Gastrita atrofica

Gastrita atrofica este o entitate histopatologica caracterizata prin inflamatia cronica a mucoasei gastrice cu pierderea celulelor gastrice glandulare si reanlocuirea lor cu epiteliu de tip intestinal, glande de tip piloric si tesut fibros. Atrofia mucoasei gastrice este punctul final al proceselor cronice.

Cele doua cauze principale ale gastritei atrofice rezulta prin topografia distincta a gastritei care poate fi diferentiata histologic. Gastrita asociata infectiei cu Helicobacter pylori este de obicei un proces multifocal care implica antrul si mucoasa oxintica a corpului si fundului gastric, in timp ce gastrita autoimuna este restrictionata de pierderea extensiva a masei de celule parietale. Gastrita asociata cu infectia bacteriana este asimptomatica, dar indivizii cu boala prezinta risc crescut de a dezvolta carcinom gastric.

Frecventa gastritei atrofice nu este cunoscuta deoarece gastrita cronica este asimptomatica, totusi prevalenta dintre cele doua cauze principale de gastrita atrofica, infectia cronica cu Helicobacter pylori si autoimunitatea este similara. 50% din populatia lumii este infectata cu Helicobacter pylori de aceea gastrita atrofica este foarete des intalnita. Infectia este frecventa in Asia si tarile in curs de dezvoltare.

Mortaliatea si morbiditatea asociata cu gastrita atrofica este relationata cu complicatiile specifice care se dezvolta in timpul bolii. Similar cu alti pacienti infectati cu Helicobacter pylori, pacientii care dezvolta gastrita atrofica se plang de simptome dispeptice. Pacientii cu infectie bacteriana sau gastrita autoimuna sunt predispusi de a dezvolta tumori carcinoide si carcinom gastric.

Efectele majore ale gastritei autoimune sunt pierderea celulelor parietale care includ aclorhidria, hipergastrinemia, pierderea pepsinei si a pepsinogenului, anemia si riscul crescut de neoplasme. Gastrita atrofica autoimuna este cea mai comuna cauza a anemiei pernicioase in climatele temperate. Riscul de carcinom gastric este de 3 ori mai mare la acesti pacienti decat la populatia generala. Gastrita automuna si cea cu Helicobacter pylori au un rol semnificativ in dezvoltarea anemiei feriprive refractare.

Patogenia gastritei atrofice

Gastrita atrofica asociata cu Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori este o bacterie gram-negativa care infecteaza si colonizeaza stomacul. Bacteria supravietuieste in mucoasa gastrica la suprafata epiteliului gastric si in portiunile superioare ale foveolelor gastrice, rar  fiind descoperite in glandele profunde. Infectia este dobandita de obicei in timpul copilariei si progreseaza in timpul vietii daca este netratata. Raspunsul gazdei la prezenta Helicobacter pylori este compus din infiltrat limfocitar B si T in lamina propria si epiteliul gastric, urmata de infiltratul cu polimorfonucleare macrofage care vor fagocita eventual bacteria.

Leziunile asociate cu eliberarea bacteriei si produsii toxici inflamatori determina pierderea celulelor gastrice sau atrofia gastrica in timp. In timpul atrofiei gastrice mucoase unele glande dezvolta epiteliu de tip intestinal. Alte glande sunt doar inlocuite de tesut fibros. Pierderea glandelor din corpul gastric determina reducerea numarului de celule parietale cu modificari functionale semnificative care scad secretia si cresc pH-ul gastric.

Mecanismele patogenice ale infectiei cu Helicobacter pylori cuprind:

• gastrita antrala, inflamatia este limitata mai ales la antrum, indivizii cu ulcer peptic dezvolta acest tip de gastrita
• gastrita atrofica multifocala care implica corpul, fundul si antrul gastric cu dezvoltarea progresiva de atrofie gastrica si metaplazie intestinala, persoanele care dezvolta carcinom gastric si ulcer au acest tip de gastrita.

Gastrita atrofica autoimuna.
Dezvoltarea gastritei atrofice cronice limitata la mucoasa corpului fundic si atrofia mucoasa marcata a celulelor parietale caracterizeaza gastrita autoimuna. Aceasta este asociata cu anticorpi serici antiparietali si anti-factor intrinsec care determina deficienta de factor intrinsec se scade disponibilitatea cobalaminei cu anemie pernicioasa.

