Vremea United States Of America, Ashburn United States Of America, Ashburn +7°C

Procto.ro – Ghid de sanatate si medicina

Sindromul de intestin iritabil

Sindromul de intestin iritabil
Octombrie 11
17:08 2011

Sindromul de intestin iritabilSindromul de intestin iritabil reprezinta alterarea habitusului intestinal, asociata cu disconfort abdominal, in absenta unei boli organice. El reprezinta cauza cea mai frecventa de adresare la medicul gastroenterolog a persoanelor tinere, mai ales de sex feminin, fiind in general apanajul pacientilor cu conditie socio-materiala satisfacatoare si nivel de instruire ridicat.

Interactiunea biologic-psiho-social in paatologia digestiva implica reconsiderarea patologiei „organice“ ca nefiind doar pur „biologica“, ci avand si o importanta componenta psiho-sociala deloc secundara, ce implica luarea in consideratie a urmatoarelor aspecte:
- factorii psihofiziologici;
- factorii psihoimunologici;
- axul cerebro-enteral („brain-gut axis“);
- modul de percepere a bolii si reactia fata de aceasta.

1. Factori psiho-fiziologici

Stresul altereaza atat functia gastro- intestinala, cat si perceptia corticala; reciproc, simptomele gastrointestinale afecteaza starea psihologica. Subiectii sanatosi: prezinta disconfort abdominal sau tulburari de tranzit in conditii de stres datorita alterarii motilitatii si secretiei gastrointestinale si a pragului de sensibilitate viscerala, iar stresul creste perceptia corticala a activitatii viscerale. Spre exemplu, la pacientii cu BRGE, stresul acut produce mai mult disconfort, desi cresterea pH-ului esofagian nu se documenteaza intotdeauna; reciproc, tulburarile de tranzit intestinal influenteaza centrii nervosi cu rol in modularea afectivitatii (locus coeruleus).

2. Factori psihoimunologici

Sunt incomplet intelesi la ora actuala, dar incontestabili. Stresul influenteaza functia imuna via SNC. Este demonstrat ca mastocitele din mucoasa digestiva secreta un mediator imun (proteaza II) ca raspuns la un stimul audiovizual; de asemenea, cresterea celulelor NK in melanomul malign este corelata cu o mortalitate mai mica in grupurile cu terapie antistres. Prezenta metastazelor in cancerul colorectal este corelata cu scorul de depresie (HAD), dar si cu activarea imuna (niveluri crescute ale receptorului solubil alfa al IL2), iar conditionarea psihoimunologica a efectului terapeutic al unor substante a fost demonstrata in lupusul murin pentru ciclofosfamida.

3. Axul cerebro-enteral („brain-gut axis“)

Reprezinta un ansamblu de cai neurale bidirectionale care leaga centrii cognitivi-emotionali de centri neuroendocrini, de sistemul nervos enteric si de cel imun. Pe aceste cai, informatia extrinseca sau enteroceptiva afecteaza functia gastrointestinala, iar stimulii viscerotopici influenteaza comportamentul. Functionalitatea axei cerebro-enterale se realizeaza pe calea neurotransmitatorilor de tipul VIP, TRH, substanta P, serotonina, CCK, enkefaline, CGRP (calcitonin-gene releated peptide). Acestia nu au situs specific de actiune; in raport cu locul in care se afla, ei actioneaza pe receptorii locali si transfera informatii cu efecte modulatorii asupra motricitatii intestinale, comportamentului, raspunsului imun si celui endocrin. Teoriile moderne asupra patogeniei sindromului de intestin iritabil au la baza o „ipoteza unificatoare“ care postuleaza ca pacientii cu tulburari functionale digestive au in comun dereglarea sistemului neuroenteric „brain-gut“, raspuns motor exagerat la variati agenti de stres si un prag redus al durerii de cauza digestiva. Dintre neurotransmitatorii cu roluri importante in producerea sindromului de intestin iritabil, cei mai importanti sunt:
1. enkephalinele – implicate in controlul durerii, motilitatea digestiva, comportament alimentar, imunitate;
2. CCK – rol in motilitate si satietate; implicat in bulimia nervoasa;
3. receptorii serotoninici – implicati in tul- burarile digestive functionale, migrena, alcoolism, tulburari timice etc.;
4. neuropeptidele (endorfinele, VIP) – rol in influentarea componentelor psihoafective (stress/emotii) si a fenomenelor inflamator-imune gastrointestinale via receptori limfocitari;
5. oxidul nitric – interfereaza expresia unor protooncogene (c-fos) implicate in producerea unor neuropeptide (dinorfina) care regleaza perceptia somatica a senzatiilor viscerale.

