Hemoragiile digestive

Hemoragiile digestive sunt hemoragii a caror sursa de producere se afla în tubul digestiv, ele pot fi superioare (H.D.S.) când sediul leziunii responsabila de sângerare se afla pana la valvula ileocecala si inferioare (H.D.I.) când sursa lor de producere se afla dincolo de valvula ileocecala.
Modul lor de exteriorizare este sub forma de varsatura cu sânge în cele superioare si se numeste hematemeza sau sub forma de scaune negre ca pacura, lucioase, numite melena.
H.D.I. se exteriorizeaza sub forma de sânge în scaun, ce poate fi de la rosu aprins la maroniu sau chiar negru, confundându-se cu melena din H.D.S.  Modul de exteriorizare va depinde de viteza de tranzit intestinal; cu cat acesta va fi mai lent, cu atat sângele va fi mai închis la
culoare, cu cat va fi mai rapid, acesta va fi colorat mai deschis. De asemenea, sediul leziunii în H.D.I. va influenta culoarea sângelui pierdut: cu cat aceasta va fi situata mai „jos” adica spre regiunea anala, cu atat va fi sângele mai rosu aprins sau „proaspat”. Este necesar un minimum
de 8 ore de tranzit intestinal pentru ca sângele sa devina negru si un minimum de 60 ml sânge în tractul digestiv pentru ca fecalele sa devina negre.

Hemoragiile digestive superioare (H.D.S.)

Trebuie diferentiate varsaturile cu sânge de obicei digerat ca „zatul de cafea” (hematemeza) de hemoptizie, adica expectorarea sângelui rosu aerat, o data cu tusea, hemoragie care survine în boli respiratorii (cancer pulmonar, tuberculoza pulmonara). De asemenea, trebuie diferentiate
epistaxisul înghitit, sângerarea nazala de obicei dintr-o „pata vasculara” situata în mucoasa nazala. Istoria recenta a sângerarii nazale va elucida problema.
Simptomele clinice si efectele hemoragiei asupra organismului vor depinde de cantitatea de sânge pierdut în timp, de rapiditatea hemoragiei (la o pierdere foarte rapida, moartea poate surveni la l 500 ml sânge) si de concentratia hemoglobinei înainte de a începe hemoragia.
Bolnavii cu anemii preexistente hemoragiei vor fi mai afectati decât cei fara anemii.
H.D.S. sunt usoare (sub 750 ml sânge si pana la l 250 ml), moderate (cu pierderi între l 250-1750 ml) si severe, când pierderea poate atinge 2000 si peste 2500 ml.
Hemoragiile digestive se însotesc de cresterea pulsului, scaderea tensiunii arteriale, racirea extremitatilor, transpiratii profuze, lesin sau lipotimie, fenomene care pot fi usoare în H.D.S., dar pot sa ajunga pana la prabusirea tensiunii arteriale la zero, cu stare de soc si moarte în cele
severe.

Evolutia este imprevizibila, accidentul fiind o urgenta de cea mai mare gravitate, impunând internarea în spital si urmarirea de catre o echipa medico-chirurgicala.

Bolile cele mai frecvente sunt ulcerul gastroduodenal, unde sângerarea repetata sau unica foarte severa este indicatie chirurgicala majora, ruperea varicelor esofagiene din cadrul cirozelor hepatice, ce se trateaza fie medical prin sclerozare, fie prin ligaturare chirurgicala,
cancerul gastric, a carui indicatie este strict chirurgicala.
H.D.S. pot aparea dupa administrarea unor medicamente ca: aspirina, corticosteroizi, cu antiinflamatoare ca fenilbutazona, indometacina, anticoagulante, antihipertensive ca rezerpina. Tumorile esofagiene, herniile gastrice transhiatale, bolile de sânge ce privesc coagularea, bolile de sistem ca leucemiile pot provoca aceste hemoragii. Important este ca imediat ce au aparut fie scaunul negru însotit sau nu de lesin sau lipotimie, fie varsaturile cu sânge, bolnavul sa fie transportat la spitalul teritorial, deoarece evolutia H.D.S. este imprevizibila, putând tot atat de bine sa se opreasca, dar si sa duca în foarte scurt timp la deces prin soc hemoragie ireversibil.

