Larva necesita 2 gazde pentru a-si mentine ciclul de viata. Dupa dezvoltarea intr-o singura gazda, paraziteaza o alta prin ingestia carnii infectate, spre deosebire de necesitatea gazdei traditionale artropode. Trichinella are doua cicluri de viata majore in natura: porc-porc, sobolan-sobolan si animale carnivore sau omnivore din natura. Porcii si sobolanii sunt cele mai frecvente gazde, dar in functie de regiunea geografica, pot fi parazitate si pisicile, vulpile, lupii, ursii.

Ciclul de viata incepe odata cu ingerarea de carne cruda sau gatita insuficient termic, care contine larvele de Trichinella, inchisti intramusculari. Aciditatea din stomac elibereaza larvele din chisti, acestea migrand in intestin, penetrand prin peretele intestinal. Dupa 30-36 de ore se transforma in viermi adulti, localizindu-se intracelular in miocite. Adultul masoara 1, 5 x 0,05mm.

La 5 zile de la infectie, femela incepe sa depuna larve vii, aceasta traieste in intestin, si se poate regasi in fecale.

Larvele abia depuse intra in sistemul limfatic si migraza in muschii striati scheletici, bine vascularizati. Acestia prezinta o preferinta pentru muschii cei mai activi din punct de vedere metabolic, de aceea cei mai afectati muschi sunt limba, diafragmul, maseterul, intercostalii, laringeal, extraocularii, pectoral, deltoid, gluteus, biceps, si gastrocnemienii.

In tesuturile altele decat muschii striati, cum ar fi creierul sau miocardul, parazitul se dezintegraza rapid, determinind inflamatie, fiind apoi absorbit.

Larvele continua sa creasca in urmatoarele 2-3 saptamini pana ating stadiul de adulti, dezvoltindu-si un chist protectiv. Ciclul complet tine 17-21 de zile. Acestia rezista pina la 6 luni sau cativa ani, pina cand se calcifica si mor. Ciclul de viata este complet cand o gazda compatibila ingera carnea parazitata.

Doar rezectia completa a tumorii determina vindecare si supravietuirea de lunga durata. Hepatoblastomul poate fi rezecat complet in o treime din cazuri, cei care se afla in stadiul I sau II. La 60% din bolnavi tumora este localizata dar nerezecabila. Aproximativ 10% prezinta metastaze la diagnostic, cel mai frecvent in plamani.

Standardul operational este lobectomia. Ocazional pot fi rerzecate si tumori pulmonare.

Urmatoarele forme patologice tumorale sunt indicate pentru operatia de transplant hepatic:

• leziuni multifocale sau solitare mari
• tumori care implica toate cele patru sectoare hepatice
• tumori localizate central care implica structuri hilare principale sau vene hepatice principale.

Laparotomia este optiunea pentru nivele de alfa-fetoproteina ridicate dupa rezectie. Complicatia cea mai importanta este hemoragia intraoperatorie.

Transplantul hepatic ortotopic este recomandat la copii cu tumori nerezecabile sau care prezinta rezistenta la chimioterapie.

Toracotomia si rezectia metastazelor pulmonare este de asemenea importanta.

Chimioterapia joaca un rol important pentru reducerea tumorala in hepatoblastoame inca nerezecabile. Substantele folosite sunt: vincristina, doxorubicina, cisplatinul, ciclofosfamida si 5-fluorouracil.

Cisplatinul este agentul chimioterapic care actioneaza cel mai eficient. Acesta este frecvent combinat cu doxorubicina. Incercarile de reducere a efectelor ototoxice ale cisplatinului au dus la folosirea de carboplatin.

Chimioterapia preoperatorie poate eradica complet metastazele pulmonare si afectarea multinodulara tumorala hepatica. Este inceputa cu 4 sapatamini dupa operatie pentru a permite regenerarea hepatica. Tratamentul consta in 6 cicluri de chimioterapie administrate la fiecare 2-4 saptamini; nivelul de alfa-fetoproteina este utilizat pentru monitorizare.

In aditie la chimioterapicele mai sus amintite, etoposidul si carbiplatinul sunt folosite impreuna cu transplantul hepatic pentru controlarea recurentei tumorale.

Utilizarea agentilor antiangiogenici, cum ar fi factorul de crestere endoteliala si factorul de supresie tumorala s-a dovedit adjuvanta in imbunatatirea raspunsului la tratament la pacientii refractari.

Chimioterapicele au efecte adverse importante, astfel:

• majoritatea determina mielosupresie si pancitopenie
• cisplatinul si carboplatinul sunt nefrotoxice, ototoxice
• doxorubicina este cardiotoxica, etoposidul si doxorubicina sunt cancerigene
• frecvent este afectata dezvoltarea mentala si initierea vorbitului.

Prognosticul este favorabil in rezectia completa si chimioterapie adjuvanta, rata de supravietuire la 5 ani fiind de 100%. Pacientii cu histologie favorabila si rata mitotica scazuta, cu rezectie completa nu mai necesita chimioterapie.

Alte morbiditati rezulta din conditiile precanceroase, complicatiile interventionale sau efectele toxice ale chimioterapiei.

Semne si simptome invaginatie intestinala:

• Varsaturi (80-100%)
• Hemoragii rectale – cu materii fecale cu aspect de gem de mure (65%-95%), cel mai ridicat procent la sugari
• Durere abdominala intermitenta, colicativa (apare la aproape toti copiii)
• Letargie (22%) (mai pronuntata in cazul duratei prelungite a bolii)
• Formatiune palpabila (16-41%)
• Diaree (7%)
• Prolapsul invaginatiei prin anus (3%)
• Febra
• In anumite cazuri, paloare extrema

Cauzele invaginatiei intestinale:

• La copii

1. Hipertrofie marcata a placilor Peyer (92-98%)
2. Punct de plecare in 2-8% din cazuri (polip, diverticul Meckel, duplicatie chistica, pancreas ectopic, limfom, purpura Henoch-Schönlein, lipom, carcinom)
3. Alte cauze pot fi reactiile alergice, schimbarea dietei, modificarile activitatii intestinale
4. Infectia cu adenovirus sau rotavirus (posibil)

• La adulti

1. Se asociaza practice intotdeauna cu un punct de plecare

Factori de risc:

• Purpura Henoch- Schönlein
• Leucemie
• Limfom
• Fibroza chistica
• Infectii recente ale cailor respiratorii superioare (21%)
• Interventii chirurgicale recente (cu 1-24 zile inainte)
• Afectiuni gastrointestinale virale recente

Tratamentul invaginatiilor intestinale – masuri generale:

• Administrarea de lichide IV
• Sonda Foley (la copii cu deshidratare severa)
• Sonda nazogastrica
• Antibioticele se utilizeaza numai daca este prezenta necroza intestinala
• Reducerea hidrostatica/pneumatic a invaginatiei (succes in 50-80%)
• Coloana de bariu trebuie sa masoare aproximativ 102 cm
• Clisma se continua cat timp se observa un progress. Intestinul poate fi evacuate si se repeta clisma
• Presiunea de reducere pneumatic nu trebuie sa depaseasca 120-140 mm Hg

Tratament – masuri chirurgicale:

• Incizie in cadrul inferior drept
• Manipulare blanda prin impingerea invaginatiei (nu prin tractionare)
• Daca reducerea nu este posibila sau daca intestinul nu este viabil, rezectia segmentara cu reanastomoza
• In cazul suspectarii unui punct de plecare, enterotomie
• Frecvent se realizeaza apendicectomia incidentala

Evolutie si prognostic:

• Mortalitatea nu depaseste 1-2%
• Posibilitatea recidivei (5-13%) dupa reducerea hidrostatica a invaginatiei
• Posibilitatea recidivei (3%) dupa reducerea chirurgicala a invaginatiei

Shigelloza este o afectiune enterica raspandita in toata lumea, si tinde sa se declanseze mai ales in timpul razboaielor, calamitatilor naturale sau in cadrul conditiilor de viata neigienice.

