Investigatii paraclinice si diagnostic ulcer
Dintre investigatiile paraclinice vom prezenta: examenul radiologic gastrotduodenal, duodenofibroscopia si studiul secretiei gastrice.
Eamenul radiologic, alaturi de anamneza, constituie mijlocul principal de diagnostic al ulcerului duodenal. Ulcerul bulbului duodenal are ca imagine directa o nisa, vizibila in perioada puseelor dureroase. Nisa este situata cel mai des pe una din fete si apare la examenul radiologic cu bariu ca o pata opaca, omogena, centrala sau putin excentrica, inconjurata de halou clar.
Rareori nisa poate fi situata pe una din margini, pe baza bulbului sau la varful sau; nisa este in general de talie mica sau moderata, rareori giganta.
Semnele indirecte, asociate nisei si edemului periulceros (haloul clar descris mai sus) sunt: pliuri ce converg catre nisa, incizuri ale marginilor, stramtori sau aplatizari ale bulbului, modificari care in perioada de debut sunt functionale, reversibile. Ulcerele postbulbare, mult mai rare (sunt 5% din totalitatea ulcerelor duodenale), se prezinta sub forma unei nise rotunde sau ovalare, precedata si urmata de un segment duodenal stramtat.
Remedierile fibroase consecutive puseelor acute repetate duc la deformari permanente ale bulbului duodenal, interesand curburile ( zonele de mucoasa sanatoasa, ce se gasesc intre zonele interesate de retractia fibroasa, formeaza recesuri, care se dilata, luand un aspect pseudodiverticular,) baza bulbului sau pilorul, care apare excentric.
Prezenta, la examenul radiologic, a unui bulb duodenal deformat, constituie dovada unui trecut ulceros, fara a avea semnificatia unui ulcer recent sau actual; pentru a putea afirma acest lucru, alaturi de sindromul ulceros clinic, precizat prin anamneza, este necesara evidentierea nisei prin examenul radiographic sau endoscopic.
Duodenofibroscopia nu constituie o investigatie paraclinica de rutina in cazul bolnavilor cu ulcer duodenal, la majoritatea fiind suficiente datele recoltate prin analiza si prin examenul radiologic.
Duodenofibroscopia este utila numai in urmatoarele circumstante:
1. pentru detectarea uni ulcer suspect, in absenta nisei la examenul radiologic sau la bolnavi cu deformari ale bulbului si cu incertitudini in privinta cavitivitatii bolii;
2. pentru identificarea uni ulcer, care fiind prea mic sau prea superficial nu poate fi evidentiat la examenul radiologic;
3. pentru identificarea unui ulcer, ca sursa si sediu a unei hemoragii gastrointestinale active.
Studiul secretiei gastrice, efectuat dupa stimularea cu histamina, cu insulina, sau mai recent cu betazol, evidentiaza o hiperclorhidrie, uneori importanta.
Acest studiu este mai putin important pentru diagnosticul ulcerului duodenal decat pentru orientarea tratamentului.
in mod particular, studiul secretiei gastrice este necesar in urmatoarele imprejurari:
1. cand se suspicioneaza un sindrom Zollinger-Ellison;
2. cand clinica sugereaza existenta unui ulcer duodenal, iar examenul radiologic nu-l evidentiaza;
3. dupa vagotomie, pentru a vedea daca stomacul mai raspunde la stimularea cu insulina ( testul Hollander), acest raspuns sugerand persistenta inervatiei vagale a stomacului.
Dozarea radioimunologica a gastrinei sanguine nu constituie un test de rutina; aceata dozare este utila in cazul bolnavilor la care se suspicioneaza un sindrom Zollinger-Ellison si in cazul bolnavilor carora urmeaza sa li se efectueze un tratament chirurgical.
Diagnosticul ulcerului gastroduodenal
Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul pozitiv al ulcerului duodenal este relativ usor, bazandu-se in primul rand pe examenul clinic si in doilea rand pe cel radiologic. Anamneza semnaleaza durerile epigastrice caracteristice, ritmate de mese si cu o periodicitate sezoniera, iar examenul radiologic evidentiaza nisa.
Diagnosticul diferential. Diagnosticul diferential al ulcerului duodenal se face cu toate afectiunile, ce se manifesta prin dureri epigastrice spre deosebire de diagnosticul diferential al ulcerului gastric ( in primul rand diagnosticul cu cancerul gastric), diagnosticul diferential al ulcerului duodenal are o importanta practica mai mica.
Duodenita poate insoti ulcerul duodenal sau poate determina simptome similare, in cazul unor bolnavi la care nu poate fi evidentiat ulcerul. Acesti bolnavi prezinta hipersecretie acida si inflamatie a mucoasei duodenale (la examenul radiologic si endoscopic inclusiv la examenul histologic al tesutului biopsiat in timpul duodenofibroscopiei, care evidentiaza infiltrarii cu mononucleare si ulceratii microscopice).
Bolnavii cu duodenita cronica pot dezvolta mai tarziu un ulcer duodenal adevarat.
Sindromul Zollinger-Ellison este datorat existentei unei tumori pancreatice langerhansiene cu celule nonbeta, secretoare ale uni hormon tip gastrinic; acest hormon induce o stimulare permanenta si maximala a secretiei gastrice acide, care este responsabila de producerea ulcerului.
Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaza prin prezenta unui ulcer gastric si mai ales duodenal, a unei importante secretii hiperacide si a diareei; el poate apare la orice varsta, cu incidenta maxima in deceniile trei si patru; sindromul este rar (reprezinta mai putin de 1% din totalitatea bolnavilor cu ulcer gastroduodenal). Durerea abdominala, cu sediul in epigastru, reprezinta simptomul principal; asemanatoare celei din ulcerul duodenal, durera din sindromul Zollinger-Ellison este de intensitate mai mare si cu o durata mai lunga ( perioadele in care durerea lipseste sunt mai scurte in ulcerul duodenal obisnuit). Celelalte simptome, ce insotesc durerea, sunt: diareea, varsaturile, hematemeza, melena, pierderea in greutate. Adeseori diagnosticul nu se pune decat cu intarziere, cand ulcerul recidiveaza dupa interventiile chirurgicale.
La peste 30% din bolnavi, ulcerul este situat la nivelul duodenului si anume la nivelul bulbului duodenal sau in zona ce-i urmeaza bulbului.
Existenta unui ulcer post-bulbar sugereaza diagnosticul de sindrom Zolljger-Ellison, mai ales cand coexista cu manifestarile clinice amintite ( dureri rebele, diaree etc) si cu o importanta secretie hiperacida. Secretia gastrica acida baza este enorma, ca si gastrinemia a jeun ( peste 500 pg/ml, in prezent hipersecretiei acide); administrarea intravenoasa de secretina, care la indivudul normal inhiba eliberarea de gastrina, la bolnavul cu sindrom Zollinger-Ellison are un efect invers: determina o crestere importanta a gastrinemiei. Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison este chirurgical si consta in gastrectomie totala (extirparea tumorilor pancreatice, uneori multiple, alteori aberante, este foarte dificila sau chiar imposibila).