4. Modul de percepere a bolii si reactia fata de aceasta

Comportamentul pacientului este dependent de norme socio-culturale, etnografice sau religioase, personalitate, istoricul psihoemotional (abuz, agenti stresanti majori), grad de informare, aptitudinea de comunicare. Rezultatele terapeutice depind de factori obiectivi: (severitatea bolii, eficienta terapiei), eficienta interactiunii medic-bolnav, suportul familial/ social, strategia diagnosticului si tratamentului. Actualmente, se considera ca immplicarea stresului in patologia gastrrennterologica este documentata si esenntiala in boala de reflux, dispepsia functionala, sindromul de intestin iritabil, este o componenta patogenica secundara cu rol major in ulcerul gastroduodenal si boala inflamatorie colonica (Crohn/RCUH) si constituie factor de influentare a rezultatelor terapeutice sau consecinta a tratamentului in neoplasmele digestive si hepatitele cronice. Prin prisma acestor teorii, sindromul de intestin iritabil nu este numai o tulburare de motilitate gastrointestinala, ci expresia clinica a dereglarii functiei axului cerebro-enteral.

Au fost luate in consideratie mai multe mecanisme care pot fi implicate:
- motilitatea anormala: desi nu exista pattern motor specific in SII, au fost identificate contractii anormale non-peristaltice de faza II ale intestinului proximal si distal, oarecum specifice, dar ele se asociaza cu manifestari subiective in sub 50% dintre cazuri;
- hipersensibilitatea viscerala: exista un prag redus pentru durere al neuroreceptorilor viscerali;
- dereglari ale axului cerebrovascular;
- anomalii ale cailor opioide care moduleaza durerea la nivelul substantei cenusii periaqeductale si a nucleului rafeului mare; exista chiar dovezi ale implicarii unui sistem al analgeziei mediat de endorfine, Endorphin- Mediated Analgesia System (EMAS), facilitat de serotonina si posibil noradrenalina.

Sindromul de intestin iritabil este o tulburare motorie care se exprima cliinic prin alterarea tranzitului intestinal, dureri abdominale si absenta oricarui proces patologic organic detectabil. Desi este definit pe criterii clinice, sindromul de intestin iritabil necesita excluderea unor boli organice care sa dea manifestari asemanatoare. Alterarea tranzitului intestinal daateaza din adolescenta sau de la varsta adultului tanar, avand o evolutie lent progresiva. Sugestiva este alternanta perioadelor de diaree si constipatie, cu predominanta oricareia dintre ele. Frecventa si aspectul acestor manifestari sunt variabile de la un pacient la altul, dar fiecare cauta sa le explice amanuntit, fiind preocupat de ele. Constipatia este la inceput episodica, putand deveni greu tratabila, cu scaune tari, deshidratate, cu calibrul micsorat sau fragmentate sub forma de scibale. Scaunele sunt in jur de trei pe saptamana, cu dificultati in evacuare, chiar cu dureri. Perioadele cu diaree survin nemotivat, scaunele avand volum mic, cu evacuari urgente dimineata sau dupa mese. Durerile abdominale care preced miscarile intestinale se amelioreaza dupa defecatie. Diareea este uneori exploziva, deoarece este formata dintr-un amestec de gaze si materii fecale fluide, dar in general nu depaseste trei scaune pe zi. Durerile abdominale sunt descrise in mod diferit, sub forma de crampa, arsura, balonare dureroasa, „cutite“ sau o senzatie dureroasa surda, cu intensitate variabila. Localizarea cea mai frecventa este in cadranul abdominal inferior stang sau in abdomenul inferior.