Boala este mai des intilnita la copii intre 6 luni si 5 ani, calatori, refugiatii care locuiesc in campusuri si in tarile in curs de dezvoltare.

Persoanele infectate cu bacteria o elimina prin scaun pe sol, aceasta contamineaza alimente si apa, si se transmite altor persoane pe cale oral-fecala.

Simptomele cele mai frecvente sunt: durere abdominala acuta, febra brusca, diaree apoasa cu singe, mucus, tenesme rectale, greata si varsaturi.

Tratamentul utilizeaza medicamente antidiareice, antibiotice, rehidratare si reechilibrare electrolitica.

De obicei infectia este usoara si autolimitanta. Majoritatea pacientilor, cu exceptia celor malnutriti si cu imunosupresie, au un prognostic excelent.

Preventia consta intro depozitare si manipulare igienica si sigura a alimentelor si apei potabile.Spalatul pe miini este cea mai eficienta metoda.

Alte cauze ale indigestiei

Helicobacter pylori Bacterie responsabila de gastrite si ulcere, Helicobacter pylori este gasita la unii bolnavi cu gastrita cronica sau ulcer duodenal. Antibioticele permit o vindecare completa, fara recidive. Hernia hiatala O hernie hiatala este consecutiva ascensionarii, prin orificiul diafragmului destinat in mod normal esofagului, a polului superior al stomacului. Cauza sa este necunoscuta, dar obezitatea este un factor favorizant. Hernia in sine nu provoaca simptome. Totusi, ea poate fi cauza unui reflux gastro-esofagian, care se traduce uneori prin arsuri retrosternale (pirozis) care urca mai mult sau mai putin sus, spre cavitatea bucala, declansate de pozitia aplecat in fata sau culcat si riscand sa evolueze spre o esofagita (inflamatie a esofagului) apoi spre o strictura (ingustare) a esofagului. Tratamentul consta in evitarea intinderii in pat imediat dupa masa, evitarea felurilor de mancare prea abundente, a alcoolului.

Tratament la domiciliu ale indigestiei

Asigurati-va suficient timp pentru a manca o masa copioasa, mestecati cu grija si complet mancarea (nu inghititi bucati mari nemestecate), evitati discutiile in timpul mesei, evitati emotiile si exercitiul imediat dupa masa, evitati mestecatul gumei pentru ca aceasta poate provoca acumularea aerului in stomac. Un mediu inconjurator propice, calm si odihna pot ameliora indigestiile cauzate de stres. Evitarea consumului de aspirina sau anti-inflamatoare nesteriodiene sau, daca este neaparat necesar, administrarea lor sa fie facuta dupa masa. De asemenea antiacidele pot usura simptomele indigestiei. Alte medicamente mai puternice precum ranitidina sau omeprazol sunt disponibile in farmacii.

Cand este necesara apelarea la serviciul de urgenta

Apelarea la serviciul de urgenta trebuie facuta atunci cand simptomele dureaza de mai mult de cateva zile, cand simptomele indigestiei prezinta modificari majore; de asemenea trebuie apelat la serviciul de urgenta atunci cand simtiti dureri abdominale severe aparute brusc, scaderi bruste in greutate, scaun sau voma cu sange, ingalbenirea ochilor si a pielii. Simptome precum durerea mandibulara (falcilor), durere in piept, dureri de spate, transpiratie abundenta, anxietate trebuie aduse in atentia medicului.

Prevenirea indigestiei

Deseori putem preveni indigestiile prin simple schimbari ale dietei si stilului de viata.
Mesele trebuie sa fie regulate si echilibrate cantitativ. De preferat sa nu treaca perioade lungi de timp fara a manca pentru ca apoi sa se consume o cantitate exagerata de mancare. Mancarea ajuta la neutralizarea acidului gastric (facandu-l mai putin acid) acesta din urma acumulandu-se daca stomacul este gol pentru perioade lungi de timp. Mancarea trebuie mestecata incet, asta ajutand la pornirea procesului de digestie. Evitati mancarurile grase, picante sau foarte satioase; de asemenea tineti cont de mancarurile care v-au provocat probleme si incercati sa le evitati. Reduceti consumul de cofeina (regasita in cafea, ceai si cola).
Daca sunteti fumator incercati sa renuntati la fumat. Chimicalele regasite in tigari relaxeaza muschiul care formeaza sfincterul esofagian inferior numit cardia, aflat intre stomac si esofag, permitand acidului gastric sa isi faca loc in stomac mult mai repede.
Daca sunteti supraponderal, asupra stomacului se exercita o presiune mai mare, usurand astfel acidului gastric sa urce in esofag, astfel scaderea in greutate poate ajuta problemele digestive.
Alcoolul este un alt factor care inrautateste simptomele indigestiei deci este indicata scaderea consumului de alcool.
Pozitia corpului joaca un rol foarte important in procesul de digestie. O pozitie cocosata, aplecata in fata in scaun, purtarea de curele foarte stranse, cat si statul in pozitie culcat imediat dupa masa, exercita o presiune mult mai mare asupra stomacului, ceea ce poate provoca indigestie. Daca simptomele indigestiei apar in timpul noptii, incercati sa evitati consumul de lichide si mancare cu apoximativ 3 ore inainte de culcare. Folositi cateva perne pentru a va propti capul si umerii, impiedicand astfel acidul gastric sa urce in esofag.
Evitati mancarurile grase, picante sau foarte satioase; de asemenea tineti cont de mancarurile care v-au provocat probleme si incercati sa le evitati. Reduceti consumul de cofeina (regasita in cafea, ceai si cola).
Daca sunteti fumator incercati sa renuntati la fumat. Chimicalele regasite in tigari relaxeaza muschiul care formeaza sfincterul esofagian inferior numit cardia, aflat intre stomac si esofag, permitand acidului gastric sa isi faca loc in stomac mult mai repede.
Daca sunteti supraponderal, asupra stomacului se exercita o presiune mai mare, usurand astfel acidului gastric sa urce in esofag, astfel scaderea in greutate poate ajuta problemele digestive.
Alcoolul este un alt factor care inrautateste simptomele indigestiei deci este indicata scaderea consumului de alcool.
Pozitia corpului joaca un rol foarte important in procesul de digestie. O pozitie cocosata, aplecata in fata in scaun, purtarea de curele foarte stranse, cat si statul in pozitie culcat imediat dupa masa, exercita o presiune mult mai mare asupra stomacului, ceea ce poate provoca indigestie. Daca simptomele indigestiei apar in timpul noptii, incercati sa evitati consumul de lichide si mancare cu apoximativ 3 ore inainte de culcare. Folositi cateva perne pentru a va propti capul si umerii, impiedicand astfel acidul gastric sa urce in esofag.

Virusul acestei hepatite se transmite mai frecvent pe cale acvatica, si ea se atîrna la grupul infectiilor intestinale.

Maladia de obicei se începe lent, dupa o perioada de incubatie cu durata de circa 30 zile, variind între 14-50 zile,

Durata perioadei preicterice alcatuieste 4 zile, variind 1-9 zile. Pentru ea mai caracteristic e sindromul dispepsic, deseori însotit de dureri în regiunea rebordului costal drept si regiunea epigastrala, ce ating uneori o intensitate vadita, fiind în unele cazuri primele simtome în debutul acestei maladii, în acesta perioada temperatura este normala, spre deosebire de HVA, rar (circa 10%) ea este marita, nedepasind 38°.

