Distributia pe sexe este relativ egala, cu o usoara preponderenta masculina, nesemnificativa.

Geografic, incidenta este mai mare in majoritatea judetelor din Ardeal si municipiul Bucuresti, afectiunea fiind mai frecventa in mediul urban decat rural – raport 2/1 (aici trebuie raportata la proportia populatiei din cele 2 medii, care pastreaza aceleasi distributii).

Mortalitatea prin CCR are aproximativ aceleasi caracteristici cu incidenta: aceeasi distributie pe sexe si geografica. A crescut in ultimii 10 ani, similar cu incidenta: de la 11,38 la 15,86/100 000. Valoarea incidentei mai mare decat mortalitatea in 1989 arata ca, terapeutic, se poate interveni eficace in CCR.

Screeningul se adreseaza unor categorii populationale stratificate pe niveluri de risc:

• – Risc mediu – persoane de ambele sexe cu varsta > 50 de ani

• – Risc mare:

1. antecedente personale patologice de adenoame sau CCR
2. rudele de gradul I ale pacientilor cu CCR / polipi adenoamatosi care au
3. mai mult de doua rude de gradul I cu CCR nonereditare, la orice varsta

• – Risc foarte mare:

1. sindroame genetice (polipoza adenomatoasa familiala – FAP) sau HNPPCC (Hereditary Non Polipos Colonic Cancer);
2. boli inflamatorii colonice (Crohn si colita ulcerativa)

Metodele, general acceptate ca utile, in screeningul CCR, sunt: metode de detectare a hemoragiilor oculte in scaun (Fecal Ocult Blood Test – FOBT), sigmoidoscopia, colonoscopia, irigografia etc.

Fecal Ocult Blood Test (FOBT) evalueaza prezenta sangelui (hematina partial digerata) in materiile fecale. Exista metode calitative si cantitative :

Metode calitative:

- metode cu guaiac (metoda cea mai raspandita si mai evaluata); un strat fin de materii fecale este aplicat pe un test de carton cu hartie de guaiac, se adauga o solutie test care va determina o reactie de culoare in caz de pozitivitate;

- metode histochimice (detecteaza de ex. mucina non-self).

Metode cantitative: detectarea hemului / diversi markeri genetici (ADN in fecale).

Sunt 2 variante FOBT cu guaiac:

- hidratat (hidratarea peliculei de materie fecala, inainte de aplicarea solutiei test);

- nehidratat; este mai putin sensibil, dar ceva mai specific decat varianta hidratata.

FOBT imunohistochimice si cele cantitative au sensibilitate mai mare, dar si rezultate fals pozitive mai multe.

Se indica efectuarea FOBT la grupa de risc mediu: anual / la 2 ani.

Se apreciaza ca FOBT scade riscul de aparitie a CCR cu 20%, prin indicatia de efectuare a colonoscopiei, cu diagnosticul si excizia polipilor. Studiile publicate pana in prezent au aratat ca scade riscul de deces prin CCR cu 15- 33%, in functie de metoda (hidratare) si de intervalul de efectuare.

FOBT plus sigmoidoscopie. Într-un studiu nerandomizat, cuprinzand 12 000 pacienti, screeningul cu FOBT (anual) + sigmoidoscopie flexibila (la 5 ani) a constatat mai multe CCR decat sigmoidoscopia rigida, dar nu se stie daca rezultatele se pot generaliza, comparativ cu rectosigmoidoscopia flexibila singura, in sensul ca FOBT ar creste detectarea CCR, daca se adauga la sigmoidoscopie. Totusi, tendinta actuala este de a prefera aceasta asociere, in locul sigmoidoscopiei singure.

Sigmoidoscopia singura. Sunt in curs o serie de studii randomizate, controlate, care afirma ca sigmoidoscopia singura este eficace in scaderea riscului de CCR cu cca 59 – 80%, prin aceea ca descopera si duce implicit la excizia multor polipi cu potential malign. Este recomandata repetarea la 5 ani; unele studii caz-control afirma ca isi pastreaza valoarea si daca se face la 10 ani.

Irigografia. Ca si colonoscopia, irigografia poate sa exploreze tot colonul, fiind mai ieftina ca aceasta, avand in acelasi timp o rata mai mica de complicatii. Este insa o metoda invaziva si necesita o pregatire speciala. Nu are valoare terapeutica. Din toate aceste considerente, irigografia nu este o metoda utilizata la ora actuala in screeningul CCR.

Colonoscopia. Este metoda cea mai sensibila si mai specifica, desi acestea sunt dificil de evaluat, deoarece este considerata explorarea de referinta.

Se indica repetarea la 10 ani, perioada propusa pe baza istoriei naturale a polipilor adenomatosi. Sunt publicate studii, care afirma scaderea incidentei si a mortalitatii prin CCR la pacientii la care se efectueaza screeningul.

Este in mod clar investigatia screening de ales la grupa de risc mare si foarte mare.

Metoda este insa invaziva, necesita o pregatire speciala, de obicei se face sub anestezie generala si este grevata de o serie de complicatii.

Colonoscopia virtuala (CT) – colografia CT. Este neinvaziva (se introduce aer printr-un tub rectal), dureaza 10-15 minute si necesita pregatire ca pentru colonoscopie.

Sensibilitatea si specificitatea sunt mari (85 – 90%), in conditiile unui personal experimentat, mai ales pentru formatiunile colorectale > 6 – 10 mm in diametru. Nu exista inca suficiente date privind scaderea incidentei si a mortalitatii prin CRC. Nu a fost suficient evaluata ca metoda screening si este foarte scumpa.

Prevenirea CCR sporadic se refera la CCR non-ereditar care afecteaza populatia > 50 de ani, cu o distributie aproximativ egala pe sexe.

Riscul de a dezvolta CRC creste dramatic dupa varsta de 50 de ani, 90% din cancerele colonice aparand dupa aceasta varsta. Astfel, se considera ca, dupa 50 de ani, riscul de a face CCR este de 5%, decesul consemnandu-se in aproximativ 2,5% din cazuri, apreciind ca se pierd in medie cca 13 ani de viata.

Nu exista dovezi clare pentru a putea afirma care trebuie sa fie varsta de debut sau de sfarsit a perioadei de screening, dar sunt in general acceptate limitele de 50 si respectiv 80 de ani. De asemenea, nu se stie care este cea mai buna metoda in raport de beneficiu – risc si cost – eficacitate. Alegerea trebuie sa depinda de preferinta pacientului, varsta sa, consideratii medicale, cost (redus). Aderenta este conditionata si de nivelul social si cultural, indivizii cu nivel inalt din acest punct de vedere avand o aderenta mai mare.

Majoritatea studiilor realizate pana in prezent afirma insa ca beneficiile screeningului depasesc riscurile acestuia.

Rezultatele vor fi apreciate, in functie de speranta de viata la 5 ani.

În ceea ce priveste riscurile, este in primul rand implicata colonoscopia, dar pot fi incluse si modificarea stilului de viata, stresul si disconfortul induse de procedura de screening sau de investigatori, precum si anxietatea creata de testele fals pozitive.

În Romania, nu exista inca un program de screening al CCR, desi Societatea Romana de Gastroenterologie depune eforturi in acest sens.

Expunem mai jos principalele recomandari elaborate de forurile internationale de specialitate, The American Cancer Society, The Canadian Task Force on Preventive Health Care:

• – FOBT anual
• – Sigmoidoscopie flexibila la 5 ani
• – FOBT anual + sigmoidoscopie flexibila la 5 ani
• – Irigografie la 5 ani
• – Colonoscopie la 10 ani.
• – Dovezi bune pentru FOBT anual sau la 2 ani
• – dovezi moderate pentru sigmoidoscopie la 5 ani
• – Dovezi insuficiente pentru FOBT + sigmoidoscopie
• – Dovezi insuficiente pentru colonoscopie

Aceleasi recomandari le au si American College of Surgeons, American Academy of Family Physicians; cele ale American Gastroenterological Association sunt in curs de modificare.

Pentru tara noastra, implementarea programelor de screening a CCR este abia la inceput, iar metodologia si aplicarea lor sunt incomplet cunoscute si aplicate, in special in teritoriu. Educatia, informarea prin diferite forme mass media trebuie facuta de profesionisti media, in colaborare cu sociologi si medici. Un studiu american afirma ca, la 88% din persoanele care au scapat screeningului, motivul a fost pentru ca medicul nu le-a propus.

In mod concret, secventa de screening, care ar trebui urmata, implica: 3 teste consecutive FOBT de efectuat acasa, anual sau bianual. Medicul de familie educa pacientul si le distribuie. În caz de pozitivitate, referire la medicul specialist gastroenterolog, care va efectua colonoscopie diagnostica si terapeutica dupa caz. Pentru polipi, se face polipectomie si supravegehere ulterioara la 3 sau 4 ani. Pentru CCR, se intra in indicatiile specifice de stadiu.

In concluzie, cancerul colorectal este una din putinele afectiuni maligne, care poate fi prevenita printr-un screening eficient, prin aceasta bneficiind de un prognostic mai bun. Metodele de screening sunt eficiente si accesibile, astfel incat exista pe plan mondial programe de screening riguros aplicate, in urma carora se afirma scaderea incidentei si mortalitatii prin CCR.

Hemoragiile oculte din materiile fecale isi pot avea originea in oricare din organele tubului digestiv.
Melena (scaun negru lucios, moale, pastos) indica de obicei o hemoragie digestiva superioara, adica o sangerare provenita din esofag, stomac, duoden, eventual jejun. Astfel, hemoglobina este transformata sub actiunea sucurilor digestive pana la hematina, care se regaseste in materiile fecale. Hematochezia (sange rosu emis ca atare, izolat sau amestecat cu materiile fecale) este sugestiva pentru o hemoragie care a avut loc in portiunile terminale ale intestinului, adica in rect, colon, eventual in ileon (colite ulcerative, boala Crohn, carcinom colorectal, polipoza).
Determinarea hemoragiilor oculte este un test screening deosebit de important pentru medicina preventiva. Numeroase studii au aratat ca folosirea regulata a acestui test, izolat sau impreuna cu sigmoidoscopia, reduce semnificativ mortalitatea prin cancer colo-rectal.

Hemoragia rectala (numita rectoragie) consta in emisia de sange rosu aprins prin anus, amestecat cu materii fecale si cheaguri de sange. Acest tip de hemoragie se produce la nivelul rectului, colonului sau anusului. Culoarea sangelui eliminat depinde de sediul hemoragiei in tractul gastrointestinal. In general, cu cat sediul hemoragiei este mai apropiat de anus, cu atat sangele este mai deschis la culoare. Astfel, daca hemoragia se produce la nivelul anusului, rectului sau al colonului sigmoid, sangele va fi rosu deschis, iar la nivelul colonului transvers – rosu inchis sau caramiziu.

In unele cazuri, scaunele cu sange au o culoare neagra ca smoala si un miros neplacut. Vorbim in aceasta situatie de melena -emisie de sange digerat, cauzata de o hemoragie cu sediul in tractul gastrointestinal superior (stomac sau duoden). In acest caz, sangele este prezent in colon suficient timp pentru a fi metabolizat, capatand o culoare neagra. Rar, o hemoragie abundenta la nivelul colonului ascendent, intestinului subtire sau stomacului poate determina un tranzit rapid al sangelui prin tractul gastrointestinal, provocand o hemoragie rectala de culoare rosu deschis. In acest caz, sangele trece atat de repede prin tractul gastrointestinal, incat bacteriile nu au suficient timp sa-i modifice culoarea.

In alte cazuri, hemoragia digestiva este atat de lenta incat nu provoaca nici rectoragie si nici melena. La acesti pacienti, sangele din scaun este ocult, iar prezenta sa nu poate fi depistata decat cu ajutorul testelor speciale de laborator (inspectia maselor fecale la sânge ocult). Hemoragia oculta are in mare parte aceleasi cauze si simptome ca si rectoragia. Se asociaza frecvent cu anemia, datorita pierderii de fier odata cu sangele (anemie feripriva).

Cauzele sangelui in scaune

• Fisura anala
• Cancer de colon
• Polipi ai colonului
• Boala Crohn
• Diverticulita (Diverticuloza)
• Hemoroizi
• Ulcer peptic
• Cancer gastric

Dincolo de manifestarea vizibila a hemoragiei exteriorizate sub o forma sau alta – scaun cu sange proaspat sau digerat, asa cum am descris mai sus, exista o serie de semne indirecte care ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul sangereaza, semne a caror amploare depinde de gravitatea hemoragiei, de cauza hemoragiei si de durata sangerarii. Se subintelege ca o hemoragie mai mare va da semne mai evidente.
Bolnavul cu hemoragie mica apare in cabinetul medical mai mult din cauza spaimei pe care i-a produs-o hemoragia decat din cauza accidentului hemoragic. In rest, starea generala este buna, tensiunea arteriala are valori obisnuite, bolnavul putand compensa pierderea prin resursele proprii.

