Hemoragia digestiva de cauza enterala atipica

Hemoragia gastrointestinalã prezintã rate crescute ale mortalitãtii si morbiditãtii, mai ales cã hemoragia digestivã la vârstnici a devenit din ce în ce mai comunã. Un diagnostic corect este vital, mai ales la persoanele în vârstã care au resurse limitate. O anamnezã atentã este foarte importantã, apoi un examen fizic corect si analize pertinente efectuate înainte ca o cantitate semnificativã de sânge sã fi fost pierdutã (4-6 unitãti).
Hemoragia poate sã survinã de la orice nivel al tractului digestiv, de la orofaringe pânã la anus; poate fi ocultã, manifestându-se prin slãbiciune, anemie, hipotensiune ortostaticã sau poate fi masivã, instalându-se rapid, cu pierderi mari de sânge. Hemoragia reprezintã primul semn de afectare digestivã în mai mult de o treime din cazuri, iar la 70% dintre pacienti nu existã un istoric de sângerare. Cu toate cã marea majoritate a hemoragiilor digestive (80 %) se opresc spontan, fãrã interventie, ceilalti 20 % dintre pacienti reprezintã o adevãratã provocare diagnosticã si terapeuticã pentru chirurg, iar în ultimele decade endoscopia flexibilã si arteriografia joacã un rol din ce în ce mai important în diagnosticarea eficientã si tratamentul acestor pacienti.
Hemoragiile digestive acute inferioare reprezintã o problemã clinicã importantã, ele afectând conform statisticilor din Statele Unite aproximativ 20-27 din 100.000 de persoane pe an.
Hemoragia digestivã enteralã este consideratã o cauzã rarã de sângerare (1%) fatã de cele de la nivelul tractului gastro-intestinal superior sau colonului (80 %), iar diagnosticul cauzal prezintã intotdeauna dificultãti. În cazul hemoragiei cu sediul la nivelul intestinului subtire, stabilirea exactã a sediului leziunii este de cele mai multe ori foarte dificilã, atât clinic, cât si endoscopic, ceea ce implicã necesitatea unor investigatii suplimentare. Diagnosticul este cu atât mai dificil cu cât hemoragia provine din leziuni minore de la nivelul intestinului subtire care nu este un segment usor accesibil pentru tehnicile de vizualizare directã a tractului digestiv.

Datoritã caracterului sãu înselãtor, de cele mai multe ori abordarea diagnosticã si terapeuticã a hemoragiei cu sediu la nivelul intestinului subtire prin prisma algoritmilor clasici nu este suficientã. Sursele de sângerare pot fi ascunse la nivelul intestinului subtire si astfel tabloul se poate constitui într-o hemoragie apãrutã la distantã dupã episodul initial. Aceste hemoragii cu localizare enteralã sunt înselãtoare chiar si pentru un expert în endoscopie. Atunci când evaluarea tractului gastrointestinal superior si a colonului nu relevã nici o sursã de sângerare, trebuie automat sã ne gândim la o leziune la nivelul intestinului subtire. Angiodisplazia reprezintã una dintre cele mai frecvente cauze de sângerare la nivel enteral, fiind rãspunzãtoare de aproximativ 70 – 80% dintre episoade. Alte cauze comune de hemoragie a intestinului subtire sunt diverticuloza, diverticulul Meckel, neoplaziile, enterite, iar drept cauze rare sunt considerate: fistulele aorto- enterice, ulcerele cecale sau ileale, malformatii vasculare intestinale, varicele ectopice (în cadrul sindromului de hipertensiune portalã).

Astfel, cel mai important factor în managementul hemora-giilor tractului digestiv îl reprezintã localizarea adecvatã a leziunii. Hemoragia digestivã de cauzã enteralã constituie o entitate rarã, iar determinarea localizãrii anatomice specifice a sursei de sângerare este foarte dificilã.