Dureri în articulatii si eruptii cutanate lipsesc. La 15% din pacienti primele semne de boala sînt: aparitia urinei întunecate, a scaunului auriu si a icterului. De regula, în aceasta perioada se maresc dimensiunile ficatului, cîteodata si a splinei. Dupa aparitia icterului starea bolnavilor nu se îmbunatateste, se mentine ori chiar se intensifica sindromul dispepsic însotit de aceleasi dureri abdominale cu o durata în mediu de 6 zile. Febra si pruritul cutanat se observa rar. Icterul cutanat se afla în crestere timp de 2-3 zile, mai rar pîna la 10 zile, atingîng o intensitate evidenta, în aceasta perioada ficatul este marit aproape la toti pacientii, splina – la o patrime din ei.

Ficatul la palpatie este mai des dureros. Durata simptoamelor de intoxicatie tine 3-6 zile, dintre care slabiciunile generale se pastreaza mai îndelungat. Icterul este observabil timp de 1-3 saptamîni, în mediu 14 zile. La o parte mica de bolnavi (5-6%) icterul cutanat se mentine timp de 4-6 saptamîni. Aproape la toti dintre ei este observat pruritul cutanat fara de intoxicatie si se dezvolta forma colestatica de hepatita. Mai des maladia decurge sub forma usoara si semigrava, însa la femeile gravide forma grava se întâlneste aproape la o treime. La ele HVB se poate complica cu NHA, cere de care mai multe ori se termina letal, între gravide letalitatea la HVB variaza 5-16%.

Diagnosticul
HVE se confirma, luînd în consideratie particularitatile clinice mentionate mai sus, datele epidemiologice si de laborator. Din anamneza epidemiologica se precizeaza daca bolnavul nu este legat cu un focar de HV de natura hidrica, se stabileste caracterul exploziv al morbiditatii de aceasta maladie, vârsta bolnavilor (15-29 ani), raspîndirea ei slaba în focarele de familie, indicii sporiti de letalitate în legatura cu aceasta maladie la gravide. Se mai precizeaza, daca astfel de pacienti n-au fost supusi la diverse manipulatii medicale, timp de 45-180 zile pîna la molipsire.

În perioada preicterica a HVB se va majora activitatea fermentilor sangvini, în acelasi numar si ALAT, iar în cea icterica se va mari si indicele bilirubinei. La acesti bolnavi nu se vor fixa în sînge HBsAg, anti-HBc IgM, DAg, anti-delta IgM, anti-HAV IgM, anti-HAC. Adica diagnosticul se poate confirma prin excluderea HVA, HVD, HVB si HVC prin metode de laborator.

Pe parcursul diagnosticarii HVB este nevoie de diferentiat cu HVA, gastrita, pancreatita, colecistita, ulcerul duodenal, cholelitiaza, leptospiroza, mononucleoza infectioasa, cu alte hepatite atît acute, cît si cronice.

Forma mucoasa a gastroenteritei eozinofilice este caracterizata de varsaturi, dispepsie, durere abdominala, diaree cu sange, anemie feripriva, malabsorbtie, enteropatie cu pierdere de proteina si lipsa tranzitului intestinal.

Forma musculara este caracterizata de infiltrarea cu eozinofile predominanta in stratul muscular, cu simptome obstructive intestinale care mimeaza sindromul de obstructie piloric sau gastric.

Forma seroasa, care este cel mai putin comuna, prezinta balonare semnificativa, ascita exudativa si eozinofilie sanguina periferica crescuta.

Examenul fizic:

Heterogenitatea tabloului clinic in gastroenterita eozinofilica este determinata de localizarea si profunzimea infiltratului eozinofilic. Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta atopie: febra ridicata, astm, alergie elimentara. La copii un istoric de alergie este foarte comun.

Copii si adolescentii pot prezenta intarziere a cresterii staturo-ponderale, lipsa tranzitului, pubertate intarziata si amenoree. Adultii au durere abdominala, diaree si disfagie.

Pacientii cu implicarea stratului muscular prezinta tipic obstructie pilorica sau intestinala. Infiltratul eozinofilic este localizat in stomac dar poate afecta si intestinul subtire. Crampele si durerea abdominala asociata cu greata si varsaturile apar frecvent. Alergia alimentara si istoric anterior de alergie este comun la acesti pacienti fata de cei cu forma mucoasa a bolii.

Implicarea stratului seros este forma cea mai rara a bolii. Este afectat de obicei intregul tractul digerstiv. Acesti pacienti prezinta ascita eozinofilica. Inflamatia seroasa si viscerala peritoneala conduce la hipovolemie.

Mecanismul exact al dezvoltarii angiodisplaziei nu este pe deplin cunoscut. Una dintre ipoteze se bazeaza pe legea lui Laplace. Aceasta asociaza tensiunea peretelui colonic cu gradul de distensie si presiunea transmurala. La colon, tensiunea peretelui este mai mare in segmentele cu diametru crescut, cum ar fi in colonul drept, unde de altfel se localizeaza cele mai multe leziuni de angiodisplazie.

Aceasta teorie sugereaza faptul ca episoadele numeroase de distensie sunt asociate cu cresterea presiunii exercitate pe peretele colonic si cresterea progresiva a diametrului colonic. Astfel circulatia venoasa locala este obstructionata, mai ales cand aceste vase traverseaza muschii netezi ai colonului. In timp procesul cauzeaza dilatarea gradata a venelor submucoasei si eventual dilatarea venulelor si capilarelor arteriale aferente.

Cauze

Cauza exacta este necunoscuta, teoriile implica combinarea mai multor factori de risc:

• varsta inaintata
• localizarea pe colonul drept si cec
• modificarile degenerative ale vaselor de sange mici asociate cu imbatranirea
• hipo-oxigenarea de lunga durata datorita bolilor cronice asociate: insuficienta cardiaca, insuficienta pulmonara
• persoanele cu insuficienta renala care fac dializa
• boala von Willebrand- deficienta de factor VIII al coagularii
• deficienta de colagen tip IV din structura vaselor sanguine
• pacientii cu sclerodermie.

Trichineloza – Morfologie si ciclul de viata

Trichinella spiralis este un nematod localizat intracelular, atat in stadiul larvar cat si ca adult. Acelas animal joaca atat rolul de gazda definitiva, cat si de gadza intermediara, gazduind pentru un scurt interval de timp parazitul adult iar pe perioade mai lungi, larvele.

Ciclul se intrerupe prin inchistarea larvelor si , pentru reluarea lui trebuie ca o noua gazda sa consume carnea cu larve vii.

Parazitul este introdus in tractul digestiv uman sub forma de larva inchistata in muschii unor animale. Aceasta are dimensiuni cuprinse intre 40-1.20 mm si este acoperita de o cuticula groasa de 1 mm, foarte rezistenta. Privita la microscop apare ca un mic nematod mobil, rasucit in celula musculara. Sub actiunea enzimelor digestive ale stomacului, larvele sint eliberate din chistul muscular. Dupa ce au ajuns in intestinul subtire, patrund in citoplasma enterocitelor la nivelul platformei criptelor. Larva avand o lungime de 1 mm ocupa aproximativ 45 de enterocite, considerate “nisa intramulticelulara”  Dupa 4 naparliri, in decurs de 30 de ore se dezvolta parazitii adulti. Dupa 6 zile de la acuplare, femela incepe sa depuna larvele mobile, mici, acoperite cu o cuticula subtire. Femela continua depunerea larvelor timp de 4-6 saptamini. Se apreciaza intre 500-1.500 numarul de larve depuse de fiecare femela.

Enterocitele care gazduiesc parazitii adulti mor, fie pentru ca parazitii isi sustrag substantele nutritive din celule, fie utilizeaza sistemele de transport ale enterocitelor pentru procurarea substantelor nutritive din hrana ingerata de gazda. Parazitii poseda cateva sute de celule glandulare hipodermale denumite stichocite – care eliminandu-si continutul in citoplasma enterocitelor declanseaza un raspuns imun care creaza conditii nefavorabile viermilor adulti care parasesc enterocitele si sunt apoi expulzati.

