Hemoragiile digestive superioare

1)  Definiţia hemoragiilor digestive superioare
– Pierderea de sânge cu oricare localizare între esofagul superior şi ligamentul Treitz. Severitatea poate varia între pierderea de sânge cronică( intermitentă, de mica intensitate), cu expresie ocultă – dar cu modificari pe hemogramă şi pe sideremie, pană la pierderea masivă cu hematemeză, melenă şi şoc hipovolemic. Hemoragia digestivă acută semnificativă este considerată atunci când Hb scade cu minimum 2 g/dl.
Hemoragia digestivă superioară(HDS) este responsabilă de o mortalitate şi o morbiditate importantă. Aprecierea incidenţei HDS este foarte dificilă.

O cifră estimativă situează incidenţa cam la  50 – 150/ 100000. Se estimează că în  SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cu HDS.1  Deşi procedeele de diagnostic precum şi tratamentul medical, endoscopic şi chirurgical sunt în mare progres, mortalitatea generală faţă de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorată în multe din studiile efectuate.2 Acest lucru suprinzător este explicat de incidenţa ulcerului gastric care a crescut în numai 5 ani între 1990 şi 1995 cu 20 % şi a ulcerului gastric hemoragic cu 100% tot pentru aceiaşi perioadă. Acest fapt se datorează în special consumului în crestere vertiginoasă de AINS. În decursul anilor proporţia pacienţilor vârstnici cu HDS a crescut remarcabil: În 1940 doar 33% din pacienţi cu HDS aveau peste 60 de ani în timp ce în 1990, 68% din pacienţi erau peste 60 de ani. Se consideră ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HD. Mortalitatea generală pentru HD este între 5-10 %( 2 – 6% în centrele specializate )3,4,5.. O contribuţie importantă la menţinerea acestui nivel ca şi în urmă cu 50 de ani este şi creşterea duratei vietii şi a consumului de AINS la vârste înaintate. În SUA mor 10-20000 pe an cu HD. În ceea ce priveşte costurile, se consideră că un episod de HD costă între 15-85000 $.

Aşa cum au statuat toate manualele şi studiile la 80% din pacienţi hemoragia se autolimitează, la ceilalţi 20% sângerarea este continuă sau pacientul resângerează – la aceştia mortalitatea este de 30-40%. Per global mortalitatea în HDS este de 10-14%..6 La 3-10% din pacienţii cu HD se practică intervenţia chirurgicala. Faptul că circa 80% din pacienţii cu HDS au o evoluţie a hemoragiei autolimitată nu este de natură sa liniştească prea mult medicul de familie sau pe cel din spital. Trebuie ştiut că pacienţii a căror hemoragie se autolimitează nu anunţă neaparat în timp real medicul practician fie cel ambulatoriu fie la spital. De obicei la spital vin pacienţi din categoria de 20%, indivizi a căror hemoragie nu se autolimitează ci recidivează şi doar în momentul recidivei ei apeleaza la serviciile medicale de urgenţă. Cu alte cuvinte că afirmaţia că 80% din HDS se autolimitează nu se referă probabil la pacienţii care se adresează serviciului de urgenţă spitalicesc şi probabil că este bine ca practicienii acestei patologii să nu practice espectativa(în aşteptarea autolimitării episodului hemoragic) ci să acţioneze susţinut la stabilizarea hemodinamica, la diagnosticul şi terapeutica acestor bolnavi care au nevoie de acţiuni specifice urgenţelor medico-chirurgicale.

2) Terminologie hemoragii digestive superioare
– Hematemeza – este eliminarea prin varsatură de sânge roşu sau digerat prin acţiune clorhidropeptică care îi dă aspectul de “zaţ de cafea”(culoarea se datoreşte hematinei produsă prin digestia în stomac a hemoglobinei). Hematemeza apare numai în sângerarile suprajejunale, prezenţa ei fiind dependentă de cantitatea şi viteza de sângerare în tubul digestiv. Hematemeza este urmată la un interval oarecare de apariţia de scaune melenice. Pentru a deveni “zaţ de cafea” este necesar ca sângele să stea câteva ore în stomac.