Material si Metodã
Principala problemã chirurgicalã care se pune este aceea cã desi hemoragia digestivã cu sediu enteral nu este o cauzã comunã de hemoragie gastrointestinalã, ea este masivã si amenintãtoare de viatã. Sângerarea de la nivelul intestinului subtire reprezintã una dintre cele mai dificile situatii de diagnostic si de obicei este un diagnostic de excludere dupã ce colonul si tractul digestiv proximal (esofag, stomac si duoden) au fost evaluate si nu s-a gãsit nici o leziune. Asadar o examinare riguroasã a esofagului, stomacului, întregului duoden, precum si a colonului este esentialã înainte de a presupune cã sursa sângerãrii este la nivelul intestinului subtire.
Lucrarea de fatã contine o analizã retrospectivã a 5 pacienti operati în ultima decadã, pentru a evidentia dificultãtile de diagnostic în hemoragia digestivã enteralã. Cazurile prezentate aici au fost atent selectionate dintr-un total de 45 de pacienti cu hemoargie digestivã inferioarã tratati în clinica noastrã în ultimele douã decenii, la 11 dintre acestia identificându-se o patologie de intestin subtire. În toate cazurile, diagnosticul intraoperator a relevat o cauzã atipicã de hemoragie digestivã.
Evident, numãrul redus de cazuri nu permite tragerea unor concluzii transante, dar discutarea lor ne prilejuieste o scurtã trecere în revistã a datelor din literaturã. Am optat pentru relatarea fiecãrui caz în parte în conditiile particularizãrii acestora prin prisma etiopatogeniei atipice de hemoragie digestivã.

Cazul 1. S.S., 45 ani, X, FO 720/1996 Pacient, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneazã în clinica noastrã cu semne clinice de hemoragie digestivã (scaune melenice, astenie fizicã) TA = 110/60, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderatã cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat relevã un mic ulcer bulbar fãrã semne de sângerare recentã si stomac fãrã continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicalã de urgentã, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severã prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3) cu fistulã vascularã activã si soc hemoragic. Se executã o enterectomie segmentarã cu entero-enteroanastomozã, iar evolutia postoperatorie este favorabilã.

Cazul 2. G.N., X 55 ani, FO 3689/1998, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastricã pentru ulcer hemoragic, eventratie gigantã postoperatorie, cirozã hepaticã decompensatã parenchimatos si vascular) se prezintã cu semne de anemie acutã severã si de hipertensiune portalã, si cu o valoare a TA = 80/50mmHg si AV=130/min dupã scaune melenice repetate. Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenã masivã si suspiciune de varice esofagiene rupte.
Hg= 5g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburãri de repolarizare primare difuze: ecografia abdominalã semnificativã pentru cirozã hepaticã. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fãrã semne de sângerare; stomacul cu continut hematic proaspãt dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomozã G-J; se pãtrunde în ansa jejunalã eferentã si la cca 8 – 10 cm se descoperã un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteazã adrenalinã 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.
Se mentine risc de resângerare. Se efectueazã interventia chirurgicalã iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu cirozã hepaticã decompensatã parenchimatos si vascular. Operatia a constat în viscerolizã, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. La 24 de ore se înregistreazã decesul prin tulburare acutã de ritm cardiac.

Cazul 3. G.M, 66 ani, iunie 2002. Pacientã cu diabet zaharat neglijat, hepatopatie cronicã cu decompensare hepaticã severã si colecistectomie în antecedente, se prezintã la camera de gardã cu plãgi atone gambiere dupã arsurã chimicã. La endoscopie sunt evidentiate varice esofagiene grad II si gastropatie portal – hipertensivã. Ecografia prezintã imagini de adenocirozã, iar computer tomografia cirozã micronodularã, fãrã splenomegalie sau semne de hipertensiune portalã. Este externatã si se prezintã din nou în septembrie 2002 cu un episod minor de hemoragie digestivã (melenic?), remis spontan si consumat la domiciliu. Nu este internatã, nu este investigatã, dar revine în noiembrie 2002 cu hemato-chezie, anemie severã, decompensarea functiei hepatice, aspiratie nazogastricã neproductivã. Apare socul hemoragic si la 20 de ore de la internare se intervine chirurgical si se constatã o bridã vascularã ce ancoreazã o ansã intestinalã de cicatricea ombilicalã, cu sânge în intestin, distal de acest segment; se practicã enterectomie segmentarã cu anastomozã T-T, sectionarea piesei evidentiind un varice intestinal ectopic cu fistulã vascularã. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, fãrã episod de hemoragie digestivã în urmãtorii 3 ani (Fig. 4, Fig. 5).