Larvele juvenile migreaza in lamina propria, patrund in vasele limfatice sau sanguine, ajungand in circulatia generala, care le transporta in tot organismul. Ele ratacesc in sistemul limfatic si sangvin cateva ore, parasesc apoi circulatia si intra in miocitele mature. Nu se cunoaste exact natura atractiei fata de miocit.

Larva nu are un tropism special fata de muschii scheletici, de aceea invadeaza multe tipuri de celule ale gazdei, dar se dezvolta ca agent infectios numai in celulele muschilor scheletici. In celelalte celule unde nu gasesc conditii corespunzatoare dezvolarii lor provoaca un raspuns inflamator in urma caruia sunt dezintegrate si absorbite.
Evolutia este continuata numai de larvele care ajung in celulele muschilor striati in care patrund prin actiunea mecanica a unui stilet si cu concursul unor enzime.
Acest eveniment singular necesita recunoasterea de catre parazit a gazdei ceea ce implica un sistem de semnalizare. De la parazit pleaca numeorase semnale sub forma unor proteine secretate cu scopul de a “instrui” celula invadata pentru a o transforma in celula doica. Concomitent, celula gazda trebuie sa primeasca si sa “inteleaga” instructiunile trimise de parazit si sa actioneze in consecinta modulandu-si schimbari atat structurale cat si functionale. Acest schimb de mesaje la nivel molecular, care dureaza 20 de zile, joaca un rol central in dezvoltarea complexului functional parazit-celula doica. Patrunderea parazitului duce la dediferentierea (transformarea intr-un fenotip nediferentiat) fibrei musculare scheletice si aceste modificari se regleaza la nivelul transcriptiei genelor musculare. Probabil ca prin mesajele transmise de parazit se produce o reprogramarea a expresiei genomice a celulei in urma careia celula pierde proteinele specifice musculare, isi sporeste cantitatea de colagen si se dezvolta o retea circulatorie in jurul complexului parazit-celula doica.

In interiorul celulei musculare larva creste in axul lung al celulei,  incepe sa se rasuceasca in a 17-a zi si atinge lungimea maxima in ziua 20-a. Din ziua 21-a incepe incapsularea, care se termina dupa 3 luni. Calcificarea incepe de la polii celulei si inainteaza spre mijlocul ei. Incepe la 6 luni si poate dura pana la 2 ani. In interiorul chistului, chiar calcificat larva ramane viabila.

Chistul are o forma ovalara, cu axa mare indreptata in directia fibrelor musculare. De regula, in interiorul fiecarui chist se afla o singura larva. Cei mai infectati sint muschii diafragmului, laringelui, limbii, apoi intercostalii, maseterii, bicepsii, deltoizii si gastrocnemienii. Larvele recent inchistate nu sunt vizibile cu ochiul liber, insa cele calcificate pot fi distinse ca granule fine opace. Uneori pot fi evidentiate radiologic.

Trichineloza – Patologia

Patologia trichinelozei este legata de :

• - prezenta larvelor in muschii striati sau organele vitale
• - reactiile gazdei fata de prezenta lor

Patrunderea larvelor in mucoasa intestinala provoaca aparitia unui infiltrat inflamator acut, constituit la inceput, in primele 5-7 zile, in special, din neutrofile, apoi din eozinofile, macrofage si plasmocite.  Histologic se constata hiperactivitate secretorie a celulelor glandulare ale vilozitatilor, edem, infiltrat inflamator si focare de necroza.
Tabloul patologic caracteristic este gasit la nivelul muschilor striati care contin larvele inchistate. Dupa 3-4 zile de la patrunderea larvei, celula musculara creste in dimensiuni, devine edematiata, pierde striatiile. Nucleii cresc, si se coloreaza intens. Apare o inflamatie interstitiala in jurul celulei, cu infiltrat cu polimorfonucleare neutrofile, eozinofile, limfocite, care atinge apogeul in saptamana 5-6-a. Pe masura formarii peretelui chistului infiltratul celular este inlocuit de un granulom care contine celule gigante Langham si eozinofile. Ulterior peretele chistului se poate calcifica. T. spiralis elibereaza metaboliti toxici si alergizanti infectiile masive putand duce la exitus.
In miocard, prin care larvele migreaza, dar in care nu se inchisteaza, se produce o necroza cu fragmentarea fibrelor musculare, urmata de fibroza reparatorie.

Trichineloza – Raspunsul imun al gazdei

Raspunsul imun al gazdei joaca un rol important in limitarea infectiei:

• - actioneaza direct asupra larvelor circulante,
• - inhiba reproducerea
• - accelereaza expulzarea parazitilor adulti din intestin.

Mecanismele imune efectoare sint reprezentate de eozinofile si de limfocitele B si T. Celulele T au o functie “helper” stimulind producerea de imunoglobuline ( IgM si IgG), care in colaborare cu eozinofilele produc distrugerea cuticulei larvei si dezintegrarea structurii interne. Insa odata inchistate in celula musculara, larvele sint rezistente la atacul imun.

In studiile experimentale si observatiile asupra bolii umane s-a constatat ca anticorpii serici directionati, in special, catre larvele tinere, ating apogeul intre saptaminile 3 si 5 ale infectiei si scad spre saptaminile 9-10. Hipersensibilizarea cutanata fata de antigenul de T.spiralis se produce la animalele de experienta, incepind din saptamina a 4-a, si persista cel putin 30 de saptamini. Si la om apar reactii de hipersensibilitate prin injectarea intradermica de antigen deT.spiralis. In infectia umana eozinofilia apare dupa 2-4 saptamini de la ingestia de larve, ceea ce coincide cu perioada de migrare a noii generatii de larve prin tesuturi, care poate dura citeva luni.

Trichineloza – Manifestari clinice

Gravitatea bolii depinde de numarul larvelor ingerate si de eventuala starea de imunitate castigata dupa o expunere anterioara. De aceea trebuie facuta distinctia intre infectia cu T. spiralis  si trichineloza boala. Numai un procent redus din persoanele infectate au suficienti paraziti pentru a declansa boala. Astfel, s-a constatat ca persoanele care au mai putin de 10 larve/ gramul de muschi,  sint asimptomatice, in timp ce persoanele infectate cu 50-100 larve /gr fac o forma severa de boala (doza letala pe kg corp in valoare absoluta este de 5800 larve)
Asa se explica faptul ca intr-un focar de trichineloza numai o parte din persoanele care au consumat din aceeasi carne infectata fac boala iar la aceastia ea apare sub diferite forme clinice.

1. Faza de incubatie a bolii este variabila ( 2-10 zile ), lungimea ei fiind invers proportionala cu gravitatea bolii; in infectiile masive este scurta, iar in cele reduse incubatia va fi mai lunga.

In forma de gravitate medie, dupa 1-2 zile de la consumul carnii, boala debuteaza cu tulburari intestinale: senzatie de greata, dureri abdominale difuze, voma si mai ales diaree abundenta choleriforma. In general aceste manifestari sunt neglijate de bolnav si etichetate drept indigestie sau diaree banala, mai ales ca cedeaza spontan dupa 1-2 zile. Asa incat debutul clinic aparent al bolii apare cu febra care creste pana la 40 0C . Curba febrila poate fi neregulata, remitenta sau in platou. Durata perioadei febrile este in medie de 2-3 saptamani.

