colonice aparand dupa aceasta varsta. Astfel, se considera ca, dupa 50 de ani, riscul de a face CCR este de 5%, decesul consemnandu-se in aproximativ 2,5% din cazuri, apreciind ca se pierd in medie cca 13 ani de viata.

Nu exista dovezi clare pentru a putea afirma care trebuie sa fie varsta de debut sau de sfarsit a perioadei de screening, dar sunt in general acceptate limitele de 50 si respectiv 80 de ani. De asemenea, nu se stie care este cea mai buna metoda in raport de beneficiu – risc si cost – eficacitate. Alegerea trebuie sa depinda de preferinta pacientului, varsta sa, consideratii medicale, cost (redus). Aderenta este conditionata si de nivelul social si cultural, indivizii cu nivel inalt din acest punct de vedere avand o aderenta mai mare.

Majoritatea studiilor realizate pana in prezent afirma insa ca beneficiile screeningului depasesc riscurile acestuia.

Rezultatele vor fi apreciate, in functie de speranta de viata la 5 ani.

În ceea ce priveste riscurile, este in primul rand implicata colonoscopia, dar pot fi incluse si modificarea stilului de viata, stresul si disconfortul induse de procedura de screening sau de investigatori, precum si anxietatea creata de testele fals pozitive.

În Romania, nu exista inca un program de screening al CCR, desi Societatea Romana de Gastroenterologie depune eforturi in acest sens.

Expunem mai jos principalele recomandari elaborate de forurile internationale de specialitate, The American Cancer Society, The Canadian Task Force on Preventive Health Care:

• – FOBT anual
• – Sigmoidoscopie flexibila la 5 ani
• – FOBT anual + sigmoidoscopie flexibila la 5 ani
• – Irigografie la 5 ani
• – Colonoscopie la 10 ani.
• – Dovezi bune pentru FOBT anual sau la 2 ani
• – dovezi moderate pentru sigmoidoscopie la 5 ani
• – Dovezi insuficiente pentru FOBT + sigmoidoscopie
• – Dovezi insuficiente pentru colonoscopie

Aceleasi recomandari le au si American College of Surgeons, American Academy of Family Physicians; cele ale American Gastroenterological Association sunt in curs de modificare.

Pentru tara noastra, implementarea programelor de screening a CCR este abia la inceput, iar metodologia si aplicarea lor sunt incomplet cunoscute si aplicate, in special in teritoriu. Educatia, informarea prin diferite forme mass media trebuie facuta de profesionisti media, in colaborare cu sociologi si medici. Un studiu american afirma ca, la 88% din persoanele care au scapat screeningului, motivul a fost pentru ca medicul nu le-a propus.

In mod concret, secventa de screening, care ar trebui urmata, implica: 3 teste consecutive FOBT de efectuat acasa, anual sau bianual. Medicul de familie educa pacientul si le distribuie. În caz de pozitivitate, referire la medicul specialist gastroenterolog, care va efectua colonoscopie diagnostica si terapeutica dupa caz. Pentru polipi, se face polipectomie si supravegehere ulterioara la 3 sau 4 ani. Pentru CCR, se intra in indicatiile specifice de stadiu.

In concluzie, cancerul colorectal este una din putinele afectiuni maligne, care poate fi prevenita printr-un screening eficient, prin aceasta bneficiind de un prognostic mai bun. Metodele de screening sunt eficiente si accesibile, astfel incat exista pe plan mondial programe de screening riguros aplicate, in urma carora se afirma scaderea incidentei si mortalitatii prin CCR.

Semiologie – Durere
• Caractere
• Arsură (anita)
• Durere continua, exacerbată de defecaţie (fisura anala)
• Durere intermitentă, tenesme rectale (neoplasm,
• Durere continua, pulsatila (abces perianale, flegmoane de
fosa ischiorectala)
• Relaţia cu defecaţia
• în timpul defecaţiei
• După defecaţie
• Asociere cu alte semne
• Rectoragii
• Glere mucoase
• Imposibilitatea TR
• Febra, tumefacţie peri sau paraanala

Semiologie – Sîngerări
• Caractere:
• Sânge roşu, proaspăt, după defecaţie
• Sânge negricios, modificat, amestecat cu scaunul
• Sânge modificat, roşietic fără materii fecale
• Materii fecale negre – melenă
• TR:
• sînge pe mănuşă?
• Tumoră în rect
• Hemoroizi interni \ externi
• Imposibilitatea efectuării TR
• Alte simptome (scădere ponderală, tulbutări de
tranzit,etc.)

Semiologie – Tumori
• Localizare:
• In ampula rectală (TR)- polipi, neoplasm
• La nivelul canalului anal (inspectie, TR) –
hemoroizi, polipi anali,
• Perianal – tumori cutanate, condilomatoză, abcese
perianale

Semiologie – Pseudotumori
• Prolaps rectal:
• Intermitent
• Permanent
• Rectocel
• Elitrocel

Elitrocel + rectocel

Există 3 moduri de diagnostic a pacienţilor :

1.Depistarea cazurilor izolate datorită adresabilităţii pacienţilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestivă fie ca urmare a examinări clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza şi examenul clinic ridică suspiciunea de cancer de colon, explorările endoscopice şi/sau imagistice detectează tumora, iar histopatologia confirmă natura malignă a acestuia.

2.Screeningul populaţiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizează în cadrul profilaxiei secundare şi identifică indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fără semne sau simptome de boală.

3.Supravegherea, adică monitorizarea indivizilor cu antecedente de boală rectocolonică predispozantă la cancer de colon.

Diagnosticul diferenţial al cancerului colorectal

Forme clinice specifice ale CRC

Divizarea tradiţională a CRC în cancerele colonice şi cancerul rectal nu mai este actuală deoarece nu au în vedere bazele etiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifică două forme de CRC.

1.Cancer colorectal LOH+

2.Cancerul colorectal LER+

1.Cancerul colorectal LOH+  reprezintă grupul cel mai  numeros de CRC (70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozităţii la o mie de loc., cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvoltă la nivelul polipilor preexistenţi şi sunt localizaţi pe colonul stâng (80% din tot)

Caracterele etiopatogenice principale sunt :

-instabilitate cromozomială manifestată prin anomalii cromozomiale

-mutaţiile genetice APC şi pierderile oblice ale genelor P53, DCC şi DPC4.

Particularităţile clinice – ca urmare a caracterului circumferenţial al tumorilor şi a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stâng cea mai frecventă manifestare clinică fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sângerarea se exprimă mai ales prin hematochezie.

Diagnosticul endoscopic este cu atât mai uşor de realizat cu cât localizarea neoplasmului este mai aproape de orificiul anal.

2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) şi reprezintă 15-20% din cancerul de colon şi peste 95% din cancerele HNPCC. Elementele etiopatogenice – distincte faţă de cele ale CRC LOH+ sunt : instabilitatea microsateliţilor, datorată diferenţelor de reparare a împerecherilor apărute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptoamele generale (astenie, inapetenţă). Mai rar se produc sângerări macroscopice. Masa abdominală palpabilă apare tardiv.

Profilaxia CRC

Profilaxia primară

Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniţierii procesului patogenic prin identificarea şi eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc două căi pentru atingerea acestui scop:

1.Chemoterapia - are la bază constatarea încă nefundamentată patogenic .Studiile statistice şi analistice efectuate ulterior au dovedit că aspirina administrată timp de maximum 1 decadă în dozele indicate în profilaxia bolilor cardiovasculare diminuează substanţial riscul de apariţie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel puţin 4 luni scade semnificativ numărul şi dimensiunea polipilor adenomatoşi la pacienţii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este importantă.

2.Dieta protectivă are recomandările :

-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale şi vegetale) la numai 20% din totalul caloric;

-creşterea cantităţii de fibre ingerate cel puţin 25 g/zi;

-consumul zilnic de fructe şi legume;

-evitarea consumului caloric excesiv şi a excesului ponderal.

Profilaxia secundară

Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, înainte ca trauma să depăşească mucoasa şi să metastazeze, pentru ca intervenţia terapeutică să aibă eficacitate maximă.

Tratamentul CRC

Tratamentul chirurgical

Indicaţii – teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical :

-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenţia are scop curativ;

-pentru extensia la CRC regional şi la distanţă (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigură excezia tumorii prorative şi încearcă îndepărtarea cât mai completă a tumorilor invadate şi a metastazelor;

-pentru CRC complicat (obstrucţie, hemoragie) şi/sau cu metastaze la distanţă (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniţial , are în general , un rol paleativ;

-ulterior se poate completa cu o intervenţie curativă.

Contraindicaţii – în unele situaţii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca în CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze în organe diferite (ficat şi plămân), sau în condiţii patologice asociate care contraindică intervenţia chirurgicală.

Principii generale

1. Extensia rezecţiei – scopul principal al chirurgului în CRC este rezecţia completă a tumorii. Tratamentul chirurgical constă din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvată distal şi proximal al tumorii.

2. Disecţia ganglionilor limfatici – intervenţia chirurgicală curativă necesită obligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzător . Vizual se îndepărtează ganglionii paracolici şi cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau în consideraţie vârsta pacientului condiţiile medicale  asociate precum şi particularităţile depistate intraoperator .

Tipul de intervenţie chirurgicală curativă

Factorul decisiv în alegerea tipului de intervenţie curativă este localizarea tumorii . În cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practică hemicolectemie stângă .  În cazul cancerului de colon localizat în partea dreaptă a cadrului colic se practică hemicolectomie dreaptă extensia fiind în funcţie de localizarea exactă a CRC.

-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.

-Exereza curativă a CRC rectal depinde de distanţa faţă de orificiul anal: 12-18 cm rezecţie rectală pe cale abdominală; sub 6 cm amputaţie rectală; 6-12 cm decizia este hotărâtă intraoperator.

-Exereza pe cale endoanală este rezolvată doar CRC în stadiul T1 sau T2.