Bolnavul cu hemoragie mare nu poate veni singur la medic. Deasemenea, nu poate sta singur in picioare pentru ca ameteste, mai ales la trecerea din pozitia orizontala in cea verticala. El este palid, pielea poate fi acoperita de transpiratii reci, ii este sete, are vajaituri in urechi, tulburari de vedere, pulsul este slab, tahicardic, iar tensiunea arteriala este scazuta. Un bolnav care avea o tensiune arteriala normala inainte (120-140 / 70-90mmHg) sau chiar era hipertensiv, daca in urma unei asemenea hemoragii ajunge la o tensiune maxima de 100mm Hg, aceasta scadere tensionala este un semn de hemoragie grava. Asemenea semne apar cand bolnavul pierde intr-un timp relativ scurt cel putin un litru de sange, fapt care se evidentiaza usor prin cateva determinari elementare de laborator efectuate din sange (hematocrit, hemoglobina).

Simptomele descrise sunt mult mai diminuate in situatiile in care pierderea de sange s-a produs treptat, intr-un interval lung de timp (saptamani sau chiar luni), perioada in care organismul a avut timpul necesar unei adaptari macar partiale la starea de anemie instalata. Exceptie fac bolnavii cu boli cardiovasculare grave, care suporta mult mai greu anemia.
S-a constatat ca cele mai multe hemoragii digestive apar in lunile de primavara si toamna (in evidenta legatura cu sezoanele de exacerbare a bolii ulceroase), precum si la persoanele cu varsta cuprinsa intre 50 si 70 de ani.

O atentie deosebita trebuie acordata hemoragiilor digestive aparute dupa ingestia unor medicamente. Acestea, spre deosebire de cele produse de alte cauze descrise mai sus, nu sunt consecinta unei boli digestive anterioare netratate, agravate, ci doar rezultatul unei rezistente mai diminuate a mucoasei gastrice sau al unui tratament medicamentos incorect administrat ori prea agresiv.

Se considera ca fiind hemoragie gastrica medicamentoasa orice hemoragie precedata timp de o saptamana de consumul unuia sau a mai multor medicamente care au reputatia de iritante gastrice. Din aceasta categorief ac parte multe medicamente pe care le luam frecvent, cu destula usurinta: aspirina, antireumaticele (diclofenacul, indometacinul, ibuprofenul, piroxicamul etc.), anticoagulantele (trombostopul) si antiagregantele plachetare (dipiridamolul, ticlidul etc.) pe care le iau cei mai multi dintre bolnavii cu boli cardiovasculare, medicamentele care contin corticosteroizi (prednison, dexametazon, solumedrol), medicamentele antituberculoase. Un bolnav ulceros care este in acelasi timp si reumatic si ia medicamente din categoria celor descrise mai sus are un risc major de hemoragie digestiva superioara.
In ce priveste cancerul gastric, acesta se poate dezvolta in stomac o perioada destul de indelungata si poate creste foarte mult inainte sa cauzeze simptome.
In fazele timpurii ale cancerului de stomac, pacientul poate avea: indigestie, disconfort gastric, senzatii de balonare dupa masa, usoara greata, lipsa apetitului sau arsuri retrosternale. In fazele mai avansate de cancer, pacientul poate avea: sange in scaun, stari de voma, pierdere in greutate si dureri de stomac.
Pentru a pune un diagnostic cert, fie ca este cazul unui ulcer, al unei gastrite sau al unui cancer gastric, metoda de electie este endoscopia digestiva, respectiv gastroscopia. Daca se observa tesuturi care nu sunt normale, se va extirpa o bucatica pentru a o putea examina la microscop si pentru a depista eventualele celule canceroase. Biopsia este de obicei facuta in timpul gastroscopiei.
In cazul hemoroizilor, diagnosticul este relativ usor de pus printr-o examinare locala, de regula asociata unui examen digital (tuseu rectal) al regiunii anorectale.

Din nefericire insa, cancerul de colon poate exista o buna perioada fara sa aiba simptome. De aceea, este foarte important sa faceti controale regulate, pentru a detecta problemele de timpuriu. Totusi nu toate tipurile de cancer colorectal sunt fara simptome. Un simptom timpuriu ar putea fi sangerarea. Adesea, tumorile sangereaza usor, doar in cantitati mici si invizibile cu ochiul liber, sange care se poate detecta doar in cazul unei analize speciale a scaunului.

Cand tumora este mai mare, pot aparea si alte simptome, cum ar fi:
- Constipatia, diareea sau alternanta acestora, care pot fi un semn de cancer colorectal.
- Sange pe suprafata sau in interiorul fecalelor. Este un semn important, dar nu decisiv pentru diagnostic pentru ca numeroase alte probleme medicale de la acest nivel (de exemplu: hemoroizii, ulceratiile, colita ulceroasa, boala Crohn etc.) pot cauza sangerare in tractul digestiv. Fierul si unele alimente, cum ar fi sfecla, pot da scaunului un aspect rosu sau negru, indicand gresit sange in scaun. De aceea, medicul trebuie sa faca niste analize si sa diferentieze exact cauza.
- Anemia inexplicabila – anemia este o lipsa de globule rosii din sange, celule care transporta oxigen in tot corpul. Daca esti anemic, te vei simti obosit tot timpul, iar odihna nu te va face sa te simti mai bine.
- Dureri stomacale neobisnuite.
- Pierdere in greutate inexplicabila intr-un interval de timp destul de scurt.
- Stare de oboseala permanenta (cauzata nu numai de anemie, ci si de boala canceroasa).
- Stari de voma.
Daca observati oricare dintre aceste simptome este important sa facetiun control la medic pentru a stabili care este cauza.
Conform recomandarilor Societatii Americane a Cancerului, dupa varsta de 50 de ani, atat femeile, cat si barbatii ar trebui sa faca anual un test de identificare a sangerarilor oculte (care nu se vad cu ochiul liber) din scaun, iar rectosigmoidoscopia sa se faca o data la 3-5 ani dupa 50 de ani. Dintre toate aceste metode, colonoscopia este cea mai sigura, pentru ca da o imagine globala a intregului intestin gros si ofera posibilitatea tratarii pe aceasta cale a unor eventuali polipi gasiti la acest nivel.

Primul lucru care trebuie facut intr-o hemoragie digestiva este identificarea cauzei acesteia. Prin urmare este necesara prezentarea de urgenta la medic. La locuinta, in timpul transportului si la spital, bolnavul va sta fara perna. Hemoragia nu se trateaza la domiciliu! Orice hemoragie digestiva superioara trebuie spitalizata!
Ulcerul se va trata medicamentos si cu regim, urmarind astfel reducerea aciditatii gastrice (aciditatea crescuta favorizeaza procesul de eroziune a peretelui gastric) si un eventual tratament cu antibiotice daca se demonstreaza existenta si a unei componente bacteriene (Helicobacter pilory) in producerea acestuia. Existenta unei tumori gastrice impunei nterventia chirurgicala de urgenta, care sa indeparteze tumora impreuna cu zona de sangerare. De regula, daca sangerarea nu se opreste cu tratament medicamentos, ea trebuie oprita prin tratament chirurgical.
Sangerarea din varice esofagiene rupte, aparute ca o consecinta a evolutiei unei ciroze, are prognosticul cel mai nefast si este un semn de gravitate a acesteia pentru ca, desi hemoragia se poate opri temporar, ea va reaparea in scurt timp, cand va fi si mai grava pentru ca boala in sine– ciroza hepatica – nu este vindecabila.
Hemoragia aparuta dupa administrarea de medicamente are prognosticul cel mai bun. Intr-o asemenea situatie, dupa oprirea administrarii medicamentului respectiv, post, ingestie de lichide reci, tratament de reducere a secretiei gastrice, hemoragia se opreste de cele mai multe ori spontan.

Hemoragiile grave, brusc aparute, care pun in pericol viata prin cantitatea mare de sange pierduta in scurt timp, necesita si administrarea de sange si alte solutii perfuzabile. Dupa oprirea hemoragiei, se incepe realimentarea progresiv, intai cu lichide reci si apoi, treptat, cu paste fainoase. Anemia cronica se poate corecta administrand preparate pe baza de fier.

Atentie la persoanele cu risc!
Exista persoane care au un risc crescut de cancer colo-rectal. Acestea sunt indeosebi persoanele care au unul sau mai multi polipi in colon sau in rect. La acestia, examinarile periodice trebuie facute dupa o alta schema:
- Colonoscopia (examinarea totala a colonului) la 3 ani dupa indepartarea polipului; daca este totul normal, repetati la fiecare 5ani.
- Monitorizarea celor care au avut in familie (rude de gradul 1:parinti, copii) cazuri de cancer colo-rectal sau polipi trebuie facuta de timpuriu. Monitorizarea trebuie sa inceapa la 40 de ani sau cu 10 ani mai devreme decat cea mai tanara persoana diagnosticata cu cancer sau cu polipi din familie. De exemplu, daca ai un frate care a fost diagnosticat la varsta de 42 de ani, ar trebui sa incepi monitorizarea la 32 de ani. in vederea monitorizarii, este recomandata colonoscopia la fiecare 5 ani.
- Cei care au in familie rude care au avut sau au polipi adenomatosi: incepeti controlul endoscopic din timpul pubertatii si faceti endoscopia o data la 1-2 ani.
- Cei care au in familie cazuri de cancer de colon, dar fara polipi:trebuie facuta prima colonoscopie la 21 de ani, ulterior la fiecare 2 ani pana la varsta de 40 de ani si apoi in fiecare an.
- Cei cu boli inflamatorii cronice intestinale – colonoscopie cu biopsie la 8 ani dupa diagnosticul bolii inflamatorii, repetata la 1-2 ani.

Cancerul recurent colorectal

Cancerul recurent colorectal este definit ca o tumora care reapare dupa tratament, la cateva luni sau ani de la terminarea acestuia. Uneori reapare in aceelasi loc, alteori apare in alte regiuni ale organismului (cel mai frecvent la nivelul ficatului). Nu se cunoaste cauza exacta a recidivei cancerului colorectal.

SIMPTOME

O parte dintre pacientii cu neoplasm colorectal nu au simptome clinice, insa majorietatea pacientilor dezvolta la un moment dat simptome, precum:
- modificari ale tranzitului intestinal, precum diareea sau constipatia cronica sau prezenta unor scaune subtiri, sub forma de “creion”
- scaun cu sange sau scaun negru (melena)
- scaderea apetitului alimentar
- durere abdominala, predominant periombilicala
- scadere inexplicabila in greutate
- fatigabilitate (oboseala cronica).
Simptomele cancerului colorectal recidivant pot diferi in functie de localizarea acestora (a organelor sau tesuturilor invadate):
- localizarea hepatica poate cauza durere in hipocondrul drept (regiunea superioara dreapta a abdomenului), balonare, scaderea apetitului alimentar (anorexie), senzatie de prea plin
- localizarea pulmonara a tumorii recidivante poate cauza tuse, sputa sanguinolenta (hemoptizie), respiratie ingreunata (dispnee)
- localizarea ganglionara si anume infiltrarea tumorala a ganglionilor limfatici abdominali, poate cauza balonare, cresterea in volum a abdomenului, scaderea apetitului alimentar, senzatie de prea plin
- localizarea osoasa a tumorii poate cauza durere, in special la nivelul spatelui, soldurilor si pelvisului (regiunea abdominala inferioara).

MECANISM FIZIOPATOGENIC

Dupa cum am amintit mai sus, cancerul este definit ca o conglomerare de celule anormale (maligne). Aceste mase celulare, cresc si formeaza tumori. In cancerul colorectal, procesul neoplazic incepe de obicei de la nivelul unui polip intestinal (tumora benigna), astfel ca excizia precoce a acesteia, scade riscul de aparitie a tumorii. Exista persoane care au un numar mare de polipi intestinali (polipoza intestinala), daca aceasta nu este tratata, este foarte posibil ca o parte dintre acesti polipi sa se transforme in cancer colorectal.
In cazul in care tumora nu este diagnosticata, aceasta va continua sa se dezvolte si va invada (distruge) tesuturile si organele invecinate, ca apoi sa disemineze in alte regiuni ale organismului. Cancerul colorectal invadeaza ganglionii limfatici regionali, ca apoi sa disemineze in alte organe, cel mai frecvent la nivelul ficatului.
Cancerul recurent si metastatic colorectal, apare atunci cand celulele maligne sunt insamantate pe cale sanguina sau limfatica in alte testuri si organe. Cancerul recurent, apare de obicei in aceelasi loc sau poate avea o alta localizare, survine deseori la luni, ani de zile de la terminarea tratamentului initial.
Impactul pe care il are cancerul colorectal asupra vietii fiecarui pacient in general, difera in functie de stadiul evolutiv al tumorii, tratamentului si efectelor secundare a acestuia si nu in ultimul rand de statusul emotional personal.
Chiar si dupa un tratament eficient, cancerul colorectal poate recidiva, la aproximativ 50% dintre pacientii tratati, acest lucru fiind de asemenea corelat de asemenea cu stadiul evolutiv al tumorii. De exemplu, daca neoplasmul colorectal a fost indepartat inainte ca acesta sa depaseasca intestinul, riscul de aparitie a cancerului recurent este mai mic.