Bolnavul este slabit, acoperit de sudoare, fara apetit, dar insetat. In cazurile foarte grave scaunele choleriforme subintrante duc la exitus in 24-48 ore. In formele medii in decurs de 2 saptamani se trece la faza urmatoare, de stare sau alergico-musculara, in care migrarea larvelor provoaca o reactie de hipersensibilizare locala si sistemica cu febra si hipereozinofilie. In aceasta perioada, starea generala a bolnavului se altereaza: bolnavul este prostrat, adinamic, cu perioade delirante, temperatura se mentinandu-se ridicata. Edemele – sunt deseori primul semn clinic al bolii, prezente in 80% din cazuri. Sunt localizate mai ales la nivelul fetei (periorbitale). Sunt albe, moi, nedureroase. Apar ca rezultat al hipoproteinemiei cu hipoalbuminemie. Prezenta la nivelul fetei a edemelor a determinat denumirea de boala capetelor umflate acordata trichinelozei. In infectiile severe edemele se pot intalni si in alte regiuni ale corpului. Dureri in masele musculare (care sunt tumefiate si in stare de tensiune dureroasa ca in infectia gripala) se insotesc de senzatie de astenie si dificultati de mers.

Mialgia asociata cu astenia fizica si curbatura extrem de exprimata apare la peste 80% din cazuri. De obicei, debuteaza la muschii extraoculari si se intinde spre muschii maseteri ai cefei limbii musculatura flexorie a extremitatilor si cea lombara.
Se mai pot produce eruptii urticariene, care dureaza citeva zile, si hemoragii subunghiale. Eruptiile cutanate – pot fi localizate si mai rar generalizate, ele sunt polimorfe, putand apare ca eruptii urticariene, scarlatiniforme, rubeoliforme mai ales pruriginoase, mai frecvent fugace decat persistente. Apar in 16-18 % din cazuri.

La majoritatea bolnavilor, aceste simptome ating un varf la 2-3 saptamani postinfectie . Dupa acest interval, febra diminueaza si mialgiile devin suportabile, dar astenia si starea generala de slabiciune pot persista timp de cateva saptamani.
Leucograma prezinta modificarile caracteristice dupa 8-10 zile de la infectie: hiperleucocitoza (20.000-30.000 de leucocite / ml ) cu neutrofilie si deviere spre stanga si hipereozinofilie care poate depasi 50% ajungand chiar la 80%.
VSH este normala sau moderat crescuta.
Se mai constata :

• anemie, hipoalbuminemie, hipoglicemie.
• cresc titrurile unor enzime lactat dehidrogeneza, miokinaza, transaminazele si creatin fosfokinaza

Cresterea acestor enzime denota distrugeri musculare multiple (inclusiv afectare miocardica), reflectand severitatea infectiei si a prognosticului. Creatinuria exprima, de asemenea, afectari musculare.
Perioada acuta de diseminare a bolii dureaza 20-30 zile si chiar mai mult.

2. Faza de inchistare a larvelor incepe in saptamina a 3-a, cind febra scade, insa mialgiile si manifestarile alergice persista mult timp. In acest stadiul larvele inchistate pot fi evidentiate in biopsia musculara.
Exista si forme grave de boala, atunci cind larvele invadeaza plamanul, cordul sau sistemul nervos central.
Manifestarile respiratorii – cuprind tuse, disfonie, raluri bronsice, sputa hemoptoica. In formele severe poate apare edemul pulmonar cu prognostic foarte sever.

Manifestarile cardiovasculare – sunt foarte frecvente in formele clinice severe de boala. Din acestea ca frecventa, miocardita trichinelozica se afla pe primul loc, fiind caracterizata prin tahicardie sinusala, uneori asociata cu extrasistole,. Bolnavii prezinta dispnee, palpitatii, crize de angor pectoris. La bolnavii cu leziuni miocardice anterioare poate apare o insuficienta cardiaca congestiva.
Nivelul crescut al eozinofilelor circulante poate leza endoteliul ventricular, favorizind formarea trombozei, iar complexele imune circulante pot determina producerea unei poliarterite nodoase.

Tulburari din partea aparatului urinar – sunt reprezentate de proteinurie cu aparitia de cilindri hialini si granulosi, glob vezical, glomerulonefrita.
Implicarea sistemului nervos se poate evidentia prin polinevrite, meningita, encefalita, pareze focale sau difuze, delirium si psihoza.
Mortalitatea atinge un procent de 2 % din cazurile simptomatice, cauzele obisnuite ale mortii sunt miocardita interstitiala ( larvele nu se inchisteaza in miocard ), encefalita sau pneumonia.

3. Faza de convalescenta coincide cu faza de inchistare a larvelor si corespunde retrocedarii treptate a manifestarilor clinice. Radiologic, se pot pune in evidenta focare de calcificare musculara.

Trichineloza – Forme clinice

Exista :
- forme asimptomatice, subclinice, care trec total neobservate si care reprezinta aproximativ 50% din cazurile diagnosticate pe baza eozinofiliei moderat crescute sau in urma anchetelor epidemiologice efectuate in focare detrichineloza.
- forme usoare, determinate in special de infestarile cu un numar mai mic de larve, dar care pot apare si la persoanele cu o anumita rezistenta castigata printr-o infectie anterioara.
- forme grave, care reprezinta 15-20% din cazurile de boala. Complicatiile acestor forme fac ca prognosticul lor sa fie rezervat.

Trichineloza – Complicatii

1. Neuropsihice
a) nespecifice : cefalee, apatie, confuzie, modificari de reflexe, meningism, apar in 10-17 % din cazuri, fiind incluse in tabloul clinic clasic al bolii.
b) tulburari neurologice de focar : reprezinta complicatiile trichinelozei si preteaza la confuzii cu meningita, encefalita, poliomelita etc. Clinic, fenomenele de focar cerebral, se traduc prin paralizii de nervi cranieni ( facial, oculomotori etc. ) psihoze etc.

2. Vasculare
a) flebite si tromboze venoase
b) arterite

Trichineloza – Diagnosticul

Diagnosticul trichinelozei se obtine dintr-o combinatie de informatii privind recentul consum de carne neprelucrata termic, urmat de aparitia simptomelor caracteristice, fiind confirmat ulterior de examene de laborator.
Constatarea edemelor, a febrei, mialgiilor si eozinofiliei la o persoana care a consumat carne, ridica suspiciunea existentei unei trichineloze. Suspiciunea este intarita de existenta unei boli similare la membrii familiei sau la alte persoane care au consumat acelasi aliment. In lipsa simptomelor caracteristice, diagnosticul depinde de informatiile obtinute prin examene de laborator.
Investigatia de laborator cea mai sugestiva este leucograma care evidentiaza hiperleucocitoza cu hipereuzinofilie 10-75%. (peste 500 eozinofile/microlitru) , aparuta in cursul saptaminii a doua. Valorile maxime se ating in saptamanile 3-4, apoi scad lent, persistand cateva luni. In formele de gravitate medie eozinofilia variaza intre 15-80%. Iar in cazurile severe, in special terminale, eozinofilele pot dispare complet. Eozinofilia poate fi prezenta si in cazurile asimptomatice din focarul epidemic, putind constitui un criteriu epidemiologic de diagnostic alaturi de consumul carnii.Eozinofilia dirijeaza spre cautarea anticorpilor

• VSH – normal sau usor crescut.
• Glicemie – frecvent hipoglicemie.

Diagnosticul imunologic se bazeaza pe decelarea anticorpilor circulanti si a starii de hipersensibilitate fata de parazit. Se utilizeaza o varietate de teste serologice: RIF, RFC, contraimunoelectroforeza, floculare cu bentonita, aglutinare cu latex, ELISA si precipitare circumlarvara. Testele serologice devin pozitive dupa 3 saptamini de la infectare si pot persista citiva ani.
Intrucit oricare dintre teste poate da ocazional rezultate fals negative, este indicat sa se utilizeze in paralel cel putin doua metode. Valoarea diagnostica a testelor serologice creste, daca la examene repetate se surprinde o schimbare in titrul anticorpilor sau trecerea de la negativ la pozitiv.