De obicei, nu iradiaza, dar in formele severe pot aparea si dureri dorsale joase. Uneori, sunt prezente tenesme si dureri rectale moderate, fara o patologie ano-rectala evidenta. Durerile sunt declansate de distensia intraluminala si par modulate de diverse conditii de stres. Distensia flexurii splenice a colonului poate mima o suferinta cardiaca, pulmonara sau vasculara, fapt ce a condus in randul practicienilor la conturarea unui veritabil „sindrom de flexura splenica“. Aceste dureri precipitate de mese si nu de alimente, care se amelioreaza dupa defecatie, de obicei nu apar in somn, spre deosebire de cele prin alterari structurale sau inflamatorii. Distensia abdominala este obisnuita, fiind dominanta in etajul abdominal inferior si insotita de flatulenta. Senzatia de balonare incepe dimineata si se accentueaza pe parcursul zilei, putand sa fie cuantificata prin masurarea perimetrului abdominal. Uneori, se adauga cresterea secretiei de mucus, evidenta in scaun, produsa se pare prin iritatie sau stimulare autonoma, fara suport lezional. Unele cazuri prezinta si alte manifestari gastrointestinale non-colonice, reprezentate de fenomene dispeptice, eructatii, pirozis, greturi si varsaturi, care amintesc de o suferinta motorie esofagiana, ce poate fi descoperita si la nivelul stomacului si colecistului. Peste o treime din bolnavi au si manifestari extraintestinale, in special urinare si disfunctii sexuale. Examenul obiectiv este normal, ca si explorarea paraclinica. Pledeaza impotriva sindromului de intestin iritabil debutul la varstnici, pierderea ponderala, paloarea, rectoragiile, steatoreea si agravarea manifestarilor intr-un interval de timp scurt.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe recunoasterea caracterului functional al simptomelor, ceea ce permite excluderea unei boli gastrointestinale orgaanice, cu prognostic sever pe termen lung. In acest sens, au fost elaborate criteriile de la Roma pentru diagnosticul SII, care includ:


1. simptome continue sau recurente in ultimele 3 luni, incluzand dureri abdominale, disconfort la defecatie, modificarea frecventei sau a consistentei scaunelor;


2. alterari ale actului defecatiei caracterizate prin una sau mai multe din urmatoarele aspecte:
- modificari de frecventa;
- modificari de forma;
- alterarea timpului de pasaj intestinal;
- prezenta de mucus;
- borborisme si distensie abdoomiinala.

Asociatia Gastroenterologica Americana a stabilit criteriile pentru evaluarea agresiva a pacientilor cu SII, luandu-se in consideratie:
- durata simptomelor;
- modificarea simptomatologiei in timp;
- varsta si sexul pacientilor;
- starea generala;
- istoric familial de cancer de colon;
- gradul disfunctiilor fiziologice.

La pacientii tineri, cu simptomatologie de lunga durata, evaluarea se va efectua numai in cazuri selectionate, in timp ce la varstnicii cu simptomatologie rapid progresiva investigatia completa este obligatorie pentru a se exclude afectiunile organice. In cadrul diagnosticului diferential, se exclud bolile maligne, afectiunile inflamatorii colonice, bolile infectioase sau ischemice ale tractului digestiv, alte afectiuni non-gastrointestinale. Durerea apare in ulcerul gastroduodenal, litiaza biliara, ischemia intestinala, carcinomul gastric sau pancreatic, boli inflamatorii intestinale, colita ischemica, diverticuloza colonica, cancerul rectocolonic etc. Durerea abdominala asociata cu varsaturi si meteorism poate sugera gastropareza sau ocluzia intestinala. Diareea apare in enzimopatii (deficit de lactaza cel mai adesea), abuzul de laxative, sindromul de malabsorbtie, hipertiroidie, parazitoze intestinale etc. Constipatia poate fi determinata de hipotiroidie, hipercalcemie, cancer de colon, administrarea de anticolinergice, antihipertensive, antidepresive. Datele de laborator sunt recomandate in vederea excluderii unei boli organice: Hemoleucograma se efectueaza pentru excluderea sindromului anemic secundar, a leucocitozei/leucopeniei etc.; VSH este recomandata pentru elimi- narea afectiunilor inflamatorii; in abbsen- ta unui istoric sugestiv pentru o afectiune organica, o VSH normala are o specificitate de 97% pentru SII. Trebuie totusi excluse hipertiroidia si parazitozele. In cazul in care predomina sindromul diareic, se recomanda efectuarea testului respirator cu hidrogen, iar in lipsa acestuia raspunsul favorabil la restrictia lactata poate fi sugestiv. In cazul predominantei sindromului dureros abdominal, trebuie efectuat examenul radiologic pentru excluderea cauzelor obstructive. Sigmoidoscopia arata mucoasa cu caractere normale si se recomanda la pacientii sub 50 de ani. Evident ca si colonoscopia este normala la pacientii cu SII.