Tratamentul CRC ccomplicat - tradiţional ocluzia pe colonul stâng se rezolvă în trei timpi:

1.Cecostomă sau colostomă pe travers la 10 – 14 zile.

2.Rezecţia tumorii .

3.Indicarea colostomei în repunerea în tranzit a colonului.

Perforaţia acută în cavitatea peritoneală conduce la peritonită generalizată sau la abcese care impune pe lângă cura chirurgicală şi lavajul periboseal.

Situaţii particulare - tratamentul cancerului în polip variază în funcţie de extensia terenului malign. Dacă acesta nu depăşeşte “muscularis mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopică fie cea chirurgicală. Dacă tumora invadează membrana se indică cura chirurgicală.

Tratamente nonchirurgicale

Radioterapia

Raţiunea efectuării - constituie o componenţă importantă în tratamentul cancerului de rect: Poziţia topografică a rectului în micul bazin vine în contact cu mucoasele organelor vecine, determină de cele mai multe ori o exereză chirurgicală oncologic nesatisfăcătoare. Radioterapia are un efect de “regresie a stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii şi a numărului de ganglioni diseminaţi, crescând şansele de radicalitate al intervenţiei chirurgicale.

Modalităţi de efectuare - iradierea abdominală totală nu are un raport eficienţă/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizată este radioterapia locală realizată pe cale externă sau internă.

Radioterapia adjuvantă – se efectuiază în completarea intervenţiei chirurgicale la pacienţii în stadiile 2 şi 3 TNM şi au ca obiectivitate principală creşterea duratei de supraveţuire a pacienţilor şi scăderea riscului de recidivă locală.

Radioterapia izolată – atât postoperatorie cât şi preoperatorie determină diminuarea semnificativă a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urmă care datorită în unele studii rezultata semnificative în ceea ce priveşte prelungirea supraveţuirii fără a fi  confirmate şi altele. Rezultatul maxim este obţinut la pacienţii cu tumoră care a invadat ţesuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creşteri semnificative atât pentru intervalul fără recidivă cât şi pentru supraveţuirea globală a pacienţilor.

Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determină o creştere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fără a fi însă mărită şi incidenţa efectelor de lungă durată. În cancerul de colon beneficiul radioterapiei nu a fost dovedit.

Radioterapia cu scop paleativ - se adresează recidivelor locale, tumorilor inoperabile şi metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse şi numai într-un număr relativ mic de cazuri regiunea tumorală permite exereza chirurgicală.

Radioterapia în cancerul rectal precoce – se realizează endorectal şi necesită o relaţie foarte atentă a pacienţilor. Se utilizează ca unică metodă doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferenţiate, complet mobile şi fără invazie ganglionară laterală la tuşeul rectal sau la endoscopie.

Chimioterapia

Raţiunea efectuării - se apreciază că 80% din CRC sunt parţial curabile chirurgical în momentul diagnosticului. Eşecurile se datorează ţesuturilor canceroase reziduale macroscopic şi micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind îndepărtarea celulelor maligne cu scăderea rate de recidivă locală şi îmbunătăţirea supraveţuirii.

Principalele scheme chimioterapice în cancerul colonic

Modalităţi de efectuare

a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon – se efectuiază în continuarea intervenţiei chirurgicale curative. Efectele aganţilor chimioterapeutici folosiţi în tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe bază de 5-Fluorouracil sau dovedit eficienţi în clinici controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuată pe cale sistemică sau portală.

b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal - sunt folosite aceleaşi combinaţii chimioterapice, dar există o serie de diferenţe în eficacitatea diferenţelor : – administrarea de 5-FU izolată sau în asociere cu metil-CCNU determină creşterea supraveţuirii dar nu scade rata recurenţilor locali.

- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefică pentru reducerea recidivelor locale în stadiile 2 şi 3 TNM.

Recomandările de tratament adjuvant intervenţiei

Chirurgicale în CRC

*Aceste recomandări sunt supuse schimbărilor datorită acumulărilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune în acest domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent.

c)Chimioterapia CRC avansat – se efectuiază în stadiul Dukes (4 TNM) cu scopul îmbunătăţirii supraveţuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:

-  Administrarea izolată a pirimidelor fluorinate nu este utilă

-  Inundarea biochimică a 5-FU determină prelungirea semnificativă a ratei de regresie tumorală, a intervalului dintre tratament şi progresia bolii şi a calităţii vieţii în comparaţie cu utilizarea izolată de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid folic în doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu metastaze.

Reacţii toxice în rezistenţa dobândită la chimioterapie - sunt observate în cursul administrării regiunii de bază de 5 – FU sunt datorate în mare măsură efectuării acestuia asupra ţesutului cu proliferare intensă.

Au fost descrise :

-leucopenie, stomatite, diaree, greţuri şi/sau vărsături, rare dermatite. Rezistenţa dobândită la chimioterapia CRC au caracter multifuncţional. Un mecanism specific rezistenţei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS)

care codifică enzima  ţinta incubată de această chimioterapie. Există şi mecanisme generale implicate în dobândirea unei rezistenţe multiple de către celulele adenocanceromatoase colorectale:

-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse în chimioterapie.

Terapia endoscopică – tratamentul palativ cu laser

Se foloseşte ca terapie paleativă în cancerele rectale obstructive în vederea ameliorării temporare a simptomatologiei la pacienţii cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabilă în momentul diagnosticului.

Terapia genică – dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raţională de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea în celulele canceroase de material genic extrinsec care să compenseze diluţia unui antiocogene care să blocheze efectele oncogenice.

Una dintre metode este transferul genic – adică introducerea în genomul celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate.

O altă modalitate mult mai puţin complicată şi mai uşor de controlat este folosirea în scopul corectării definiţiei genice de medicamente “genetice”, adică de acizi nucleici corespunzători nevoilor alterate.

Se consideră că în ciuda dificultăţilor tehnice terapia genică va deveni într-un viitor apropiat componenta esenţială a tratamentului bolii canceroase.

Prognosticul CRC

Supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienţilor cu CRC a cunoscut în ultimii 30 ani o îmbunătăţire evidentă ca urmare a diagnosticării în stadii mai precoce şi a îmbunătăţirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din pacienţi decedează în primii 5 ani.

Există o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.

1.     Indicatorii histologici – cel mai folosit este stadiul tumoral:

-supravieţuirea la 5 ani în stadiu A este de 90 – 100%

B1           75 – 90%

B2           65 – 80%

C1           40 – 65%

C2           9 – 50%

D             1 – 30%

Histoprognosticul negativ cuprinde următorii parametrii: – invazia tumorală intramurală profundă, metastazarea în mai mult de 4 ganglioni, aspectul microscopic coloid, prezenţa invaziei limfatice, venoase sau perianale.

2. Indicatorii clinici- puţine date clinice sunt relevate pentru aprecierea prognosticului. O evoluţie nefavorabilă poate fi suspicionată pentru pacienţii sub 30 ani, pentru cei cu obstrucţii,  perforaţii sau la cei cu metastaze la distanţă. S-a constatat că sângerarea rectală la debut se asociază cu un prognostic mai bun.

3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen  şi post operator al ACE. Corelate cu prognosticul infrastructural este nivelul crescut preoperator şi persistenţa postoperatorie la concentraţii identice sau chiar mai mari decât cele iniţiale.

4. Indicatorii genici . O serie de parametrii moleculari s-au impus ca factori de prognostic independent de gradul tumoral. O evoluţie nefavorabilă o au CRC vicioase cu amplificări cancerigene   c – myc sau pacienţi cu mutaţii K – ras  în ganglionii limfatici. Prognosticul este de asemenea, corelat negativ cu elecţiile genelor p 53 sau nm 23. Pacienţii cu HNPCC şi mutaţii ale genelor MLHI au prognostic semnificativ mai bun faţă de cei cu CRC sporadic.

Cancerul recurent colorectal

Cancerul recurent colorectal este definit ca o tumora care reapare dupa tratament, la cateva luni sau ani de la terminarea acestuia. Uneori reapare in aceelasi loc, alteori apare in alte regiuni ale organismului (cel mai frecvent la nivelul ficatului). Nu se cunoaste cauza exacta a recidivei cancerului colorectal.

SIMPTOME

O parte dintre pacientii cu neoplasm colorectal nu au simptome clinice, insa majorietatea pacientilor dezvolta la un moment dat simptome, precum:
- modificari ale tranzitului intestinal, precum diareea sau constipatia cronica sau prezenta unor scaune subtiri, sub forma de “creion”
- scaun cu sange sau scaun negru (melena)
- scaderea apetitului alimentar
- durere abdominala, predominant periombilicala
- scadere inexplicabila in greutate
- fatigabilitate (oboseala cronica).
Simptomele cancerului colorectal recidivant pot diferi in functie de localizarea acestora (a organelor sau tesuturilor invadate):
- localizarea hepatica poate cauza durere in hipocondrul drept (regiunea superioara dreapta a abdomenului), balonare, scaderea apetitului alimentar (anorexie), senzatie de prea plin
- localizarea pulmonara a tumorii recidivante poate cauza tuse, sputa sanguinolenta (hemoptizie), respiratie ingreunata (dispnee)
- localizarea ganglionara si anume infiltrarea tumorala a ganglionilor limfatici abdominali, poate cauza balonare, cresterea in volum a abdomenului, scaderea apetitului alimentar, senzatie de prea plin
- localizarea osoasa a tumorii poate cauza durere, in special la nivelul spatelui, soldurilor si pelvisului (regiunea abdominala inferioara).