Figura 1. Diverticul Meckel cu HDI masivã – imagine intraoperatorie

Figura 2. Piesa operatorie – diverticul Meckel

Figura 3. Diverticul Meckel – Examen histopatologic

Figura 4. Varice ectopic intestinal – piesa operatorie sectionatã

Cazul 4. Z.E., 57 ani, FO 5749, iulie 1994. Pacient, fãrã antecedente personale patologice semnficative se interneazã pentru scaune melenice, astenie fizicã, paloare, meteorism abdominal moderat, cu diagnosticul de HDS minorã cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic. Examenul endoscopic evidentiazã un stomac de aspect normal, fãrã continut hematic, DI si DII fãrã leziuni patologice, iar irigo-grafia si computertomografia relevã imagini fãrã semnificatii patologice. Este externat, dar revine în septembrie 1994 (FO 6942) si este internat cu diagnosticul de HDS severã cu soc hemoragic secundar (hematochezis, paloare, meteorism abdominal, TA = 90/60 mmHg, AV = 110 bpm), aspiratie abundentã, cu continut intestinal =1500 ml, usor hematicã. Examenul endoscopic nu înregistreazã leziuni patologice. Intraoperator se relevã o tumorã jejuno-ilealã pediculatã hemoragicã invaginatã cu obstructie enteralã secundarã si un diverticul Meckel (Fig. 6, Fig. 7). Se practica dublã enterectomie segmentarã cu anastomozã T-T în monostrat.

Cazul 5. P.V., 76 ani, FO 1548/2003. Pacient, cu antecedente personale patologice de boalã cardiacã ischemicã dureroasã, angor de efort instabil, infarct miocardic acut cu hemibloc anterior stâng sechelar si complicat cu anevrism ventricular, se interneazã cu diagnosticul de HDS – melenã de cauzã medicamentoasã. La internare, laboratorul a arãtat o Hg =10,3g%, cu Ht = 31,5%. Evolutia sub tratament medicamentos este fulminantã, cu o Hg = 6,8g% la 24h, Hg=6,2%, CK = 386U/L, la 48 h si o Hg=5,4g%, Tr=69000/mm3, CK = 371U/L. Se intervine chirurgical de urgentã, iar diagnosticul intraoperator este de HDS severã prin diverticuli jejunali proximali hemoragici. Se practicã de urgentã enterectomie segmentarã jejunalã proximalã cu anastomozã T-T. Evolutia postoperatorie este favorabilã, fãrã complicatii specifice, cu externare în a douasprezecea zi postoperator.