CONSULT DE SPECIALITATE

Unii pacienti cu neoplasm colorectal metastatic sau recurent nu au simptome clinice. O parte dintre pacientii cu tumori metastazate si recidivante sunt diagnosticati pe parcursul controalelor medicale periodice, chiar inaintea aparitiei simptomelor (radiografii toracice, teste de sange, etc). Cand simptomele sunt prezente, acestea sunt dependente de localizarea si extensia lor.
Este necesar un consult medical de specialitate ori de cate ori apare unul din urmatoarele simptome:
- modificare persistenta a tranzitului intestinal, precum: sangerare rectala, scaun melenic (negru, cu sange digerat), diaree sau constipatie cronica, senzatie de defecatie incompleta, scaun subtire in “creion”
- durere abdominala
- balonare si/sau pierderea apetitului alimentar
- scadere inexplicabila in greutate
- fatigatbilitate (oboseala cronica)
- tuse (de cele mai multe ori seaca)
- dispnee (respiratie ingreunata).

EXPECTATIVA VIGILENTA

Perioada de expectativa vigilenta este acel interval de timp in care medicul specialist observa evolutia bolii, fara efectuarea vreunui tratament antineoplazic. Aceasta abordare poate fi utila in situatiile in care tratamentul ar putea face mai mult rau decat bine si nu poate vindeca tumora. Trebuie sa se retina totusi ca pe parcursul acestei perioade de asteptare pot fi administrate medicamente simptomatice, ca de exemplu, antialgice.

INVESTIGATII

Metastazele tumorale precum si cancerul colorectal recidivant sunt diagnosticate prin urmatoarele investigatii:
- ecografia abdominala, care poate elucida cauza unei cresteri anormale a circumferintei abdominale sau cauza durerii abdominale cronice
- testele de sange: acestea pot evalua fatigabilitatea, febra, slabiciunea sau scaderea in greutate asociate procesului neoplazic (hemoleucograma completa, biochimia sangelui, antigene tumorale)
- radiografia toracica este utila in identificarea metastazelor mediastinale sau pulmonare, care provoaca dispnee si tuse sanguinolenta (hemoptizie)
- computer tomografia (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN) a toracelui si abdomenului sunt metode de investigatie moderne care pot determina eventualele determinari secundare (metastaze) la nivelul altor tesuturi si organe abdominale si toracale
- CT si RMN craniana pot evalua simptome precum cefaleea, confuzia, paralizia, pierderea constientei, tulburarile vizuale, vertijul, care pot indica localizarea cefalica a metastazelor tumorale
- biopsia, de exemplu biopsia hepatica sau pulmonara pentru a identifica celule maligne cu aceasta localizare
- scintigrafia osoasa care poate determina cu usurinta metastazele osoase ale cancerului colorectal.

TRATAMENT

Tratamentul cancerului recurent si metastatic colorectal depinde de localizarea acestuia, preferintele personale privind tratamentul si starea generala de sanatate. In cazuri foarte rare, unele forme de cancer metastatic sau recurent pot fi vindecate, dar majoritatea acestor forme sunt incurabile. In acest caz tratamentul antineoplazic nu mai este folositor si se recurge la efectuarea unor tratamente paliative (care atenueaza simptomele).
Tratamentul acestor forme poate include:
- tratament chirurgical: in cazul in care tumora a recidivat la nivelul intestinului se poate folosi o metoda terapeutica chirurgicala; tratamentul chirurgical mai poate fi folosit si in cazul tumorilor recidivate sau diseminate la nivelul altor tesuturi sau organe, de exemplu, metastazele hepatice pot fi usor indepartate daca este afectat un lob hepatic
- tratament medicamentos: chimioterapia poate fi administrata fie oral fie parenteral (intravenos); tratamentul chimioterapic poate prelungi viata prin distrugerea celulelor canceroase restante si de asemenea poate atenua durerea cronica care acompaniaza procesul tumoral
- radioterapia: aceasta metoda terapeutica foloseste razele X pentru a distruge celulele maligne, in special in cazul tumorilor secundare care pot cauza blocaje; radioterapia reduce de asemenea durerea sau sangerarea care pot insoti procesul tumoral.
Studiile medicale sunt metode tot mai des folosite si care au ca scop gasirea unor noi metode de tratament a cancerului colorectal precum si a recidivelor acestuia, studii bazate pe ultimele informatii medicale.

Tratament ambulator

Este important ca pacientul sa fe instruit cum poate sa controleze efectele neplacute ale terapiei sau a bolii proriu-zise, pentru cresterea confortului fizic si psihic general. Orice pacient tratat pentru cancer colorectal, necesita efectuarea unor controale medicale regulate. Frecventa acestor vizite medicale depinde de timpul scurs de la diagnostic, stadiul evolutiv tumoral, tipul tratamentului initial utilizat precum si raspunsul la tratamentul efectuat.
Persoanele cu neoplasm colorectal, carora li se confirma diseminarea sau recidiva procesului tumoral, pot primi destul de greu aceasta veste. Este util ca acestia sa apeleze la ajutorul moral al familiei sau in unele cazuri la ajutor specializat (consiliere psihologica).
Sunt recomandate urmatoarele sfaturi in cazul persoanelor diagnosticate cu neoplasm colorectal recidivant:
- petrecerea timpului cu familia si prietenii apropiati
- petrecerea timpului in singuratate, in cazul persoanelor care prefera acest lucru sau care efectueaza diferite metode de relaxare sau control al durerii (de ex. Yoga)
- comunicarea cu alte persoane cu acelasi diagnostic, lucru care ajuta la acceptarea problemei si care diminueaza de asemenea impactul psihic negativ determinat de boala si tratamentul acesteia.

Tratament medicamentos

Chimioterapia este folosita pentru a stopa cresterea tumorala si de asemenea pentru diminuarea simptomelor neplacute care insotesc boala. Chimioterapicele pot fi administrate oral sau parenteral (intravenos). Exista mai multe chimioterapice folosite in tratamentul cancerului recurent si metastatic al colonului si rectului. Acestea, la fel ca si majoritatea chimioterapicelor, au efecte adverse neplacute. Se poate folosi de asemenea si medicatia simptomatica, pentru a atenua pe cat posibil aceste reactii adverse neplacute.
Chimioterapicele cel mai frecvent folosite in tratamentul cancerului colorectal recidivant si metastatic, sunt urmatoarele:
- Fluorouracil (5-FU)
- Leucovorin
- Capecitabine (Xeloda)
- Oxaliplatin (Eloxatin)
- Irinotecan (Camptosar)
- Cetuximab (Erbitux)
- Bevacizumab (Avastin).
Dintre medicamentele care atenueaza simptomele neplacute secundare chimioterapiei (precum greata sau varsaturile), amintim:
- antagonistii de serotonina, precum ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril) sau dolasetron (Anzemet); aceste medicamente previn greata si varsaturile asociate chimioterapiei si sunt mai eficiente atunci cand sunt combinate cu corticoterapia (de exemplu cu dexametazona)
- aprepitant (Emed) este un medicament antiemetic folosit de obicei in asociere cu ondansetron si dexametazona intr-o cura de 3 zile
- phenotiazinele, precum Phenerganul si Compazina (proclorperazina)
- metoclopramidul (Reglan).
Studiile medicale folosesc de asemenea medicamente noi, in scopul gasirii unor tratamente antineoplazice noi, mai eficiente si cu mai putine efecte secundare neplacute.

De retinut!

Tratamentul chimioterapic in cazul cancerului colorectal recidivant sau metastazat, nu poate vindeca boala, insa poate atenua simptomele clinice asociate si poate prelungi de asemenea viata.

Tratament chirurgical

Dupa cum am amintit mai sus, cancerul recidivant sau metastatic colorectal poate avea parte de tratament chirurgical, insa acest lucru este dependent de stadiul evolutiv al tumorii precum si de localizarea acesteia.

Optiuni terapeutice chirurgicale

Optiunile chirurgicale in cazul neoplasmului colorectal recidivant sau metastazat, includ urmatoarele:
- rezectia intestinala: este o interventie chirurgicala care necesita excluderea portiunii intestinale afectata de tumora; chirurgul indeparteaza tumora cu pastrarea unei limite de siguranta, apoi sutureaza capetele intestinale ramase libere pentru a stabili integritatea functionala a inestinului; in cazul cancerului colorectal recidivant sau metastazat nu este posibila restabilirea integritatii functionale decat in cazuri destul de rare, de aceea este necesara efectuarea unei colostomii
- lobectomia hepatica este o interventie prin care tumora este indepartata de la nivelul ficatului, odata cu o parte a tesutului inconjurator sanatos; poate fi indepartat pana la jumatate din totalul tesutului hepatic, deoarece cealata jumatate este suficienta in mentinerea echilibrului metabolic; exista alte metode care pot distruge celulele maligne de la nivelul ficatului si anume, ablatia prin radiofrecventa si radiocoagularea
- crioterapia este o metoda care foloseste azotul lichid pentru a distruge celulele maligne metastazate la nivelul ficatului (chirurgical); aceasta metoda este utilizata cand dimensiunea tumorii este relativ redusa.
In unele cazuri nu este posibila tratarea propriu zisa a tumorii, dar se pot efectua diferite proceduri care atenueaza simptomele si fac mai usor de suportat evolutia bolii. De exemplu daca tumora blocheaza intestinul, este necesara interventia chirurgicala pentru a elimina complicatiile mecanice. Daca este obstruat rectul se poate realiza o interventie care foloseste un tub (un stent), care restabileste permeabilitatea lumenului rectal.

De retinut!

Tratamentul chirurgical poate fi folosit in cancerul colorectal recidivat la nivelul colonului sau recidivat/metastazat la nivelul ficatului, plamanilor sau ovarelor. Trebuie retinut ca tratamentul chirurgical nu vindeca neoplasmul colorectal, insa poate atenua simptomele neplacute aparute odata cu evolutia bolii si de asemenea poate incetini evolutia acesteia (tratament paliativ).

Radioterapia

Radioterapia este folosita pentru a distruge celulele maligne prin folosirea razelor X. Aceasta este deseori combinata cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia. In cancerul colorectal recidivant sau metastazat, radioterapia poate fi folosita ca metoda paliativa pentru a reduce dimensiunea tumorii si de asemenea pentru a reduce durerea provocata de extensia tumorala la nivelul altor organe.

Terapia biologica

Terapia biologica este o metoda care foloseste sistemul imun al organismului in lupta impotriva cancerului. In acest tip de terapie sunt folosite substante secretate in organism sau substante produse in laborator si care au rolul de a restabili mecanismul imun natural al organismului in lupta acestuia cu tumora. Acest tip de terapie mai poarta numele de bioterapie sau imunoterapie.

Tratament in functie de stadiu

Stadiul 0 (carcinom in situ)
Tratamentul stadiului 0 al cancerului colorectal poate include urmatoarele tipuri de terapie:
- excizie locala sau polipectomie simpla
- rezectie/anastomaoza este efectuata in cazul tumorilor mai mari dar localizate strict la nivelul colonului respectiv rectului.

Stadiul I
Tratamentul obisnuit al cancerului colorectal in stadiul I este rezectia cu anastomoza.

Stadiul II
Tratamentul stadiului II al cancerului colorectal, include:
- rezectia cu anastomoza
- studii clinice care folosesc chimioterapia, radioterapia sau terapia biologica, dupa efectuarea tratamentului chirurgical.

Stadiul III
Tratamentul stadiului III al cancerului colorectal, include:
- rezectie cu anastomoza si chimioterapie
- studii clinice care folosesc chimioterapia, radioterapia sau terapia biologica, dupa efectuarea tratamentului chirurgical.

Stadiul IV si cancerul colorectal recurent
Tratamentul stadiului IV al cancerului colorectal, include urmatoarele:
- rezectia cu anastomoza (tratament chirurgical de indepartare a tumorii sau bypass-ul tumorii cu suturarea capetelor libere a intestinului)
- tratament chirurgical de indepartare a diseminarilor secundare tumorale de la nivelul ficatului, plamanilor sau ovarelor
- radioterapie sau chimioterapie, ca metode paliative (nu trateaza tumora, dar atenueaza simptomele precum durerea)
- studii clinice care folosesc chimioterapia sau terapia biologica.
In tratamentul cancerului colorectal recurent, localizat, se poate utiliza excizia chirurgicala locala.
Cancerul colorectal recurent sau metastazat la nivelul ficatului, poate beneficia de urmatoarele tipuri de tratament:
- ablatia tumorii prin radiofrecventa sau crioterapie
- studii clinice care folosesc embolizarea hepatica cu radioterapia.
In cazul pacientilor cu neoplasm colorectal recurent dupa efectuarea terapiei chimioterapice, poate fi tratat cu o noua combinatie de medicamente chimioterapice.

Hemoragiile digestive superioare (H.D.S.)

Trebuie diferentiate varsaturile cu sânge de obicei digerat ca “zatul de cafea” (hematemeza) de hemoptizie, adica expectorarea sângelui rosu aerat, o data cu tusea, hemoragie care survine în boli respiratorii (cancer pulmonar, tuberculoza pulmonara). De asemenea, trebuie diferentiate
epistaxisul înghitit, sângerarea nazala de obicei dintr-o “pata vasculara” situata în mucoasa nazala. Istoria recenta a sângerarii nazale va elucida problema.
Simptomele clinice si efectele hemoragiei asupra organismului vor depinde de cantitatea de sânge pierdut în timp, de rapiditatea hemoragiei (la o pierdere foarte rapida, moartea poate surveni la l 500 ml sânge) si de concentratia hemoglobinei înainte de a începe hemoragia.
Bolnavii cu anemii preexistente hemoragiei vor fi mai afectati decât cei fara anemii.
H.D.S. sunt usoare (sub 750 ml sânge si pana la l 250 ml), moderate (cu pierderi între l 250-1750 ml) si severe, când pierderea poate atinge 2000 si peste 2500 ml.
Hemoragiile digestive se însotesc de cresterea pulsului, scaderea tensiunii arteriale, racirea extremitatilor, transpiratii profuze, lesin sau lipotimie, fenomene care pot fi usoare în H.D.S., dar pot sa ajunga pana la prabusirea tensiunii arteriale la zero, cu stare de soc si moarte în cele
severe.

