Noutati si perspective in tratamentul cancerului colorectal

In Romania, incidenta cancerului colorectal (CCR) este considerata medie (18,55/100.000 locuitori), constatandu-se, in ultimii 10 ani, o crestere marcata a acesteia, de la 10,1 in 1989 la 18,55 in 1999. Incidenta CCR reprezinta 8% din incidenta neoplaziei, in general. Atat la barbati, cat si la femei, este pe locul 3 in Romania dupa cancerul bronhopulmonar si gastric si, respectiv, san si uter. Incidenta pe grupe de varsta este mai mare decat media peste 50 de ani si creste apoi aproape exponential. Un alt element demn de semnalat este ca aceasta neoplazie ocupa locul 3 in Romania la numarul de decese.

Distributia pe sexe este relativ egala, cu o usoara preponderenta masculina, nesemnificativa.

Geografic, incidenta este mai mare in majoritatea judetelor din Ardeal si municipiul Bucuresti, afectiunea fiind mai frecventa in mediul urban decat rural – raport 2/1 (aici trebuie raportata la proportia populatiei din cele 2 medii, care pastreaza aceleasi distributii).

Mortalitatea prin CCR are aproximativ aceleasi caracteristici cu incidenta: aceeasi distributie pe sexe si geografica. A crescut in ultimii 10 ani, similar cu incidenta: de la 11,38 la 15,86/100 000. Valoarea incidentei mai mare decat mortalitatea in 1989 arata ca, terapeutic, se poate interveni eficace in CCR.

Screeningul se adreseaza unor categorii populationale stratificate pe niveluri de risc:

• – Risc mediu – persoane de ambele sexe cu varsta > 50 de ani

• – Risc mare:

1. antecedente personale patologice de adenoame sau CCR
2. rudele de gradul I ale pacientilor cu CCR / polipi adenoamatosi care au
3. mai mult de doua rude de gradul I cu CCR nonereditare, la orice varsta

• – Risc foarte mare:

1. sindroame genetice (polipoza adenomatoasa familiala – FAP) sau HNPPCC (Hereditary Non Polipos Colonic Cancer);
2. boli inflamatorii colonice (Crohn si colita ulcerativa)

Metodele, general acceptate ca utile, in screeningul CCR, sunt: metode de detectare a hemoragiilor oculte in scaun (Fecal Ocult Blood Test – FOBT), sigmoidoscopia, colonoscopia, irigografia etc.

Fecal Ocult Blood Test (FOBT) evalueaza prezenta sangelui (hematina partial digerata) in materiile fecale. Exista metode calitative si cantitative :

Metode calitative:

– metode cu guaiac (metoda cea mai raspandita si mai evaluata); un strat fin de materii fecale este aplicat pe un test de carton cu hartie de guaiac, se adauga o solutie test care va determina o reactie de culoare in caz de pozitivitate;

– metode histochimice (detecteaza de ex. mucina non-self).

Metode cantitative: detectarea hemului / diversi markeri genetici (ADN in fecale).

Sunt 2 variante FOBT cu guaiac:

– hidratat (hidratarea peliculei de materie fecala, inainte de aplicarea solutiei test);

– nehidratat; este mai putin sensibil, dar ceva mai specific decat varianta hidratata.

FOBT imunohistochimice si cele cantitative au sensibilitate mai mare, dar si rezultate fals pozitive mai multe.

Se indica efectuarea FOBT la grupa de risc mediu: anual / la 2 ani.

Se apreciaza ca FOBT scade riscul de aparitie a CCR cu 20%, prin indicatia de efectuare a colonoscopiei, cu diagnosticul si excizia polipilor. Studiile publicate pana in prezent au aratat ca scade riscul de deces prin CCR cu 15- 33%, in functie de metoda (hidratare) si de intervalul de efectuare.

FOBT plus sigmoidoscopie. Într-un studiu nerandomizat, cuprinzand 12 000 pacienti, screeningul cu FOBT (anual) + sigmoidoscopie flexibila (la 5 ani) a constatat mai multe CCR decat sigmoidoscopia rigida, dar nu se stie daca rezultatele se pot generaliza, comparativ cu rectosigmoidoscopia flexibila singura, in sensul ca FOBT ar creste detectarea CCR, daca se adauga la sigmoidoscopie. Totusi, tendinta actuala este de a prefera aceasta asociere, in locul sigmoidoscopiei singure.

Sigmoidoscopia singura. Sunt in curs o serie de studii randomizate, controlate, care afirma ca sigmoidoscopia singura este eficace in scaderea riscului de CCR cu cca 59 – 80%, prin aceea ca descopera si duce implicit la excizia multor polipi cu potential malign. Este recomandata repetarea la 5 ani; unele studii caz-control afirma ca isi pastreaza valoarea si daca se face la 10 ani.

Irigografia. Ca si colonoscopia, irigografia poate sa exploreze tot colonul, fiind mai ieftina ca aceasta, avand in acelasi timp o rata mai mica de complicatii. Este insa o metoda invaziva si necesita o pregatire speciala. Nu are valoare terapeutica. Din toate aceste considerente, irigografia nu este o metoda utilizata la ora actuala in screeningul CCR.

