Cum apar fistulele perianale

Cauzele care pot conduce la constituirea unor fistule perianale sunt multiple:

• fistulele secundare supuratiilor nespecifice anoperianale;
• fistulele secundare unor supuratii netratate chirurgical (evolutia lor naturala);
• fistulele secundare unor supuratii tratate incorect (incomplet);
• fistule tuberculoase;
• fistule din colita ulceroasa;
• fistule secundare bolii Crohn;
• de alte cauze: cancere abcedate, fistule recidivate postoperator, limfogranulomatiza benigna.

Majoritatea o reprezinta insa fistulele secundare unor supuratii netratate sau tratate incorect chirurgical.

Fistulele perianale pot fi simple (un traiect cu doua orificii), complexe (mai multe traiecte si orificii) si complicate (cand se deschid in organele vecine).

Fistula perianala se caracterizeaza prin scurgeri purulente intermitente, durere continua sau intermitenta, tenesme (senzatie falsa de scaun) si mici hemoragii in contextul palparii unei zone indurate perianale si a vizualizarii (nu intotdeauna !) a orificiului cutanat. Orificiul intern trebuie cautat cu anuscopul, pentru a aprecia traiectul si lungimea fistulei.

Totul incepe cu un abces. Adica o colectie de puroi asezata undeva intre cele doua fese. Si, ca de obicei, rusinea invinge si pacientul sta si suporta citeva zile niste dureri dificil de imaginat numai ca sa nu mearga la doctor. Pe de o parte pentru ca e o zona rusinoasa, pe de alta pentru ca a auzit ca asta inseamna operatie, iar de asta cei mai multi se tem groaznic. Asa ca pacientul prefera sa stea ca “o sa treaca”. Si adevarul este ca si trece. Intr-o zi abcesul se sparge si durerile dispar si totul pare ca reintra in normal. Dar apare o problema: odata cu disparitia durerilor, a abcesului si a noptilor nedormite nu dispare si puroiul. O bucata de vreme pacientul spera ca va trece ca toate celelalte. Ei bine, nu e cazul. Nu numai ca nu trece, dar reuseste sa invinga si caracterele cele mai tari. Adica puroiul continua sa curga dintr-o gaurica timp de luni si ani pina ce determina pacientul sa vada un medic. Aceasta este fistula perianala. Si ea este producatoarea unor probleme greu de imaginat.

Cum abcesul apare mai des la bolnavi cu probleme de imunitate, fie pe diabet, fie pe alte boli ce afecteaza apararea organismului, prezenta unor bacterii in corp pentru perioade lungi de timp deterioreaza semnificativ intregul organism. De exemplu, un diabetic la care fistula perianala dureaza citeva luni: in tot acest interval glicemia sta crescuta peste 2, fenomenele de retinopatie (tulburarile de vedere specifice ale diabetului) progreseaza si bolnavul vede din ce in ce mai prost, afectarea rinichiului devine mai importanta, ceea ce determina si alte schimbari in organism de tipul edeme, probleme respiratorii etc.

Toate sint legate de o infectie cronica netratata. Si toate progreseaza pe masura ce timpul trece. Vestea cu adevarat trista este ca si daca pacientul este operat si problema este rezolvata la un moment dat, tot ce s-a pierdut ramine pierdut. Nici la pacientul fara afectari imunitare lucrurile nu stau mai simplu. In sensul ca orice infectie cronica a organismului scade atit apararea antiinfectioasa, cit si pe cea antitumorala. In asemenea conditii este necesar sa se faca un tratament cit mai rapid si cit mai corect al abcesului perianal sau al fistulei daca aceasta a aparut.

Tratamentul este de durata

Din pacate, vestile proaste nu se opresc aici. Fistula perianala este o candidata serioasa la operatii repetate, din ce in ce mai mari si cu risc mare de recidiva. Adica si operate, fie fistula, fie abcesul perianal au tendinta sa reapara sau sa-si continue evolutia.

La acest moment trebuie pusa problema unui specialist axat pe acest tip de patologie, cu multa experienta si care poate sa rezolve cazul mai repede. Sint situatii in care bolnavul este foarte satul de lunga evolutie a bolii si nu mai are nici un fel de dorinta ca aceasta sa se prelungeasca. In cazuri cu evolutie lunga pacientul trebuie trimis la un chirurg cu experienta.

In cartile de chirurgie este scris ca fistula operata are mari sanse de recidiva si este greu de spus care sint factorii care ar putea schimba asta. In orice caz, pansamentele executate cu rabdare de catre medic, continua evaluare a situatiei locale si deschiderea medicului de a cere un sfat de la cineva mai priceput cresc semnificativ sansele de succes in aceste cazuri.

