Terapia colitei ulcerative depinde in mare masura de severitatea bolii si include medicatie pentru controlul simptomelor, ca diareea si modificari ale dietei. O parte dintre pacienti au simptome persistente si severe, iar tratamentul implica medicatie suplimentara sau terapie chirurgicala.
Scopurile terapiei sunt:
– diminuarea simptomelor si oprirea episodului acut
– tratarea complicatiilor ca anemia sau infectiile. Terapia poate implica suplimente nutritionale pentru a restaura cresterea normala si dezvoltarea sexuala la copii si adolescenti
– prevenirea si intarzierea aparitiei de noi acutizari.

Tratament initial

In cazul in care nu sunt simptome de colita ulcerativa sau boala este in remisie, medicatia nu este necesara. Simptomele usoare pot fi remise cu medicamente ce determina remisia. De cele mai multe ori este mai usor de mentinut remisia decat de tratat fazele acute.
Simptomele usoare raspund la medicatie antidiareica si modificari ale dietei. Poate fi necesara administrarea de supozitoare. In mod obisnuit se administreaza corticosteroizi (hidrocortizon sau prednison) timp de cateva saptamani pentru obtinerea remisiunii.
Odata remisiunea instalata se administreaza aminosalicilati (sulfasalazina sau mesalazina) pentru a o mentine.

Aminosalicilatii diminueaza inflamatia din intestin.
Simptomele moderate sau severe necesita terapie cortizonica pentru a controla inflamatia. Doza de steroizi necesara este mai mare decat cea pentru tratarea colitei cu simptome minime. Odata remisiunea atinsa se continua terapia cu aminosalicilati.

Terapia imunomodulatoare (azatioprina sau 6-mercaptopurina) – sunt folosite in cazurile severe in care aminosalicilatii nu controleaza boala. Aceste medicamente supreseaza sistemul imun si astfel previn sindromul inflamator. Imunomodulatorii sunt de asemenea folositi pentru a evita folosirea pe termen lung de steroizi, ce au efecte adverse grave, crescand riscul de infectii si de osteoporoza.
Se indica consulturi periodice la 6 luni in cazul in care boala este in remisiune si mai dese daca aceasta se acutizeaza. In cazul in care se face tratament medicamentos la domiciliu se indica consultul la perioade de 2-3 luni si efectuare de teste de laborator.

Tratamentul colitei ulcerative in cazul agravarii bolii

Se indica spitalizarea in cazul colitei ulcerative persistente, cu simptome in afara tractului digestiv, de genul febrei sau anemiei. Tratamentul implica inlocuirea fluidelor si electrolitilor pierduti prin diaree.
Medicul poate indica doze crescute de steroizi pentru a controla activitatea bolii sau imunomodulatoare (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina) pentru a suprima sistemul imun. Steriozii nu sunt folositi in terapia de intretinere pentru ca ei nu mentin remisiunea colitei ulceartive.
Terapia chirurgicala poate fi necesara in cazul in care simptomele nu se remit in urma terapiei medicamentoase sau in cazul in care se dezvolta complicatiile ca sangerarile abundente sau perforatiile intestinale. Indepartarea chirurgicala a colonului vindeca colita ulceartiva.
Terapia chirurgicala se efectuaza si la persoanele cu modificari precanceroase pentru a preveni aparitia cancerului, chiar daca acestia nu au simptome. In unele cazuri se alege aceasta optiune de eliminare a colonului pentru a imbunatati calitatea vietii si pentru a elimina riscul de cancer de colon.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Persoanele care sufera o interventie chirurgicala in urma careia vor ramane cu o stoma (deschidere a unui organ), in cazul de fata o deschidere a colonului la piele, vor avea probleme in a o accepta. Dupa o perioada de timp, majoritatea persoanelor revin la activitatile obisnuite. In unele cazuri persoanele sufera o imbunatatire obiectiva a starii de sanatate, pentru ca se remit simptomele.
Copiii cu colita ulcerativa au un ritm de crestere mai scazut decat copiii de aceeasi varsta si acest lucru poate deveni un impediment. Acesti copii trebuiesc incurajati pentru a lua medicamentele.