Hemoragiile digestive inferioare (H.D.I.)

Aparitia sângelui rosu aprins la sfârsitul scaunului este de obicei expresia unei afectiuni hemoroidale. Bolnavul trebuie sa stie însa ca o buna parte din hemoroizi sunt asimptomatici, fiind expresia unor alte boli colonice ca tumori rectale, polipi, rectocolita, boala Crohn. Repetarea
sângerarii la sfârsitul scaunului poate duce chiar în cazul unor hemoroizi fara alte afectiuni colonice, la anemii severe si invalidante. Bolnavul va fi obligatoriu examinat complet de medic prin tact rectal, rectoscopie si examen radiologie al colonului prin clisma baritata. Indicatia de
tratament medical sau chirurgical va fi facuta numai de medic, dupa efectuarea acestor examinari.

Alte cauze ale H.D.I. sunt cancerele colonice, polipii colonului, diverticulii coloniei, cele doua afectiuni inflamatorii nespecifice ale colonului: rectocolita ulceroasa si boala Crohn colonica. Mai mentionam: cauze infectioase, legate însa de diarei acute cu sânge rosu abundent în scaun
ca în cazul dizenteriilor atat bacteriene, cat si parazitare, cum este cea data de Entamoeba histolitica.

Exista si unele anomalii vasculare fie mostenite, fie dobândite si care se caracterizeaza prin fistule arteriovenoase în peretele colonului, putind sa dea hemoragii digestive inferioare. Cele dobândite, se diagnosticheaza greu si numai prin arteriografie în timpul sângerarii. Sângele care apare cu cheaguri, amestecat cu scaun sau între scaune, în cantitati variabile, în mod repetat, trebuie obligatoriu sa atraga atentia bolnavului sa se adreseze medicului pentru investigarea completa a acestei hemoragii.

Cancerul rectocolonic

Frecventa acestei boli este în crestere, în tara noastra ocupa locul 4 în mortalitatea prin cancer. Studiile recente privind modul lui de producere implica 3 categorii de factori: alimentar, familial si factori de risc crescut.
Printre factorii alimentari se citeaza excesul de grasimi din diete, ce actioneaza prin cresterea secretiei de acizi biliari, substraturi pe care le activeaza bacteriile si care se transforma astfel în substante iritante pentru tubul digestiv. Consumul crescut de carne de vita a fost implicat pe baza unor observatii facute la populatii care neconsumând-o, au o incidenta foarte scazuta; amino-acizii rezultati din digestia proteinelor de carne de vita sunt transformati în substante cancerigene.
Aportul scazut de fibre dietetice, substante polizaharidice care nu sunt digerate în intestinul subtire si care ajungând nedigerate în colon, duc la formarea masei de materii fecale. Consumul lor e foarte mic la cei cu cancer r.c. Lipsa fibrelor duce la scaderea cantitatii de materii fecale, care devin insuficiente pentru stimularea intestinului si consecinta va fi prelungirea timpului de tranzit. Neconsumatorii de fibre elimina 100-200 g fecale pe zi, pe când consumatorii de fibre 300-350 g. Timpul de tranzit este de 48-72 de ore la populatia cu consum de fibre scazute si de 16-18 ore la cei cu consum crescut de fibre.
Studiile facute au aratat constipatia ca simptom frecvent la 72% din bolnavii cu cancer rectocolonic. Timpul de tranzit foarte lent, determinat de lipsa fibrelor, favorizeaza cresterea timpului de contact între substantele cancerigene si mucoasa rectocolonica.

Obezitatea ar juca un rol prin cantitatea crescuta de grasimi ingerate, cu eliminari duble de acizi biliari fata de normal.