Figura 5. Pediculul vascular – Coloratie van Gieson, elastinã

Figura 6. Tumora jejuno-ilealã invaginatã

Figura 7. Tumora stromalã (leiomiom)- HE

Rezultate
Analizând retrospectiv modalitatea de prezentare, confruntând diagnosticul preoperator cu constatãrile intraoperatorii si evolutia, am retinut urmãtoarele aspecte:
– vârstã: între 45-76 ani (medie 59,8 ani);
– sex: raport B/F = 4/1;
– interval internare – operatie: 2-20 ore.
S-a intervenit cu urmãtoarele diagnostice prezumtive: HDS moderatã cu suspiciune de ulcer duodenal (caz 1), HDS masivã si suspiciune de varice esofagiene rupte (cazul 2),episod minor de hemoragie digestivã (cazul 3), HDS micã, suspiciune de ulcer duodenal (cazul 4), HDS de cauzã medicamentoasã (cazul 5).
Rezolvarea chirurgicalã poate fi caracterizatã astfel:
– visceroliza; gastro-jejunotomie exploratorie – 1 caz;
– enterectomii sgementare – 3 cazuri;
– dublã enterectomie segmentarã – 1 caz.
În ceea ce priveste rata mortalitãtii, aceasta a fost de 20 %. S-a înregistrat un deces la 24 de ore postoperator prin tulburare acutã de ritm cardiac. La supravietuitori, morbiditatea nespecificã a fost comunã, indiferent de atitudine. Nu au existat complicatii postoperatorii specifice, evolutia fiind simplã, cu un interval de spitalizare postoperatorie între 8 si 12 zile.

Discutii
Datele epidemiologice comparative ale celor douã tipuri de hemoragii digestive, dupã localizare, HDS si HDI relevã urmãtoarele aspecte: incidentã HDS variazã amplu, fiind cuprinsã între 48 si 145 de cazuri spitalizate la 100.000 de loc/an în medie 100 de noi cazuri/100.000 loc/an. HDI este mai rar întâlnitã, incidenta cazurilor spitalizate fiind estimatã recent la 20/100 000 loc/an. Mortalitatea prin HDS a rãmas relativ constantã în ultimii 50 de ani, în pofida progreselor în metodologia de diagnostic si tratament, fiind estimatã la aproximativ 10% din cazuri. Mortalitatea prin HDI este estimatã la 3.6%.
Probabilitatea hematemezei, ca manifestare de HDS creste cu distanta dintre leziunea hemoragicã si unghiul Treitz; melena este cu atât mai probabilã, cu cât sursa hemoragiei este situatã proximal la o mai mare distantã de rect, iar proba-bilitatea hematemezei este cu atât mai micã, cu cât leziunea este situatã mai aproape de rect.
Incidenta HDS variazã amplu, fiind cuprinsã între 48 si 145 de cazuri spitalizate/100 000 loc/an, în medie 100 de noi cazuri/100 000 loc/an. Incidenta variazã în raport cu sexul, fiind de aproximativ douã ori mai mare la bãrbati fatã de femei si creste progresiv cu vârsta. HDI este mai rar întâlnitã, incidenta cazurilor spitalizate fiind estimatã recent la 20/100.000 loc/an. HDI este autolimitatã, hemostaza spontanã fiind întâlnitã la aproximativ 90% dintre pacienti. Cauza majorã a ratei stabile a mortalitãtii prin hemoragii digestive este reprezentatã de cresterea vârstei pacientilor cu HDS si consumului crescut de aspirinã sau antiinflamatoare non-steroidiene. Rata mortalitãtii se coreleazã direct cu afectiunile cronice asociate.

Rata spitalizãrii pentru hemoragia digestivã a scãzut spectaculos în ultima decadã ca urmare a progreselor în metodologia de diagnostic si tratament. Aproximativ 90% dintre pacientii cu HDS sunt supusi endoscopiei digestive superioare (EDS) în primele 24 de ore de la debutul hemoragiei, iar 25% dintre acestia beneficiazã de terapie hemostaticã endoscopicã. Diagnosticul endoscopic precoce faciliteazã manevrele terapeutice adecvate si conduce la reducerea ratei mortalitãtii. De asemenea EDS permite evaluarea corectã a riscului de resângerare selectând pacientii care necesitã spitalizare si salvând costuri importante legate de spitalizarea inutilã a pacientilor. În pofida progreselor remarcabile în diagnosticul si tratamentul endoscopic, arteriografic al hemoragiei digestive, etapa criticã este reprezentatã de resuscitarea si stabilizarea hemodinamicã a pacientuluiînaintea procedurilor specifice de diagnostic si terapiei destinate hemostazei.
HDI poate fi acutã sau cronicã. Diferentierea este importantã deoarece etiologia, ierarhizarea metodelor de diagnostic, prognosticul si tratamentul celor douã forme este diferit. HDI acutã este definitã prin urmãtoarele trãsãturi:

• hemoragie recent instalatã (interval definit arbitrar la mai putin de 3 zile);
• localizarea sursei hemoragice distal de unghiul Treitz;
• hemoragia are drept consecinte instabilitatea semnelor vitale, anemie si/sau necesitatea transfuziilor de sânge.