Boli care predispun la aparitia fistulei

“Lasind la o parte problemele pe care le determina sau la favorizeaza prezenta fistulei in corp,  trebuie mentionate bolile care predispun la aparitia ei. Boala Crohn este o afectiune inflamatorie rara a tubului digestiv care determina ingrotari ale peretelui intestinal si poate duce la aparitia de fisuri, fistule si abcese pe toata lungimea sa si se considera a avea o importanta componenta autoimuna. Orice puseu evolutiv al unei boli Crohn dezechilibreaza intregul organism, iar aparitia abceselor perianale in aceste conditii nu este rara.

Evident, problemele imunitare ale bolnavului sint de natura sa favorizeze aparitia abceselor si a fistulelor in orice moment. Mai mult, infectia cronica reprezentata de fistula perianala agraveaza evolutia bolii Crohn. In ce priveste diabetul, trebuie spus ca orice infectie, fie ea cit de aparent neimportanta greveaza echilibrul glicemic, fapt ce determina grabirea degradarii organelor interne si a ochilor.

Ca regula generala, orice deficit imun duce la riscul aparitiei abcesului perianal si a fistulei. Cirozele, etilismul cronic, tratamentele prelungite cu deprimante imune cortizonice sau nu, terapiile posttransplant, SIDA, toate afecteaza apararea imuna a organismului si il expun riscului de infectii. De aceea, orice abces perianal trebuie tratat chirurgical de la inceput pentru a creste sansele de vindecare si a scadea riscul de recidiva.

Astfel, este importanta prezentarea la medic imediat ce apar semnele unei infectii perianale sau nu atit pentru rezolvarea ei, cit si pentru eventuale explorari ce ar putea fi necesare pentru diagnosticarea unor afectiuni necunoscute. Un ultim aspect, destul de neglijat, dar frecvent implicat in aparitia fistulei perianale este fisura anala cronica. Orice fisura care persista netratata corect un interval mai lung de timp are tendinta sa adauge un traiect fistulos problemelor pe care le are pacientul. Aceasta eventualitate nu trebuie neglijata pentru ca aparitia ei complica incomparabil terapia bolii initiale si modifica semnificativ prognosticul la distanta al pacientului.”

Totul începe cu un abces. Adica o colectie de puroi asezata undeva între cele doua fese. Si, ca de obicei, rusinea învinge si pacientul sta si suporta cîteva zile niste dureri dificil de imaginat, numai ca sa nu mearga la doctor. Pe de o parte, pentru ca e o zona rusinoasa, iar pe de alta, pentru ca din auzite aceasta afectiune înseamna operatie, cei mai multi se tem sa mearga la doctor. Ca unul care vede des necazuri de acest tip, nu o sa înteleg niciodata cum se poate sa stea cineva acasa si sa sufere asa o durere si sa nu mearga la doctor. Ce ar putea face doctorul, decît, în cel mai rau caz, o durere care oricum exista. Durerea medicala ar dura mai putin dar ar rezolva lucrurile. Asa ca, pacientul prefera sa stea, ca “o sa treaca”. Si adevarul este ca si trece. Într-o zi, abcesul se sparge si durerile dispar, iar totul pare ca reintra în normal. Dar apare o problema: odata cu disparitia durerilor, a abcesului si a noptilor nedormite, nu dispare si puroiul. O bucata de vreme, pacientul spera ca va trece, ca toate celelalte. Ei bine, nu e cazul. Nu numai ca nu trece, dar reuseste sa învinga si caracterele cele mai tari. Adica puroiul continua sa curga dintr-o mica gaurica timp de luni si ani, pîna ce determina pacientul sa vada un medic.

Aceasta este fistula perianala. Si ea este producatoarea unor probleme greu de imaginat. Cum abcesul apare mai des la bolnavi cu probleme de imunitate, fie pe diabet, fie pe alte boli ce afecteaza apararea organismului, prezenta unor bacterii în corp pentru perioade lungi de timp deterioreaza semnificativ întregul organism. Pentru întelegerea mai buna a fenomenelor, as lua exemplul unui diabetic la care fistula perianala dureaza cîteva luni. În tot acest interval, glicemia sta crescuta peste 2, fenomenele de retinopatie (tulburarile de vedere specifice ale diabetului) progreseaza si bolnavul vede din ce în ce mai prost, afectarea rinichiului devine mai importanta, ceea ce determina si alte schimbari în organism, edeme, probleme respiratorii. Toate sînt legate de o infectie cronica netratata. Si toate progreseaza pe masura ce timpul trece. Vestea cu adevarat trista este ca si daca pacientul este operat si problema este rezolvata la un moment dat, tot ce s-a pierdut ramîne pierdut.

Nici la pacientul fara afectari imunitare lucrurile nu stau mai simplu. În sensul ca orice infectie cronica a organismului scade atît apararea antiinfectioasa, cît si pe cea antitumorala. În asemenea conditii este necesar sa se faca un tratament cît mai rapid si cît mai corect al abcesului perianal sau a fistulei, daca aceasta a aparut.

