Hepatita A. Hepatita virala A
Hepatita virala A (HVA) este o boala infectioasa acuta, provocata de virusul hepatic A, care patrunde în organismul uman mai frecvent pe cale bucala, manifestînduse clinic prin fenomene de intoxicatie.generala, dereglari ale tractului digestiv, mai cu seama dereglari hepatice, precum si a altor sisteme, însotite sau nu de aparitia icterului.
HVA poate sa se prezinte sub mai multe forme, care decurg clinic, sau subclinic. in categoria primelor intra acele forme de infectii, în care se manifesta diferite simptome clinice (subiective, sau obiective); în forma subclinica simptomele clinice lipsesc definitiv.
Formele în care hepatita virala A se manifesta clinic, se împart în icterice, fruste (sterse), anicterice. Conform datelor obtinute în urma cercetarilor, formele atipice ale HVA se întîlnesc destul de des.
La forma icterica, sindromul citolitic se întîlneste cel mai frecvent si, de regula, este prezent la toate cu manifestari clinice. Caracteristic pentru aceasta forma de maladie este ciclicitatea ei, adica schimbarea succesiva a perioadelor de incubatie, preicterica (prodromala), icterioa, de convalescenta. În perioada data se disting stadiile de crestere a icterului, de culminare si de declin.
Incubatia – variaza între 7 si 50 zile, mai frecvent 15-30 zile.
Perioada preicterica
În perioada preicterica sa întîlnesc: sindromul gripal dispepsic, astenovegetativ si combinat. Durata perioadei preicterice variaza între 2 – 14 zile (mai frecvent 5 – 7 zile).
Aceasta perioada cuprinde simptomatologia pîna la aparitia icterului. Tabloul clinic al acestei perioade este destul de polimorf.
Manifestarile generale de tip infectios constau din febra (fara frisoane) moderata (uneori discreta), nesesizata de bolnav, care dureaza 3-5 zile, uneori poate atinge cifra de 39° si mai mare. Febra este însotita deseori de dureri musculare, mai rar si de manifestari catarale respiratorii, care pot domina în tabloul clinic, realizînd tipul de debut „gripal” al HVA.
Manifestarile digestive sînt cele mai frecvente. Ele sînt alcatuite din anorexie, modificari ale sensibilitatii gustative si olfactive (desgust de a fuma), greata, varsaturi, dureri epigastrice, senzatie de greutate în hipocondrul drept, balonari abdominale, constipatii sau diaree. Starea de greata si varsaturile pot fi uneori atît de intense, încât boala se poate confunda cu o toxiinfectie alimentara. Intoleranta fata de alimente poate fi absoluta. Când simptoamele digestive domina tabloul clinic al perioadei preicterice se realizeaza prin sindromul dispepsic (60 – 80% din cazuri).
Manifestarile neuropsihice în faza prodromala ale HVA sînt sub forma de astenie pronuntana, ameteli, cefalee, insomnie etc, senzatie de o stare grava. Acest sindrom astenovegetativ se întîlneste mai rar în HVA decît în HVB.
Sindromul combinat (combinarea a mai multor sindroame) al perioadei preicterice a HVA se determina în 40% din cazurile analizate.
Sindromul artralgic (reumatismal) ca si manifestarile cutanate, sub forma de eruptii de tip urticarian, scarlatiniform sau rugeoliform, conform datelor obtinute se întîlnesc destul de rar.
Examinarea obiectiva pune în evidenta o hepatomegalie cu sensibilitatea usor dureroasa în hipocondrul drept si în epigastru. Uneori, mai ales la copii, poate fi marita în volum si splina. La sfîrsitul perioadei preicterice urina devine închisa la culoare, iar materiile fecale – surii (cenusii). Simptomele obiective mentionate împreuna cu cele subiective pot da posibilitate medicului terapeut, pediatrului, ori de alta profesie de a suspecta HVA în conditii de policlinica. Spre regret, în prezent, diagnosticarea HVA în perioada preicterioa se patrece rar.