Cele douã cauze majore de HDI acutã sunt diverticuloza si angiodisplazia (Tabel 1). Cele mai frecvente cauze de HDI cronicã sunt reprezentate de hemoroizi si neoplasme colonice.

O cauzã rarã de hemoargie digestivã acutã inferioarã o reprezintã ruptura varicelor ectopice la un bolnav cirotic (cazul 3). Termenul de varice ectopice în sindroamele de hipertensiune portalã cuprinde toate localizãrile situate în afara jonctiunii eso-gastrice (varice antrale, duodenale, jejuno-ileale, colo-rectale, anale, parabiliare, parastomale si ale conductului ileal etc). Din totalul hemoragiilor variceale 30% sunt esofagiene, în rest sunt implicate varicele ectopice – cardiale, jejuno-ileale, colo- rectale, ale arborelui biliar sau din vecinãtatea stomelor chirurgicale (5). Sunt din ce în ce mai frecvente relatãrile despre varice duodenale sau colice rupte. Varicele în teritoriul intestinului mezenterial sunt rareori întâlnite. În afara episodului hemoragic, nu pot fi diagnosticate decât prin cuplarea eco-Doppler cu RMN sau scintigrafia hepaticã. Posibilitatea rupturii variceale ectopice (inclusiv intestinale) trebuie luatã în calcul la bolnavul cirotic. Ea trebuie suspectatã în urmãtorul context: absenta stigmatelor de rupturã varicealã esofagianã recentã; debit brutal (exteriorizat mai degrabã prin hematochezie decât melenã); antecedente chirurgicale abdominale (în special gastro-intestinale sau biliare).

Diagnosticul hemoragiei digestive cu sediu enteral este, asa cum am precizat încã de la începutul lucrãrii, unul dificil, cu aspecte etiopatogenice care particularizeazã practic fiecare caz. Astfel metodologia de diagnostic este foarte importantã si initial va cuprinde istoricul si examenul clinic, esentiale pentru pacientul cu HDI, apoi testele initiale de laborator care includ hemograma completã, electroliti, uree, creatininã, grup sanguin si Rh, coagulogramã.
Pacientii cu instabilitatea semnelor vitale sau cu risc de complicatii prin afectiuni asociate se interneazã în serviciul de terapie intensivã. Obiectivul resuscitãrii este restabilirea volemiei si stabilitatea semnelor vitale. Mãsurile de resuscitare cuprind administrarea de fluide cu debit rapid (pe cateter intravenos cu debit mare), sânge (masã eritrocitarã) si produse de sânge.
Dupã evaluarea initialã a pacientului si instituirea mãsurilor de resuscitare, diagnosticul etiologic al HDI este esential pentru instituirea mijloacelor terapeutice specifice. Tehnicile radiologice si endoscopice sunt departe de a fi perfecte pentru evaluarea si diagnosticarea unei hemoragii digestive cu sediu enteral. Cu toate acestea, utilizarea corespunzãtoare a endoscopiei împreunã cu alte metode de diagnostic (angiografie, scintigrafie) poate duce la identificarea unui numãr mare de cauze si localizãri anatomice ale sângerãrii. Având în vedere ca multe dintre procedurile enteroscopice nu pot vizualiza întregul intestin subtire, evaluarea radiologicã este necesarã.