MECANISM FIZIOPATOGENIC

Dupa cum am amintit mai sus, cancerul este definit ca o conglomerare de celule anormale (maligne). Aceste mase celulare, cresc si formeaza tumori. In cancerul colorectal, procesul neoplazic incepe de obicei de la nivelul unui polip intestinal (tumora benigna), astfel ca excizia precoce a acesteia, scade riscul de aparitie a tumorii. Exista persoane care au un numar mare de polipi intestinali (polipoza intestinala), daca aceasta nu este tratata, este foarte posibil ca o parte dintre acesti polipi sa se transforme in cancer colorectal.
In cazul in care tumora nu este diagnosticata, aceasta va continua sa se dezvolte si va invada (distruge) tesuturile si organele invecinate, ca apoi sa disemineze in alte regiuni ale organismului. Cancerul colorectal invadeaza ganglionii limfatici regionali, ca apoi sa disemineze in alte organe, cel mai frecvent la nivelul ficatului.
Cancerul recurent si metastatic colorectal, apare atunci cand celulele maligne sunt insamantate pe cale sanguina sau limfatica in alte testuri si organe. Cancerul recurent, apare de obicei in aceelasi loc sau poate avea o alta localizare, survine deseori la luni, ani de zile de la terminarea tratamentului initial.
Impactul pe care il are cancerul colorectal asupra vietii fiecarui pacient in general, difera in functie de stadiul evolutiv al tumorii, tratamentului si efectelor secundare a acestuia si nu in ultimul rand de statusul emotional personal.
Chiar si dupa un tratament eficient, cancerul colorectal poate recidiva, la aproximativ 50% dintre pacientii tratati, acest lucru fiind de asemenea corelat de asemenea cu stadiul evolutiv al tumorii. De exemplu, daca neoplasmul colorectal a fost indepartat inainte ca acesta sa depaseasca intestinul, riscul de aparitie a cancerului recurent este mai mic.

CONSULT DE SPECIALITATE

Unii pacienti cu neoplasm colorectal metastatic sau recurent nu au simptome clinice. O parte dintre pacientii cu tumori metastazate si recidivante sunt diagnosticati pe parcursul controalelor medicale periodice, chiar inaintea aparitiei simptomelor (radiografii toracice, teste de sange, etc). Cand simptomele sunt prezente, acestea sunt dependente de localizarea si extensia lor.
Este necesar un consult medical de specialitate ori de cate ori apare unul din urmatoarele simptome:
- modificare persistenta a tranzitului intestinal, precum: sangerare rectala, scaun melenic (negru, cu sange digerat), diaree sau constipatie cronica, senzatie de defecatie incompleta, scaun subtire in “creion”
- durere abdominala
- balonare si/sau pierderea apetitului alimentar
- scadere inexplicabila in greutate
- fatigatbilitate (oboseala cronica)
- tuse (de cele mai multe ori seaca)
- dispnee (respiratie ingreunata).

EXPECTATIVA VIGILENTA

Perioada de expectativa vigilenta este acel interval de timp in care medicul specialist observa evolutia bolii, fara efectuarea vreunui tratament antineoplazic. Aceasta abordare poate fi utila in situatiile in care tratamentul ar putea face mai mult rau decat bine si nu poate vindeca tumora. Trebuie sa se retina totusi ca pe parcursul acestei perioade de asteptare pot fi administrate medicamente simptomatice, ca de exemplu, antialgice.

INVESTIGATII

Metastazele tumorale precum si cancerul colorectal recidivant sunt diagnosticate prin urmatoarele investigatii:
- ecografia abdominala, care poate elucida cauza unei cresteri anormale a circumferintei abdominale sau cauza durerii abdominale cronice
- testele de sange: acestea pot evalua fatigabilitatea, febra, slabiciunea sau scaderea in greutate asociate procesului neoplazic (hemoleucograma completa, biochimia sangelui, antigene tumorale)
- radiografia toracica este utila in identificarea metastazelor mediastinale sau pulmonare, care provoaca dispnee si tuse sanguinolenta (hemoptizie)
- computer tomografia (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN) a toracelui si abdomenului sunt metode de investigatie moderne care pot determina eventualele determinari secundare (metastaze) la nivelul altor tesuturi si organe abdominale si toracale
- CT si RMN craniana pot evalua simptome precum cefaleea, confuzia, paralizia, pierderea constientei, tulburarile vizuale, vertijul, care pot indica localizarea cefalica a metastazelor tumorale
- biopsia, de exemplu biopsia hepatica sau pulmonara pentru a identifica celule maligne cu aceasta localizare
- scintigrafia osoasa care poate determina cu usurinta metastazele osoase ale cancerului colorectal.

TRATAMENT

Tratamentul cancerului recurent si metastatic colorectal depinde de localizarea acestuia, preferintele personale privind tratamentul si starea generala de sanatate. In cazuri foarte rare, unele forme de cancer metastatic sau recurent pot fi vindecate, dar majoritatea acestor forme sunt incurabile. In acest caz tratamentul antineoplazic nu mai este folositor si se recurge la efectuarea unor tratamente paliative (care atenueaza simptomele).
Tratamentul acestor forme poate include:
- tratament chirurgical: in cazul in care tumora a recidivat la nivelul intestinului se poate folosi o metoda terapeutica chirurgicala; tratamentul chirurgical mai poate fi folosit si in cazul tumorilor recidivate sau diseminate la nivelul altor tesuturi sau organe, de exemplu, metastazele hepatice pot fi usor indepartate daca este afectat un lob hepatic
- tratament medicamentos: chimioterapia poate fi administrata fie oral fie parenteral (intravenos); tratamentul chimioterapic poate prelungi viata prin distrugerea celulelor canceroase restante si de asemenea poate atenua durerea cronica care acompaniaza procesul tumoral
- radioterapia: aceasta metoda terapeutica foloseste razele X pentru a distruge celulele maligne, in special in cazul tumorilor secundare care pot cauza blocaje; radioterapia reduce de asemenea durerea sau sangerarea care pot insoti procesul tumoral.
Studiile medicale sunt metode tot mai des folosite si care au ca scop gasirea unor noi metode de tratament a cancerului colorectal precum si a recidivelor acestuia, studii bazate pe ultimele informatii medicale.

Tratament ambulator

Este important ca pacientul sa fe instruit cum poate sa controleze efectele neplacute ale terapiei sau a bolii proriu-zise, pentru cresterea confortului fizic si psihic general. Orice pacient tratat pentru cancer colorectal, necesita efectuarea unor controale medicale regulate. Frecventa acestor vizite medicale depinde de timpul scurs de la diagnostic, stadiul evolutiv tumoral, tipul tratamentului initial utilizat precum si raspunsul la tratamentul efectuat.
Persoanele cu neoplasm colorectal, carora li se confirma diseminarea sau recidiva procesului tumoral, pot primi destul de greu aceasta veste. Este util ca acestia sa apeleze la ajutorul moral al familiei sau in unele cazuri la ajutor specializat (consiliere psihologica).
Sunt recomandate urmatoarele sfaturi in cazul persoanelor diagnosticate cu neoplasm colorectal recidivant:
- petrecerea timpului cu familia si prietenii apropiati
- petrecerea timpului in singuratate, in cazul persoanelor care prefera acest lucru sau care efectueaza diferite metode de relaxare sau control al durerii (de ex. Yoga)
- comunicarea cu alte persoane cu acelasi diagnostic, lucru care ajuta la acceptarea problemei si care diminueaza de asemenea impactul psihic negativ determinat de boala si tratamentul acesteia.

Tratament medicamentos

Chimioterapia este folosita pentru a stopa cresterea tumorala si de asemenea pentru diminuarea simptomelor neplacute care insotesc boala. Chimioterapicele pot fi administrate oral sau parenteral (intravenos). Exista mai multe chimioterapice folosite in tratamentul cancerului recurent si metastatic al colonului si rectului. Acestea, la fel ca si majoritatea chimioterapicelor, au efecte adverse neplacute. Se poate folosi de asemenea si medicatia simptomatica, pentru a atenua pe cat posibil aceste reactii adverse neplacute.
Chimioterapicele cel mai frecvent folosite in tratamentul cancerului colorectal recidivant si metastatic, sunt urmatoarele:
- Fluorouracil (5-FU)
- Leucovorin
- Capecitabine (Xeloda)
- Oxaliplatin (Eloxatin)
- Irinotecan (Camptosar)
- Cetuximab (Erbitux)
- Bevacizumab (Avastin).
Dintre medicamentele care atenueaza simptomele neplacute secundare chimioterapiei (precum greata sau varsaturile), amintim:
- antagonistii de serotonina, precum ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril) sau dolasetron (Anzemet); aceste medicamente previn greata si varsaturile asociate chimioterapiei si sunt mai eficiente atunci cand sunt combinate cu corticoterapia (de exemplu cu dexametazona)
- aprepitant (Emed) este un medicament antiemetic folosit de obicei in asociere cu ondansetron si dexametazona intr-o cura de 3 zile
- phenotiazinele, precum Phenerganul si Compazina (proclorperazina)
- metoclopramidul (Reglan).
Studiile medicale folosesc de asemenea medicamente noi, in scopul gasirii unor tratamente antineoplazice noi, mai eficiente si cu mai putine efecte secundare neplacute.

De retinut!

Tratamentul chimioterapic in cazul cancerului colorectal recidivant sau metastazat, nu poate vindeca boala, insa poate atenua simptomele clinice asociate si poate prelungi de asemenea viata.

Tratament chirurgical

Dupa cum am amintit mai sus, cancerul recidivant sau metastatic colorectal poate avea parte de tratament chirurgical, insa acest lucru este dependent de stadiul evolutiv al tumorii precum si de localizarea acesteia.