Intradermoreactia devine pozitiva din a doua saptamina de boala si persista mai multi ani, asa ca o reactie pozitiva nu dovedeste o infectie recenta. Din acest motiv este folosita numai in studii epidemiologice.

Diagnosticul de certitudine este dat de descoperirea parazitilor adulti sau a larvelor. Descoperirea adultilor in scaun sau a larvelor in sange este exceptionala. In primele zile de la consumul carnii infestate parazitii adulti se gasesc in intestin si pot fi cautati in scaunul bolnavului. Detectarea lor este dificila din cauza numarului lor redus si tendintei lor de dezintegrare. Examenul coproparazitologic ar putea fi facilitat de administrarea in prima saptamana post infectare a unui antihelmintic urmat de un purgativ.
Diagnosticul parazitologic se bazeaza de fapt, pe evidentierea larvelor in muschi. Biopsia musculara se efectueaza din muschiul solear, de linga tendonul achilian sau din deltoid. Fragmentul de muschi excizat se comprima intre 2 lame de sticla si se examineaza microscopic. La inceput, larvele, fiind libere intre fibrele musculare, sint mai greu de diferentiat de fibrele din jur. Patrunse apoi in fibre, ele iau intii o pozitie sinuoasa, apoi se rasucesc in spirala, cind se recunosc usor. Dupa 5-6 saptamini se formeaza in jurul lor un perete chistic.
Rezultatul este conditionat de intensitatea infectiei, de momentul efectuarii biopsiei, in raport de data infectarii si de dimensiunea fragmentului de muschi prelevat. De aceea, o biopsie pozitiva certifica existenta infectiei, insa o biopsie negativa nu o infirma.
Enzimele musculare, creatin fosfochinaza si lactat dehidrogeneza , miokinaza, transaminaze sint crescute la 50% din bolnavi si se coreleaza cu electromiograma anormala.

Trichineloza – Diagnostic diferential

Din cauza polimorfismului sau clinic si in conditiile aparitiei unor cazuri lipsite de un anumit context epidemiologic, trichineloza devine o boala in care diagnosticul diferential trebuie sa se faca cu un numar foarte mare de boli.
Dintre acestea cele mai frecvente sunt gripa, meningita, septicemia, febra tifoida, leucozele, polinevrita, dermatomiozita, polimiozita.

Trichineloza – Prognostic

In aplicarea chimioterapiei cu antihelmintice trebuie sa tinem seama de biologia parazitului si de modul de actiune al diferitelor preparate.
Schema de tratament folosita actualmente contine o combinatie de antihelmintice care actioneaza asupra fazei intestinale si a celei tisulare.
In primele 2 saptamani post infectare se administreaza Thiabendazol 25 mg/ Kg zilnic,timp de 5-7 zile sau Mebendazol 400-1000 mg/zi . Apoi dupa ce larvele au ajuns in tesutul muscular se administreaza Albendazol 10 mg/Kg/zi, timp de 2 saptamani. Albendazolul fiind activ pe ambele forme-adulti si larve-poate fi administrat de la inceputul bolii.
Albendazolul prezinta o puternica activitate antihelmintica. El este foarte bine tolerat digestiv, patrunde bine prin mucoasa intestinala, ajungand in tesuturi.
Doza de albendazol este de 10-16 mg/kgcorp/zi, 10-14 zile cu un maxim de 1000-2000 mg pe zi.
Efectele secundare constau in diaree, varsaturi, vertij, cefalee, dureri abdominale, rash, prurit cutanat, alopecie, cresterea tranzitorie a transaminazelor. Medicamentul este interzis copiilor sub 2 ani si nu se administreaza femeilor insarcinate.

Tratamentul patogenic este de mare utilitate in trichineloza avand scopul de a inhiba mecanismul toxico-alergic responsabil de majoritatea manifestarilor clinice din trichineloza.In acest scop la persoanele cu manfestari alergice , miocardita sau encefalita se administreaza prednison 20-60 mg/zi.Raspunsul este prompt, mai ales in implicarea sistemului nervos. Corticosteroizii se administreaza concomitent cu antihelminticele pentru ca inhiband reactia inflamatorie din peretele intestinal prelungesc timpul de depunere a larvelor de catre paraziti, crescand astfel incarcarea parazitara musculara.

Tratamentul simptomatic. Se adreseaza manifestarilor insotitoare: greata, varsaturi, dureri abdominale epigastrice, determinate de terapia antiinflamatorie, etc. Se pot folosi antialgice, decontracturante musculare, cand este cazul.
Preparatele de calciu sunt necesare pentru efectul lor antialergic si pentru grabirea calcificarii chisturilor.

Trichineloza – Epidemiologie

Trichineloza este o zoonoza, boala comuna omului si animalelor domestice si salbatice care se hranesc cu carne.
Putine nematode parazite rivalizeaza cu T spiralis in privinta raspandirii geografice si a varietatii de animale gazda. Ce mecanisme biologice intervin in producerea unei asemenea relatii parazit-gazda?
Probabil ca cel mai importaant factor care genereaza raspandirea sa este simplul consum al carnii de animale. In natura carcasele de animale sunt mancate de o varietate de mamifere, de obicei in decurs de 1-2 zile de la moartea animalului. Este astfel suficient ca larvele sa supravietuiasca maximum o saptamana in aceasta carne pentru a initia o noua infectie.
Al doilea motiv al succesului parazitului T spiralis este ca infectia provocata de el este rareori fatala, mai degraba induce o protectie de lunga durata fata de reinfectie. Astfel, imunitatea poate limita competitia intra specifica; ca urmare a imunitatii protectoare se produce expulzia rapida a parazitului ajuns in intestin odata cu carnea consumata, larvele fiind eliminate in stare intacta, viabile, prin materiile fecale, putand infecta alte animale la care ajung prin coprofagie.
Chiar si omul ajuta la raspandirea acestui parazit in locuri in care migrarea animalelor carnivore este improbabila, prin aruncarea resturilor menajere de carne infectata ( ciclul sobolan-porc-om).

Porcii se infecteaza prin consum de carne cruda sau de animale peridomestice, in special sobolani sau alte rozatoare.

Trichinella se mentine in natura prin doua tipuri de cicluri: silvatic si sinantropozoonotic.
Ciclul silvatic (salbatic), care este rezervorul principal al parazitului, reprezentat de animale de cimp si de padure, la care infectia este intretinuta prin consumul de carne (necrofagie si canibalism).
In Romania, animalele implicate in ciclul silvatic sint: mistretul, lupul, ursul, vulpea, rozatoarele de cimp, etc.
Ciclul zoonotic, sinantrop, considerat drept rezervor secundar, este constituit de animalele din preajma locuintelor umane: porcii, rozatoarele sinantrope (sobolani, soareci si carnivore domestice: ciini, pisici). Porcii se pot infecta, consumind sobolani vii sau cadavre de sobolani infectati, cadavre de ciini si pisici sau animale salbatice infectate.
Desi cele doua cicluri sint distincte, ele se pot interfera, animalele salbatice infectate putind constitui o sursa de infectie pentru om.
Boala este raspindita in lumea intreaga, cu exceptia Australiei, fiind mai frecventa in emisfera nordica si in zonele temperate si reci, decit in zonele tropicale unde este foarte rara.

Extensivitatea si intensitatea infectiei umane cu T.spiralis sint determinate de:

a) prezenta in teritoriul considerat al animalelor cu rol epidemiologic in in-fec-tarea umana si de gradul lor de infectare (porc domestic, salbatic, urs, pisica);
b) preferintele culinare ale populatiei, manifestate in modalitatile de pre-pa-ra-re ale produselor de carne;
c) masurile profilactice aplicate pe teritoriul respectiv, extinderea si eficienta lor.