Colonoscopia. Este metoda cea mai sensibila si mai specifica, desi acestea sunt dificil de evaluat, deoarece este considerata explorarea de referinta.

Se indica repetarea la 10 ani, perioada propusa pe baza istoriei naturale a polipilor adenomatosi. Sunt publicate studii, care afirma scaderea incidentei si a mortalitatii prin CCR la pacientii la care se efectueaza screeningul.

Este in mod clar investigatia screening de ales la grupa de risc mare si foarte mare.

Metoda este insa invaziva, necesita o pregatire speciala, de obicei se face sub anestezie generala si este grevata de o serie de complicatii.

Colonoscopia virtuala (CT) – colografia CT. Este neinvaziva (se introduce aer printr-un tub rectal), dureaza 10-15 minute si necesita pregatire ca pentru colonoscopie.

Sensibilitatea si specificitatea sunt mari (85 – 90%), in conditiile unui personal experimentat, mai ales pentru formatiunile colorectale > 6 – 10 mm in diametru. Nu exista inca suficiente date privind scaderea incidentei si a mortalitatii prin CRC. Nu a fost suficient evaluata ca metoda screening si este foarte scumpa.

Prevenirea CCR sporadic se refera la CCR non-ereditar care afecteaza populatia > 50 de ani, cu o distributie aproximativ egala pe sexe.

Riscul de a dezvolta CRC creste dramatic dupa varsta de 50 de ani, 90% din cancerele colonice aparand dupa aceasta varsta. Astfel, se considera ca, dupa 50 de ani, riscul de a face CCR este de 5%, decesul consemnandu-se in aproximativ 2,5% din cazuri, apreciind ca se pierd in medie cca 13 ani de viata.

Nu exista dovezi clare pentru a putea afirma care trebuie sa fie varsta de debut sau de sfarsit a perioadei de screening, dar sunt in general acceptate limitele de 50 si respectiv 80 de ani. De asemenea, nu se stie care este cea mai buna metoda in raport de beneficiu – risc si cost – eficacitate. Alegerea trebuie sa depinda de preferinta pacientului, varsta sa, consideratii medicale, cost (redus). Aderenta este conditionata si de nivelul social si cultural, indivizii cu nivel inalt din acest punct de vedere avand o aderenta mai mare.

Majoritatea studiilor realizate pana in prezent afirma insa ca beneficiile screeningului depasesc riscurile acestuia.

Rezultatele vor fi apreciate, in functie de speranta de viata la 5 ani.

În ceea ce priveste riscurile, este in primul rand implicata colonoscopia, dar pot fi incluse si modificarea stilului de viata, stresul si disconfortul induse de procedura de screening sau de investigatori, precum si anxietatea creata de testele fals pozitive.

În Romania, nu exista inca un program de screening al CCR, desi Societatea Romana de Gastroenterologie depune eforturi in acest sens.

Expunem mai jos principalele recomandari elaborate de forurile internationale de specialitate, The American Cancer Society, The Canadian Task Force on Preventive Health Care:

• – FOBT anual
• – Sigmoidoscopie flexibila la 5 ani
• – FOBT anual + sigmoidoscopie flexibila la 5 ani
• – Irigografie la 5 ani
• – Colonoscopie la 10 ani.
• – Dovezi bune pentru FOBT anual sau la 2 ani
• – dovezi moderate pentru sigmoidoscopie la 5 ani
• – Dovezi insuficiente pentru FOBT + sigmoidoscopie
• – Dovezi insuficiente pentru colonoscopie

Aceleasi recomandari le au si American College of Surgeons, American Academy of Family Physicians; cele ale American Gastroenterological Association sunt in curs de modificare.

Pentru tara noastra, implementarea programelor de screening a CCR este abia la inceput, iar metodologia si aplicarea lor sunt incomplet cunoscute si aplicate, in special in teritoriu. Educatia, informarea prin diferite forme mass media trebuie facuta de profesionisti media, in colaborare cu sociologi si medici. Un studiu american afirma ca, la 88% din persoanele care au scapat screeningului, motivul a fost pentru ca medicul nu le-a propus.

In mod concret, secventa de screening, care ar trebui urmata, implica: 3 teste consecutive FOBT de efectuat acasa, anual sau bianual. Medicul de familie educa pacientul si le distribuie. În caz de pozitivitate, referire la medicul specialist gastroenterolog, care va efectua colonoscopie diagnostica si terapeutica dupa caz. Pentru polipi, se face polipectomie si supravegehere ulterioara la 3 sau 4 ani. Pentru CCR, se intra in indicatiile specifice de stadiu.

In concluzie, cancerul colorectal este una din putinele afectiuni maligne, care poate fi prevenita printr-un screening eficient, prin aceasta bneficiind de un prognostic mai bun. Metodele de screening sunt eficiente si accesibile, astfel incat exista pe plan mondial programe de screening riguros aplicate, in urma carora se afirma scaderea incidentei si mortalitatii prin CCR.