Evolutia este imprevizibila, accidentul fiind o urgenta de cea mai mare gravitate, impunând internarea în spital si urmarirea de catre o echipa medico-chirurgicala.

Bolile cele mai frecvente sunt ulcerul gastroduodenal, unde sângerarea repetata sau unica foarte severa este indicatie chirurgicala majora, ruperea varicelor esofagiene din cadrul cirozelor hepatice, ce se trateaza fie medical prin sclerozare, fie prin ligaturare chirurgicala,
cancerul gastric, a carui indicatie este strict chirurgicala.
H.D.S. pot aparea dupa administrarea unor medicamente ca: aspirina, corticosteroizi, cu antiinflamatoare ca fenilbutazona, indometacina, anticoagulante, antihipertensive ca rezerpina. Tumorile esofagiene, herniile gastrice transhiatale, bolile de sânge ce privesc coagularea, bolile de sistem ca leucemiile pot provoca aceste hemoragii. Important este ca imediat ce au aparut fie scaunul negru însotit sau nu de lesin sau lipotimie, fie varsaturile cu sânge, bolnavul sa fie transportat la spitalul teritorial, deoarece evolutia H.D.S. este imprevizibila, putând tot atat de bine sa se opreasca, dar si sa duca în foarte scurt timp la deces prin soc hemoragie ireversibil.

Hemoragiile digestive inferioare (H.D.I.)

Aparitia sângelui rosu aprins la sfârsitul scaunului este de obicei expresia unei afectiuni hemoroidale. Bolnavul trebuie sa stie însa ca o buna parte din hemoroizi sunt asimptomatici, fiind expresia unor alte boli colonice ca tumori rectale, polipi, rectocolita, boala Crohn. Repetarea
sângerarii la sfârsitul scaunului poate duce chiar în cazul unor hemoroizi fara alte afectiuni colonice, la anemii severe si invalidante. Bolnavul va fi obligatoriu examinat complet de medic prin tact rectal, rectoscopie si examen radiologie al colonului prin clisma baritata. Indicatia de
tratament medical sau chirurgical va fi facuta numai de medic, dupa efectuarea acestor examinari.

Alte cauze ale H.D.I. sunt cancerele colonice, polipii colonului, diverticulii coloniei, cele doua afectiuni inflamatorii nespecifice ale colonului: rectocolita ulceroasa si boala Crohn colonica. Mai mentionam: cauze infectioase, legate însa de diarei acute cu sânge rosu abundent în scaun
ca în cazul dizenteriilor atat bacteriene, cat si parazitare, cum este cea data de Entamoeba histolitica.

Exista si unele anomalii vasculare fie mostenite, fie dobândite si care se caracterizeaza prin fistule arteriovenoase în peretele colonului, putind sa dea hemoragii digestive inferioare. Cele dobândite, se diagnosticheaza greu si numai prin arteriografie în timpul sângerarii. Sângele care apare cu cheaguri, amestecat cu scaun sau între scaune, în cantitati variabile, în mod repetat, trebuie obligatoriu sa atraga atentia bolnavului sa se adreseze medicului pentru investigarea completa a acestei hemoragii.

Cancerul rectocolonic

Frecventa acestei boli este în crestere, în tara noastra ocupa locul 4 în mortalitatea prin cancer. Studiile recente privind modul lui de producere implica 3 categorii de factori: alimentar, familial si factori de risc crescut.
Printre factorii alimentari se citeaza excesul de grasimi din diete, ce actioneaza prin cresterea secretiei de acizi biliari, substraturi pe care le activeaza bacteriile si care se transforma astfel în substante iritante pentru tubul digestiv. Consumul crescut de carne de vita a fost implicat pe baza unor observatii facute la populatii care neconsumând-o, au o incidenta foarte scazuta; amino-acizii rezultati din digestia proteinelor de carne de vita sunt transformati în substante cancerigene.
Aportul scazut de fibre dietetice, substante polizaharidice care nu sunt digerate în intestinul subtire si care ajungând nedigerate în colon, duc la formarea masei de materii fecale. Consumul lor e foarte mic la cei cu cancer r.c. Lipsa fibrelor duce la scaderea cantitatii de materii fecale, care devin insuficiente pentru stimularea intestinului si consecinta va fi prelungirea timpului de tranzit. Neconsumatorii de fibre elimina 100-200 g fecale pe zi, pe când consumatorii de fibre 300-350 g. Timpul de tranzit este de 48-72 de ore la populatia cu consum de fibre scazute si de 16-18 ore la cei cu consum crescut de fibre.
Studiile facute au aratat constipatia ca simptom frecvent la 72% din bolnavii cu cancer rectocolonic. Timpul de tranzit foarte lent, determinat de lipsa fibrelor, favorizeaza cresterea timpului de contact între substantele cancerigene si mucoasa rectocolonica.

Obezitatea ar juca un rol prin cantitatea crescuta de grasimi ingerate, cu eliminari duble de acizi biliari fata de normal.

Factorii familiali reprezinta susceptibilitatea genetica si existenta lor este demonstrata de incidenta crescuta a cancerului rectocolonic la membrii acelorasi familii, de vârsta tânara si de aparitia cancerului la cei cu ereditate încarcata. Se mai discuta afectiunile cu risc crescut pentru cancer rectocolonic ca polipii coloniei, boala Crohn de colon, bolnavii operati de cancer colorectal.
Polipii si polipoza colonica sunt de asemenea considerate afectiuni cu risc crescut. Rectocolitele cu o evolutie de peste 10 ani, boala Crohn de colon cu evolutie îndelungata sunt afectiuni la care incidenta cancerului rectocolonic este mult mai mare decat la populatia generala. Un loc deosebit îl ocupa bolnavii operati de cancer rectocolonic, care pot sa faca recidive precoce sau tardive si trebuie urmariti si controlati periodic, cel putin de 2 ori pe an, cu teste pentru sângerari oculte, rectoscopie, clisma baritata, în vederea depistarii unei recidive.
Simptomele cancerului rectocolonic sunt tulburarile de tranzit ca semnal de alarma (diareea sau constipatia fara cauze), în general  chimbarea obiceiului – habitusului – scaunului trebuie sa fie un semnal care, însotit de dureri abdominale, crampe, balonare ce dispare dupa emisia de scaun si gaze, pierderi intermitente de sânge la începutul scaunului sau amestecat cu materii fecale, toate acestea trebuie sa alarmeze pe bolnav si sa-l determine sa consulte medicul de specialitate.

Sângele este proaspat când tumoarea este de rect sau colon stâng. In tumoarea de colon drept sângele este întâi digerat, închis la culoare, apoi rosu caramiziu. S-a renuntat la ideea de a lua în functie de diaree sau constipatie criteriul de localizare a tumorii. Constipatia nu este apanajul tumorii de colon sting, având o repartitie necaracteristica, iar diareea survine de obicei datorita suprainfectiei.
Daca diagnosticul se face în primele 3 luni de la debutul manifestarilor, supravietuirea la 5 ani va fi de 75%; în primele 7 luni de 45 %, timpul de dublare a tumorii fiind de 430 de zile. Rectoscopia depisteaza 44% din tumorile rectocolonice. Din pacate, atat din cauza neprezentarii bolnavului la medic la aparitia primelor simptome, cat si din cauza explorarii incomplete si neglijarea tactului rectal si examinarilor de specialitate, cancerul rectocolonic este diagnosticat în faza de complicatii ca: perforatie, ocluzie, metastazare, sansele de supravietuire
devenind astfel mult mai mici, în cazul ca nu sunt nule.

Tratamentul este chirurgical, cu urmarire colonoscopica la 3 luni, 6 luni, 12 luni, de la operatie, în primul an, apoi timp de 5 ani anual si ulterior la 3 ani interval. Rudele bolnavilor cu cancer colonic, polipoza, rectocolita ulcerohemoragica, neoplasme uterine, ovariene, mamare, vor face teste ale hemoragiilor oculte în fecale, testul hemocult la policlinicile de specialitate. Urmarirea polipilor se va face prin dispensarizare.
Polipii, sunt surse de hemoragie digestiva inferioara si de malignizari, solitari sau multipli, cu caracter familial sau în cadrul unor sindroame complexe asociate cu manifestari osoase, cutanate, musculare, vor fi semnalul de alarma pentru prezentarea la medic, inventariere, biopsie si
urmarire periodica. Bolnavii care cunosc caracterul jamilial al afectiunii polipoase de care sufera trebuie sa cunoasca si riscul major de malignizare si sa accepte colectomia profilactica, atat de necesara supravietuirii normale.
Cei cu polipi solitari fara caracter familial se vor adresa periodic medicului pentru biopsii si vor accepta eventual ablatia endoscopica si chirurgicala a polipilor, conform avizului specialistului.

Rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohn

Boli cu manifestari digestive si extradigestive comune, diaree cu sânge, ulceratii ale rectului si colonului, complicatii ca perforatii, stenoze, fistule, malignizare sau inflamatii articulare, artrite, afectiuni ale pielii de la eruptii pana la infectii grave, afectari oculare, hepatice etc., diferite fiind doar ca substrat anatomopatologic si mod de extindere si evoluând în puseuri sau continuu, necesita internare, investigare si tratament.
Prezenta de scaune diareice cu sânge, mucozitati, puroi, cu sau fara febra trebuie sa decida bolnavul sa se prezinte la medic. Coproculturile vor exclude afectiuni ca dizenteria bacilara, amibiana.
Tratat si remis clinic, ajuns la 1 sau 2 scaune pe zi, fara sânge, bolnavul ramâne în urmarirea clinica si endoscopica (rectoscopie), urmând sa tina un regim alimentar fara lapte si derivatele acestuia, unii bolnavi pot sa consume totusi brânzeturi nefermentate în functie de toleranta, cu
excluderea condimentelor si iritantelor ca ciocolata, citricele, cartofii noi (semnalate printre cauzele de recadere), alcoolul, conservele, fasolea alba, mazarea uscata.
Va fi evitat stresul, atat de des întîlnit la bolnavi cu rectocolita, bolnavi considerati ca au o structura psihica particulara, vulnerabila, având tendinte sa se considere lipsiti de sperante si de solutie terapeutica.

Bolnavii cu rectocolite vor ramâne sub supravegherea medicala legata de tratamentul de întretinere a bolii cu salazopirina. Câstigarea încrederii în sine, obtinerea unei independente afective, obtinerea unor succese personale si profesionale vor ajuta mult vindecarea.
Ambele boli fiind boli cu risc crescut de cancerizare, dupa 10 ani de evolutie se va face examenul radiologie al colonului anual si colonoscopie la 2 ani cu bionsii dirijate în etapele de liniste.

Diverticulii

Hernii dobândite ale mucoasei intestinale prin straturile musculare ale peretelui, diverticulii pot fi unici sau multipli. Frecventa lor creste cu vârsta, iar localizarea mai frecventa este pe colonul stâng. Se manifesta cronic ca o constipatie cu dureri în abdomenul stâng inferior si scaune cu
mucozitati patate de sânge, sau prin complicatiile lor, care constau în inflamatia diverticulilor, sângerarea lor prin erodarea peretelui unui vas. Rareori hemoragia este masiva; de obicei este usoara, dar cu repetitie, ducând la anemie.
Diverticulita sau inflamarea diverticulilor poate sa duca la perforare si fistulizare, cu tabloul clinic al unei apendicite stingi: dureri mari în abdomenul inferior stâng, febra, ce pot sa se agraveze si sa ia aspectul unei peritonite, unei ocluzii, fistule, hemoragii, care necesita tratament chirurgical.
Tratamentul medical va fi condus strict de medic, ca prima masura aplicarea unei pungi de gheata, regim hidric, tratament medicamentos cu antibiotice, sulfamide, pansamente intestinale, restabilirea scaunului.
Pentru prevenirea complicatiilor este necesara evitarea constipatiei, a clismelor si purgativelor, care favorizeaza diverticulita.
Diverticulut Meckel este o ramasita embrionara cu sediul în segmentul de intestin subtire numit ileon, cauza H.D.I. la tineri si copii. De 2 ori mai frecventa la baieti ca la fete, este responsabila de hemoragii, care pot fi masive si dramatice sau moderate si cu repetitie.
Durerea în abdomenul inferior drept, însotita de hemoragie sub forma de sânge rosu amestecat cu sânge închis la culoare la tineri si adolescenti obliga pe bolnav sa se prezinte la medic pentru diagnostic si tratament, care este exclusiv chirurgical.

A. Anatomia colonului

Colonul este alcatuit din : cec cu apendice , colon ascendent , transvers , descendent , si sigmoid.