Din pacate, vestile proaste nu se opresc aici. Fistula perianala este o candidata serioasa la operatii repetate, din ce în ce mai mari si cu risc mare de recidiva. Adica si operate, fie fistula, fie abcesul perianal au tendinta sa reapara sau sa-si continue evolutia. La acest moment, trebuie pusa problema unui specialist axat pe acest tip de patologie, cu multa experienta si care poate mai repede sa rezolve cazul.

Sînt si situatii în care bolnavul ajunge disperat de lunga evolutie a bolii si nu mai are nici un fel de dorinta ca aceasta sa se prelungeasca. În cazuri cu evolutie lunga, pacientul trebuie trimis la un chirurg cu experienta, ceea ce nu e totdeauna usor de gasit. În cartile de chirurgie este scris ca fistula operata are mari sanse de recidiva si este greu de spus care sînt factorii ce ar putea schimba asta. În orice caz, pansamentele executate cu rabdare de catre medic, continua evaluare a situatiei locale si deschiderea medicului de a cere un sfat de la cineva mai priceput cresc semnificativ sansele de succes în aceste cazuri.

Lasînd la o parte problemele pe care le determina sau le favorizeaza prezenta fistulei în corp, cred ca merita un cuvînt aparte si bolile care predispun la aparitia ei. Boala Crohn este o afectiune inflamatorie rara a tubului digestiv, care determina îngrosari ale peretelui intestinal si poate duce la aparitia de fisuri, fistule si abcese pe toata lungimea sa si, se considera a avea o importanta componenta autoimuna. Orice puseu evolutiv al unei boli Crohn dezechilibreaza întregul organism, iar aparitia abceselor perianale în aceste conditii nu este rara. Evident, problemele imunitare ale bolnavului sînt de natura sa favorizeze aparitia abceselor si a fistulelor în orice moment. Mai mult, infectia cronica reprezentata de fistula perianala agraveaza evolutia bolii Crohn.

În ce priveste diabetul, trebuie spus ca orice infectie, fie ea cît de aparent neimportanta, greveaza echilibrul glicemic, fapt ce determina grabirea degradarii organelor interne si a ochilor. Ca regula generala, orice deficit imun duce la riscul aparitiei abcesului perianal si a fistulei. Cirozele, etilismul cronic, tratamentele prelungite cu deprimante imune cortizonice sau nu, terapiile post-transplant, SIDA, toate afecteaza apararea imuna a organismului si îl expun riscului de infectii. De aceea, orice abces perianal trebuie tratat chirurgical de la început, pentru a creste sansele de vindecare si a scadea riscul de recidiva. Astfel, este importanta prezentarea la medic imediat ce apar semnele unei infectii perianale, nu atît pentru rezolvarea ei, cît si pentru eventuale explorari ce ar putea fi necesare pentru diagnosticarea unor afectiuni necunoscute.

Fistula perianala survine ca o complicatie a abceselor perianale care s-au deschis la piele sau dupa tratamentul incorect al abceselor perianale, cand traiectul dintre rect sau anus si suprafata cutanata ramane permeabil. Fistula perianala este o afectiune relativ frecventa, ea complica aproximativ 30-50% din abcesele perianale. Se intalneste mai frecvent la pacientii cu boli inflamatorii ale intestinului (in special boala Crohn) si la cei cu diabet zaharat. Boala poate surveni la pacienti cu tuberculoza, traumatisme (in special obstetrical –
nasterea dificila), carcinoame, boli inflamatorii pelvine, dupa radioterapie sau poate fi idiopatica (de cauza necunoscuta).

Fistulele perianale se clasifica dupa numeroase criterii. Dupa traiect ele pot fi fistule oarbe (un orificiu cutanat continuat de un traiect in deget de manusa, fara comunicare cu rectul), fistule simple (un traiect si doua orificii), fistule complexe (mai multe orificii si traiecte) sau fistule complicate (atunci cand se deschid in organe cavitare vecine – vezica urinara, vagin etc.). Exista o regula potrivit careia fistulele cu orificiu extern situate anterior de anus au un traiect rectiliniu si mai scurt, in timp ce fistulele cu orificiu extern posterior de anus
au traiecte mai lungi si sinuoase. Simptomatologia clinica a fistulelor perianale recunoaste in antecedente episodul infectios (abcesul perianal) dupa care imediat sau dupa o perioada de timp apare o scurgere purulenta persistenta printr-un mic orificiu situat in imediata vecinatate a
anusului. Cantitatea de puroi poate fi importanta sau in cantitate mica, uneori insotita de eliminari de gaze. De asemenea adesea este prezenta durere locala permanenta sau intermitenta, tenesme rectale (falsa senzatie de scaun) si mici sangerari episodice. Tratamentul este exclusiv chirurgical, la distanta de episoade inflamatorii acute.

Se poate recurge la deschiderea traiectului fistulos si cicatrizare secundara, excizia traiectului fistulos cu sau fara incizia sfincterului anal sau incizia lenta a fistulei prin tractiune elastica.

Tratamentul chirurgical al fistulelor perianale se insoteste de un procent apreciabil de recidive, fiind necesara interventia unui specialist in acest domeniu cu multa experienta.