Perioada icterica
Perioada icterica a HVA se începe cu aparitia icterului. Icterul se anunta prin coloratia treptata în galben a sclerelor, mucoaselor, apoi a tegumentelor. In cîteva zile icterul se intensifica, fiind variabil de la subicter la icter moderat. El are un stadiu de crestere în primele 7 – 10 zile, mentinîndn-se în platou cîteva zile (stadiul de culminare a bolii), dupa care scade în decurs de alte 7 – 10 zile, odata cu stadiul de declin, în mediu durata icterului este de 2-3 saptamâni. În formele usoare icterul se poate mentine cîteva zile.
Fenomenele de intoxicatie si digestive în stadiile de crestere a icterului si de culminare a bolii deseori continua, reducînduse treptat si disparînd în stadiul de declin. Temperatura în aceasta perioada se normalizeaza.
Ficatul este marit aproape la toti bolnavii cu forme icterice (moderat la adulti, mai accentuat la copii’), depasind rebordul costal cu 2 – 3 cm, fiind uneori usor sensibil la presiuni. Hepatomegalia reprezinta un semn pretios pentru urmarirea evolutiei bolii. O regresie lenta a ficatului coincide cu evolutia favorabila a maladiei. Splina este moderat marita la 30% cazuri în HVA. Pancreasul exocrin si endocrin este afectat sub forma unei pancreatite edematoase catarala, de obicei usoare.
În perioada incterica scaunul capata deseori o culoare cenusie. Sistemul nervos este afectat în mod variabil, moderat sau discret, sub forma unor simptoame psihice comune; astenie, apatie, irascibilitate. La unii bolnavi rar este prezent pruritul în relatie directa cu intensitatea icterului.
Sistemele cardiovascular si urinar se. afecteaza rar.
Stadiul de declin a bolii se anunta dupa aproximativ 2 saptamîni de evolutie, printr-un „viraj” spre normalizare si vindecare; icterul cedeaza treptat, hepatomegalia se retrage, pofta de mîncare revine, astenia dispare. Declinul bolii este însotit de o normalizare a culorii urinei si a scaunului.
Perioada de convalescenta se caracterizeaza prin disparitia completa a icterului, revenirea ficatului la dimensiuni normale, normalizarea scaunului si recîstigarea treptata a puterii fizice. Normalizarea clinica preceda, de obicei, pe cea biochimica si totdeauna pe cea histologica, aceasta necesitînd I-II luni pîna la retrocedarea completa a modificarilor histologice hepatice. Avînd în vedere aceste motive, perioada de convalescenta trebuie continuata ca o perioada de supraveghere si control atît clinic, cât si de laborator timp de 3 luni.
HVA, care se manifesta clinic, se poate prezenta sub forma usoara si semigrava. Forma grava în HVA se întîlneste foarte rar.
Pe tot parcursul procesului se disting formele acute (pîna la 3 luni) si subacute (între 3 si 6 luni). Formele cronice in. HVA nu se dezvolta.
Forma frusta (stearsa) se caracterizeaza printr-un subicter de scurta durata al sclerelor. Alta simptomatologie este exprimata slab si de o durata mai scurta decît în forma icterica usoara a bolii. Bilirubinemia nu depaseste 23 – 25 mcmoli/l; fractia generala cu prezenta fractiei directe este pîna la 90 – 95%. De regula, la toti bolnavii cu aceasta forma este marit ficatul.
Forma anicterica se caracterizeaza prin lipsa definitiva a icterului. Celelalte simptome se întîlnesc mai rar si de o durata mai scurta decît la forma.frusta. Ficatul, este marit la 95 – 98%, dur indicele bilirubinei generale nu depaseste limitele normale, continînd la 50 – 60% fractia directa.
În forma subclinica a HVA lipseste tabloul clinic definitiv, în acelasi timp are loc marirea ficatului. Bilirubina sanguina este în limitele normei, însa totdeauna se depisteaza usoare modificari morfologice în hepatocite. Se observa cresterea de scurta durata a activitatii enzimelor (1-2 saptamâni), izoenzimelor si au loc deviatii imunologice. Numarul de bolnavi cu forma subclinica în focarele epidemice ale HVA reprezinta circa 50 – 70% dintre îmbolnaviri. Cercetarile au confirmat o frecventa marita a formelor subclinice în focarele de HVA. În ultimii ani se mai deosebesc si formele inaparente de HVA, care se caracterizeaza prin lipsa definitiva a semnelor clinice si morfologice, însa la bolnavi în sînge apare o seroconversie speciala, care confirma infectarea cu virusul A.