Factorii familiali reprezinta susceptibilitatea genetica si existenta lor este demonstrata de incidenta crescuta a cancerului rectocolonic la membrii acelorasi familii, de vârsta tânara si de aparitia cancerului la cei cu ereditate încarcata. Se mai discuta afectiunile cu risc crescut pentru cancer rectocolonic ca polipii coloniei, boala Crohn de colon, bolnavii operati de cancer colorectal.
Polipii si polipoza colonica sunt de asemenea considerate afectiuni cu risc crescut. Rectocolitele cu o evolutie de peste 10 ani, boala Crohn de colon cu evolutie îndelungata sunt afectiuni la care incidenta cancerului rectocolonic este mult mai mare decat la populatia generala. Un loc deosebit îl ocupa bolnavii operati de cancer rectocolonic, care pot sa faca recidive precoce sau tardive si trebuie urmariti si controlati periodic, cel putin de 2 ori pe an, cu teste pentru sângerari oculte, rectoscopie, clisma baritata, în vederea depistarii unei recidive.
Simptomele cancerului rectocolonic sunt tulburarile de tranzit ca semnal de alarma (diareea sau constipatia fara cauze), în general  chimbarea obiceiului – habitusului – scaunului trebuie sa fie un semnal care, însotit de dureri abdominale, crampe, balonare ce dispare dupa emisia de scaun si gaze, pierderi intermitente de sânge la începutul scaunului sau amestecat cu materii fecale, toate acestea trebuie sa alarmeze pe bolnav si sa-l determine sa consulte medicul de specialitate.

Sângele este proaspat când tumoarea este de rect sau colon stâng. In tumoarea de colon drept sângele este întâi digerat, închis la culoare, apoi rosu caramiziu. S-a renuntat la ideea de a lua în functie de diaree sau constipatie criteriul de localizare a tumorii. Constipatia nu este apanajul tumorii de colon sting, având o repartitie necaracteristica, iar diareea survine de obicei datorita suprainfectiei.
Daca diagnosticul se face în primele 3 luni de la debutul manifestarilor, supravietuirea la 5 ani va fi de 75%; în primele 7 luni de 45 %, timpul de dublare a tumorii fiind de 430 de zile. Rectoscopia depisteaza 44% din tumorile rectocolonice. Din pacate, atat din cauza neprezentarii bolnavului la medic la aparitia primelor simptome, cat si din cauza explorarii incomplete si neglijarea tactului rectal si examinarilor de specialitate, cancerul rectocolonic este diagnosticat în faza de complicatii ca: perforatie, ocluzie, metastazare, sansele de supravietuire
devenind astfel mult mai mici, în cazul ca nu sunt nule.

Tratamentul este chirurgical, cu urmarire colonoscopica la 3 luni, 6 luni, 12 luni, de la operatie, în primul an, apoi timp de 5 ani anual si ulterior la 3 ani interval. Rudele bolnavilor cu cancer colonic, polipoza, rectocolita ulcerohemoragica, neoplasme uterine, ovariene, mamare, vor face teste ale hemoragiilor oculte în fecale, testul hemocult la policlinicile de specialitate. Urmarirea polipilor se va face prin dispensarizare.
Polipii, sunt surse de hemoragie digestiva inferioara si de malignizari, solitari sau multipli, cu caracter familial sau în cadrul unor sindroame complexe asociate cu manifestari osoase, cutanate, musculare, vor fi semnalul de alarma pentru prezentarea la medic, inventariere, biopsie si
urmarire periodica. Bolnavii care cunosc caracterul jamilial al afectiunii polipoase de care sufera trebuie sa cunoasca si riscul major de malignizare si sa accepte colectomia profilactica, atat de necesara supravietuirii normale.
Cei cu polipi solitari fara caracter familial se vor adresa periodic medicului pentru biopsii si vor accepta eventual ablatia endoscopica si chirurgicala a polipilor, conform avizului specialistului.

Rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohn

Boli cu manifestari digestive si extradigestive comune, diaree cu sânge, ulceratii ale rectului si colonului, complicatii ca perforatii, stenoze, fistule, malignizare sau inflamatii articulare, artrite, afectiuni ale pielii de la eruptii pana la infectii grave, afectari oculare, hepatice etc., diferite fiind doar ca substrat anatomopatologic si mod de extindere si evoluând în puseuri sau continuu, necesita internare, investigare si tratament.
Prezenta de scaune diareice cu sânge, mucozitati, puroi, cu sau fara febra trebuie sa decida bolnavul sa se prezinte la medic. Coproculturile vor exclude afectiuni ca dizenteria bacilara, amibiana.
Tratat si remis clinic, ajuns la 1 sau 2 scaune pe zi, fara sânge, bolnavul ramâne în urmarirea clinica si endoscopica (rectoscopie), urmând sa tina un regim alimentar fara lapte si derivatele acestuia, unii bolnavi pot sa consume totusi brânzeturi nefermentate în functie de toleranta, cu
excluderea condimentelor si iritantelor ca ciocolata, citricele, cartofii noi (semnalate printre cauzele de recadere), alcoolul, conservele, fasolea alba, mazarea uscata.
Va fi evitat stresul, atat de des întîlnit la bolnavi cu rectocolita, bolnavi considerati ca au o structura psihica particulara, vulnerabila, având tendinte sa se considere lipsiti de sperante si de solutie terapeutica.

Bolnavii cu rectocolite vor ramâne sub supravegherea medicala legata de tratamentul de întretinere a bolii cu salazopirina. Câstigarea încrederii în sine, obtinerea unei independente afective, obtinerea unor succese personale si profesionale vor ajuta mult vindecarea.
Ambele boli fiind boli cu risc crescut de cancerizare, dupa 10 ani de evolutie se va face examenul radiologie al colonului anual si colonoscopie la 2 ani cu bionsii dirijate în etapele de liniste.

Diverticulii

Hernii dobândite ale mucoasei intestinale prin straturile musculare ale peretelui, diverticulii pot fi unici sau multipli. Frecventa lor creste cu vârsta, iar localizarea mai frecventa este pe colonul stâng. Se manifesta cronic ca o constipatie cu dureri în abdomenul stâng inferior si scaune cu
mucozitati patate de sânge, sau prin complicatiile lor, care constau în inflamatia diverticulilor, sângerarea lor prin erodarea peretelui unui vas. Rareori hemoragia este masiva; de obicei este usoara, dar cu repetitie, ducând la anemie.
Diverticulita sau inflamarea diverticulilor poate sa duca la perforare si fistulizare, cu tabloul clinic al unei apendicite stingi: dureri mari în abdomenul inferior stâng, febra, ce pot sa se agraveze si sa ia aspectul unei peritonite, unei ocluzii, fistule, hemoragii, care necesita tratament chirurgical.
Tratamentul medical va fi condus strict de medic, ca prima masura aplicarea unei pungi de gheata, regim hidric, tratament medicamentos cu antibiotice, sulfamide, pansamente intestinale, restabilirea scaunului.
Pentru prevenirea complicatiilor este necesara evitarea constipatiei, a clismelor si purgativelor, care favorizeaza diverticulita.
Diverticulut Meckel este o ramasita embrionara cu sediul în segmentul de intestin subtire numit ileon, cauza H.D.I. la tineri si copii. De 2 ori mai frecventa la baieti ca la fete, este responsabila de hemoragii, care pot fi masive si dramatice sau moderate si cu repetitie.
Durerea în abdomenul inferior drept, însotita de hemoragie sub forma de sânge rosu amestecat cu sânge închis la culoare la tineri si adolescenti obliga pe bolnav sa se prezinte la medic pentru diagnostic si tratament, care este exclusiv chirurgical.