Colonoscopia este consideratã metoda optimã de diagnostic la pacientii cu HDI. Irigografia este lipsitã de sensibilitate în evaluarea pacientilor cu HDI acutã. La majoritatea pacientilor, HDI este autolimitatã, permitând efectuarea electivã a colonoscopiei dupã o pregãtire prealabilã. Pacientii cu HDI activã necesitã diagnosticarea de urgentã a sursei hemoragie. Dacã se suspicioneazã o sursã recto-sigmoidianã, sigmoidoscopia poate fi rapid efectuatã, confirmând diagnosticul. Marea majoritate a pacientilor cu HDI necesitã însã explorarea integralã a colonului. Dacã hemoragia digestivã are alurã usoarã sau moderatã, intubatia nazo-gastricã urmatã de lavajul intestinal permite o pregãtire adecvatã a colonului pentru colonoscopia de urgentã. La pacientii cu HDI activã severã, vizualizarea este limitatã de prezenta sângelui, procedura de diagnostic indicatã fiind arteriografia precedatã sau nu de scintigrafie cu hematii marcate. Rata de diagnostic colonoscopic a leziunilor colonice este de 75-90%.
Arteriografia reprezintã metoda de diagnostic recomandatã în cazul pacientilor cu HDI severã, la care colonoscopia este impracticabilã datoritã debitului sângerãrii. Examenul arteriografic are si un potential terapeutic important, permitând injectarea de vasopresinã sau embolizarea leziunilor hemoragiee cu Gelfoam sau bureti de fibrinã. Chiar atunci când nu pune în evidentã extravazarea de sânge în lumenul intestinal, arteriografia poate obiectiva leziuni ca angio-displazia, malformatii arterio-venoase, neoplasme.
În pofida potentialului de diagnostic remarcabil al colonoscopiei si arteriografiei, sursa sângerãrii rãmâne nedeterminatã la un numãr semnificativ de pacienti cu HDI (~12%).

Scintigrafia se efectueazã cu 99mTc-sulfo-coloid sau cu hematii marcate cu 99mTc vizualizându-se extravazarea radio-trasorului în lumenul digestiv. Tehnica permite evidentierea sângerãrii chiar la un debit mic, de 0,1-0,5 ml/min si nu se asociazã cu complicatii semnificative. Dezavantajul major constã în faptul cã localizeazã sângerarea într-o arie abdominalã si nu la nivelul unui segment digestiv specific.
Enteroscopia permite vizualizarea endoscopicã a intestinului subtire. În timpul colonoscopiei totale pot fi explorati si ultimii 30 cm de ileon. Explorarea jejunului se poate efectua, numai în unele cazuri, cu ajutorul unui colonoscop pediatric cu diametru mic, introdus dincolo de unghiul Treitz. Enteroscopia efectuatã cu un endoscop specific (enteroscop) permite explorarea intestinului subtire aproape în totalitate, dar aceastã explorare este dificil de efectuat, de duratã, si depinde de disponibilitatea aparatului. Rata de diagnostic enteroscopic la pacientii cu hemoragii digestive oculte este de aproximativ 33%. Recent a fost aprobatã de FDA- United States utilizarea videocapsulei care permite vizualizarea leziunilor hemoragiee situate la nivelul intestinului subtire.