In Europa, trichineloza este considerata endemica in partea de rasarit: sud-vestul fostei Uniuni Sovietice, Polonia, Ungaria, Cehoslovacia, in timp ce in vestul continentului cazurile sint rare, cu exceptia Germaniei, unde s-au semnalat in ultimii 20 de ani citeva epidemii, generate de carnea necontrolata trichinoscopic. In Romania, trichineloza a fost semnalata aproape pe toata suprafata tarii, mai ales sub forma de focare cu caracter familial, generate de consumul de carne de porc din gospodariile individuale. Focarele apar in tot cursul anului, dar perioada de maxima frecventa este sezonul de iarna, cind consumul carnii de porc este mai intens.

A. Sursa de infectie

Rezervorul de infectie este format in principal de porcine, precum si alte mamifere. Se apreciaza ca vulpile din Europa sunt infectate cu Trichinella spiralis in proportie de 4-15%. In Romania, parazitul a fost identificat la 18 specii de animale.
O sursa interesanta de trichineloza umana, o reprezinta carnea de cal, animal exclusiv ierbivor. Din 1976 pana in prezent, in Europa Occidentala, s-au inregistrat 6 epidemii, totalizand peste 3000 cazuri, toate avand ca sursa carnea de cal. Infestarea acestuia este realizata ca urmare a contaminarii furajului cu excremente continand larve de Trichinella, eliminate de alte gazde sau prin ingerarea accidentala a unor gazde paratenice coleoptere necrofage (scarabei)

B. Modalitati de transmitere la om

Omul se infecteaza prin consum de carne de porc insuficient prelucrata termic. Produsele din carne de vita cum ar fi hamburger, pot constitui la randul lor surse de infectie, ca urmare a folosirii comune a malaxoarelor de macinat, cu amestec de porc. S-au raportat cazuri de trichineloza umana si prin consum de carnati de urs sau mistret.

C. Omul ca gazda receptiva

Receptivitatea este generala, trichineloza nu lasa o imunitate protectoare. Experimental, la animale s-a observat ca infectiile repetate pot conduce la obtinerea unui grad mediu de imunitate.
Morbiditatea bolii este doar partial cunoscuta deoarece boala, desi are o raportare obligatorie, nu este intotdeauna diagnosticata si tabloul clinic este deseori confundat cu cel al altor afectiuni, existand si forme asimptomatice. Romania a cunoscut dupa 1989 o crestere de 800 de ori a prevalentei trichinelozei, una din cele mai inalte din Europa
Gravitatea formelor clinice de boala este modulata de mai multi factori:

• doza infectanta este de 50-75 larve (doza letala pe kg corp in valoare absoluta este de 5800 larve)
• existenta unei imunitati anterioare
• -specia de Trichinella

Receptivitatea populatiei fata de infectarea cu T.spiralis nu este corelata cu rasa, sexul, virsta sau ocupatia. Expunerea la infectie variaza cu intensitatea infectarii animalelor, cu obiceiurile culinare, cu starea de cultura si igiena a populatiei, cu respectarea legislatiei sanitare de control al carnii de porc.

Trichineloza – Prevenire si combatere

Masurile de prevenire si de combatere ale trichinelozei vizeaza :

• apararea consumatorilor
• prevenirea infectarii porcilor, sursa principala a imbolnavirilor umane

La nivelul individual se poate preveni contractarea infectiei fie prin evitarea consumul carnii de porc, al preparatelor proaspete de carne (cirnati, sunca, pastrama), nesupuse controlului sanitar-veterinar, fie prin fierberea carnii (sau prajirea la minimum 770C) sau congelarii la minus 150C timp de 20 de zile ori la minus 320C timp de 24 h.

Pe plan national, masurile de combatere includ: controlul sanitar-veterinar prin examen trichinoscopic al porcilor sacrificati in abatoare si in gospodarii individuale, in special, in zonele endemice si cresterea porcilor in conditii igienice, in care sa fie evitat contactul cu cadavrele de rozatoare.

IgM ridicat si prezenta anticorpilor antimitocondriali (AMA), detectati la mai mult de 95 % din pacienti, sunt indicatori de boala autoimuna. CBP este acompaniata frecvent de alte boli autoimune, cum ar fi artrita reumatoida. Tratamentul cu acid ursodeoxicolic (10-15 mg/kg/zi este favorabil. Unii pacienti beneficiaza de o terapie combinata cu acid ursodeoxicolic si prednison.

Ciroza biliara primitiva (CBP) este o boala de etiologie necunoscuta, care evolueaza cu colestaza cronica, distructia progresiva a ductelor biliare intrahepatice, inflamatie portala cu dezvoltarea in final a cirozei si a insuficientei hepatice. Boala intereseaza toate rasele, fiind predominanta la caucazieni si la persoanele de sex feminin cu varsta medie 40-60 ani.

Etiologia bolii este necunoscuta, desi majoritatea datelor sugereaza ca este determinata de unele anomalii mostenite ale imunoreglarii. Factorii declansatori pot fi: bacterii, virusuri sau alte antigene. Factorii de mediu asociati cu cei genetici predispun la dezvoltarea bolii.

Leziunile hepatice sunt rezultatul interactiunii a 2 fenomene:

- distructie nonsupurativa a ductelor biliare, mediata de limfocite;

- leziuni hepatocitare induse de acizii biliari.

Integritatea ductelor biliare este absolut necesara pentru asigurarea fluxului biliar, distrugerea acestora prin atacul citotoxic asupra colangiocitelor se coreleaza cu aparitia colestazei, iar hiperbilirubinemia reprezinta un indicator de prognostic in CBP. Icterul apare in urma distrugerii a peste 50 % din ductele biliare. S-a demonstrat afectarea transportului canalicular al bilei prin reducerea expresiei unor proteine transportoare: transportul specific al anionilor organici mrp2, pompa exportoare de saruri biliare bsep, transportul fosfolipidelor mdr2, proteina asociata cu transportul si preluarea hepatica a sarurilor biliare ntcp.

Macrofagul prezinta antigenul M2 sau antigene cu omologie moleculara (viral, bacteriene, etc.) limfocitelor CD4 in conjunctie cu antigenele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa II. Limfocitele CD4 activate determina diferentirea limfocitelor CD8 in limfocite citotoxice efectorii, care mediaza atacul imunologic asupra colangiocitelor, exprimand M2. Limfocitele CD4 activate determina activarea limfocitelor B, cu producerea de anticorpi antimitocondriali (AMA) anti-M2. In serul bolnavilor cu CBP, exista un numar mare de AMA, anticorpi antinucleari, antitiroidieni, antireceptor pentru acetilcolina, antiplachetari.

AMA sunt prezenti in serul a 90-95 % din pacientii cu CBP. Sunt anticorpi fara specificitate de organ sau de specie. AMA nu sunt citotoxici si nu sunt implicati patogenic in inflamatia si distrugerea ductelor biliare din CBP. AMA anti-M2 reprezinta principalul autoanticorp asociat cu CBP, indreptat specific impotriva componentei E2 (dihidrolipoamid-acil transferaza) a PDC, fiind marker ai unei evolutii progresive.

Prezenta granuloamelor, infiltratul limfocitar in ficat si anergia la teste cutanate sunt expresia unei anomalii a imunitatii celulare. Limfocitele T citotoxice infiltreaza canaliculele biliare interlobulare si septale si, in final, apar leziuni ale epiteliului canalicular. Limfocitele T supresoare sunt scazute si prezinta anomalii functionale. In spatiul port exista o acumulare de celule T helper, care par a avea activitate normala. Toate aceste aberatii imunologice duc la distructia ductelor biliare interlobulare si septale (ductopenie), apare colestaza, fibroza si in final ciroza.