In cazul bolnavilor cu constipatie poate releva un obstacol distal, iar in cazul celor cu diaree, prezenta unei afectiuni colonice inflamatorii. La bolnavii de peste 50 de ani se recomanda evaluare colonica totala, fie radiologic, fie colonoscopic, incidenta cancerului de colon fiind ridicata la acest grup de varsta. Radiografia cu bariu poate fi normala sau poate evidentia modificari nespecifice: zone de hipertonicitate sau spasm regionale sau segmentare, neregularitatea haustratiilor, aspect de „smochine pe sarma“. Obiectivele tratamentului SII sunt reprezentate de influentarea componentei psihoemotionale si ameliorarea simptomatologiei digestive. Intrucat tratamentul este adeseori dificil si grevat de rezultate nesatisfacatoare, a fost elaborat un algoritm care cuantifica mijloacele terapeutice in raport cu severitatea simptomelor, evaluata prin amploarea componentei psihoemotionale. In acest sens a fost creat un index de severitate a simptomatologiei digestive functionale, denumit FBDSI (functional bowel disease severity index) care include severitatea durerii abdominale, prezenta sau absenta caracterului functional al durerii si numarul de prezentari la madic. Formula de calcul a FBDSI este: gradul durerii viscerale (scara 1-100) + diagnostic de durere abdominala functionala (0 daca absent, 106 daca prezent) + nr. prezentari la medic in ultimele 6 luni + 11, iar valorile sunt redate in tabel.

tabel

 

 

 

 

 


Strategia terapeutica este urmatoarea:


- FBDSI sub 37 (disfunctie usoara): educatie, sustinere, modificarea stilului de viata;
- FBDSI intre 37 si 110 (disfunctie medie): sustinere morala, farmacoterapie (prokinetice/antipropulsive, sedative, anxiolitice), terapii de grup (ocupationale etc.); n FBDSI peste 110 (disfunctie severa): anxiolitice plus psihotrope (antidepresive, inhibitori ai recaptarii serotoninei etc.).

Dintre agentii farmacologici cu efect mai mult sau mai putin dovedit in sindromul de intestin iritabil, se pot recomanda:


a) in formele cu diaree, analogii opioizi de tipul loperamidului reduc semnificativ manifestarile digestive si durerea, dar favorizeaza episoadele de constipatie. Alte antidiareice neclasificabile, reprezentate de colestiramina si ondansetron, au fost testate in formele de SII cu diaree, insa pe loturi reduse. Spasmoliticele sunt frecvent utilizate in tratamentul SII acompaniat de durere si scaune diareice, fiind reprezentate de anticolinergice si blocante ale canalelor de calciu. Anticolinergice ca diciclomina, prifinium si cimetropium, utilizate in SUA, reduc semnificativ simptomele dispeptice comparativ cu placebo, insa sunt grevate de efecte adverse. Un anticolinergic specific receptorilor muscarinici M3, zamifenacin, are efect de diminuare a raspunsului motor colonic exagerat dupa ingestia de alimente. Majoritatea acestor compusi nu sunt utilizati curent in tarile europene. Bloocantele canalelor calcice de tipul pinaverinei si bromurii de octiloniu sunt mai cunoscute in tara noastra. Bromura de octiloniu este un relaxant direct al musculaturii netede intestinale care inhiba mobilizarea calciului in peretele intestinului. Pinaverina este un blocant slab al canalelor de calciu cu efect ipotetic specific pe intestin si fara efecte sistemice care inhiba motilitatea colica si tranzitul. Uleiul de menta este un carminativ natural care relaxeaza musculatura neteda intestinala prin reducerea influxului de calciu. Blocantele clasice ale canalelor de calciu (nifedipina, verapamil, diltiazem) nu sunt de uz curent in SII desi au fost testate. Alte apasmolitice neclasificabile sunt trimebutina si mebeverina. Mebeverina este un miorelaxant similar cu papaverina, practic lipsit de efecte anticolinergice care inhiba peristaltismul ileal si motilitatea colonica la pacientii cu SII. Trimebutina este un opioid care stimuleaza peristaltismul intestinal pe calea unor receptori opioizi asemanatori morfinei, dar inhiba motilitatea colonica pe o cale neinfluentata de naloxona.