Optiuni terapeutice chirurgicale

Optiunile chirurgicale in cazul neoplasmului colorectal recidivant sau metastazat, includ urmatoarele:
- rezectia intestinala: este o interventie chirurgicala care necesita excluderea portiunii intestinale afectata de tumora; chirurgul indeparteaza tumora cu pastrarea unei limite de siguranta, apoi sutureaza capetele intestinale ramase libere pentru a stabili integritatea functionala a inestinului; in cazul cancerului colorectal recidivant sau metastazat nu este posibila restabilirea integritatii functionale decat in cazuri destul de rare, de aceea este necesara efectuarea unei colostomii
- lobectomia hepatica este o interventie prin care tumora este indepartata de la nivelul ficatului, odata cu o parte a tesutului inconjurator sanatos; poate fi indepartat pana la jumatate din totalul tesutului hepatic, deoarece cealata jumatate este suficienta in mentinerea echilibrului metabolic; exista alte metode care pot distruge celulele maligne de la nivelul ficatului si anume, ablatia prin radiofrecventa si radiocoagularea
- crioterapia este o metoda care foloseste azotul lichid pentru a distruge celulele maligne metastazate la nivelul ficatului (chirurgical); aceasta metoda este utilizata cand dimensiunea tumorii este relativ redusa.
In unele cazuri nu este posibila tratarea propriu zisa a tumorii, dar se pot efectua diferite proceduri care atenueaza simptomele si fac mai usor de suportat evolutia bolii. De exemplu daca tumora blocheaza intestinul, este necesara interventia chirurgicala pentru a elimina complicatiile mecanice. Daca este obstruat rectul se poate realiza o interventie care foloseste un tub (un stent), care restabileste permeabilitatea lumenului rectal.

De retinut!

Tratamentul chirurgical poate fi folosit in cancerul colorectal recidivat la nivelul colonului sau recidivat/metastazat la nivelul ficatului, plamanilor sau ovarelor. Trebuie retinut ca tratamentul chirurgical nu vindeca neoplasmul colorectal, insa poate atenua simptomele neplacute aparute odata cu evolutia bolii si de asemenea poate incetini evolutia acesteia (tratament paliativ).

Radioterapia

Radioterapia este folosita pentru a distruge celulele maligne prin folosirea razelor X. Aceasta este deseori combinata cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia. In cancerul colorectal recidivant sau metastazat, radioterapia poate fi folosita ca metoda paliativa pentru a reduce dimensiunea tumorii si de asemenea pentru a reduce durerea provocata de extensia tumorala la nivelul altor organe.

Terapia biologica

Terapia biologica este o metoda care foloseste sistemul imun al organismului in lupta impotriva cancerului. In acest tip de terapie sunt folosite substante secretate in organism sau substante produse in laborator si care au rolul de a restabili mecanismul imun natural al organismului in lupta acestuia cu tumora. Acest tip de terapie mai poarta numele de bioterapie sau imunoterapie.

Tratament in functie de stadiu

Stadiul 0 (carcinom in situ)
Tratamentul stadiului 0 al cancerului colorectal poate include urmatoarele tipuri de terapie:
- excizie locala sau polipectomie simpla
- rezectie/anastomaoza este efectuata in cazul tumorilor mai mari dar localizate strict la nivelul colonului respectiv rectului.

Stadiul I
Tratamentul obisnuit al cancerului colorectal in stadiul I este rezectia cu anastomoza.

Stadiul II
Tratamentul stadiului II al cancerului colorectal, include:
- rezectia cu anastomoza
- studii clinice care folosesc chimioterapia, radioterapia sau terapia biologica, dupa efectuarea tratamentului chirurgical.

Stadiul III
Tratamentul stadiului III al cancerului colorectal, include:
- rezectie cu anastomoza si chimioterapie
- studii clinice care folosesc chimioterapia, radioterapia sau terapia biologica, dupa efectuarea tratamentului chirurgical.

Stadiul IV si cancerul colorectal recurent
Tratamentul stadiului IV al cancerului colorectal, include urmatoarele:
- rezectia cu anastomoza (tratament chirurgical de indepartare a tumorii sau bypass-ul tumorii cu suturarea capetelor libere a intestinului)
- tratament chirurgical de indepartare a diseminarilor secundare tumorale de la nivelul ficatului, plamanilor sau ovarelor
- radioterapie sau chimioterapie, ca metode paliative (nu trateaza tumora, dar atenueaza simptomele precum durerea)
- studii clinice care folosesc chimioterapia sau terapia biologica.
In tratamentul cancerului colorectal recurent, localizat, se poate utiliza excizia chirurgicala locala.
Cancerul colorectal recurent sau metastazat la nivelul ficatului, poate beneficia de urmatoarele tipuri de tratament:
- ablatia tumorii prin radiofrecventa sau crioterapie
- studii clinice care folosesc embolizarea hepatica cu radioterapia.
In cazul pacientilor cu neoplasm colorectal recurent dupa efectuarea terapiei chimioterapice, poate fi tratat cu o noua combinatie de medicamente chimioterapice.

Sa cunoastem factorii de risc. Problemele intestinale sunt comune – toti avem astfel de probleme la un moment dat în viata. Dar cum va puteti da seama daca sunt suficient de grave ca sa mergeti la medic si sa le tratati sau sa uitati de ele si sa va continuati viata? Acest articol, prin abordarea simptomelor pas cu pas, va ajuta sa luati o decizie informata. El este menit sa îi asigure pe cei mai multi ca nu au cancer colorectal si sa îi determine pe cei cu simptome de mare risc sa se adreseze medicului.

Întrebari pentru dv.: Câti ani aveti? Cu cât sunteti mai în vârsta, cu atât mai în serios trebuie sa luati simptomele persistente – majoritatea persoanelor dezvolta un cancer la peste 55 de ani – sub 35 este foarte rar.

De cât timp aveti aceste simptome?

Majoritatea problemelor intestinale apar si dispar într-un interval de 3-4 saptamâni – simptomele pe care nu le-ati mai simtit care persista mai mult de patru saptamâni trebuie sa va determine sa mergeti la medicul de familie.

Cât de severe sunt simptomele?

Va afecteaza munca, pofta de mâncare sau somnul? Mergeti la medicul de familie cât mai curând. Simptomele mai putin intense -puteti astepta pentru a le urmari fara a va expune nici unui risc în plus timp de patru saptamâni de la aparitia lor pentru a observa daca dispar.

Care sunt simptomele?

Fiecare persoana este diferita – milioane sufera de diferite probleme intestinale în fiecare an. Încercati sa le revizuiti, sa va dati seama daca se încadreaza în categoria cu risc crescut, sau în cea cu risc foarte mic – treceti la PASUL 2.
Stiati ca?… Cancerul colorectal este mai frecvent în Europa, a doua cauza de moarte prin cancer în Marea Britanie, afectând una din 10 familii.

Pasul 2:

Simptomele tale reprezinta un risc crescut sau scazut? Va cunoasteti organismul. Daca aveti senzatia ca aveti o problema grava de sanatate, nu ignorati aceasta senzatie. Daca acest tip de cancer este depistat din timp, majoritatea persoanelor supravietuiesc.

S-a schimbat ceva în tranzitul intestinal?

Este important daca mergeti la toaleta mai frecvent, de mai multe ori pe zi sau în timpul noptii, daca scaunele au scazut în consistenta, daca aceste simptome persista zi de zi timp de mai mult de patru saptamâni.

Aveti sângerari?

Peste 50 de ani? Trebuie sa va prezentati la spital pentru investigatii, daca sângerarile persista, chiar daca dv credeti ca aveti hemoroizi, pentru a exclude cancerul.
Sub 50 de ani? Sângerarea este obisnuita pentru multe persoane, apare si dispare si are cauze fara importanta. Sângerarile ce apar fara motiv (de exemplu, efort, mâncarimi, dureri, hemoroizi palpabili) sunt mai importante  ­mergeti la medic daca acestea persista mai mult de doua luni.

Sângerare si schimbari ale tranzitului intestinal?

Daca acestea dureaza mai mult de 4 saptamâni, mergeti la medic. Persoanele care au sângerari si scaune de consistenta redusasi mai frecvente au simptome grave care nu trebuie ignorate indiferent de vârsta, desi majoritatea nu au cancer.

Sunteti anemic?

Va simtiti obosit, va pierdeti usor suflul, nu aveti energie – acestea sunt simptome comune -  de cele mai multe ori nu înseamna ca sunteti anemic. Daca simptomele persista, puteti necesita un test de sânge pentru a exclude aceasta boala. Barbatii cu anemie – trebuie în general investigati pentru cancerul colorectal. Femeile cu anemie – dupa menopauza, aceeasi indicatie.

Aveti dureri severe sau un disconfort permanent?

Durerile persistente sau discomfortul abdominal care apar aproape întotdeauna dupa mese, scaderea poftei de mâncare, scaderea în greutate trebuie sa va determine sa mergeti la medic. Durerile abdominale fara caracteristicile acestea sunt mai putin importante – puteti astepta patru saptamâni înainte de a merge la medic pentru a vedea daca nu dispar de la sine.

Aveti colita ulcerativa?

Colita care dureaza mai mut de 10 ani – trebuie sa fiti în evidenta unui spital pentru investigatii si tratament. Pe o perioada mai scurta de timp nu reprezinta vreun risc major de cancer colorectal.  
TRECETI LA PASUL 3.

Pasul 3:

Cum sa îmi testez simptomele?

Va puteti testa simptomele intestinale în siguranta timp de doua saptamâni pentru a vedea daca acestea dispar sau scad în intensitate.

Iata cum le puteti testa:

Regimul alimentar – încercati diferite schimbari, cum ar fi fibre: mâncati mai multe alimente cu fibre (daca sunteti constipat) sau mai putine (pentru simptome asemanatoare diareei). Alimentele cu continut mare de fibre sunt pâinea integralasi cerealele, fructele si legumele. Beti mai multe lichide.

Schimbati-va stilul de viata – daca sunteti sedentar, încercati sa fiti mai activ, încercati sa faceti plimbari lungi. Exercitiile fizice cresc motilitatea intestinala.

Discutati cu un farmacist – Întrebati un farmacist pe care îl simpatizati ce remedii puteti cumpara sau cum va puteti schimba dieta. Farmacistii va pot ajuta si va pot da sfaturi; ar trebui sa discutati cu ei înainte de a merge la medicul de familie.

Discutati cu medicul de familie – despre schimbari în stilul de viata sau medicamente care v-ar putea înlatura simptomele. Întrebati medicul daca trebuie sa fiti examinat printr-un tuseu rectal – cu un deget înmanusat introdus în rect – pentru a depista eventualii noduli suspiciosi care ar putea fi cancerosi.  Simptomele pot dispare în timp ce încercati sa le tratati, daca reapar când încetati sa folositi diferite medicamente – mergeti la medicul de familie.