Diagnostic
La diagnosticarea HVA se vor lua în consideratie datele epidemiologice, anamneza, tabloul clinic si rezultatele analizelor de laborator.
Semnele care conduc la stabilirea justa a diagnosticului sînt: contactul infectant cu cazuri similare în ultimile 50 zile pîna la începutul îmbolnavirii, prezenta focarului epidemic, familial sau colectiv; vîrsta tînara a bolnavului, ori depistarea la copii; debutul acut al bolii, perioada preicterica scurta cu dominarea manifestarilor infectioase generale (febra etc.); frecventa sindroamelor gripal sau dispepsic. Indicii de baza ai HVA în perioada preicterica sînt acuzele de greutate si dureri în hipocondrul drept, senzatii de amaraciune în gura; depistarea urinei de culoare închisa si a materiilor fecale de o culoare surie cu 1-3 zile înainte de aparitia icterului; marirea ficatului în volum cu o sensibilitate moderata la palpare.
Pentru stabilirea la timp a diagnosticului corect trebuie mai întîi de diferentiat HVA în perioada initiala de mai multe maladii: toxiinfectii alimentare, dischinizii biliare, colicistita, pancreatita, gripa si alte boli respiratorii acute, nevroza astenica etc. In unele cazuri debutul poate fi cu totul atipic, simulînd un abdomen acut, considerat drept o colica hepatica, sau apendicita acuta.
In caz de suspiciune asupra HVA, este în primul rînd necesar examenul de laborator. Testele enzimatice pun în evidenta leziunile celulare hepatice (citoliza), care elibereaza în sînge o serie de enzime. Cele mai sensibile sînt alaninaminotransferaza (ALAT) si fructozomonofosfataldolaza (FIFA), care pot fi apreciate ca un „adevarat seismograf” al leziunilor celulare hepatice. Valorile normale în sînge sînt ALAT – pîna la 0,75 mmoli/l ora, FIFA – pîna la 2 unitati. În HVA acuta valorile cresc de 8-10 ori. Cresterea activitatii acestor enzime începe foarte precoce, din perioada preicterica, iar cercetarea valorilor lor în cursul bolii ne prezinta o informatie ampla despre activitatea infectiei virale.
Testarea unor enzime în sînge ca aspartataminotransferaza (ASAT), FDFA, fosfotaza alcalina, cît si determinarea proteinelor serice, colisterinei sînt utile pentru diagnosticul diferential de alte hepatite. Cu acest scop poate fi folosita si determinarea izoenzimelor.
Proba de timol (valori normale 2-4 un.) este crescuta din primele zile de boala si scade treptat la normal în convalescenta.
Testele de coagulare au valori de a decela insuficienta hepatocelulara, fiind un indicator sensibil al severitatii acesteea. În acest scop se determina indicele de protrombina în sînge (valori normale 80-100%). În forma semigrava a HVA el scade pîna la 65-75%.
În analiza clinica generala a sîngelui se constata leucopenia cu limfo-si monocitoza. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este normala sau încetenita – 2-5 mm/ora. Examenele specifice de laborator au o importanta hotarîtoare în diagnosticul HVA.
Depistarea virusului A în masele fecale a bolnavilor nu are o mare importanta practica, deoarece el se elimina pentru o durata scurta de timp într-un procentaj nu prea mare si rezultatele acestor examinari sînt tardive.
O valoare importanta în diagnosticul acestei maladii o au anticorpii catre virusul A din clasa IgM, care apar precoce si dispar treptat în 3-6 luni, fiind indicatorii specifici ai procesului acut de boala. În contrast cu acestia, anticorpii – anti-HAV din clasa IgG apar ulterior si persista ani de zile si chiar toata viata (markeri ai starii de imunitate). Anticorpii mentionati se depisteaza în ser prin analiza radioimunica (ARI) sau imunoenzimatica (AIE).