• Cecul este prima portiune a intestinului gros , cu o lungime medie de 6 cm , latime 7 cm , volumul de 200 – 400 ml. Peretele anterior al cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului , iar peretele posterior cu muschiul iliac si muschiul psoas prin intermediul peritoneului posterior . Inferior are raporturi cu unghiul format de peretele abdominal anterior si fosa iliaca dreapta . Pe fata postero – mediana în cec , la o distanta de 2 – 3 cm de valva ileocecala se deschide apendicele vermiform , un organ rudimentar , de forma cilindrica si o lungime ce variaza între 2 – 20 cm .

Vascularizatia cecului si apendicelui : Arterele sunt ramuri ale arterei ileocolice , ramura dreapta a arterei mezenterice superioare care la rândul ei se ramifica în : ramura recurenta ileala , artera cecala anterioara si posterioara si artera apendiculara .

Venele sunt afluenti ai venei ileocolice si prin aceasta a venei mezenterice superioare .

Limfaticele dreneaza limfa în ganglionii mezenterici superiori duodeno-pancreatici , trunchiul celiac .

Inervatia se realizeaza prin fibre efectoare care provin din nervul vag si simpatic si fibre receptoare care patrund în maduva prin radacinile posterioare L 1 – T 10 .

• Colonul este partea intestinului gros cuprinsa între cec si rect. Se întinde de la valva ileocecala pâna în dreptul celei de-a treia vertebra sacrala unde se continua cu rectul . În traiectul sau formeaza cadrul colic caruia i se disting patru parti : colonul ascendent , transvers , descendent si sigmoid .

Colonul ascendent are o lungime medie de 13 – 15 cm . Proiectat pe peretele anterior al abdomenului , acesta corespunde flancului drept al peretelui abdominal .

Raporturi : Initial este intraperitoneal , apoi se culca pe peretele posterior al abdomenului devenind retroperitoneal .

Anterior, medial si lateral este acoperit de peritoneul parietal prin intermediul caruia vin în raport cu ansele intestinului subtire, amentul mare si prin acesta cu peretele anterioare al abdomenului .

Medial si posterior vine în raport cu muschiul psoas si partea descendenta a duodenului lateral se afla în santul paracolic drept care se întinde din fosa iliaca dreapta pâna la ligamentul freno- colic drept . La suprafata colonului ascendent se observa : hausterele si teniile (tenia libera fiind anterior , tenia mezocolica posteromedial si tenie omentala posterolateral) si apendicele epiploice .

Colonul transvers se întinde între flexura colica dreapta si flexura colica stânga , având o lungime de circa 40 – 50 cm , o directie oblica si putin ascendenta , formând între cele doua flexuri o ansa cu concavitatea superioara .

Raporturi : Flexura colica dreapta, retroperitoneana, vine în raport cu fata posterioara a rinichiului drept , partea descendenta a duodenului si partial cu capul pancreasului . Flexura colica stânga, retroperitoneana încruciseaza fata anterioara a rinichiului stâng, în partea ei superioara .

Între cele doua flexuri, colonul transvers este mobil , fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers care este legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocoloic .

Lateral flexurile colice se leaga de peretele lateral, respectiv de diafragma prin ligamentul frenocolic drept (sustine marginea lobului drept hepatic si stâng) si stâng (sustine splina ).

La nivelul colonului transvers, tenia mezocolica este situata posterior sau posteromedial, tenia omentala anterior, iar tenia libera inferior .

Apendicele epiploice sunt numeroase si atasate pe un singur rând în lungul teniei libere .

Colonul descendent are o lungime de 25 cm si se întinde între flexura colica stânga si pâna în fosa iliaca stânga , fiind un organ retroperitoneal.

Raporturi : Anterior cu ansele intestinului si omentul mare ; posterior cu diafragmul , marginea laterala a rinichiului stâng ; medial cu colonul inferior al rinichiului stâng , ansele jejunale si ileale ; lateral în santul paracolic stâng în partea superioara a acestuia se gaseste ligamentul frenocolic stâng ; inferior ajunge în unghiul dintre fosa iliaca stânga si peretele anterior al abdomenului .

Colonul sigmoid masoara circa 40 cm si se întinde de la strâmtoarea superioara a pelvisului si articulatia iliaca stânga pâna la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate unde se continua cu rectul .

Este intraperitoneal , mobil prin mezocolonul sigmoid .

Raporturi : Prima parte vine în raport cu peretele lateral stâng al pelvisului si formatiunile de la acest nivel ; a doua portiune este situata la barbat în escavatia recto – vezicala , iar la femeie în escavatia recto – uterina , având o directie transversala spre dreapta a treia parte are un traiect posterior si catre linia mediana continuându-se cu rectul .

Se deosebeste de restul colonului prin aceea ca cele trei tenii se reduc la nivelul sau la doua benzi late (una anterioara si una posterioara), prin prezenta mai multor apendii epiploici , iar haustrele sunt mai sterse comparativ cu restul colonului .

Vascularizatie si inervatie : Arterele sunt ramuri din artera mezenterica superioara si inferioara .

Artera mezenterica superioara participa la irigatia colonului drept : artera ascendenta , ramura ileocolica , artera colica dreapta si artera colica medie .

Artera mezenterica inferioara participa la irigatia colonului stâng prin artera colica stânga si arterele sigmoidene (superioara, medie, inferioara).

În mezocolonul transvers, între ramura stânga a arterei colice medii si ramura dreapta sau ascendenta a arterei colice stângi se formeaza o anastomoza între ramura ascendenta a arterei sigmoidiene inferioare si ramura terminala a arterei mezenterice inferioare .

Venele : Însotesc arterele amonime si sunt afluentii venelor mezenterica inferioara si mezenterica superioara , care împreuna cu vena splenica participa la formarea venei porte .

Limfaticele : dreneaza limfa ganglionii epiploici , paracolici , intermediari si în final ganglionii mezenterici superiori si inferiori .

Nervii : Inervata autonoma a colonului este asigurata de fibre aferente simpatice si parasimpatice . Fibrele autonome preganglionare ajuta în plexul celiac , mezenteric inferior si mezenteric superior , iar cele cele post ganglionare simpatice sjung la colon prin plexurile periarteriale .

Plexurile autonome din peretele intestinal sunt în numar de trei : subseros , mienteric , submucos .

B. Fiziologia colonului

Motricitatea colonului contribuie la formarea materiilor fecale prin modificarea presiunii ce determina absorbtia apei si deplasarea continutului spre rect .

Este asigurata de : musculatura circulara (haustrele) si longitudinala (trei fâsii de tenia coli ) si influentata de : inervatia intrinseca si extrinseca (simpatica si parasimpatica) si hormonii digestivi .

Continutul cecului se deplaseaza spre colonul proximal pasiv datorita umplerii cu chim venit din ileon . În absortia componentei lichide a chimului intervin miscarile antiperistaltice ; la absorbtia apei si electrolitilor intervin contractiile haustrale . Miscarile de propulsie încep la flexura hepatica , cuprind segmente largi de intestin , deplasând continutul uneori de la un capat la altul prin contractii în masa . Acestea se produc de doua , trei ori pe zi si sunt influentate de reflexul gastrocolic si duodenocolic si de emotii puternice .

Prelucrarea chimica a chimului alimentar în colon .

În decurs de 24 ore aproximativ 400 ml chim se transforma în materii fecale , eliminate zilnic în cantitate de aproximativ 150 g .

Reducerea cantitatii continutului intestinal rezulta din absorbtia apei , din chim , care are loc în special la nivelul cecului si al colonului ascendent mai pot fi absorbite glucoza si sarurile minerale .

Din intestinul gros se elimina zilnic 1000 ml gaze formate din : bioxid de carbon, azot, hidrogen sulfurat, mecaptan, metan, oxigen .

Intestinul gros contine reziduri alimentare de celuloza eliminate prin scaun ; compusi fosfocalcici ; lipide care sunt de natura endogena ; colesterol , lecitina si sterobilina care rezulta din bila ; calciu , fosfor , magneziu , care provin din alimente si epiteliu exfoliat ; fier care este îndeosebi exogen .

Culoarea materiilor fecale este determinata de prezenta stercobilinei.

La resturile alimentare se adauga : produse de secretie , leucocite , celule epiteliale descuamate si o mare cantitate de bacterii care se dezvolta în intestin si intervin în procesul de fermentatie si putrefactie , în sinteza vitaminelor din grupul B , acid folic .

Prin procesul de descompunere bacteriana rezulta scatol si indol care contribuie la mirosul materiilor fecale .

Polipii colonici sunt excrescente care se dezvolta in colon sau la nivelul rectului. Cauza lor este inca necunoscuta. Majoritatea polipilor colonici sunt benigni. Un anume tip de polipi pot fi premergatori cancerului colorectal. Din acest motiv, este foarte important screeningul periodic la persoanele peste 50 de ani sau la cei cu risc crescut de cancer colorectal.

SIMPTOME

Polipii colonici sunt asimptomatici, de obicei, aparand simptome doar cand au dimensiuni mai mari de 1 cm sau cand sunt de natura canceroasa. Cel mai comun simptom este rectoragia (eliminarea de sange rosu prin scaun). Uneori sangerarea nu se observa cu ochiul liber, fiind oculta, depistandu-se doar cu ajutorul unui test screening din scaun, numit test de hemoragie oculta in scaun.
Polipii colonici nu produc de obicei durere sau modificari ale tranzitului intestinal, decat daca sunt mari si obstrueaza o parte din colon. Aceste simptome sunt rare, intrucat polipii sunt descoperiti si indepartati inainte de a deveni suficient de mari sa produca simptome.
Odata ce apare cancerul, pot sa apara si alte simptome, cum ar fi modificari ale tranzitului intestinal sau pierderi semnificative in greutate.

INVESTIGATII

Singura modalitate de a descoperi polipii colonici, in afara cazurilor cand acestia sunt mari si cauzeaza dureri si sangerare, este de a efectua unul sau mai multe investigatii ale mucoasei colonului.
Se pot folosi mai multe investigatii pentru a determina polipii colonici. Doua dintre acestea, sigmoidoscopia cu tub flexibil si colonoscopia, se pot folosi si pentru a recolta biopsie din tesut (mostre de tesut) sau pentru a indeparta polipii. Toate testele se folosesc pentru sceeningul polipilor colonici sau cancerului colonic si sunt urmate de alte teste dupa ce polipii au fost indepartati.
Aceste investigatii sunt:

- Teste pentru hemoragia oculta din scaun. Acesta se efectueaza pentru descoperirea unor cantitati microscopice de sange in scaun. Este un test simplu de efectuat, are un cost scazut si se foloseste pentru diagnosticul de polipi colonici sau cancer colorectal. Studiile efectuate au demonstrat ca acesta a scazut numarul deceselor de cancer colonic. De unul singur, acest test nu poate stabili diagnosticul de certitudine de polipi colonici sau cancer colorectal, iar un test negativ nu infirma prezenta cancerului colorectal. Daca este pozitiv (sange prezent in scaun), se face o colonoscopie pentru identificarea motivului sangerarii si extirparea eventualilor polipi.

- Sigmoidoscopia cu tub flexibil. Aceasta permite medicului sa observe suprafata colonului situata in treimea inferioara. In timpul unei sigmoidoscopii se pot recolta mostre de tesut din excrescente (bucati de biopsie), iar uneori pot fi extirpate excrescentele precanceroase sau canceroase. Desi o sigmoidoscopie nu observa intreg colonul, un studiu a aratat ca aceasta combinata cu un test pentru hemoragia oculta, poate detecta 76% din formele avansate de polipi si cancere.

- Colonoscopia. Aceasta metoda de screening permite medicului sa inspecteze intregul colon pentru polipi sau forme canceroase. In timpul colonoscopiei, se recolteaza probe din orice excrescenta prezenta (biopsie) si uneori si din tesutul precanceros sau canceros, care se poate extirpa in acest fel. Se recomanda o colonoscopie la fiecare 10 ani incepand cu varsta de 50 de ani la persoanele cu risc mediu de aparitie a cancerului colonic si pentru cazurile cand un alt test de screening este pozitiv pentru polipii colonici sau cancer. Colonoscopia este recomandata de la varsta de 40 de ani daca in familie exista un istoric de cancer colorectal la rude de gradul intai cu varsta pana in 60 de ani; la fiecare 5 ani dupa extirparea unuia sau mai multor polipi; la fiecare 1-2 ani la persoanele de 20-25 de ani care au istoric de transmitere a sindromului de cancer colorectal familial.

- Clisma cu bariu in dublu contrast (irigografie). Aceasta examinare este o metoda radiografica de examinare a intestinului gros. Aceasta irigografie cu bariu cu dublu contrast poate fi folosita ca screening pentru cancerul de colon pentru ca detecteaza polipi in intregul colon. Poate detecta cu mai multa acuratete polipii mariti sau cancerul decat testul de examinare a sangerarii oculte din scaun combinat cu sigmoidoscopia flexibila. Irigografia nu este la fel de certa ca si colonoscopia. Clisma baritata detecteaza 83% din polipii precancerosi (adenomatosi) mai mari de 1 cm, comparativ cu 95% diagnostic pus prin colonoscopie. Irigografia poate sa nu vizualizeze polipii de dimensiuni mici, se pot confunda bucati de scaun cu polipi si nu permite prelevarea de bucati de biopie sau extirparea polipilor.