Cauze si factori de risc.
Gastrita atrofica este de obicei asociata cu infectia cu Helicobacter pylori sau gastrita autoimuna.

Semnele si simptomele gastritei atrofice

Gastrita atrofica este detectata tardiv in viata deoarece este manifesta doar cand se instaleaza complicatiile acesteia. Gastrita atrofica asociata infectiei cu Helicobacter pylori se dezvolta gradat dar extensiv si multifocal. Pacientii cu gastrita autoimuna atrofica prezinta de obicei anemie pernicioasa care este diagnosticata la persoanele peste 60 de ani, totusi poate fi observata si la copii.
Gastrita atrofica reprezinta stadiul final al gastritei cronice, in ambele forme infectioasa si autoimuna. In ambele cazuri manifestarile clinice al gastritei atrofice sunt cele ale gastritei cronice, dar anemia pernicioasa este observata mai ales la pacientii cu gastrita autoimuna si nu la cei cu infectie Helicobacte pylori.

Infectia acuta bacteriana nu este detectata de obicei clinic, dar infectiile experimentale determina un sindrom clinic caracterizat prin durere epigastrica, senzatie de plenitudine, greata, varsaturi, flatulenta, stare de rau si cateodata complicatii cronice cu gastrita atrofica, ulcere gastrice si adenocarcinom gastric.

Gastrita autoimuna determina manifestari clinice legate initial de deficitul de cobalamina, care nu este absorbita adecvat datorita deficitului de factor intrinsec si atrofia parietala celulara severa. Boala are un debut insidios si progreseaza lent. Deficienta de cobalamina afecteaza sistemul hematologic, neurologic si gastrointestinal.

Manifestarile hematologice cuprind:

• anemia megaloblastica, purpura prin trombocitopenie
• simptome ale anemiei: slabiciune, cefalee usoara, vertigo si tinitus, palpitatii, angina
• simptome ale insuficientei cardiace congestive
• pacientii cu anemie pernicioasa prezinta si polipi gastrici
• pacientii cu gastrita autoimuna prezinta anemie feripriva refractara la administrarea de fier.

Manifestarile gastrointestinale cuprind:

• lipsa cobalaminei este asociata cu megaloblastoza epiteliului tractului gastrointestinal
• pacientii raporteaza aparitia de afte ale limbii
• anorexia si scaderea ponderala moderata este asociata cu diaree prin malabsorbtie.

Manifestarile neurologice cuprind:

• demielizarea, degenerearea axonala si moartea neuronala
• sunt afectati nervii periferici, coloanele posterioare si laterale ale maduvei spinarii si scoarta cerebrala
• simptomele cuprind ataxia, parestezii, tremuraturi
• tulburari ale sfincterelor, alterari ale starii mentale cu iritabilitate, dementa si psihoza.

Examenul fizic cuprinde:

• sensibilitatea epigastrica, hemoragii oculte intestinale
• elementele complicatiilor neurologice
• tegumente icterice sau palide, puls rapid, cardiomegalie, murmur sistolic.

Diagnosticul gastritei atrofice

Studii de laborator:

• gastrita atrofica poate fi diagnosticata doar prin studii histologice ale biopsiilor de mucoasa gastrica, se vor obtine cate doua biopsii din antru, corp gastric si una din incizura gastrica
• se noteaza nivele scazute ale pepsinogenului seric iar fractia pepsinogen I si II din ser poate fi folosita pentru a evidentia gastrita atrofica
• diagnosticul infecftiei cu Helicobacter pylori necesita initial biopsii mucoase pentru evidentierea histopatologica a bacteriei si modificarilor gastrice
• tardiv in evolutia infectiei se foloseste testul la ureaza respiratorie
• cultura bacteriana din specimenele de biopsie gastrica este utila pentru testarea sensibilitatii la antibiotice
• pentru gastrita autoimuna se vor efectua teste serice pentru detectarea anticorpilor antiparietali si anti-factor intrinsec
• se va evalua aclorhidria bazala si stimulata si hipergastrinemia in afectarea utoimuna
• se evalueaza cobalamina serica si testul Schilling.

Proceduri efectuate.

Endoscopia digestiva superioara este importanta pentru diagnosticul gastritei atrofice. Se vor evidentia zonele de metaplazie intestinala, se vor preleva biopsii si se va efectua topografia infectiei cu Helicobacter pylori.