Optiuni de medicamente

Terapia medicamentoasa reprezinta terapia de baza pentru colita ulcerativa. Aceasta controleaza si previne inflamatia intestinala si ajuta la:
– diminuarea simptomelor
– grabeste vindecarea tesuturilor lezate
– instalarea remisiunii
– amanarea procedeului chirurgical.
Alegera terapiei depinde de obicei de severitatea bolii, de partea colonului afectata, de prezenta sau absenta complicatiilor.
Terapia formelor moderate de colita ulcerativa incepe cu aminosalicilati. Acestia diminua inflamatia din intestin si ajuta la instalarea remisiunii.
In cazul in care simptomele nu se remit se continua cu corticoterapie. Terapia cu medicatie supresoare a sistemului imun sau corticoterapia intravenoasa este necesara in cazurile severe de colita.
La femeile insarcinate, administrarea de steroizi si aminosalicilati se face cu precautie. Acestea sunt folosite numai in cazul in care beneficiile sunt superioare riscurilor potentiale asupra fatului. Methotrexatul nu este indicat in sarcina deoarece produce malformatii fetale si pierderi de sarcina. Medicul specialist poate indica anumite medicamente in functie de varsta sarcinii si severitatea simptomelor.
Cateva studii au demonstrat ca plasturii cu nicotina se pot folosi ca adjuvanti in tratamentul colitei ulceroase. Nu se stie cat timp actioneaza plasturii cu nicotina sau daca previn acutizarile. Plasturii sunt folositori la persoanele la care simptomele se inrautatesc sau se instaleaza dupa incetarea fumatului. Totusi, din cauza efectelor de dependenta si altor efecte daunatoare ale nicotinei, aceasta nu este recomandata pentru utilizare larga.
Alte medicamente folosite pentru suprimarea sistemului imun sunt inca in testare. Dintre acestea, CDP571, reprezinta un anticorp impotriva factorului de necroza tumorala, ce este crescut in inflamatie. Studii efectuate pe acest produs au demonstrat ca acesta poate fi util in terapia colitei medii si usoare.

Tratamentul chirurgical al colitei ulcerative

Colita ulcerativa afecteaza numai intestinul gros, deci inlaturarea chirurgicala a acestuia va duce la vindecarea bolii. Persoanele care au pancolita necesita indepartarea intregului colon.
Terapia chirurgicala este indicata in cazul in care alte terapii nu sunt eficiente, in cazul in care apar fistule la nivelul intestinului sau displazia este diagnosticata in urma biopsiei.

Procedee chirurgicale

Indepartarea chirurgicala a colonului implica una din urmatoarele tehnici:
– anastomoza ileoanala sau ileorectala, in care se se indeparteaza colonul dar se pastreaza rectul. Se va face o anastomoza (legatura) intre partea de intestin restanta si rect
– ileostomie, in care intestinul gros si rectul sunt indepartate, mentinandu-se doar intestinul subtire. Se va efectua o deschidere tegumentara (stoma), la nivelul abdomenului. Ileonul (partea finala a intestinului subtire) se va conecta la stoma, creand un orificiu de comunicare la piele. Rectul este indepartat si orificiul anal este cusut
– ileostomia cu supapa, in care se indeparteaza colonul si se creeaza un rezervor cu valva din ultima portiune a intestinului subtire. Chirurgul va fixa aceasta valva la o stoma, in abdomenul inferior. Dupa chirurgie se insereaza un tub prin valva pentru a permite eliminarea fecalelor.
Aceste procedee se pot efectua atat la adulti cat si la copii. Initial se creeaza o ileostomie temporara, iar mai apoi, dupa 3-6 luni se creeaza un rezervor ileal. Procedeul chirurgical imbunatateste calitatea vietii copilului si restaureaza cresterea normala si dezvoltarea sexuala.
In trecut se efectuau procedee de ileostomie cu atasarea unei pungi la tegument in care se depozitau fecalele. In prezent procedeele (ileostomie cu supapa, anastomoza ileoanala sau ileorectala) sunt insotite de un confort sporit.
Procedeele chirurgicale traditionale sunt mai usor de realizat si au riscuri mai mici si complicatii mai putine, dar nu cresc calitatea vietii pacientului.
Pacientii aleg procedeele chirurgicale de indepartarea a colonului pentru ca simptomele sunt severe si calitatea vietii este afectata sau pentru a preveni aparitia cancerului de colon.
In majoritatea cazurilor, procedeele chirurgicale sunt programate. Interventiile in urgenta sunt efectuate numai in cazul megacolonului toxic, sangerarilor severe sau rupturilor spontane de intestin. Riscul de aparitie a complicatiilor este mai mare in cazul operatiilor efectuate in urgenta decat la cele programate. Totusi acestea pot fi singura optiune pentru a salva viata pacientului.