Examinarile enteroscopice ale intestinului subtire pot fi efectuate prin patru tehnici diferite: enteroscopia „push”, cea cu sonda, intraoperatorie si enetroscopia cu capsulã. Fiecare dintre aceste tehnici îsi are propriile avantaje si limite. Enteroscopia „push” se poate realiza cu un enteroscop special care poate avansa pânã la unghiul Treitz. Beneficiul acestei metode în localizarea sursei este de 40 – 50 %, iar angio-displazia este cel mai des diagnosticatã. Enteroscopia „push” nu poate da informatii decât atât cât îi permite lungimea echipamentului enteroscopic, si anume pe o distantã cuprinsã între 90-110 cm. Astfel, leziuni localizate distal de aceastã limitã nu pot fi vizualizate prin aceastã metodã. Pe de altã parte, enteroscopia cu sondã permite evaluarea intestinului subtire distal de la limita impusã de cealaltã metodã, cu ajutorul unui enteroscop de fibrã opticã, fãrã control, care înainteazã practic datoritã peristaltismului intestinal. Examinarea se realizeazã în timpul retragerii fibroscopului. Aceastã metodã este eficientã în 33% din cazurile de hemoragie enteralã. Desi portiunile distale ale intestinului subtire pot fi examinate prin aceastã tehnicã, ea are totusi ca principale dezavantaje: discomfortul pacientului si durata lungã a examinãrii. Chirurgia exploratorie cu practicarea enteroscopiei intraoperator trebuie efectuatã la pacientii care au necesitat transfuzii repetate si la pacientii cu vârsta sub 50 de ani, pentru detectarea unei neoplazii. Cu toate cã se poate obtine o ratã mare de specificitate pentru localizarea sursei (aproximativ 70 %), aceasta este consideratã o metodã de explorare invazivã.

Procedura endoscopiei cu capsulã reprezintã o altã modalitate de vizualizare a intestinului subtire. Endoscopia cu capsulã (EC), de mãrimea unei tablete, are un imens potential de explorare non-invazivã a intestinului subtire, fiind consideratã „ultima frontierã” a endoscopiei. 150.000 de capsule au fost folosite în întreaga lume din 2001 de când a fost introdusã aceastã metodã, fapt care reflectã impactul major al acesteia în patologia gastrointestinalã. Prin EC se stabileste un diagnostic corect la 47% dintre pacientii cu hemoragie digestivã inferioarã acutã, aceastã metodã permitând localizarea exactã a leziunilor, fiind astãzi consideratã un „gold – standard” pentru diagnosticul patologiei de intestin subtire. Probabil cã în viitor prin EC se va investiga întregul tract gastrointestinal, aceasta putând deveni si o metodã terapeuticã eficientã.

Utilizarea endoscopiei cu capsulã este din ce în ce mai frecventã, dar datele rezultate din experienta acumulatã încã n-au fost comparate în cadrul unor studii mari pe populatii variate de pacienti. O modalitate foarte eficientã de diagnostic si tratament în cazul hemoragiilor de intestin subtire rãmâne angiografia, aceasta având avantajul major de localizare precisã a leziunii si de tratament minim invaziv transcateter.
Hemoragiile digestive de cauzã enteralã necesitã o interventie chirurgicalã de urgentã în aproximativ 10 % din cazuri, dar o scurtã temporizare, în vederea reechilibrãrii, se justificã dacã existã dubii asupra operabilitãtii pacientului respectiv. Totusi, având în vedere localizarea dificilã a sursei de sângerare, interventia chirurgicalã trebuie sã fie promptã. Atunci când este localizatã leziunea se recomandã practicarea unei rezectii segmentare de intestin subtire (enterectomie segmentarã). Datele din literaturã aratã o ratã de resângerare de 7% (0-21 %) la pacientii cu enterectomie segmentarã si o ratã de mortalitate de 10% (0-15%) dependentã de vârstã (> 60 ani), disfunctie multiplã de organ, necesitatea transfuziei (> 5 unitãti), necesitatea operatiei si stress-ul recent (traumatism, chirurgie, sepsis). Cu toate acestea, se preferã efectuarea unei rezectii segmentare de intestin subtire pentru cã aceastã modalitate terapeuticã asigurã rate ale mortalitãtii, morbiditãtii si resângerãrii mici.