Examenul histologic in infectia cu Helicobacter pylori arata grupuri de bacterii gram-negative in straturile mucoase si foveolele epiteliale gastrice. Infectia este observata in antrum si corpul gastric. Se detecteaza infiltrat polimorfonuclear in lamina propria, suprafata glandulara si epiteliul foveolar, ocazional se formeaza abcese mici. Se evidentiaza agregatele limfoide din lamina propria. In infectia tardiva se observa atrofia glandulara si inlocuirea glandelor cu epiteliu intestinal, glandular piloric sau fibroza lor.

Examenul histopatologic in gastrita autoimuna prezinta infiltrat multifocal in lamina propria cu celule mononucleare si eozinofile, precum si distructia glandulara de catre celulele limfocitare T. Are loc metaplazia pseudopilorica si modificari hipertrofice ale celulelor parietale.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: gastrita cronica, boala de reflux gastroesofagian, anemia pernicioasa, dispepsia functionala non ulceroasa.

Tratamentul gastritei atrofice

Optiunile terapeutice cuprind:

• eradicarea agentului cauzal-Helicobacter pylori
• corectarea complicatiilor bolii, mai ales la pacientii cu gastrita autoimuna atrofica care dezvolta anemie pernicioasa
• incercarea de a inversa procesul atrofic.

Terapia de eradicare a infectiei cu Helicobacter pylori.
Lipsa compliantei pacientilor si rezistenta microbiana sunt factorii cei mai importanti care influenteaza evolutia negativa a terapiei de eradicare. Astazi cele mai eficiente terapii sunt cele triple si cvadruple recomandate ca terapie de prima linie si respectiv de linia a doua. In ambele cazuri rezultatele sunt atinse daca se urmeaza o terapie de 10-14 zile, desi unele studii permit si o durata de 7 zile.

Terapia tripla. Este bazata pe un antisecretor si doua antibiotice in variate combinatii, cele mai utilizate fiind: amoxicilina, metronidazol-eficient dar dezvolta rezistenta, claritromicina-se concentreaza eficient in mucoasa gastrica, fiind considerat singurul antibiotic bun disponibil.

Scheme de tratament pentru tripla terapie:

• inhibitor de pompa de protoni sau ranitidina bismut citrat 20 mg + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1g,  fiecare de doua ori pe zi timp de 7 zile
• inhibitor de pompa de protoni 20 mg sau ranitidina bismut citrat 400 mg + claritromicina 500 mg + metronidazol 400 mg, fiecare de 2 ori pe zi timp de 7 zile
• inhibitor de pompa de protoni 20 mg + amoxicilina 1g + metronidazol 400 mg, fiecare de 2 ori pe zi timp de 7 zile
• subcitrat coloidal de bismut 120 mg x4 ori pe zi + metronidazol 400 mgx2 ori pe zi + tetraciclina 500 mgx 4 ori pe zi timp de 14 zile.

In caz de rezistenta la terapia de prima linie se trece la asocierea intre omeprazol, amoxicilina, claritromicina 7 zile sau omeprazol, tetraciclina, subcitrat coloidal de bismut, metronidazol timp de 7 zile.
Daca schemele prima si a doua de tratament nu au fost eficiente se propune linia a treia de tratament conform antibiogramei.

Alte tratamente cuprind:

• administrarea de rifambutina mai ales in cazurile de plurirezistenta, asociata cu omeprazol da o rata de eradicare de 84%
• furazolidonul poate fi folosit in combinatie cu bismut si claritromicina
• somatostatina inhiba proliferarea bacteriei, administrarea subcutanat 3 zile da o eradicare de 88%
• sucralfatul, un protector al mucoasei impiedica legarea bacteriei de celulele epiteliale.

Prognosticul gastritei atrofice

Gastrita atrofica este o conditie progresiva care creste pierderea glandelor gastrice si reinlocuirea cu metaplazie intestinala. Eradicarea infectiei bacteriene in unele studii nu arata reversibilitatea sau stoparea atrofiei gastrice. Datele disponibile arata ca pacientii care au eradicat infectia si au cancer gastric rezecat prezinta reducerea aparitiei cancerelor recurente, in timp ce cancerele de tip intestinal gastrice s-au inmultit la cei fara eradicarea infectiei. Aceste descoperiri confirma o interventie cu eradicarea bacteriei la pacientii cu gastrita atrofica pentru a preveni dezvoltarea cancerelor gastrice.