Se fac cercetari pentru alte metode de detectare a cancerului colonic, inclusiv teste genetice sau colonoscopia virtuala, care este o metoda de screening noninvaziva, ce foloseste tomografia computerizata (CT) pentru vizualizarea colonului.

Screeningul pentru cancerul colonic

Screeningul efectuat cu un singur test sau mai multe teste combinate scade riscul de aparitie a complicatiilor si de deces prin cancer colonic. Grupuri de experti recomanda screeningul de rutina pentru cancerul colonic la toate persoanele cu varsta peste 50 de ani care prezinta un risc mediu de cancer colonic. Aceste persoane nu prezinta un istoric familial de cancer colonic sau polipi, nu au avut polipi sau cancer colonic si nu prezinta simptome de cancer colonic.
Optiuni de teste screening:
- testul pentru hemoragia oculta din scaun
- sigmoioscopia flexibila la fiecare 5 ani
- testul pentru hemoragia oculta si sigmoidoscopie cu tub flexibil asociate la fiecare 5 ani
- irigografia cu bariu in dublu contrast la fiecare 5 ani
- colonoscopia la fiecare 10 ani.

Daca exista un risc crescut de aparitie a cancerului colonic se incepe screeningul mai devreme sau se face mai des. Daca exista istoric familial de cancer colonic se incep investigatiile de la varsta de 40 de ani sau la o varsta cu 10 ani mai mica decat a celui mai apropiat membru al familiei cu aceasta boala.
Daca exista un istoric familial de mostenire a acestei boli (sindrom de polipoza colonica familiala) se incep testele screening la pubertate sau la varsta de 21 de ani, in functie de sindromul existent.
Decizia despre momentul screeningului trebuie luata in colaborare cu medicul. Deciziile depind de varsta, istoric familial, alte boli asociate si beneficiile in urma screeningului.

TRATAMENT

Tratament – generalitati

Polipii colonici sunt, de obicei, extirpati in timpul unui examen screening prin sigmoidoscopie cu tub flexibil sau colonoscopie. Testul recoltat (biopsiat) este examinat pentru a se determina daca este o forma noncanceroasa sau una precanceroasa (adenomatoasa).

Tratament initial

Daca se descopera polipi adenomatosi in timpul sigmoidoscopiei, se va face si o colonoscopie pentru a examina si extirpa eventualii polipi din restul colonului.
Majoritatea polipilor nu se malignizeaza. Daca se descopera polipi hiperplazici in timpul sigmoidoscopiei nu este necesara si o colonoscopie. Se continua screeningul regulat doar in cazul in care nu exista risc de cancer colonic datorita unui istoric familial pentru aceasta boala sau sindrom de polipoza colonica familiala.

Riscurile rezecarii polipilor in timpul colonoscopiei

Complicatiile colonoscopiei sunt rare, dar exista un risc scazut de:
- perforatie de colon (mai putin de 1 caz la 1000) sau de hemoragie severa prin afectarea mucoasei colonice (mai putin de 3 cazuri la 1000). Studiile au aratat ca riscul de perforare a colonului in timpul colonoscopiei a scazut in ultimii ani
- sangerare cauzata de rezecarea polipului
- complicatii date de sedativele folosite in timpul interventiei.

Tratament de intretinere

Screeningul regulat pentru depistarea de polipi colonici este cea mai buna metoda de a preveni degenerarea lor maligna. Persoanelor cu varsta peste 50 de ani, li se recomanda un test pentru hemoragiile oculte din scaun in fiecare an, o sigmoidoscopie la fiecare 5 ani sau ambele investigatii. Alte optiuni de screening sunt si clisma baritata in dublu contrast efectuata la 5 ani sau colonoscopia efectuata la 10 ani. Majoritatea polipilor colonici sunt evidentiati prin aceste testari si rezecati in timpul investigatiei.
In cazul in care au fost rezecati mai multi polipi colonici, se recomanda efectuarea unei colonoscopii la interval de cativa ai. Se solicita sfatul medicului.

Tratament in cazul agravarii bolii

Tratamentul chirurgical este necesar in cazul existentei unor polipi colonici mari, cu o baza larga de implantare (sesili) pe mucoasa colonica. Acestia nu pot fi rezecati cu margini de siguranta in timpul colonoscopiei si au risc mai mare de degenerare maligna (canceroasa). Daca la examenul colonic este diagnosticat un cancer, se va incepe tratamentul cancerului colorectal.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Nu se face tratament ambulator pentru polipii colonici.
Dar se pot lua masuri de prevenire a dezvoltarii polipilor colonici:
- se administreaza suplimente de calciu. Studiile efectuate au demonstrat ca suplimentele de calciu scad riscul de recurenta (reaparitie) cu 17%. Cu toate acestea, aceste studii nu au demonstrat ca suplimentele de calciu au vreun efect asupra polipilor de dimensiuni mai mari
- administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv Aspirina. Un studiu recent a evidentiat faptul ca doze scazute de aspirina (81mg/zi) au scazut moderat riscul de recurenta a polipilor precancerosi (adenomatosi). AINS au efecte secundare pe termen lung, cum ar fi sangerarile gastrointestinale, care pot afecta starea de sanatate. Se recomanda prezentarea la medic pentru a se prescrie sau a se mari doza de AINS, daca este cazul.
Nu se cunoaste cu exactitate daca aceste metode pot preveni polipii colonici sau cancerul colorectal.
Unele studii efectuate sugereaza ca se poate scadea riscul acestor boli, daca se efectueaza exercitii fizice regulate pentru mentinerea unei greutati corporale constante. Oprirea fumatului si consumul de alcool moderat pot, de asemenea, sa scada riscul de cancer colorectal. Consumul moderat se defineste prin consumarea unui pahar pe zi pentru femei si doua pentru barbati.
Aceste metode de autoingrijire nu sunt o substitutie a screeningului regulat colorectal, mai ales la persoanele peste 50 de ani sau cele care au un risc crescut pentru cancer colorectal insa aceste abordari scad riscul aparitiei bolilor.

DIETA

Studii despre dieta bogata in fibre

Majoritatea doctorilor au considerat ca o dieta hipolipidica (consum scazut de grasimi) si cu un continut bogat in fibre ajuta la prevenirea polipilor colonici si cancerului colorectal. Doua studii majore au descoperit ca o astfel de dieta nu scade riscul recurentei bolilor. Se presupune ca aceste studii nu au urmarit loturile luate in studiu un timp suficient de lung pentru a observa beneficiile unei astfel de diete. Este nevoie de mai multe studii. In tot acest timp o dieta saraca in grasimi si bogata in fibre, poate sa prezinta alte efecte benefice pentru sanatate, cum ar fi prevenirea bolilor cardiovasculare.

IMAGINI POLIPI DE COLON

Numerosi gastroenterologi militeaza pentru depistarea acestui cancer incepand cu varsta de 50 de ani. Unul din doua cazuri se poate vindeca, cu conditia sa fie reperat inainte ca tumoarea sa fie prea avansata.

Factori de risc

Este util sa cunoastem factorii de risc, ca sa ne putem supune la timp examenelor de depistare. Cancerul de colon este rar inainte de 50 de ani (mai putin de 6% din cazuri au loc mai devreme de aceasta varsta), dar incepand de la 50 de ani, cazurile cresc de la an la an, fiind mai numeroase la barbati decat la femei.

In plus fata de factorul temporal, riscul poate fi mai mult sau mai putin ridicat in functie de datele genetice. Daca niciun membru al familiei tale nu a suferit niciodata de aceasta boala sau de o leziune a colonului (polip adenomatos), ai cam 3% sanse sa dezvolti un cancer de colon.

In schimb, daca una sau mai multe rude de primul grad au dezvoltat una sau alta din aceste patologii, riscul se mareste si justifica o supraveghere serioasa.

La fel, daca suferi de o boala inflamatorie cronica a intestinului, de exemplu o rectocolita ulcero-hemoragica sau de boala Crohn, trebuie sa fii si mai in alerta. Deci, daca tu crezi ca te incadrezi in una din aceste categorii, vorbeste cu medicul de familie. El va putea sa evalueze necesitatea unei examinari in acest sens.

Cand e momentul sa-ti pui intrebari?

Daca ai:

# Suferit de constipatie, diaree de durata sau o alternanta a celor doua;

# Dureri de burta ce se amelioreaza prin emisia de gaze sau prin defecatie;

# Sange in fecale;

# Nevoi false de defecatie;

# O ruda care a suferit de cancer de colon.

Un singur Da la aceste simptome si examinarea este pe deplin motivata! Testul este foarte simplu, el urmareste doar prezenta sangelui in fecale.

Cancerele Rectocolonului

Radiodiagnosticul, în cadrul eforturilor sale investigative, va trebui să ţină seama de următoarele puncte de vedere:

• examinarea radiologică trebuie să-şi îndrepte atenţia spre fazele de început ale neoplaziilor sau cel puţin spre “fazele utile” din punct de vedere chirurgical;
• descoperirea la timp a leziunilor “protruziv-polipoide” ar coincide cu depistarea neoplasmului colic în fază de cancer intraepitelial sau intramucos;
• investigaţia radiologică va căuta să pună în evidenţă toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,având în vedere faptul că ele se intrică.
• principiul conform căreia este mai uşor să descoperim neoplasmul colic punând în evidenţă unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat;
• suprainfecţia necroza şi ulceraţiile mucoasei în ulceraţie complică destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;
• radiologul este astfel pus în situaţia de a decodifica îmbinarea greu descifrabilă radiologic între caracterul inflamator-reacţional al reliefului şi peretelui colic pe de o parte, iar pe de altă parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazică reflectată în autoplastica mucoasei, tonus şi peristaltism;
• structura anatomo-histologică apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic
• invazia locală a neoplasmului rectocolic se face circumferenţial ducând progresiv la stenoză;
• invazia în grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasă la seroasă şi propagarea la organele vecine;
• invazia ganglionară este decisivă pentru excreză şi cu mult mai semnificativă decât invazia parietală;
• clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rămân orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijină pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de altă parte oferă date continue fără a exista un consens unanim;
• investigaţia radiologică poate descoperi cancere colice în stadii mucoase sau submucoase prin evidenţierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal;
• radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalităţile investigaţiei radiologice pentru care optează radiologul şi de faza evolutivă în care este depistat procesul tumoral.

Localizarea cecală a cancerului de colon

Aspectele radiologice depind de sediul localizării la nivelul cecului. Localizările bas-fondului şi ale cecului propriu zis se caracterizează prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizând amputarea polului inferior.

Dificultăţile de interpretare radiologică sunt:

• relieful bogat al cecului;
• absenţa sau raritatea elementelor peristaltice;
• opacifieri incomplete cu Ba, simulând amputerea;
• lipsa de răbdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul;
• compresiuni de origine extrinsecă.

Localizările cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin şi a ileonului terminal se prezintă sub forma imaginilor lacunare şi a stenozelor.   Investigaţia radiologică a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie să folosească atât tranzitul baritat cât şi irigoscopia sub diferitele ei forme care se completează reciproc. Tranzitul baritat evidenţiază mai bine comportamentul morfo-funcţional al valvulei Bauhin şi al polului inferior al cecului. Imaginea lacunară şi stenoza sunt principalele combinaţii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-funcţional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciază, în general, evoluţia, deoarece ocluzia, invaginaţia şi tulburarea importantă de tranzit obligă la intervenţie chirurgicală.

Localizările tumorale ale colonului ascendent

Se caracterizează radiologic prin strâmtare (stenoză), neregulat, anfractuoasă, imagine lacunară excentrică şi perivisceritică malignă. Caracteristic pentru aceste localizări sunt tendinţele de propagare spre extremitatea superioară, spre spaţiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului şi a duodenului, periviscerita malignă şi invadarea spaţiului laterocolic drept, provoacă stază şi dilatare importantă amonte de leziune.

Localizările tumorilor la nivelul unghiului hepatic şi splenic al colonului

Sunt dominate de stenoze şi infiltraţii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerită malignă.

Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracţii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative generează dificultăţi de diagnostic din cauza suprapunerii şi angulării ansei uhghiurilor colonului.

Dificultăţile topografice sunt:

• desfăşurarea corectă a celor două fluxuri colice este dificilă şi reprezintă cheia diagnosticului;
• proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creează dificultăţi de diagnostic diferenţial în localizările tumorilor hepatice;
• relaţiile strânse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatică stângă acuză o simptomatologie comună regiunii toraco-abdominale.

Localizarea cancerului la nivelul transversului

Apare radiologic sub formă predominant lacunară şi ulcerată, infiltraţia reprezentând mai mult fondul general de evoluţie al procesului malign.

Aspectul vegetant şi ulcerant realizează strâmtori cu perimiscenţă malignă, dar lungimea excesivă, mobilitatea relativ mare şi accentuată activ peristaltică a transversului creează condiţii favorabile invaginaţiei la cele două extremităţi ale procesului tumoral, ralizând aspectul de imagine  în “pantalon de golf”.

Localizarea tumorală la nivelul colonului descendent

Realizează aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domină însă stenoza anfractuos-neregulată, staza şi dilatarea, intens proces de periviscenţă, tendinţa la ocluzie şi infecţie.