Stiati ca ?...Testele pentru depistarea cantitatilor mici de sânge în scaun sunt utile pentru persoanele de peste 50 de ani. Metodele de screening au început sa se aplice – întrebati medicul de familie daca aceasta analiza este disponibila în zona dv.

Pasul 4:

Mergeti la medic. Daca credeti ca aveti simptome îngrijoratoare, nu asteptati mai mult de patru saptamâni înainte de a merge la medic.  
Înainte de a merge la medicul de familie: încercati satineti o evidenta a tranzitului intestinal (în special de câte ori mergeti la toaleta/daca scaunele au scazut în consistenta) si a alimentatiei dv – aceasta poate fi utila.
Un pacient amâna în medie 8 minute înainte de a-l întreba pe medic ceea ce îl intereseaza. Medicii de familie sunt obisnuiti sa discute pe astfel de teme si nu se vor simti jenati.
Notati pe o lista întrebarile pe care doriti sa le adresati medicului de familie, de exemplu:

Simptomele mele sunt obisnuite?
Pot arata ca am cancer?
Ce alta boala le poate cauza?
Ce pot face ca aceste simpttome sa dispara?

Antecedentele familiale – asigurati-va ca medicul de familie stie daca vreo ruda a avut
cancer colorectal/alte tipuri de cancer sau  probleme intestinale ca si colita ulcerativa sau
boala lui Crohn.

Exista teste pe care le poate face medicul de familie?

Un tuseu rectal – examinare cu un deget înmanusat în interiorul rectului.
Palparea abdomenului – pentru a depista mase suspicioase.
Sigmoidoscopul rigid - tub prin care se pot examina zone superioare ale rectului.

Teste pentru depistarea anemiei.

Daca medicul de familie va trimite pentru investigatii la spital, întrebati daca este o trimitere urgenta – daca este urgenta, acest lucru nu înseamna ca aveti cancer. Daca nu este urgenta, cât de lunga este lista de asteptare? Sunteti trimis la un specialist? Ce tip de test este recomandabil?

Stiati ca? … Medicii de famile trebuie sa trimita persoanele care manifesta simptome îngrijoratoare la spital pentru investigatii în doua saptamâni – desi se va dovedi ca majoritatea nu au cancer.

Simptomele importante sunt:

Sângerari cu schimbari ale tranzitului intestinal cu scaderea consistentei scaunelor

Sângerare la vârsta de 50-55 de ani

Schimbari permanente ale tranzitului intestinal la peste 55 de ani

Anemie de cauza necunoscuta

Masa necunoscuta palpata în abdomen sau în rect de medicul de familie

Numerosi gastroenterologi militeaza pentru depistarea acestui cancer incepand cu varsta de 50 de ani. Unul din doua cazuri se poate vindeca, cu conditia sa fie reperat inainte ca tumoarea sa fie prea avansata.

Factori de risc

Este util sa cunoastem factorii de risc, ca sa ne putem supune la timp examenelor de depistare. Cancerul de colon este rar inainte de 50 de ani (mai putin de 6% din cazuri au loc mai devreme de aceasta varsta), dar incepand de la 50 de ani, cazurile cresc de la an la an, fiind mai numeroase la barbati decat la femei.

In plus fata de factorul temporal, riscul poate fi mai mult sau mai putin ridicat in functie de datele genetice. Daca niciun membru al familiei tale nu a suferit niciodata de aceasta boala sau de o leziune a colonului (polip adenomatos), ai cam 3% sanse sa dezvolti un cancer de colon.

In schimb, daca una sau mai multe rude de primul grad au dezvoltat una sau alta din aceste patologii, riscul se mareste si justifica o supraveghere serioasa.

La fel, daca suferi de o boala inflamatorie cronica a intestinului, de exemplu o rectocolita ulcero-hemoragica sau de boala Crohn, trebuie sa fii si mai in alerta. Deci, daca tu crezi ca te incadrezi in una din aceste categorii, vorbeste cu medicul de familie. El va putea sa evalueze necesitatea unei examinari in acest sens.

Cand e momentul sa-ti pui intrebari?

Daca ai:

# Suferit de constipatie, diaree de durata sau o alternanta a celor doua;

# Dureri de burta ce se amelioreaza prin emisia de gaze sau prin defecatie;

# Sange in fecale;

# Nevoi false de defecatie;

# O ruda care a suferit de cancer de colon.

Un singur Da la aceste simptome si examinarea este pe deplin motivata! Testul este foarte simplu, el urmareste doar prezenta sangelui in fecale.

Alte semne de alarma pentru cancerul de colon sunt:

• Gaz excesiv
• Constipatie
• Sange in scaune
• Schimbare in obisnuintele intestinului
• Disconfort abdominal persistent
• Schimbare in forma si culoare a scaunelor
• Senzatie de evacuare incompleta
• Sentimente de oboseala sau istovire

Cancerul de colon si rect este a doua cauza de mortalitate in S.U.A.  Astazi. 1 din 17 americani va face cancer colorectal intr-un anumit punct al vietii. Diagnosticarea timpurie este cheia pentru supravietuire. Cu modalitati mai bune de diagnosticare si cu abordari mai agresive, putem imbunatati media prezenta de supravietuire de la 62% la 81%, ceea ce inseamna 56,000 pacienti care vor trai in fiecare an.

Potrivit Societatii Americane de Cancer (SAC), 90% din cazurile de cancer colorectal si morti sunt considerate a putea fi prevenite, bazate pe abordarile existente de prevenire si detectare timpurie. Teste de scanare care detecteaza sange ocult in scaun sau identifica polipi adenomatous pot preveni aparitia cancerelor colorectale prin permiterea detectarii si indepartarii leziunilor precanceroase inainte ca acestea sa sufere transformari maligne.

Aproximativ rata de supravietuire la 5 ani pentru cancerul de colon este de 90% cand este diagnosticat timpuriu, intr-o etapa locala. Totusi, doar 37% din diagnostice sunt timpurii. Drept rezultat, cancerul de colon este a doua cauza a mortii in SUA.

Fa-ti testul. Scoate-ti polipul. Fa tratamentul.

Cancerul de colon incepe cu un polip pe colon ce se dezvolta fara simptome. Gasirea si indepartarea polipilor printr-o detectare timpurie inainte ca acestia sa devina cancerosi pot stopa cancerul de colon inainte ca acesta sa inceapa. De fapt, daca toti americanii de 50 de ani sau mai mult ar face teste regulate, decesele anuale din cauza cancerului de colon ar ajunge la jumatate.

Rata deceselor datorate cancerului colorectal a scazut in ultimii 20 de ani. Aceasta deoarece sunt mai putine cazuri, multe fiind descoperite timpuriu si tratamentul fiind inbunatatit. Diagnosticarea si tratarea cancerului colorectal este o prioritate pentru proctologi si specialisti gastrointestinali.

Intrebari si raspunsuri despre scanarea, detectarea timpurie si tratarea cancerului colorectal

Ce este cancerul colorectal?

Cancerul care incepe in colon se numeste cancer de colon si cancerul ce incepe in rect se numeste cancer rectal. Cancerele ce afecteaza ambele organe se pot numi si cancere colorectale. Colonul si rectul sunt parti ale sistemului digestiv al organismului, care iau nutrientii din alimente si depoziteaza toxinele pana ce sunt indepartate. Impreuna, colonul si rectul formeaza un tub muscular lung numit intestinul gros (numit si intestinul lung).

Cancerul colorectal este o boala in care celulele din colon si rect devin anormale si se divid fara control si ordine, formand o masa de celule numita tumora. Tumorile pot fi benigne sau maligne.

Tumorile benigne nu sunt cancer. Ele pot fi indepartate si, in cele mai multe cazuri, nu recidiveaza. Celulele din tumorile benigne nu se imprastie in alte parti ale corpului. Cel mai important, tumorile benigne nu reprezinta o amenintare pentru viata.

Tumorile maligne sunt canceroase. Celulele din tumorile maligne sunt anormale si se divid fara ordine si control. Aceste celule canceroase pot invada si distruge tesutul din jurul lor. Celulele canceroase pot pleca de la o tumora maligna. Ele pot patrunde in sistemul de circulatie al sangelui sau in sistemul limfatic(tesuturile si organele care produc si inmagazineaza celule care lupta impotriva infectiilor si a bolilor). Acest proces, numit metastaza, arata felul in care cancerul se raspandeste de la tumora primara la o noua forma (tumori secundare) in alte parti ale corpului.

Cine este predispus sa faca cancer de colon?

Nu se cunosc cauzele exacte ale cancerului colorectal. Totusi, studiile arata ca anumiti factori cresc sansele persoanelor de a face cancer colorectal:

Varsta. Cancerul colorectal pare sa apara la persoanele mai in varsta. Multi dintre cei care au cancer colorectal au peste 50 de ani. Totusi, aceasta boala poate aparea la orice varsta.

Dieta. Formarea cancerului colorectal pare sa fie asociat cu o dieta bogata in grasimi si calorii si scazuta in alimente cu fibra, precum cereale integrale, fructe si legume. O dieta bogata in fibre ajuta la prevenirea cancerului colorectal. Cercetatorii cauta sa afle cum acestea si alte componente ale dietei joaca un rol in formarea cancerului colorectal.

Polipii. Polipii sunt excrescente benigne (necanceroase) ce se afla pe peretele interior al colonului sau rectului. Ei apar la oamenii cu varsta peste 50 de ani. Deoarece multe cancere colorectale se formeaza din polipi, detectarea si indepartarea acestor excrescente poate fi o cale de prevenire a cancerului colorectal. Polyposis este o boala rara, mostenita prin care sute de polipi se formeaza in colon si rect. Daca aceasta boala nu este tratata se poate transforma in cancer colorectal.