Alte terapii

Multe persoane adauga procedee de medicina netraditionala la terapia clasica. Ei apleaza la aceste procedee deoarece in medicina clasica nu exista terapie de vindecare a acestei boli, in afara procedeelor chirurgicale de indepartare a colonului.
Alte motive de a cauta terapii alternative sunt:
– impactul negativ pe care il au simptomele asupra calitatii vietii
– problemele emotionale cauzate de boala cronica
– problemele cauzate de efectele adverse ale medicatiei
Persoanele cu boala Crohn apeleaza mai des la terapiile alternative decat cei cu colita ulcerativa. Cu exceptia probioticelor, aceste terapii nu si-au demonstrat eficacitatea.
Terapiile alternative includ:
– administrarea de vitamine: vitamina D si B12
– administrarea de ierburi, ca aloe si ginseng
– diete speciale sau suplimente nutritive, ca probioticele
– masajul, stimularea picioarelor, a mainilor, a urechilor pentru a influenta diferite parti ale corpului (reflexoterapie)
– terapiile chiropractice. Anumite studii asupra acizilor grasi din uleiul de peste (somon sau ton), au aratat ca acestia pot diminua simptomele colitei ulceartive. Totusi acestia nu sunt inca recomandati. Administrarea de alte suplimente de genul zinc, calciu, acid folic, sunt inca in studiu.

PROFILAXIE COLITA ULCERATIVA

Nu se poate preveni colita ulcerativa deoarece cauza ce declanseaza aceasta boala nu este cunoscuta.
Exista cateva masuri ce pot scadea severitatea bolii.
Medicatia administrata regulat reduce episoadele de acutizare si mentine boala in faza de remisiune.
Expertii recomanda administrarea de acetaminofen pentru diminuarea durerii in locul antiinflamatoarelor nesteroidiene, deoarece acestea au fost insotite de acutizari ale sindromului de intestin iritabil.
Antibioticele inrautatesc simptomele colitei ulcerative si trebuiesc folosite numai in caz de necesitate.

Colita limfocitica si cea colagenoasa sunt afectiuni relativ rare care sunt diagnosticate cand un pacient cu diaree apaoasa, fara sange, cronica are un colon endoscopic sau radiografic normal, dar biopsiile colonice arata modificari inflamatorii. Deoarece mucoasa nu este ulcerata sau intrerupta diareea nu contine sange sau puroi.

Ambele conditii sunt observate cel mai frecvent la persoanele peste 40 de ani cu un varf al incidentei la 60-70 de ani, iar incidenta ambelor afectiuni creste concomitent cu varsta. Cazuri izolate au fost raportate la populatiile tinere, inclusiv copii. Simptomele cuprind diaree apoasa masiva, fara sange sau puroi care evolueaza de cateva luni pina la 2-3 ani inainte de a fi pus diagnosticul. Tabloul clinic mai cuprinde crampe abdominale, incontinenta fecala, scadere in greutate.

Colita microscopica

Optiunile terapeutice sunt empirice si limitate de caracterul recurent al diareei. Evitarea alimentelor predispozante la diaree si a medicamentelor care pot agrava simptomele pot amelioara tabloul clinic. Daca colita este refractara la terapia medicala continua sau medicamentele eficiente sunt intolerabile de catre pacient se poate indica colectomia sau ileostomia.
Morbiditatea este limitata la consecintele diareei si malabsorbtiei, incluzand anomalii metabolice cum este hipokaliemia si deshidratarea, scaderea in greutate, oboseala si deficitul vitaminic. Nu este considerata o afectiune amenintatoare de viata totusi diareea apoasa poate conduce la deshidratare severa si anomalii electrolitice care necesita resuscitare intensiva.

Patogenia colitei microscopice.

Colita limfocitica si cea colagenoasa sunt conditii patologice relativ rare care sunt diagnosticate la un pacient cu diaree apoasa, fara sange sau puroi si cu colon normal la endoscopie sau radiografie, dar cu biopsie colonica care arata modificari inflamatorii. Deoarece mucoasa nu este ulcerata sau intrerupta diareea nu contine sange sau puroi.
Caracteristicele colitei limfocitare cuprind infiltratie limfocitara in epiteliul colonic. Colita colagenoasa imparte aceste caracteristici dar prezinta si o subtiere a patului subepitelial de colagen. Colita limfocitica si cea colagenoasa au fost sugerate de a reprezenta faze diferite a unui proces fiziopatologic unic, cu posibilitatea colitei limfocitare de a fi un precursor a fazei initiale a colitei colagenoase. Totusi aceste ipoteze nu au fost dovedite.