Localizările tumorale ale colonului sigmoid

Reprezintă cele mai frecvente cancere ale colonului şi ocazionează cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial:

a) cancerele localizate la nivelul joncţiunii dintre sigmoid şi descendent sunt predominent stenozant – infiltrant – vegetante

b)  cancerele sigmoidului mijlociu întâmpină dificultăţi tehnice desebite

• desfacerea şi etalarea buclelor
• obţinerea unui strat subţire
• dificultăţile compresiunii dozate şi ale unui dublu contrast efectuat
• imprimarea corectă a oblicelor şi a decubitelor, reprezintă “piatra de încercare” a radiologului

c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezintă capcana diagnostică de prim rang a radiologului începător şi dificultatea esenţială pentru radiodiagnosticianul experimentat

• joncţiunea rectosigmoidiană necesită impunerea de oblice şi decubite pentru desfăşurarea ei
• forme predominent vegetante intralumen, dar şi excentrice, muşcând din peretele colic
• formele incipiente ocazionează un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamică modificată, microulceraţii diseminate.

d) diagnosticul diferenţial al localizărilor sigmoidiene

• procese inflamatorii rectosigmoidiene
• procese de periviscerită benignă şi malignă de origine extrinsecă.

Cancerele rectale

Cancerele rectale întâmpină mari dificultăţi de evidenţiere radiologică.

Aceste dificultăţi sunt:

• utilizarea cât mai ingenioasă a incidenţelor şi decubitelor pentru evitarea suprapunerilor şi etalarea optimă a pereţilor rectali
• investigaţia radiologică în repleţiune cu prioritate faţă de endoscopie, cu sesizarea rigidităţilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea feţei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopică
• investigaţia radiologică în strat subţire sondează mai bine perilizionalul morfofuncţional din vecinătatea regiunilor mici protuzive
• investigaţia în dublu contrast probează elasticitatea pereţilor rectali, posibilitatea de distensie în totalitate a ampulei rectale, corespunzătoare morfologic a mucoasei în studiul celor mai mici leziuni polipoide şi a microulceraţiilor
• studiul spaţiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenţial între procesele inflamatorii cronice şi expansiv tumorale
• investigaţia radiologică a rectului are valoare în stările de după tratament radioterapeutic, constată diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei şi gradul de retracţie prin scleroză
• obligativitatea radiologului de a face tuşeul rectal înaintea irigoscopiei
• constată permiabilitatea canalului anal şi tonusul sfincterian
• reperează direcţia canalului anorectal şi descoperă formaţiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinsecă
• descoperă materii fecale intrarectale şi recomandă noi clisme evacuatorii

Explorările paraclinice

Explorările endoscopice reprezintă cele mai utile investigaţii paraclinice pentru dovedirea existenţei cancerului rectal, impactul lor crescând permanent pe seama progreselor tehnologice.

A. Rectosigmoidoscopia – este justificată ca examen de primă alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros. Există două modalităţi tehnice de efectuare a acestei explorări:

• rectosigmoidoscopia rigidă permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului şi asigură : – aprecierea distanţei de la orificiul anal până la tumoră
• descrierea poziţiei pe peretele acesteia şi a gradului de extensie circumferenţială;
• precizarea aspectului macroscopic;
• prelevarea de endobiopsii dirijate multiple şi plasarea unei sonde de endografie endorectală
• rectosigmoidoscopia flexibilă – reprezintă o metodă ce înlocuieşte treptat rectosigmoidoscopia rigidă ca urmare a posibilităţilor superioare de explorare a vizualizării mai clare a mucoasei şi a discomfortului mai redus. Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibilă tinde să înlocuiască cu totul rectosigmoidoscopia rigidă.

B. Colonoscopia – reprezintă cea mai valabilă metodă de diagnosticare a CRC, randamentul ei variind în funcţie de indicaţii.   Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse :

• masă vegetantă cu sau fără ulceraţii;
• masă polipoidă senilă sau pediculată;
• zonă de stenoză inelară circumferenţială sau zonă cu stricturi neregulate;
• lumen tubular ce nu se destinde la insuflaţia de aer ca urmare a infiltrării neoplazice.

Explorări imagistice

Explorarea radiologică

Irigografia (clisma baritată) – se realizează cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea în umplere după evacuarea parţială sau totală cu insuflaţie.

Imaginile radiologice diferă în funcţie de aspectul macroscopic al tumorii :

• formele vegetative dau o imagine de lacună;
• cele ulcerovegetative dau o imagine de nişă în lacună;
• cele infiltrante dau o imagine de stenoză.

La nivelul rectului imaginea relevantă este “de rect amputat”; pe colonul sigmoid şi descendent aspectul radiologic este de lacună sau de stenoză:

• imaginile lacunare sunt bine circumscrise;
• stenoza poate fi parţială sau completă şi se întinde în sens longitudinal dând asăect tipic de “cotor de măr”.

Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub formă de stenoză: imagine în pantalon bufant.

Cancerele de cec au imaginea radiologică lacunară localizată la nivelul unui perete sau circumferenţial.

Examenul pe gol în ortostatism – este folosit doar în urgentă, pentru diagnosticul complicaţiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaţii).

Radiografia toracică – poate evidenţia metastaze pulmonare.

Radiografia sau scintigrafia osoasă – folosită pentru depistarea metastazelor osoase.

Ecografia

Ecografia abdominală – este utilă pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.

Ecografia endorectală – asigură explorarea peretelui rectal şi al spaţiului perirectal şi se realizează fie cu sondă rigidă fie cu un endoscop.

TMC – permite analiza completă a cadrului colic, nu este un examen de primă intenţie pentru diagnostic. TC este mai viabilă decât ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolică la debut. Este utilă pentru depistarea metastazelor viscerale.

Alte semne de alarma pentru cancerul de colon sunt:

• Gaz excesiv
• Constipatie
• Sange in scaune
• Schimbare in obisnuintele intestinului
• Disconfort abdominal persistent
• Schimbare in forma si culoare a scaunelor
• Senzatie de evacuare incompleta
• Sentimente de oboseala sau istovire

Cancerul de colon si rect este a doua cauza de mortalitate in S.U.A.  Astazi. 1 din 17 americani va face cancer colorectal intr-un anumit punct al vietii. Diagnosticarea timpurie este cheia pentru supravietuire. Cu modalitati mai bune de diagnosticare si cu abordari mai agresive, putem imbunatati media prezenta de supravietuire de la 62% la 81%, ceea ce inseamna 56,000 pacienti care vor trai in fiecare an.

Potrivit Societatii Americane de Cancer (SAC), 90% din cazurile de cancer colorectal si morti sunt considerate a putea fi prevenite, bazate pe abordarile existente de prevenire si detectare timpurie. Teste de scanare care detecteaza sange ocult in scaun sau identifica polipi adenomatous pot preveni aparitia cancerelor colorectale prin permiterea detectarii si indepartarii leziunilor precanceroase inainte ca acestea sa sufere transformari maligne.

Aproximativ rata de supravietuire la 5 ani pentru cancerul de colon este de 90% cand este diagnosticat timpuriu, intr-o etapa locala. Totusi, doar 37% din diagnostice sunt timpurii. Drept rezultat, cancerul de colon este a doua cauza a mortii in SUA.

Fa-ti testul. Scoate-ti polipul. Fa tratamentul.

Cancerul de colon incepe cu un polip pe colon ce se dezvolta fara simptome. Gasirea si indepartarea polipilor printr-o detectare timpurie inainte ca acestia sa devina cancerosi pot stopa cancerul de colon inainte ca acesta sa inceapa. De fapt, daca toti americanii de 50 de ani sau mai mult ar face teste regulate, decesele anuale din cauza cancerului de colon ar ajunge la jumatate.

Rata deceselor datorate cancerului colorectal a scazut in ultimii 20 de ani. Aceasta deoarece sunt mai putine cazuri, multe fiind descoperite timpuriu si tratamentul fiind inbunatatit. Diagnosticarea si tratarea cancerului colorectal este o prioritate pentru proctologi si specialisti gastrointestinali.

Intrebari si raspunsuri despre scanarea, detectarea timpurie si tratarea cancerului colorectal

Ce este cancerul colorectal?

Cancerul care incepe in colon se numeste cancer de colon si cancerul ce incepe in rect se numeste cancer rectal. Cancerele ce afecteaza ambele organe se pot numi si cancere colorectale. Colonul si rectul sunt parti ale sistemului digestiv al organismului, care iau nutrientii din alimente si depoziteaza toxinele pana ce sunt indepartate. Impreuna, colonul si rectul formeaza un tub muscular lung numit intestinul gros (numit si intestinul lung).

Cancerul colorectal este o boala in care celulele din colon si rect devin anormale si se divid fara control si ordine, formand o masa de celule numita tumora. Tumorile pot fi benigne sau maligne.

Tumorile benigne nu sunt cancer. Ele pot fi indepartate si, in cele mai multe cazuri, nu recidiveaza. Celulele din tumorile benigne nu se imprastie in alte parti ale corpului. Cel mai important, tumorile benigne nu reprezinta o amenintare pentru viata.

Tumorile maligne sunt canceroase. Celulele din tumorile maligne sunt anormale si se divid fara ordine si control. Aceste celule canceroase pot invada si distruge tesutul din jurul lor. Celulele canceroase pot pleca de la o tumora maligna. Ele pot patrunde in sistemul de circulatie al sangelui sau in sistemul limfatic(tesuturile si organele care produc si inmagazineaza celule care lupta impotriva infectiilor si a bolilor). Acest proces, numit metastaza, arata felul in care cancerul se raspandeste de la tumora primara la o noua forma (tumori secundare) in alte parti ale corpului.

Cine este predispus sa faca cancer de colon?

Nu se cunosc cauzele exacte ale cancerului colorectal. Totusi, studiile arata ca anumiti factori cresc sansele persoanelor de a face cancer colorectal:

Varsta. Cancerul colorectal pare sa apara la persoanele mai in varsta. Multi dintre cei care au cancer colorectal au peste 50 de ani. Totusi, aceasta boala poate aparea la orice varsta.

Dieta. Formarea cancerului colorectal pare sa fie asociat cu o dieta bogata in grasimi si calorii si scazuta in alimente cu fibra, precum cereale integrale, fructe si legume. O dieta bogata in fibre ajuta la prevenirea cancerului colorectal. Cercetatorii cauta sa afle cum acestea si alte componente ale dietei joaca un rol in formarea cancerului colorectal.

Polipii. Polipii sunt excrescente benigne (necanceroase) ce se afla pe peretele interior al colonului sau rectului. Ei apar la oamenii cu varsta peste 50 de ani. Deoarece multe cancere colorectale se formeaza din polipi, detectarea si indepartarea acestor excrescente poate fi o cale de prevenire a cancerului colorectal. Polyposis este o boala rara, mostenita prin care sute de polipi se formeaza in colon si rect. Daca aceasta boala nu este tratata se poate transforma in cancer colorectal.

Istoricul familiei. O persoana care a suferit de cancer colorectal, se poate confrunta din nou cu aceasta boala. Studiile arata ca femeile care au avut cancer ovarian, uterin sau cancer de san au sanse crescute de formare al unui cancer colorectal. Rudele (parintii, frati/surori vitrege sau copii) unei persoane care a avut cancer colorectal sunt predispuse la acest tip de cancer, in special daca rudele au avut cancer la o varsta frageda. Daca mai multi membri ai familiei au avut cancer colorectal sansele cresc mai mult.

Colita ulceroasa. Colita ulceroasa este o boala in care peretii colonului se inflameaza. Oamenii care sufera de colita ulceroasa sunt predispusi la cancer colorectal.

Ce sunt teste de scanare si de ce sunt asa de importante?

Testele de scanare sunt examinari care verifica problemele de sanatate inainte ca acestea sa aiba simptome. Testele de scanare sunt importante deoarece gasirea problemelor de sanatate intr-o etapa timpurie inseamna ca tratamentul va avea succes. Testele de scanare pentru cancerul colorectal sunt folosite pentru a detecta cancerul, polipii care pot deveni cancerosi sau alte boli care nu sunt normale. Multi dintre cei care fac teste colorectale nu au nici o anormalitate colorectala. Pentru cei care au, diagnosticarea si tratarea vin cu promptitudine.

Ce teste sunt folosite pentru scanarea cancerului colorectal?

Oamenii care sunt predispusi la cancerul colorectal isi intreaba doctorul cand trebuie sa inceapa scanarea pentru cancerul colorectal, ce teste trebuie sa faca si cat de des sa stabileasca vizite la medic. Medicii pot sugera unul sau mai multe teste din cele enumerate mai jos, ca parti ale unui control de rutina.

Un test pentru verificarea sangelui din materiile fecale (FOBT) este un test pentru observarea sangelui ascuns din scaun. Acest test s-a dovedit a reduce rata deceselor din cauza cancerului colorectal.

O sigmoidoscopie este o examinare a rectului si a colonului inferior cu un rectosigmoidoscop.

O colonoscopie este o examinare a rectului si a intregului colon cu un colonoscop.

O clisma cu bariu cu dublu contrast reprezinta o serie de raze X pentru colon si rect. Razele X sunt folosite dupa ce pacientul a avut o clisma cu o solutie alba care contine bariu pentru a evidentia colonul si rectul in timpul razelor X.