– Melena – înseamnă scaun negru moale, lucios şi foarte urât mirositor. Caracterele melenei depind şi ele de cantitatea şi intensitatea hemoragiei. Melena inseamnă pierderea acută a cel putin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cât scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sânge. Încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei pacientul mai prezintă scaune melenice, asa zisa “coadă a  melenei”. Prin urmare prezenţa melenei nu inseamnă neaparat sângerare activă.

– Rectoragia – este eliminarea de sânge de cauză rectală. În  mod oarecum eronat toate eliminările de sânge prin scaun primesc denumirea de rectoragie deşi sediul sângerarii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv.

– Hematochezia – este pierderea de sânge proaspăt prin scaun, care poate aparţine oricărui sediu digestiv. Circa  8-10% din sângerările exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. În principiu pierderea rapida a unui litru de sânge în tubul digestiv superior determină apariţia de sânge roşu.
HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau hematochezie.
Recidiva hemoragică: hematemeză şi/sau melenă proaspătă după o perioadă de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scăderea semnificativă a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului şi creşterea pulsului.
Hemoragia digestivă cu sediu/ mecanism incert. În cele mai experimentate clinici există un procent de circa 10% din cazuri în care sediul / leziunea nu poate fi identificată. De exemplu pacient acuzând hematemeză iar la examenul endoscopic se găseste sânge în stomac(care probeaza veridicitatea anamnezei) dar nu se identifică leziunea.

3) Cauzele hemoragiilor digestive superioare

A) Leziunile ulceroase, erozive şi inflamatorii

• ulcerul gastric
• ulcerul duodenal
• ulcerul de stress
• ulcerul esofagian
• esofagitele
• gastroduodenitele eroziv – hemoragice
• leziunile caustice

B) Leziuni traumatice

• Mallory Weiss
• Corpii străini

C)  Leziuni vasculare

• varice esofagiene şi gastrice
• angiodisplaziile şi sindromul Rendu-Osler(figurile  1a,b,c)
• ectazia vasculară gastrică antrală- Watermelon stomach
• gastropatia portal hipertensivă
• fistula aorto-enterică
• telangiectazia indus de iradiere

D) Tumori
1) benigne

• leiomiomul(vezi figurile 2a şi 2b)
• lipomul
• polipii

2) maligne

• adenocarcinomul(figurile 3 şi 4)
• limfomul gastric
• leiomiosarcomul
• melanomul
• tumori metastatice

E) Alte diverse cauze

• hemobilia
• hemosucul pancreatic
• HDS postpolipectomie, postmucosectomie.
• HDS după montarea unui PEG

4) Aspectele clinice ale hemoragiilor digestive superioare.

Manifestările clinice ale unei hemoragii depind de :

• cantitatea de sânge pierdut.
• ritmul sângerarii
• continuarea sângerarii sau recidiva ei
• nivelul anterior al hemoglobinei  sanguine
• starea aparatului cardiovascular şi bolile asociate, numite generic comorbiditati.

În principiu pierderea a 400 – 500 ml de sânge nu provoaca simptome. În extrema cealaltă la peste 1500 ml poate apare şoc hipovolemic. Sângerarile acute peste 2000 ml pot determina chiar moartea. În cazuri foarte rare moartea poate apare fără exteriorizarea sângerarii atunci când hemoragia este foarte intensă.

In mod evident tabloul clinic este foarte diferit în  funcţie de severitatea sângerarii. În cazul sângerarilor severe pacienţii se prezintă agitati, anxiosi, palizi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, palpitaţii, dispnee. Ei pot descrie că au vomat  sânge rosu sau  zat de cafea sau că au scaune negre. De asemenea este posibil ca o hemoragie digestiva intensă să se manifeste cu eliminarea de  sânge rosu sau doar parţial digerat prin scaun – chiar fără hematemeză. La examenul  fizic sunt palizi, transpiraţi, tahicardici, hipotensivi. Dacă pierderea de sânge este bine compensată pacientul poate reclama paloarea şi elimininarea de sânge . Dacă compensarea este insuficientă bolnavul acuză fatigabilitate, ameţeli(stare lipotimică) dispnee şi se deplasează cu greutate insoţit. În cazuri severe apare la camera de gardă cu carucior sau targă – pacientul neputând tolera ortostatismul.