Diareea in colita colagenoasa este mai degraba datorata procesului inflamator decat stratului subepitelial de colagen, desi acest strat serveste ca cofactor in rolul de bariera de difuziune. Nivelurile crescute de prostaglandina imunoreactiva E2 in apa din scaun pot contribui la diareea secretorie. Unii pacienti cu colita colagenoasa si infiltrare colagenoasa concurenta a duodenului si/sau ileumului au demonstrat disfunctie intestinala prin absorbtia redusa de D-xiloza. Unii pacienti cu colita colagenoasa au o secretie crescuta de factor de crestere vascular endotelial, un peptid care declanseaza fibroza.

Cauzele si factorii de risc ai colitei microscopice

Nu s-a determinat nici o etiologie definita, dar evidentele arata ca consumul de medicamente poate declansa factorii inflamatori la persoanele afectate, in timp ce altii pot exacerba diareea la pacientii cu colita microscopica idiopatica. In timp ce numeroase medicamente actioneaza singure sau in combinatie si pot determina diaree ca efect advers, antiinflamatoriile nesteroidiene arata o crestere severa a riscului de colita colagenoasa. Inhibitorii de serotonina-antidepresive selective ca grup cresc riscul de colita colagenoasa, iar in aceasta clasa sertralina singura creste semnificativ riscul de colita limfocitica. Alte medicamente care au fost raportate ca predispozante cuprind: ranitidina, carbamazepina, ticlopidina si flutamida.

Numeroase raporturi de caz descriu pacienti cu afectiuni autoimune preexistente cum este boala celiaca si artrita reumatoida care sunt diagnosticati secundar cu colita limfocitica. Pacientii diagnosticati cu colita limfocitica prezinta si uveita, fibroza pulmonara idiopatica, diabet zaharat juvenil, anemie pernicioasa, boala tiroidiana autoimuna, purpura trombocitopenica idiopatica. Coincidenta dintre boala celiaca si colita limfocitica creste posibilitatea ca un agent luminal sa fie responsabil pentru colita, totusi inlaturarea glutenului din dieta este ineficient pentru tratarea colitei.

Colita limfocitica a fost diagnosticata la pacientii care au esuat la terapia antibiotica pentru diareea asociata cu Campylobacter jejuni. Infectia teoretic ar fi stimulat un raspuns autoimun care sa cauzeze colita limfocitica.

In timp ce doar 14% dintre pacientii cu colita limfocitica fumau activ la momentul diagnosticului, 23% erau fumatori cronici sugerand ca fumatul poate fi protectiv impotriva dezvoltarii colitei limfocitice. Productia excesiva de oxid nitric de catre sintetaza poate determina citotoxicitate. Niveluri crescute ale oxidului nitric au fost descoperite la pacientii cu colita colagenoasa.
Diareea asociata cu colita colagenoasa a fost dovedita a fi datorata reducerii absorbtiei de sodiu si clor, stratul ingrosat de colagen servind drept strat de difuziune.

Semnele si simptomele colitei microscopice

Ambele conditii patologice sunt observate mai ales la persoanele peste 40 de ani cu un varf al incidentei intre decada a sasea si a saptea de viata, iar incidenta ambelor conditii crescand cu varsta. Au fost descrise cazuri izolate si la persoane tinere.
Tabloul clinic cuprinde diaree fara sange, de volum mare, chiar pina la 1500 ml de fluid pe zi. Simptomele pot fi prezente de cateva luni sau 2-3 ani inainte de diagnostic. Jumatate dintre pacientii care aveau colita microscopica indeplinesc criteriile Rome, Rome II si Manning pentru diareea din sindromul de colon iritabil si sunt diagnosticati gresit pina la biopsia colonului.

Mai rar se intalnesc crampele abdominale, incontineta fecala si scaderea in greutate, desi scaderea in greutate poate fi vazuta la 40% dintre pacientii cu colita colagenoasa. Incontinenta este mai probabil o reflectare a varstei inaintate la pacientii afectati. Problema se rezolva daca este tratata cu antidiareice. Pacientii afectati sever pot prezenta semne ale deshidratarii, malnutritiei si scaderii in greutate.