Un examen rectal digital (DRE) este un test in care doctorul introduce in rect un deget cu o manusa cu lubrifiant pentru a palpa zonele anormale.

Cancerul colorectal prezinta anumite simptome?

Simptomele obisnuite ale cancerului colorectal includ urmatoarele:

• Schimbari in obisnuintele intestinului
• Diareea, constipatia sau sentimentul ca intestinul nu se goleste in totalitate
• Sange in scaun (rosu deschis sau foarte inchis)
• Scaunele care sunt mai mici decat cele obisnuite
• Disconfort abdominal general (dureri provocate de gaze, ballonare si/sau crampe)
• Scadere in greutate fara cauze cunoscute
• Oboseala constanta
• Stare de voma

Aceste simptome pot fi cauzate de cancer sau de multe alte boli. Este important sa consultati un doctor.

Cum se pune un diagnostic pentru cancerul colorectal?

Pentru a afla cauza simptomelor, doctorul de intereseaza de istoria medicala a pacientului si a familiei acestuia. Medicul face un examen fizic si poate cere unul sau mai multe teste pentru a putea pune un diagnostic. Acestea pot include un test de sange numit CEA pentru a analiza masura unei proteine numite carcinoembryonic antigen care este mai mare la pacientii cu cancer colorectal. Medicul poate cere si o investigatie cu raze X pentru tractul gastrointestinal, sigmoidoscopia, sau colonoscopia. Daca se gaseste tesut anormal in timpul acestor teste, se efectueaza o biopsie(indepartarea tesutului pentru examinarea la microscop de catre un doctor patolog) pentru a determina daca o persoana are cancer.

Daca diagnosticul este cancer, medicul va dori sa afle stadiul (sau extinderea) bolii. Stabilirea stadiului este si o incercare a stabilirii daca cancerul s-a raspandit si in ce parti ale corpului s-a raspandit. Cunoasterea stadiului bolii ajuta doctorul sa stabileasca tratamentul. Pot fi efectuate teste aditionale pentru determinarea stadiului bolii.

Cum se trateaza cancerul colorectal?

Tratamentul cancerului colorectal depinde de anumiti factori, incluzand starea de sanatate generala a pacientului si marimea, locatia si extinderea tumorii. Sunt folosite multe combinatii si tratamente pentru cancerul colorectal. Operatia pentru indepartarea cancerului este cel mai intalnit tratamen pentru cancerul colorectal. Tipul de operatie depinde de zona in care se afla cancerul.

Chimioterapia este folosirea de medicamente anticancer pentru distrugerea celulelor canceroase. Medicamentele anticancer circula in sistemul limfatic si au efect asupra celulelor corpului.

Terapia prin radiatii, numita si radioterapia, implica folosirea razelor X de mare putere pentru a distruge celulele canceroase. Radioterapia distruge celulele canceroase din zona care trebuie tratata.

Terapia biologica, numita si imunoterapia, foloseste sistemul imunitar al corpului, direct sau indirect, pentru a lupta impotriva cancerului. Sistemul imunitar recunoaste celulele canceroase din corp si incearca sa le elimine. Terapiile biologice sunt destinate repararii, stimularii sau cresterii functiei anticancer a sistemului imunitar natural.

Pacientii cu cancer colorectal participa la cercetari clinice(studii stiintifice)?

Da, pacientii care fac parte din toate etapele cancerului colorectal pot lua parte la cercetarile clinice(studii stiintifice). Cercetarile clinice pentru evaluarea noilor cai de tratare a cancerului sunt o alternativa de tratare a acestor pacienti. Prin cercetare, doctorii descopera noi cai de tratare a cancerului care pot avea un efect mai mare decat terapia standard. Cercetarea a adus multe noutati in tratarea cancerului colorectalr.

Tratamentul chirurgical

Indicaţii – teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical :

-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenţia are scop curativ;

-pentru extensia la CRC regional şi la distanţă (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigură excezia tumorii prorative şi încearcă îndepărtarea cât mai completă a tumorilor invadate şi a metastazelor;

-pentru CRC complicat (obstrucţie, hemoragie) şi/sau cu metastaze la distanţă (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniţial , are în general , un rol paleativ;

-ulterior se poate completa cu o intervenţie curativă.

Contraindicaţii – în unele situaţii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca în CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze în organe diferite (ficat şi plămân), sau în condiţii patologice asociate care contraindică intervenţia chirurgicală.

Principii generale

1. Extensia rezecţiei – scopul principal al chirurgului în CRC este rezecţia completă a tumorii. Tratamentul chirurgical constă din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvată distal şi proximal al tumorii.

2. Disecţia ganglionilor limfatici – intervenţia chirurgicală curativă necesită obligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzător . Vizual se îndepărtează ganglionii paracolici şi cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau în consideraţie vârsta pacientului condiţiile medicale  asociate precum şi particularităţile depistate intraoperator .

Tipul de intervenţie chirurgicală curativă

Factorul decisiv în alegerea tipului de intervenţie curativă este localizarea tumorii . În cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practică hemicolectemie stângă .  În cazul cancerului de colon localizat în partea dreaptă a cadrului colic se practică hemicolectomie dreaptă extensia fiind în funcţie de localizarea exactă a CRC.

-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.

-Exereza curativă a CRC rectal depinde de distanţa faţă de orificiul anal: 12-18 cm rezecţie rectală pe cale abdominală; sub 6 cm amputaţie rectală; 6-12 cm decizia este hotărâtă intraoperator.

-Exereza pe cale endoanală este rezolvată doar CRC în stadiul T1 sau T2.

Tratamentul CRC ccomplicat - tradiţional ocluzia pe colonul stâng se rezolvă în trei timpi:

1.Cecostomă sau colostomă pe travers la 10 – 14 zile.

2.Rezecţia tumorii .

3.Indicarea colostomei în repunerea în tranzit a colonului.

Perforaţia acută în cavitatea peritoneală conduce la peritonită generalizată sau la abcese care impune pe lângă cura chirurgicală şi lavajul periboseal.

Situaţii particulare - tratamentul cancerului în polip variază în funcţie de extensia terenului malign. Dacă acesta nu depăşeşte “muscularis mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopică fie cea chirurgicală. Dacă tumora invadează membrana se indică cura chirurgicală.

Tratamente nonchirurgicale

Radioterapia

Raţiunea efectuării - constituie o componenţă importantă în tratamentul cancerului de rect: Poziţia topografică a rectului în micul bazin vine în contact cu mucoasele organelor vecine, determină de cele mai multe ori o exereză chirurgicală oncologic nesatisfăcătoare. Radioterapia are un efect de “regresie a stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii şi a numărului de ganglioni diseminaţi, crescând şansele de radicalitate al intervenţiei chirurgicale.

Modalităţi de efectuare - iradierea abdominală totală nu are un raport eficienţă/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizată este radioterapia locală realizată pe cale externă sau internă.

Radioterapia adjuvantă – se efectuiază în completarea intervenţiei chirurgicale la pacienţii în stadiile 2 şi 3 TNM şi au ca obiectivitate principală creşterea duratei de supraveţuire a pacienţilor şi scăderea riscului de recidivă locală.

Radioterapia izolată – atât postoperatorie cât şi preoperatorie determină diminuarea semnificativă a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urmă care datorită în unele studii rezultata semnificative în ceea ce priveşte prelungirea supraveţuirii fără a fi  confirmate şi altele. Rezultatul maxim este obţinut la pacienţii cu tumoră care a invadat ţesuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creşteri semnificative atât pentru intervalul fără recidivă cât şi pentru supraveţuirea globală a pacienţilor.

Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determină o creştere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fără a fi însă mărită şi incidenţa efectelor de lungă durată. În cancerul de colon beneficiul radioterapiei nu a fost dovedit.

Radioterapia cu scop paleativ - se adresează recidivelor locale, tumorilor inoperabile şi metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse şi numai într-un număr relativ mic de cazuri regiunea tumorală permite exereza chirurgicală.

Radioterapia în cancerul rectal precoce – se realizează endorectal şi necesită o relaţie foarte atentă a pacienţilor. Se utilizează ca unică metodă doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferenţiate, complet mobile şi fără invazie ganglionară laterală la tuşeul rectal sau la endoscopie.

Chimioterapia

Raţiunea efectuării - se apreciază că 80% din CRC sunt parţial curabile chirurgical în momentul diagnosticului. Eşecurile se datorează ţesuturilor canceroase reziduale macroscopic şi micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind îndepărtarea celulelor maligne cu scăderea rate de recidivă locală şi îmbunătăţirea supraveţuirii.

Principalele scheme chimioterapice în cancerul colonic

Modalităţi de efectuare

a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon – se efectuiază în continuarea intervenţiei chirurgicale curative. Efectele aganţilor chimioterapeutici folosiţi în tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe bază de 5-Fluorouracil sau dovedit eficienţi în clinici controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuată pe cale sistemică sau portală.

b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal - sunt folosite aceleaşi combinaţii chimioterapice, dar există o serie de diferenţe în eficacitatea diferenţelor : – administrarea de 5-FU izolată sau în asociere cu metil-CCNU determină creşterea supraveţuirii dar nu scade rata recurenţilor locali.

- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefică pentru reducerea recidivelor locale în stadiile 2 şi 3 TNM.

Recomandările de tratament adjuvant intervenţiei

Chirurgicale în CRC

*Aceste recomandări sunt supuse schimbărilor datorită acumulărilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune în acest domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent.

c)Chimioterapia CRC avansat – se efectuiază în stadiul Dukes (4 TNM) cu scopul îmbunătăţirii supraveţuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:

-  Administrarea izolată a pirimidelor fluorinate nu este utilă

-  Inundarea biochimică a 5-FU determină prelungirea semnificativă a ratei de regresie tumorală, a intervalului dintre tratament şi progresia bolii şi a calităţii vieţii în comparaţie cu utilizarea izolată de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid folic în doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu metastaze.

Reacţii toxice în rezistenţa dobândită la chimioterapie - sunt observate în cursul administrării regiunii de bază de 5 – FU sunt datorate în mare măsură efectuării acestuia asupra ţesutului cu proliferare intensă.

Au fost descrise :

-leucopenie, stomatite, diaree, greţuri şi/sau vărsături, rare dermatite. Rezistenţa dobândită la chimioterapia CRC au caracter multifuncţional. Un mecanism specific rezistenţei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS)

care codifică enzima  ţinta incubată de această chimioterapie. Există şi mecanisme generale implicate în dobândirea unei rezistenţe multiple de către celulele adenocanceromatoase colorectale:

-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse în chimioterapie.

Terapia endoscopică – tratamentul palativ cu laser

Se foloseşte ca terapie paleativă în cancerele rectale obstructive în vederea ameliorării temporare a simptomatologiei la pacienţii cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabilă în momentul diagnosticului.

Terapia genică – dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raţională de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea în celulele canceroase de material genic extrinsec care să compenseze diluţia unui antiocogene care să blocheze efectele oncogenice.

Una dintre metode este transferul genic – adică introducerea în genomul celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate.

O altă modalitate mult mai puţin complicată şi mai uşor de controlat este folosirea în scopul corectării definiţiei genice de medicamente “genetice”, adică de acizi nucleici corespunzători nevoilor alterate.

Se consideră că în ciuda dificultăţilor tehnice terapia genică va deveni într-un viitor apropiat componenta esenţială a tratamentului bolii canceroase.

Prognosticul CRC

Supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienţilor cu CRC a cunoscut în ultimii 30 ani o îmbunătăţire evidentă ca urmare a diagnosticării în stadii mai precoce şi a îmbunătăţirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din pacienţi decedează în primii 5 ani.

Există o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.

1.     Indicatorii histologici – cel mai folosit este stadiul tumoral:

-supravieţuirea la 5 ani în stadiu A este de 90 – 100%

B1           75 – 90%

B2           65 – 80%

C1           40 – 65%

C2           9 – 50%

D             1 – 30%

Histoprognosticul negativ cuprinde următorii parametrii: – invazia tumorală intramurală profundă, metastazarea în mai mult de 4 ganglioni, aspectul microscopic coloid, prezenţa invaziei limfatice, venoase sau perianale.

2. Indicatorii clinici- puţine date clinice sunt relevate pentru aprecierea prognosticului. O evoluţie nefavorabilă poate fi suspicionată pentru pacienţii sub 30 ani, pentru cei cu obstrucţii,  perforaţii sau la cei cu metastaze la distanţă. S-a constatat că sângerarea rectală la debut se asociază cu un prognostic mai bun.

3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen  şi post operator al ACE. Corelate cu prognosticul infrastructural este nivelul crescut preoperator şi persistenţa postoperatorie la concentraţii identice sau chiar mai mari decât cele iniţiale.

4. Indicatorii genici . O serie de parametrii moleculari s-au impus ca factori de prognostic independent de gradul tumoral. O evoluţie nefavorabilă o au CRC vicioase cu amplificări cancerigene   c – myc sau pacienţi cu mutaţii K – ras  în ganglionii limfatici. Prognosticul este de asemenea, corelat negativ cu elecţiile genelor p 53 sau nm 23. Pacienţii cu HNPCC şi mutaţii ale genelor MLHI au prognostic semnificativ mai bun faţă de cei cu CRC sporadic.