Istoricul familiei. O persoana care a suferit de cancer colorectal, se poate confrunta din nou cu aceasta boala. Studiile arata ca femeile care au avut cancer ovarian, uterin sau cancer de san au sanse crescute de formare al unui cancer colorectal. Rudele (parintii, frati/surori vitrege sau copii) unei persoane care a avut cancer colorectal sunt predispuse la acest tip de cancer, in special daca rudele au avut cancer la o varsta frageda. Daca mai multi membri ai familiei au avut cancer colorectal sansele cresc mai mult.

Colita ulceroasa. Colita ulceroasa este o boala in care peretii colonului se inflameaza. Oamenii care sufera de colita ulceroasa sunt predispusi la cancer colorectal.

Ce sunt teste de scanare si de ce sunt asa de importante?

Testele de scanare sunt examinari care verifica problemele de sanatate inainte ca acestea sa aiba simptome. Testele de scanare sunt importante deoarece gasirea problemelor de sanatate intr-o etapa timpurie inseamna ca tratamentul va avea succes. Testele de scanare pentru cancerul colorectal sunt folosite pentru a detecta cancerul, polipii care pot deveni cancerosi sau alte boli care nu sunt normale. Multi dintre cei care fac teste colorectale nu au nici o anormalitate colorectala. Pentru cei care au, diagnosticarea si tratarea vin cu promptitudine.

Ce teste sunt folosite pentru scanarea cancerului colorectal?

Oamenii care sunt predispusi la cancerul colorectal isi intreaba doctorul cand trebuie sa inceapa scanarea pentru cancerul colorectal, ce teste trebuie sa faca si cat de des sa stabileasca vizite la medic. Medicii pot sugera unul sau mai multe teste din cele enumerate mai jos, ca parti ale unui control de rutina.

Un test pentru verificarea sangelui din materiile fecale (FOBT) este un test pentru observarea sangelui ascuns din scaun. Acest test s-a dovedit a reduce rata deceselor din cauza cancerului colorectal.

O sigmoidoscopie este o examinare a rectului si a colonului inferior cu un rectosigmoidoscop.

O colonoscopie este o examinare a rectului si a intregului colon cu un colonoscop.

O clisma cu bariu cu dublu contrast reprezinta o serie de raze X pentru colon si rect. Razele X sunt folosite dupa ce pacientul a avut o clisma cu o solutie alba care contine bariu pentru a evidentia colonul si rectul in timpul razelor X.

Un examen rectal digital (DRE) este un test in care doctorul introduce in rect un deget cu o manusa cu lubrifiant pentru a palpa zonele anormale.

Cancerul colorectal prezinta anumite simptome?

Simptomele obisnuite ale cancerului colorectal includ urmatoarele:

• Schimbari in obisnuintele intestinului
• Diareea, constipatia sau sentimentul ca intestinul nu se goleste in totalitate
• Sange in scaun (rosu deschis sau foarte inchis)
• Scaunele care sunt mai mici decat cele obisnuite
• Disconfort abdominal general (dureri provocate de gaze, ballonare si/sau crampe)
• Scadere in greutate fara cauze cunoscute
• Oboseala constanta
• Stare de voma

Aceste simptome pot fi cauzate de cancer sau de multe alte boli. Este important sa consultati un doctor.

Cum se pune un diagnostic pentru cancerul colorectal?

Pentru a afla cauza simptomelor, doctorul de intereseaza de istoria medicala a pacientului si a familiei acestuia. Medicul face un examen fizic si poate cere unul sau mai multe teste pentru a putea pune un diagnostic. Acestea pot include un test de sange numit CEA pentru a analiza masura unei proteine numite carcinoembryonic antigen care este mai mare la pacientii cu cancer colorectal. Medicul poate cere si o investigatie cu raze X pentru tractul gastrointestinal, sigmoidoscopia, sau colonoscopia. Daca se gaseste tesut anormal in timpul acestor teste, se efectueaza o biopsie(indepartarea tesutului pentru examinarea la microscop de catre un doctor patolog) pentru a determina daca o persoana are cancer.

Daca diagnosticul este cancer, medicul va dori sa afle stadiul (sau extinderea) bolii. Stabilirea stadiului este si o incercare a stabilirii daca cancerul s-a raspandit si in ce parti ale corpului s-a raspandit. Cunoasterea stadiului bolii ajuta doctorul sa stabileasca tratamentul. Pot fi efectuate teste aditionale pentru determinarea stadiului bolii.

Cum se trateaza cancerul colorectal?

Tratamentul cancerului colorectal depinde de anumiti factori, incluzand starea de sanatate generala a pacientului si marimea, locatia si extinderea tumorii. Sunt folosite multe combinatii si tratamente pentru cancerul colorectal. Operatia pentru indepartarea cancerului este cel mai intalnit tratamen pentru cancerul colorectal. Tipul de operatie depinde de zona in care se afla cancerul.

Chimioterapia este folosirea de medicamente anticancer pentru distrugerea celulelor canceroase. Medicamentele anticancer circula in sistemul limfatic si au efect asupra celulelor corpului.

Terapia prin radiatii, numita si radioterapia, implica folosirea razelor X de mare putere pentru a distruge celulele canceroase. Radioterapia distruge celulele canceroase din zona care trebuie tratata.

Terapia biologica, numita si imunoterapia, foloseste sistemul imunitar al corpului, direct sau indirect, pentru a lupta impotriva cancerului. Sistemul imunitar recunoaste celulele canceroase din corp si incearca sa le elimine. Terapiile biologice sunt destinate repararii, stimularii sau cresterii functiei anticancer a sistemului imunitar natural.

Pacientii cu cancer colorectal participa la cercetari clinice(studii stiintifice)?

Da, pacientii care fac parte din toate etapele cancerului colorectal pot lua parte la cercetarile clinice(studii stiintifice). Cercetarile clinice pentru evaluarea noilor cai de tratare a cancerului sunt o alternativa de tratare a acestor pacienti. Prin cercetare, doctorii descopera noi cai de tratare a cancerului care pot avea un efect mai mare decat terapia standard. Cercetarea a adus multe noutati in tratarea cancerului colorectalr.

Funcţia intestinului gros este determinată de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia şi în fine evacuarea materiilor fecale . În acest scop, colonul drept îndeălineşte rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbţie şi reduce a volumului, pe când colonul stâng are rol de stocare şi evacuare.

Funcţia  motorie  a  intestinului  gros

Motricitatea  intestinului  gros

Este funcţia principală care asigură constituirea, stocarea şi formarea bolului fecal.

Mişcările  de  segmentare

Apar la distanţe regulate, ca expresie a contracţiilor muşchiului circular şi sunt staţionare, realizând doar de deplasări ale conţinutului intestinal pe distanţe mici, în ambele direcţii, favorizând reabsorbţia hidrosalină.

Mişcările  peristaltice

Sunt lente, mai puţin frecvente şi mai atipice, realizând contracţii în valuri şi favorizând transportul conţinutului colic pe distanţe mici.

Mişcările antiperistaltice

Sunt rare, predominând la nivelul cecului.

Mişcările în masă

Apar de două, patru ori pe zi, după micul dejun sau sub impulsul unor emoţii sau stresuri, sunt specifice colonului şi interesează contracţia a peste 2 cm de colon.

2.2.Tipuri variate de activitate motorie ale colonului

Cecul

Prezintă o activitate antiperistaltică în cicluri, imediat ce primeşte conţinutul ileal. În condiţii fiziologice, aceste mişcări nu produc reflex în ileon şi au scopul de a favoriza brasajul reabsorbţiei hidrice şi saline.

Colonul proximal

Prezintă mişcări de segmentare, ritmice, asimetrice, staţionare, mişcări de transport care sunt rare. Se inregistrează şi funcţii de stocare, metabolism, bacteriene şi absorbţie.

Colonul distal

Prezintă o intensă activitate motorie sub forma mişcărilor de segmentare, nu atât în scopul de reabsorbţie, ci cât mai mult de continenţă. Propulsia se face datorită mişcărilor de transport iniţiate în colonul proximal.

Rectul

Prezintă în porţiunea superioară, contracţii care au ca scop să întârzie trecerea conţinutului colic în rect. În general, funcţia colonului sigmoid şi a rectului este de continenţă şi în foarte mică măsură de reabsorbţie. Timpul de tranzit al colonului arată că, în toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie menţionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt:

-ingestia alimentelor,

-volumul şi constituţia alimentelor,

-activitatea fizică,

-factorii psihoemoţionali.

Funcţiile de digestie şi absorbţie a colonului

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbţie. Totuşi sub acţiunea enzimelor bacteriene continua degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite în insuficienţe pancreatice, deconjugarea sărurilor iliace neabsorbite în intestinul subţire, etc. Flora microbiană a colonuluiare ţi o proprietate de sinteză: permite absorbţia unor substanţe medicamentoase.

Funcţia secretorie - a colonului se referă la mucus care are multiple roluri:

-adunarea particolelor ţi formarea bolului fecal;

-protecţia mucoasei faţă de agenţi chimici şi fizici;

-lubrefiant pentru deplasarea conţinutului colic.

Funcţia de absorbţie

Predominantă în colonul proximal se exercită asupra apei şi a electroliţilor (Na, K, Cl, etc.), datorită acestei proprietăţi , în colonul proximal are loc o intensă activitate de absorbţie hidrică şi salinică cu scopul de a modifica progresiv consistenţa conţinutului colic şi transformării acestuia în materii fecale.

Tratamentul chirurgical

Indicaţii – teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical :

-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenţia are scop curativ;

-pentru extensia la CRC regional şi la distanţă (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigură excezia tumorii prorative şi încearcă îndepărtarea cât mai completă a tumorilor invadate şi a metastazelor;

-pentru CRC complicat (obstrucţie, hemoragie) şi/sau cu metastaze la distanţă (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniţial , are în general , un rol paleativ;

-ulterior se poate completa cu o intervenţie curativă.