Diagnosticul colitei microscopice

Studii de laborator:

• se poate identifica anemia, hipokaliemia, hipoalbuminemia, cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor
• modelul HLA observat in alte afectiuni gastrointestinale cum este boala Crohn nu se regaseste
• aproximativ 50% dintre pacientii cu colita colagenoasa si limfocitica au anticorpi circulanti, in special antiperete celular, antitiroglobulina, anticorpi antimicrosomali
• schimburile de clorat si bicarbonat la nivelul membranei colonice sunt reduse
• examenul scaunului arata leucocite, se va testa pentru paraziti si Clostridium difficile
• colectarea pe 24 de ore a scaunului poate demonstra steatoree
• excretia fecala peste 7g de grasime pe zi la o ingestie de 100g pe zi este indicativa pentru malabsorbtie.

Studii imagistice.
Radiografia abdominala, clismele baritate si scanarile computer tomografice arata mucoasa colonica normala.

Biopsia colonica obtinuta prin sigmoidoscopie si colonoscopie este necesara pentru diagnosticarea colitei colagenoase si limfocitice. Biopsia trebuie prelevata din rectosigmoid si portiunea dreapta a colonului. La indivizii afectati mucoasa apare normala endoscopic sau se observa edem mucosal. Nu prezinta caracteristicele bolii inflamatorii intestinale cum sunt friabilitatea, ulceratia si pseudopolipii. Majoritatea pacientilor au grade similare de anomalii histologice in portiunile dreapta si stanga a colonului.

Aproximativ 95% dintre pacientii cu colita microscopica vor avea biopsii rectosigmoidiene sau ale colonului descendent diagnostice, dar daca biopsiile colonului stang sunt nediagnostice la un pacient la care suspiciunea clinica ramine ridicata colonoscopia totala pentru biopsia colonica dreapta poate confirma diagnosticul.

Epiteliul de suprafata arata infiltrat inflamator cronic cu plasmocite, limfocite si eozinofile in lamina propria. Limfocitoza intraepiteliala cu peste 20 de limfocite la 100 celule epiteliale este patognomonica in diagnosticul colitei limfocitice, desi la unii pacienti se pot gasi si numere mai mici. Distructia epiteliala este demontrata de balonarea celulara si epiteliul denudat.

Diagnosticul diferential se face cu rumatoarele afectiuni: boala celiaca, boala Crohn, giardiaza, hipertiroidismul, boala inflamatorie intestinala, colita ulcerativa, sindromul de colon iritabil, colita infectioasa, colita ischemica, abuzul de laxative.

Tratamentul colitei microscopice

Evaluarea optiunilor terapeutice este limitata de remisia spontana a simptomelor si recurenta acestora. Optiunile terapeutice initiale sunt empirice. S-a aratat eficienta evitarii alimentelor si medicamentelor care agraveaza diareea, in particular antiinflamatoriile nesteroidiene.

Terapia medicala.
Tratamentul trebuie instaurat cu regimul cel mai toxic de medicatie, medicamentele puternice fiind utilizate doar daca terapia moderata esueaza. In general trebuie o luna inainte de declararea unei terapii particulare ineficiente.

Un algoritm terapeutic posibil cuprinde in prima linie loperamide sau difoxilate/atropina. In linia a doua se administreaza bismut subsalicilat, mesalamina sau colestiramina. In linia atreia daca pacientul nu raspunde inca la terapie se poate prescrie budenoside sau prednison pe 2 luni. Terapia prelungita cu budenoside poate fi benefica si chiar daca apar efectele adverse supresia adrenala este minima. Terapiile prelungite cu prednison pot fi necesare la unii pacienti dar recurenta este frecventa dupa intrerupere. A patra linie este adresata pacientilor refractari la care se administreaza azatioprina sau 6-mercaptopurina, dar raspunsul necesita cateva luni pentru a fi evident. Pacientii care raspund la tratament dar au recurente vor raspunde la aceeasi medicatie anterioara eficienta.

Terapia chirurgicala.
Daca colita este refractara la terapia medicala continua sau medicamentele eficiente nu mai sunt tolerate de catre pacient singura terapie eficienta poate fi colectomia sau ileostomia.

Prognostic.
Aproximativ 20% dintre pacienti pot prezenta remisie spontana fara terapie specifica. Peste jumatate dintre pacientii tratati pentru colita limfocitica au experimentat rezolutia simptomelor dupa 6 luni de tratament in timp ce doar 15% dintre pacienti au avut simptome semnificative persistente. La unii bolnavi diareea poate persista pentru cativa ani, totusi peste 80% dintre acestia se pot astepta la rezolutia simptomelor in 3 ani.

Cazuri rare de diaree severa au fost fatale. Aceste cazuri se consiera a se datora membranei epiteliale si permebilitatii mucoasei alterate. Colita microscopica nu pare a creste riscul de cancer de colon.