Enterectomia segmentarã, cea mai comunã metodã, este de obicei limitatã la câtiva centimetri de intestin, fiind suficiente câteva ligaturi ale vaselor drepte la nivelul abordului lor intestinal, fãrã sectionarea mezenterului. Continuitatea intestinalã este refãcutã prin enteroanastomoza termino-terminalã. Existã cazuri (ex: dilatatia ansei supra-iacente în ocluzia intestinalã posttumoralã) în care poate fi necesarã corectarea incongruentei capetelor de anastomozã prin înclinarea liniei de sectiune a capãtului intestinal mai subtire (realizeazã si o vascularizatie suficientã pentru zona de anastomozã), întotdeauna dinspre marginea mezostenicã spre cea antimezostenicã. Unghiul maxim posibil al înclinãrii liniei de sectiune este de 30 de grade, peste aceastã valoare existând riscul dezanastomozãrii spontane din cauza afectãrii vascularizatiei restante.
Trei aspecte majore sunt practic implicate în managementul hemoragiei digestive inferioare. Prioritatea initialã este reprezentatã de tratarea socului, când acesta a apãrut. În al doilea rând, trebuie localizatã sursa de sângerare, pentru ca în al treilea rând sã se poatã elabora planul de interventie. Resuscitarea initialã si corectia parametrilor fiziologici ai pacientului: hipotensiune, hipotermie, anemie acutã hemora-gicã si deficitul factorilor de coagulare sunt importante pentru evolutia postoperatorie.

În cazul în care pacientul este instabil hemodinamic din cauza faptului cã sângerarea continuã, atunci se recomandã interventia chirurgicalã de urgentã înaintea efectuãrii oricãror studii diagnostice.
Ca si complicatii ale pierderilor de sânge notãm socul si hipotensiunea, dar acestea depind de rata de resângerare si de rãspunsul pacientului la terapie. Instalarea clinicã a socului complicã infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, precum si insuficienta renalã si hepaticã. Pacientii la care s-a intervenit chirurgical pentru rezolvarea unei hemoragii digestive inferioare sunt predispusi complicatiilor. Între complicatiile postoperatorii precoce obisnuite se numãrã: resângerarea intraabdominalã sau la nivelul anastomozei, ileus, obstructie mecanicã a intestinului subtire, sepsis intraabdominal, peritonita localizatã sau generalizatã, dehiscente, colita pseudomembranoasã, pneumonie, infectii urinare, retentie azotatã, tromboza venoasa profundã si embolie pulmonarã.
Cazurile clinice prezentate au necesitat interventie chirurgicalã de urgentã, cu efectuarea enterectomiei segmentare cu entero-entero anastomozã. La unul dintre pacienti (cazul 2) s-a încercat initial terapie endoscopicã cu injectare de adrena-linã 1/10000, 4ml, cu oprirea hemoragiei, dar cu mentinerea riscului de resângerare. Iar pacientul cu tumorã jejuno-ilealã pediculatã a necesitat dubla enterectomie segmentarã cu anastomozã termino-terminalã în monostrat.

Concluzii
1. Desi reprezintã o cauzã rarã de hemoragie digestivã, hemoragia cu localizare la nivelul intestinului subtire rãmâne o problemã chirurgicalã importantã prin dificultatea diagnosticului si a localizãrii exacte a leziunii, clinic si endoscopic, iar întelegerea etiologiei hemoragiei digestive inferioare este esentialã pentru managementul pacientului si evolutia sa ulterioarã.
2. Etiopatogenia atipicã particularizeazã fiecare caz, aducând în prim plan caracterul clinic înselãtor al hemoragiei digestive enterale. Astfel, persistenta hemoragiei digestive, atunci când atât explorarea digestivã superioarã, cât si cea inferioarã sunt negative, relevã o cauzã rarã.
3. Comparativ cu hemoragia digestivã eso-gastro-duodenalã, cea cu localizare enteralã are o rezolvare tehnicã relativ facilã, dar care nu exclude obligativitatea unei inspectii riguroase intraoperatorii a tubului digestiv. Atitudinea terapeuticã cea mai bunã este enterectomia segmentarã cu entero-entero anastomozã.

Autori: Cristina Duminicã, S. Constantinoiu, D. Predescu, I.N. Mates, Cristina Iosif

www.emcb.ro