Contraindicaţii – în unele situaţii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca în CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze în organe diferite (ficat şi plămân), sau în condiţii patologice asociate care contraindică intervenţia chirurgicală.

Principii generale

1. Extensia rezecţiei – scopul principal al chirurgului în CRC este rezecţia completă a tumorii. Tratamentul chirurgical constă din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvată distal şi proximal al tumorii.

2. Disecţia ganglionilor limfatici – intervenţia chirurgicală curativă necesită obligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzător . Vizual se îndepărtează ganglionii paracolici şi cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau în consideraţie vârsta pacientului condiţiile medicale  asociate precum şi particularităţile depistate intraoperator .

Tipul de intervenţie chirurgicală curativă

Factorul decisiv în alegerea tipului de intervenţie curativă este localizarea tumorii . În cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practică hemicolectemie stângă .  În cazul cancerului de colon localizat în partea dreaptă a cadrului colic se practică hemicolectomie dreaptă extensia fiind în funcţie de localizarea exactă a CRC.

-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.

-Exereza curativă a CRC rectal depinde de distanţa faţă de orificiul anal: 12-18 cm rezecţie rectală pe cale abdominală; sub 6 cm amputaţie rectală; 6-12 cm decizia este hotărâtă intraoperator.

-Exereza pe cale endoanală este rezolvată doar CRC în stadiul T1 sau T2.

Tratamentul CRC ccomplicat - tradiţional ocluzia pe colonul stâng se rezolvă în trei timpi:

1.Cecostomă sau colostomă pe travers la 10 – 14 zile.

2.Rezecţia tumorii .

3.Indicarea colostomei în repunerea în tranzit a colonului.

Perforaţia acută în cavitatea peritoneală conduce la peritonită generalizată sau la abcese care impune pe lângă cura chirurgicală şi lavajul periboseal.

Situaţii particulare - tratamentul cancerului în polip variază în funcţie de extensia terenului malign. Dacă acesta nu depăşeşte “muscularis mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopică fie cea chirurgicală. Dacă tumora invadează membrana se indică cura chirurgicală.

Tratamente nonchirurgicale

Radioterapia

Raţiunea efectuării - constituie o componenţă importantă în tratamentul cancerului de rect: Poziţia topografică a rectului în micul bazin vine în contact cu mucoasele organelor vecine, determină de cele mai multe ori o exereză chirurgicală oncologic nesatisfăcătoare. Radioterapia are un efect de “regresie a stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii şi a numărului de ganglioni diseminaţi, crescând şansele de radicalitate al intervenţiei chirurgicale.

Modalităţi de efectuare - iradierea abdominală totală nu are un raport eficienţă/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizată este radioterapia locală realizată pe cale externă sau internă.

Radioterapia adjuvantă – se efectuiază în completarea intervenţiei chirurgicale la pacienţii în stadiile 2 şi 3 TNM şi au ca obiectivitate principală creşterea duratei de supraveţuire a pacienţilor şi scăderea riscului de recidivă locală.

Radioterapia izolată – atât postoperatorie cât şi preoperatorie determină diminuarea semnificativă a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urmă care datorită în unele studii rezultata semnificative în ceea ce priveşte prelungirea supraveţuirii fără a fi  confirmate şi altele. Rezultatul maxim este obţinut la pacienţii cu tumoră care a invadat ţesuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creşteri semnificative atât pentru intervalul fără recidivă cât şi pentru supraveţuirea globală a pacienţilor.

Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determină o creştere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fără a fi însă mărită şi incidenţa efectelor de lungă durată. În cancerul de colon beneficiul radioterapiei nu a fost dovedit.

Radioterapia cu scop paleativ - se adresează recidivelor locale, tumorilor inoperabile şi metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse şi numai într-un număr relativ mic de cazuri regiunea tumorală permite exereza chirurgicală.

Radioterapia în cancerul rectal precoce – se realizează endorectal şi necesită o relaţie foarte atentă a pacienţilor. Se utilizează ca unică metodă doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferenţiate, complet mobile şi fără invazie ganglionară laterală la tuşeul rectal sau la endoscopie.

Chimioterapia

Raţiunea efectuării - se apreciază că 80% din CRC sunt parţial curabile chirurgical în momentul diagnosticului. Eşecurile se datorează ţesuturilor canceroase reziduale macroscopic şi micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind îndepărtarea celulelor maligne cu scăderea rate de recidivă locală şi îmbunătăţirea supraveţuirii.

Principalele scheme chimioterapice în cancerul colonic

Modalităţi de efectuare

a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon – se efectuiază în continuarea intervenţiei chirurgicale curative. Efectele aganţilor chimioterapeutici folosiţi în tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe bază de 5-Fluorouracil sau dovedit eficienţi în clinici controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuată pe cale sistemică sau portală.

b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal - sunt folosite aceleaşi combinaţii chimioterapice, dar există o serie de diferenţe în eficacitatea diferenţelor : – administrarea de 5-FU izolată sau în asociere cu metil-CCNU determină creşterea supraveţuirii dar nu scade rata recurenţilor locali.

- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefică pentru reducerea recidivelor locale în stadiile 2 şi 3 TNM.

Recomandările de tratament adjuvant intervenţiei

Chirurgicale în CRC

*Aceste recomandări sunt supuse schimbărilor datorită acumulărilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune în acest domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent.

c)Chimioterapia CRC avansat – se efectuiază în stadiul Dukes (4 TNM) cu scopul îmbunătăţirii supraveţuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:

-  Administrarea izolată a pirimidelor fluorinate nu este utilă

-  Inundarea biochimică a 5-FU determină prelungirea semnificativă a ratei de regresie tumorală, a intervalului dintre tratament şi progresia bolii şi a calităţii vieţii în comparaţie cu utilizarea izolată de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid folic în doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu metastaze.

Reacţii toxice în rezistenţa dobândită la chimioterapie - sunt observate în cursul administrării regiunii de bază de 5 – FU sunt datorate în mare măsură efectuării acestuia asupra ţesutului cu proliferare intensă.

Au fost descrise :

-leucopenie, stomatite, diaree, greţuri şi/sau vărsături, rare dermatite. Rezistenţa dobândită la chimioterapia CRC au caracter multifuncţional. Un mecanism specific rezistenţei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS)

care codifică enzima  ţinta incubată de această chimioterapie. Există şi mecanisme generale implicate în dobândirea unei rezistenţe multiple de către celulele adenocanceromatoase colorectale:

-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse în chimioterapie.

Terapia endoscopică – tratamentul palativ cu laser

Se foloseşte ca terapie paleativă în cancerele rectale obstructive în vederea ameliorării temporare a simptomatologiei la pacienţii cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabilă în momentul diagnosticului.

Terapia genică – dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raţională de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea în celulele canceroase de material genic extrinsec care să compenseze diluţia unui antiocogene care să blocheze efectele oncogenice.

Una dintre metode este transferul genic – adică introducerea în genomul celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate.

O altă modalitate mult mai puţin complicată şi mai uşor de controlat este folosirea în scopul corectării definiţiei genice de medicamente “genetice”, adică de acizi nucleici corespunzători nevoilor alterate.

Se consideră că în ciuda dificultăţilor tehnice terapia genică va deveni într-un viitor apropiat componenta esenţială a tratamentului bolii canceroase.

Prognosticul CRC

Supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienţilor cu CRC a cunoscut în ultimii 30 ani o îmbunătăţire evidentă ca urmare a diagnosticării în stadii mai precoce şi a îmbunătăţirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din pacienţi decedează în primii 5 ani.

Există o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.

1.     Indicatorii histologici – cel mai folosit este stadiul tumoral:

-supravieţuirea la 5 ani în stadiu A este de 90 – 100%

B1           75 – 90%

B2           65 – 80%

C1           40 – 65%

C2           9 – 50%

D             1 – 30%

Histoprognosticul negativ cuprinde următorii parametrii: – invazia tumorală intramurală profundă, metastazarea în mai mult de 4 ganglioni, aspectul microscopic coloid, prezenţa invaziei limfatice, venoase sau perianale.

2. Indicatorii clinici- puţine date clinice sunt relevate pentru aprecierea prognosticului. O evoluţie nefavorabilă poate fi suspicionată pentru pacienţii sub 30 ani, pentru cei cu obstrucţii,  perforaţii sau la cei cu metastaze la distanţă. S-a constatat că sângerarea rectală la debut se asociază cu un prognostic mai bun.

3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen  şi post operator al ACE. Corelate cu prognosticul infrastructural este nivelul crescut preoperator şi persistenţa postoperatorie la concentraţii identice sau chiar mai mari decât cele iniţiale.

4. Indicatorii genici . O serie de parametrii moleculari s-au impus ca factori de prognostic independent de gradul tumoral. O evoluţie nefavorabilă o au CRC vicioase cu amplificări cancerigene   c – myc sau pacienţi cu mutaţii K – ras  în ganglionii limfatici. Prognosticul este de asemenea, corelat negativ cu elecţiile genelor p 53 sau nm 23. Pacienţii cu HNPCC şi mutaţii ale genelor MLHI au prognostic semnificativ mai bun faţă de cei cu CRC sporadic.

Comparativ cu intestinul subţire, colonul pare mai accesibil investigaţiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv rămâne grevat de o serie de dificultăţi tehnice şi de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca şi importanţa solicitare a bolnavului impun o informare competentă şi completă din partea clinicianului, referitor la afecţiunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului.

Lungimea colonului şi complexitatea structurală a diferitelor segmente reclamă o conturare cât mai precisă a sediului suferinţei intestinului gros. Din păcate se mai găsesc indicaţii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizată, cancer al rectului fără verificare rectoscopică etc. Clinicianul este obligat să verifice foarte bine argumentele clinice înainte de a le solicita. În perioada actuală, asistăm la o explozie metodologică de investigare a intestinului gros şi este anacronic şi condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni să se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaţie inutilă, fără obţinerea unor informaţii concrete).