TABLOU CLINIC

Debutul este insidios la femei de varsta medie, bolnavii prezentand deseori tabloul clinic al unor boli asociate CBP. Aproximativ 50 % din bolnavii diagnosticati sunt asimptomatici, prezentand AMA la titru > 1/40 si cresterea moderata a fosfatazei alcaline.

Pruritul este in 50-60 % simptomul de debut si poate precede icterul cu 6 luni pana la 2 ani. In general, este generalizat, intermitent si accentuat nocturn. Pruritul nu se coreleaza cu severitatea afectiunii sau parametrii biochimici ai colestazei. El se amelioreaza sau dispare in stadiile avansate ale CBP, odata cu aparitia insuficientei hepatice.

Icterul succede, de regula, pruritul si reprezinta un indicator de prognostic, care reflecta severitatea bolii. Corespunde cresterii progresive a valorilor serice ale bilirubinei conjugate.

Fatigabilitatea poate fi severa de la inceputul bolii, ea poate reprezenta prima si unica manifestare a CBP.

Pigmentarea melanica a tegumentelor apare in stadiile mai avansate ale bolii.

Xantelasma, localizata in special priorbital, si xantoamele cutanate sunt corelate cu nivelul colesterolemiei. Ele pot sa dispara in stadiile finale ale bolii. Xantoamele sunt intalnite la cca 10 % din pacienti, localizate la nivelul palmelor, plantelor, feselor, tendonului Achile, suprafetelor extensoare ale coatelor si genunchilor. Dispar spontan in stadiile avansate ale CBP.

Steatoreea se datoreste scaderii concentratiei sarurilor biliare din intestin. Ea poate fi indusa si prin utilizarea de Colestiramina, Neomicina si insuficienta pancreatica.

Malabsorbtia vitaminelor A, D, E, K se insoteste de manifestari specifice carentei in aceste vitamine: sindrom hemoragipar, tulburari de vedere, dureri osoase. Osteoporoza si osteopenia sunt intalnite la 25- 30 % din pacientii cu CBP.

Hepatomegalia este intalnita in 70 % din cazuri, iar splenomegalia in 30-35% dintre acestea. In stadiile avansate, sunt intalnite manifestari caracteristice cirozei hepatice: ascita, edeme, angioame stelate, hemoragie variceala, encefalopatie hepatica.

CBP se asociaza cu afectiuni extrahepatice (frecvent de natura autoimuna) si anume:

– Boli de colagen (poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita, boala mixta de tesut conjunctiv).

– Sindromul Sicca (xeroftalmie, xerostomie, carii dentare, disfagie, dispareunie este intalnit la 70 % din pacienti).

– Sindromul CREST (calcinosis cutis, fenomen Raynaud, tulburari motorii esofagiene si telengiectazii).

– Sindromul Raynaud.

– Afectiuni tiroidiene asociate CBP apar la 10-25 % din pacienti, hipotiroidia reprezentand manifestarea cea mai frecventa.

- Alte afectiuni, care pot fi asociate cu CBP ( capilarite prin complexe imune, lichen plan, colita ulcerativa, glomerulonefrita membranoasa, acidoza tubulara renala, mielita transversa prin vasculita, insuficienta pancreatica, litiaza biliara).

TRATAMENT

Tratamentul manifestarilor determinate de colestaza. Pruritul este simptomul cel mai suparator. Exista mai multe posibilitati terapeutice, dar cu eficienta variabila:

- Colestiramina si colestipolul, rasini non-absorbabile chelatoare de anioni, amelioreaza pruritul la peste 90 % din pacienti. Se administreaza in doza de 4 grame anterior si dupa micul dejun. Doza poate fi crescuta pana la 16 grame/zi. Poate produce constipatie si malabsorbtia vitaminelor liposolubile. Concomitent cu colestiramina, se administreaza zilnic 1 mg de acid folic.

- Colestipolul se administreaza in doze de 5 mg x 2/zi la pacientii care nu tolereaza colestiramina.

- Rifampicina, in cazurile refractare la colestiramina, se administreaza in functie de nivelul bilirubinei. Cand bilirubina este mai mare de 3 mg/dl se administreaza 2 x 150 mg /zi, iar cand bilirubina este mai mica de 3 mg/dl, se administreaza 3 x 150 mg /zi.

- Fenobarbitalul, se poate asocia cu colestiramina.

- Lidocaina i.v. amelioreaza temporar pruritul.

- Antihistaminicele, fototerapia cu ultraviolete B, antagonistii opioizi si corticoizii influenteaza pruritul pe termen scurt.

- Plasmafereza amelioreaza pruritul 2-4 saptamani.

Steatoreea necesita reducerea grasimilor din alimentatie, care accentueaza pruritul. Se prefera trigliceridele cu lant mediu sub forma de ulei.

Osteodistrofia hepatica (osteoporoza, osteomalacia) necesita efectuarea de exercitii fizice adaptate fiecarui bolnav, expunere la soare, suplimentare orala cu carbonat de calciu (1-1,5 g/zi), suplimentare de vitamina D (50 000 u.i de 2 ori/saptamana). Bifosfonatii (etidronat, alendronat, risedronat) sunt eficienti in tratamentul osteoporozei.

Xantoamele se pot resorbi, iar nivelul colesterolului scade cu 50 % prin plasmafereza la 1-2 saptamani.

Tratamentul procesului autoimun. Corticosteroizii pe termen scurt au efect favorabil in doza de 30 mg/zi, scad fosfataza alcalina, dar bilirubina nu este influentata.

Acidul ursodeoxicolic (UDCA) scade acumularea de acid colic si chenodeoxicolic, inhiba absorbtia intestinala a acizilor biliari, creste excretia canaliculara a acizilor biliari, imbunatatind tabloul clinic si umoral, crescand supravietuirea fara transplant hepatic. Se administreaza in doza de 13-15 mg/kg/zi per os. Dozele sub 10 mg/zi sunt considerate ineficiente. La pacientii care au prurit, hiperbilirubinemie, ductopenie severa sau ciroza (stadiile III-IV), se recomanda sa se inceapa cu 250 mg/zi, pentru a evita efectele adverse.

D-Penicilamina realizeaza chelarea cuprului, care este crescut in ficat. Doza este de 600-1000 mg /zi, in doua prize.

Azatioprina, in doza de 1-2 mg/kg/zi, este putin eficace.

Metrotrexatul, in doza de 15 mg/saptamana, scade fosfataza alcalina, transaminazele si colesterolul seric.

Clorambucilul, 10 mg /zi 20 zile, apoi 2 mg /zi amelioreaza tabloul clinic si biologic.

Colchicina in doza de 1 mg/zi, 5 zile pe saptamana, se poate asocia cu UDCA cu rezultate bune asupra tabloului clinic si histologic.

Transplantul hepatic este recomandat la clasele Child B si C si cu osteodistrofie hepatica sau cu o deteriorare semnificativa a calitatii vietii. Transplantul se recomanda cand bilirubina este mai mare de 6 mg %. Recurenta posttransplant este rara, 0,7-1 %, supravietuirea la un an este de 80-90 %. Anticorpii antimitocondriali raman pozitivi si dupa transplant.

Dr. Amelia Genunche, asistent univ., medic primar interne, U.M.F.-Craiova.

Conf. Dr. Daniela Badea, medic primar laborator clinic, U.M.F.-Craiova.

Conf. Dr. P. Mitrut, medic primar interne, U.M.F.-Craiova.

Prof. Dr. M. Badea, medic primar hematologie clinica, U.M.F.-Craiova.

Dr. C. Vere, sef lucrari, medic primar interne, U.M.F.-Craiova.

Dr. Rodica Barbuceanu, medic primar interne, Spitalul de Urgenta Craiova.

www.emcb.ro