b) In formele cu predominanta constipatiei se indica agentii prokinetici. Cisapridul, inca folosit in SUA, actioneaza pe calea receptorilor serotoninergici 5HT4, favorizand tonusul colinergic la nivel intestinal. El nu mai este de uz curent in Romania. Domperidona accelereaza evacuarea gastrica si tranzitul intestinului subtire, dar au activitate prokinetica redusa la nivel colonic si pot sa afecteze raspunsul gastrocolonic post-prandial. Efectele metoclopramidului sunt limitate la nivelul intestinului proximal, nu si la nivelul colonului. Desi in mod clasic se considera ca suplimentul de fibre alimentare combate constipatia, studii controlate asupra efectului acestora la bolnavii cu SII au dus la concluzia ca rezultatele nu sunt superioare fata de placebo, deoarece, desi stimuleaza intr-o oarecare masura tranzitul, agraveaza flatulenta. Se pot totusi prescrie tarate, pactine, derivati de psyllium si ispaghula. Flatulenta excesiva se combate prin preparate siliconice (simeticon) ori prin carbune activ.

Masurile dietetice sunt teoretic indicate atunci cand se reuseste identificaarea unor agenti declansatori, ceea ce de obicei este imposibil. De regula, acesti pacienti sunt insa mari amatori de diete restrictive si adesea bizare, astfel incat incercarile de a recomanda o anume dieta se soldeaza cu esec, deoarece va eexista intotdeauna „altceva“ care va declansa simptome asemanatoare. Este insa bine de cunoscut ca unele alimente sunt „nonflatulogene“ (carnea, pestele, salata verde, castravetele, rosia, maslinele, conopida, orezul, strugurii, ouale), altele sunt „moderat flatulogene“ (paste si foitaje, mere, cartofi, citrice) si altele „extrem de flatulogene“ (lactate, banane, fasole, ceapa, usturoi, varza, prune, gemuri). Variatiile individuale sunt insa mari, iar modurile de preparare felurite, astfel incat dietele recomandate sunt fie abandonate, fie considerate de-a dreptul agravante ale simptomelor de bolnavi. Tratamentul componentei psihiice este aproape la fel de dificil ca si reecomandarile dietetice, deoarece bolnavii fie refuza sa accepte ideea, fie vin cu lungi liste de sedative si tranchilizante incercate si dovedite in final fara efect. Se pot prescrie antidepresive triciclice de tipul imipraminei, mai ales in SII cu diaree (reduce tranzitul orocecal), inhibitori ai recaptarii serotoninei de tipul paroxetinei si fluoxetinei in formele cu constipatie (accelereaza paasajul orocecal) ori mianserinei (antagonist al receptorilor serotoninici 5HT2 si 5HT3 cu efect beta-2 adrenoblocant, indicat in formele cu durere). Diazepinele sunt de evitat, deoarece determina dependenta, desi clordiazepoxidul reduce motilitatea rectosigmoidiana indusa de stres, iar aprazolamul scade semnificativ simptoomele digestive la pacientii cu SII, ameliorare care persista chiar si dupa oprirea tratamentului. Asocierile cu anticolinergice de tipul propantelinei sunt sinergice, la fel ca si combinatiile barbituric (amobarbital/fenobarbital)-anticolinergic, larg indicate in SUA. Metodele alternative, incluzand acupunctura, fitoterapia (Fumaria officinalis, Curcuma xanthoriza etc.), admiinistrarea de culturi crioprecipitate de Lactobacillus ori Streptococcus faecium nu si-au dovedit eficienta in studiile controlate.

 

Conf. dr. Eugen Georgescu
UMF Craiova

Etichete

Articole similare

banner hemoroizi

Ramanem conectati

    facebook     twitter     youtube     google+     rss
banner varice