Etiologia fisurilor anale
Cum se produce fisura anala?
La originea fisurii anale stau traumatismele de diferite feluri, asupra unei mucoase anale fragile. Peste 90% din fisuri apar la nivelul comisurii posterioare, acolo unde si anatomic se gaseste punctul cel mai slab .
Se pare ca factorul declansator ar fi traumatismul reprezentat de pasajul unor materii fecale dure sau de volum mare sau eliminate intempestiv ori al unor succesiuni de scaune frecvente, ca in cazul diareei.
Dieta saraca in fibre vegetale ( fructe , legume, cereale) este asociata frecvent cu fisura anala (din cauza constipatiei pe care o favorizeaza). Nu exista o profesiune care ar prezenta un risc mai mare de aparitie a fisurii anale.
Antecedentele chirurgicale anale pot constitui un factor predispozant, cicatrizarea postoperatorie putand cauza fie stenoza, fie numai lipsa de suplete a orificiului anal , care va fi mai susceptibil sa cedeze la traumatismul reprezentat de o defecatie dificila. Se descriu si fisuri anale iatrogene (cauzate de o examinare sau o manevra medicala inadecvata), dupa tusee rectale intempestive sau clisme.
Ulceratii minore ale mucoasei anale generate de pasajul unor fecale dure apar probabil adesea, dar in majoritatea cazurilor acestea se vindeca rapid, spontan, fara constituirea unor sechele pe termen lung. La pacientii cu anomalii preexistente ale sfincterului intern, aceste traumatisme progreseaza de la fisuri acute la cronice.
Cea mai des intalnita anormalitate observata este hipertonicitatea si hipertrofia sfincterului anal intern, ceea ce duce la cresteri ale presiunii de repaus la nivelul canalului si sfincterului.
Tulburarile trofice locale, rezultatul unei irigatii sanguine deficitare a comisurilor, mai des intalnita in boala hemoroidala, ar putea sa contribuie la aparitia fisurilor din aceste zone, frecvent asociate bolii hemoroidale .
Boala debuteaza de obicei dupa un scaun de constipatie care rupe pur si simplu marginea anusului, dezgolind filetele nervoase bogat reprezentate in aceasta zona.
Ca o consecinta, apare durerea, care acompaniaza apoi fiecare defecatie, zona disrupta fiind traumatizata in continuare prin pasajul altor materiilor fecale.
Sfincterul intern devine si mai spastic dupa trecerea materiilor fecale, din cauza traumatizarii de catre materiile fecale a nervilor dezgoliti in fisura, stimuland contractia reflexa si involuntara a muschiului sfincter intern, ceea ce va genera doua efecte.
In primul rand, spasmul insusi determina durere, in al doilea rand, spasmul va reduce mai departe fluxul sanguin catre zona posterioara si catre fisura, ceea ce va contribui decisiv la un grad modest de vindecare. Astfel se constituie un veritabil cerc vicios decisiv in evolutia fisurii anale cronice, care face imposibila vindecarea sa spontana.
Fisura anala masoara in medie pana la 1 cm lungime, pana la 3-5 mm in latime (la baza) si aproximativ 2-3 mm in adancime. Schematic, fisurile se pot imparti in fisuri simple sau tinere (”fisurete”), fisuri evoluate sau complete si fisuri vechi, complicate sau “imbatranite”. Cu timpul, in stadiile urmatoare, ulceratia se adanceste progresiv, facand uneori sa apara chiar si fibrele musculare ale sfincterului intern. In stadiile mai avansate din fisurile vechi poate aparea fibroza sfincterului sau ulceratia atona. In acelasi timp si bordurile ulceratiei fixe, drepte si abrupte, asa cum apar in fisurile simple, ajung mai tarziu, in fisurile vechi si complicate, sa se ingroase si apoi sa se decoleze pe 2-3 mm de o parte si de alta a ulceratiei.
Durerea din fisura anala apare de cele mai multe ori, specific, in trei timpi: dupa primele senzatii de durere pe care le determina actul de defecatie (primul timp), urmeaza o perioada scurta de liniste (”perioada libera” – al doilea timp). Dupa cateva minute de calm, se instaleaza, in cel de-al treilea timp, o durere de o intensitate destul de mare cu caracter de arsura, usturime, ulceratie sau intepatura, care dureaza de regula mai multe ore.
Aceasta simptomatologie se reinstaleaza inexorabil, inevitabil, dupa fiecare scaun si este uneori atat de chinuitoare, incat bolnavii, care leaga aparitia durerii de eliminarea scaunului isi inhiba repetat reflexul de defecatie de teama durerii si astfel se instaleaza constipatia. Constipatia va fi, in continuare, o cauza de intretinere si agravare a fisurii, cu atat mai mult cu cat, la inceput, durerile sunt mai puternice, cand fisura este pe cale de constituire. De teama durerii si a constipatiei, in unele cazuri, bolnavii refuza sa se alimenteze suficient putand din aceasta cauza sa evolueze si spre o denutritie ( slabire ) mai mult sau mai putin accentuata.
Aproximativ 70 % din pacienti observa aparitia sangerarilor cu sange rosu, pe hartia de toaleta sau pe fecale. Ocazional, cateva picaturi de sange pot fi decelate in vasul de toaleta, dar sangerari semnificative nu apar decat cu totul exceptional in aceasta afectiune.