Aspectul radiologic al intestinului gros, normal în lumina diferitelor metode de investigaţie

Investigaţia radiologică a colonului prin tranzit baritat

Explorarea baritată per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore ţi la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic că pasajul baritat, permite cu precădere, aprecieri asupra comportamentului funcţional, durata tranzitului, aspectele radiofuncţionale spastice, hipotonii sau atonii.  Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrări de fiziologie şi fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip şi I. Miscwicz, precum şi observaţiile noastre, confirmă constatarea că modificările radiologice de ordin funcţional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercurenţi ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se găsesc sub influenţa unei suferinţe digestive. Majoritatea autorilor moderni şi a radiologilor cu experienţă susţin că aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente şi chiar periculoase prin falsa securitate diagnostică, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigaţie.

Examenul radiologic al colonului prin clismă baritată

Clisma baritată sau irigoscopia, reprezintă metoda fundamentală şi de selecţie pentru investigaţia afecţiunilor colonului

Modalităţi şi condiţii de realizare a clismei baritate

Pregătirea bolnavului  pentru clisma baritată reprezintă condiţia esenţială pentru o realizare optimă a investigaţiei irigografice . Curăţirea colonului se face prin mai multe mijloace:  administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipaţi sau după examinări baritate per os, substanţa de contrast persistă timp îndelungat la nivelul colonului.

Clismele evacuatorii – pot realiza o golire ideală  a intestinului gros în vederea irigografiei. În mod normal, irigoscopia este precedată de o radiografie simplă care constată stadiul de pregătire a bolnavului. În cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai execută o clismă evacuatorie chiar în serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste măsuri de pregătire, dacă la introducerea substanţei de contrast se constată încă reziduuri, colice trebuie să se renunţe în mod categoric la investigaţie şi să se reînceapă pregătirea corectă a bolnavului. Se consideră că numărul şi valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: înalte, executate cu răbdare, fără introduceri brutale de lichid.

Regimul igienodietetic trebuie să fie sărac în celuloză, grăsimi şi hidraţi de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) înainte utilizării alimentelor cu mare potenţial facultativ şi producătoare de reziduuri . Un bun control în vederea pregătirii bolnavului se face numai în condiţii de spitalizare, experienţa demonstrând că la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregătire corectă a bolnavului.

Modul de executare a clismei baritate

Printre primele modalităţi de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continuă, brutală şi invazivă a clismei baritate , fără control radioscopic, exceptând astfel durerile provocate de distensie bruscă a colonului, riscul perforaţiilor, examinarea acestui colon “umflat cu Ba” nu poate evidenţia decât stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase.

O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrogradă, cu deosebirea că inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatărilor de diagnostic î-şi păstrează şi aici caracterul grosolan şi superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului.

Aceste două modalităţi de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestări fine ale mucoasei din  boala Croh, tuberculoza sau rectocolita hemoragică.

Apariţia colonoscopiei a pus în discuţie valoarea clismei baritate, în acest mod radiologii au căutat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul între radiologie şi endoscopie.

O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului în stare de colaps, după evacuarea unei importante cantităţi de bariu. Se realizează sub control radioscopic, repleţiunea totală a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacuează ¾ din cantitatea de bariu introdusă, colonul îşi reia funcţionalitatera proprie şi prezintă zone de plisaj grosolan. Executarea de rotaţii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse şi aplicarea compresiunii dozate ajută la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.

Clisma baritată executată morfo-funcţional

Este cunoscut faptul că irigoscopia reprezintă o traumă mecanică pentru colon, care atrage după sine tulburarea tonusului şi a peristaltismului intestinal odată cu declanşarea senzaţiei de defecare, provocată de distensia anselor. Pentru a înlătura aceste inconveniente şi în scopul de a permite colonului să-şi revină la un tonus, peristaltism şi autoplastică, s-au folosit două procedee de administrare a clismei baritate:

• o intoducere moduată cu multă prudenţă a bariului pe segmente şi aşteptarea apariţiei aspectelor radiologice funcţional motorii.
• o evacuare treptată şi parţială a bariului după o umplere masivă cu substanţă de contrast. Odată cu evacuarea treptată a bariului apar şi aspecte funcţionale de tonus, peristaltism şi autoplastică .

Aceste două modalităţi se pot combina în raport cu necesităţile diagnosticului, în general preferându-se prima variantă care nu este aşa traumatizantă pentru colon.

Prin înregistrarea tonusului , în cadrul clismei baritate, înţelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe conţinut. Urmărirea dinamică seriografică a instalării tonusului colic ne furnizează informaţii asupra integrităţii sau infiltraţiei peretelui intestinal.

Aspectul radiologic al reliefului colic

-În evoluţia clismei baritate standard (stare de colaps după evacuarea bariului)

Relieful colic grosolan

Este realizat de contracţia bandeletelor longitudinale şi a fibrelor musculare circulare şi se observă, cu precădere, în stările de repliţie a colonului. S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan:

-plisare inelară, plisare în acordeon asimetrică, alternare de plisare inelară şi semilunară în “arc spiral”.

Imaginile realizate de plisajul grosolan prezintă anumite particularităţi :

• variate forme de plisaj grosolan se succed unele după altele la întâmplare
• diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma
• diversele segmente ale colonului prezintă anumite caractere diferenţiale.

Relief fin mucos

Reprezintă jocul autoplasticii şi este sub comanda musculaturii proprii a colonului în asociaţie cu musculatura mucoasei.

Plisajul fin mucos prezintă anumite caracteristici :

• fenomenul de sumaţie a plisajului fin mucos, complică aspectul radiologic
• formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbător de la un moment la altul al examinării.

Clisma baritată în dublu contrast

Reprezintă o ultimă modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezintă modalitatea ideală de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care diferă în raport cu ordinea introducerii substanţelor de contrast (bariu, aer, apă), calitatea şi cantitatea substanţei baritate, etc. Aerul se poate introduce după evacuarea unei clisme baritate executată standard, efectuată cu un bariu mai mult sau mai puţin consistent. Majoritatea autorilor susţin astăzi că această modalitate de efectuare a dublului contrast dă rezultate mediocre.

Tehnica dublului contrast colic în primă intenţie recunoaşte o procedură radiologică specială :

-se introduce substanţă de contrast până la nivelul unghiului splenic al colonului, fără al depăşi şi să conţină ingrediente împotriva precipitării. Înaintarea substanţei de contrast în restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotaţiilor bolnavului  în sens orar, iar pe de altă parte prin insuflaţiide aer sub control radioscopic, în final executându-se o importantă insuflaţie de aer, după necesităţile diagnosticianului. Realizarea în bune condiţii a irigoscopiei, în general, şi a clismei baritate baritate în dublu contrast necesită aparatură mai mult sau mai puţin specializată, în orice caz simplă şi comodă, cu scopul de a introduce şi evacua cu uşurinţă diversele substanţe de contrast.

Pentru reuşita unei irigografii în dublu contrast de primă intenţie se recomandă respectarea unor condiţii:

• realizarea uniformă a substanţei de contrast la nivelul întregului colon;
• constatarea de reziduuri (datorită unei insuficiente pregătiri) trebuie să-l determinăm pe radiolog să renunţe la examinare;
• pelicula de substanţă de contrast trebuie să fie de o duritate potrivită;
• distensiile de aer ale colonului trebuie să fie progresive până în momentul ce substanţa de contrast a ajuns la nivelul cecului. În fazele următoare, distensia colonului trebuie să fie completă pentru a realiza aşa numita “perete de sticlă” a colonului;
• degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie să fie corect executată, cu ajutorul rotaţiilor, decubitelor, oblicelor sau incidenţelor laterale;
• fiecare segment important al colonului trebuie să apară în dublu contrast pe cel puţin unul dintre clişee.

Aspectul normal al colonului în dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substanţă baritată şi de cantitatea de aer insuflată în colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizează pe segmente un perete destins şi mulat cu un fin lizereu de substanţă de contrast, fără apariţia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea “peretelui de sticlă” permite studiul celor mai mici imagini protruzive şi ulcerate. Studiul pereţilor mulaţi cu pelicula de bariu permite şi descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. În practică fiecare atinge “idealul” în grade variate, în raport cu posibilităţile şi condiţiile obiective pe care le oferă bolnavul. În acest sens dublul contrast trebuie realizat de aşa manieră tehnică încât să permită studiul fiecărui centimetru de mucoasă colică.

Clisma baritată a colonului sub toate variantele ei şi mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsită de accidente şi anume: perforaţiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforaţiei, în afară de mânuirea brutală a canulei intrarectale, în unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezintă fisuri rectale sau mici discontinuităţi mucoase (relevate la intervenţiile chirurgicale). Unii autori aprobă pe când alţii dezaprobă efectuarea unei clisme baritate în aceeaşi zi cu efectuarea unei endoscopii, în general este contraindicat pentru a evita perforaţiile, cât şi a nu repeta irigoscopia în colon deja tranzitat pentru endoscopie. La bătrâni şi la bolnavii cu o stare generală precară introducerea clismei baritate trebuie făcută cu atenţie, prudenţă şi blândeţe.

Endoscopia

Rectoscopia, rectosigmoidoscopia şi colonoscopia, reprezintă principalele examinări paraclinice care completează, confirmă şi verifică constatările radiologice.

Rectoscopia şi rectosigmoidoscopia realizează de regulă investigaţia radiologică a colonului, pe când colonoscopia este precedată de clisma baritată a intestinului gros.

Colonoscopia dă o valoare inestimabilă în leziunile morfologice ale colonului, mărime grefată, comparativ cu clisma baritată, dă o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinării, imposibilitatea de a depăşi anumite zone ale colonului, leziunile parţial stenozate, zonele spastice

Atât în rectoscopie cât şi colonoscopie biopsia rămâne virtutea capitală a examenului endoscopic.

În concluzie relaţiile dintre radiologie şi endoscopia rectocolonului rămâne valabil principiul colaborării, al completării reciproce a celor două metode paraclinice în scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecărei investigaţii