Sangerarile pot sa apara in cazul in care bolul fecal(scaunul) patrunde si ramane blocat intr-un diverticul. Intestinul absoarbe apa din bolul fecal, astfel dupa un timp el va deveni uscat si tare. El poate eroda vasele sanguine din apropiere, ducand la aparitia sangerarilor. Uneori se poate pierde o cantitate mare de sange. Daca sangerarea semnificativa continua, tratamentul chirurgical de urgenta este obligatoriu. Daca se pierd cantitati mici de sange timp indelungat poate aparea anemia,manifestata prin oboseala, paloare, respiratie scurta, ameteli, cresterea frecventei cardiace.

Diverticulita

Diverticulita reprezinta inflamatia diverticulului.
Spre deosebire de sangerarea diverticulara, inflamatia diverticulului este extrem de dureroasa. Durerea este deosebit de intensa, localizata in partea stanga a abdomenului (flanc si fosa iliaca stanga) si care se accentueaza la miscari.

O usoara presiune in aceasta zona va determina accentuarea durerii. Poate, de asemenea, sa apara febra si frisoane, diaree sau constipatie, greata, varsaturi, balonare, senzatie de plenitudine, flatulenta (vanturi), scaderea apetitului alimentar. Diverticulita poate duce la aparitia de simptome, variind de la usoare pana la severe in functie de gradul de inflamatie al peretelui intestin.

Peritonita si abces

Daca se produce inflamatia peretelui intestinal, peretele se poate perfora, materiile fecale pot patrunde in cavitatea abdominala. Rezultatul este inflamatia peritoneului (membrana seroasa care captuseste cavitatea abdominala), cunoscuta sub numele de peritonita. Peritonita poate fi generalizata (cauzeaza septicemie) sau localizata (abces). Peritonita se manifesta prin:durere abdominala intensa si generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (febra, depresie) si uneori prin semne ale micsorarii volumului sangvin (paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui abdominal sunt foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de lemn). Netratata peritonita duce la deces in cateva ore sau zile.

Fistula:

Fistula este o comunicare anormala, un canal artificial prin care un organ comunica in mod anormal cu alt organ sau cu exteriorul. Fistula apare ca urmare a deschiderii abcesului pericolic in organele invecinate sau la exterior. In cazul diverticulozei pot apare fistule intre intestin si vezica urinara, uter sau vagin. La barbati apare in general fistula colo-vezicala (intre colon si vezica urinara), iar la femei apare mai frecvent fistula colo-vaginala (intre colon si vagin). Trecerea materiilor fecale si a gazelor in vezica urinara duce la aparitia cistitelor (infectii urinare) cronice: in timpul urinarii, fluxul urinar este intrerupt de evacuarea gazelor (pneumaturie) si eliminarea de materii fecale prin urina(fecalurie). Fistula colo-vaginala, determinand vaginite frecvente, recurente si incontinenta materiilor fecale (pierderea involuntara de materii fecale).

Obstructie intestinala:

Obstructia intestinala reprezinta oprirea tranzitului pentru gaze si materii fecale, care se manifesta prin balonare, greata, regurgitatii, varsaturi, dureri puternice, care evolueaza in crize si sunt urmate de perioade de acalmie,oprirea evacuarii materiilor fecale si gazelor.

Diverticuloza, sau boala diverticulara este o boala relativ raspandita in populatie (aproximativ 10% din persoanele cu varsta peste 40 de ani  suferind de diverticuloza si peste 50% dintre cei peste 70 de ani). Se caracterizeaza prin prezenta diverticulilor colonici, acestia aparand ca mici exvaginari ale mucoasei si submucoasei intestinului gros. Pot sa apara oriunde de-a lungul colonului; de obicei sunt multipli si tind sa fie bine reprezentati si dezvoltati in zonele de slabiciune ale peretelui muscular colonic, locul de predilectie fiind sigmoidul (partea colonului ce face legatura intre colonul descendent si rect). In general, acesti diverticuli au un diametru de 0,5 cm si chiar mai mare, in functie de marimea defectului parietal prin care se produc.

Diverticuloza este o boala asimptomatica sau paucisimptomatica, peste 80% din persoanele cu diverticuloza fiind lipsite de orice tip de simptome si semne, diverticulii fiind prezenti, insa fiind muti din punct de vedere clinic. In cele mai multe cazuri diverticuloza este descoperita si diagnosticata corespunzator de catre medicul specialist doar in momentul in care apar complicatii: sangerare intestinala sau inflamarea mucoasei (diverticulita).
Diagnosticul este pus prin investigatii paraclinice, radioimagistica sau colonoscopie, de obicei atunci cand se cauta etiologia unor simptome de origine intestinala sau in cadrul efectuarii unor examene de screening (cum ar fi screeningul pentru cancer colonic, recomandat pacientilor peste o anumita varsta).

Cand este clinic manifesta, diverticuloza se caracterizeaza prin durere si crampe abdominale, cu localizare ce depinde de sediul afectiunii (cand este implicat sigmoidul, simptomele sunt in flancul stang). Pacienii nu prezinta semne care sa sugereze o infectie sau inflamare (febra, frison, alterarea starii generale). Tratamentul, cat si simptomatologia pentru acest tip de patologie sunt in general asemanatoare cu a pacientilor cu sindrom de intestin iritabil. De fapt, multi specialisti considera ca cele 2 boli au multe elemente in comun, diagnosticul diferential intre ele facandu-se relativ anevoios.

Cauze Diverticuloza Colon

Cauzele de aparitie a acestor diverticuli colonici nu sunt pe deplin cunoscute, insa medicii incrimineaza o serie de factori in dezvoltarea lor, printre care factorii alimentari, infectiosi si chiar genetici.
Specialistii considera ca rolul esential in aparitia diverticulilor il are presiunea crescuta din lumenul colonic, care determina exvaginarea mucoasei prin zonele slabe ale peretelui intestinal. Presiunea intracolonica poate sa creasca secundar constipatiei cronice, dar si in alte situatii care pot crea spasm pe colon: dieta saraca in fibre, deshidratare.

In mod normal, o dieta cu un continut optim de fibre, produce un bol fecal avand o consistenta ce ii permite sa traverseze corespunzator intestinul gros (fara un efort muscular excesiv din partea acestuia, care sa ii suprasolicite functia). Fibrele, atat cele solubile cat si cele insolubile sunt capabile sa atraga apa in interiorul scaunului format, ceea ce va favoriza alunecarea lui prin colon. Bolul va deveni astfel voluminos si cu consistenta scazuta. In cazul in care dieta este insuficienta in fibre, colonul este fortat sa exercite o presiune superioara asupra continutului, in vederea facilitarii pasajului transluminal. De asemenea, in absenta fibrelor si a apei, se va forma un bol fecal de mici dimensiuni si foarte dur, deshidratat, cu consistenta crescuta, care va ramane mult timp in colon, ceea ce favorizeaza si intensifica de fapt, presiunea.
Zonele parietale predispuse la aparitia diverticulilor sunt cele unde perforeaza vasele sangvine peretele colic.

Exista o serie de factori de risc in aparitia diverticulozei printre care:
– dieta saraca in fibre si bogata in grasimi
– consum crescut (sau excesiv) de carne (in special carne rosie)
– varsta
– constipatia cronica
– boli ale tesutului conjunctiv ce pot afecta si peretele colonului (sclerodermie).

Simptome Diverticuloza Colon

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, cei mai multi avand boala de foarte multi ani inainte de a fi diagnosticati. Diverticuloza devine manifesta in special cand se dezvolta complicatii de tipul inflamatiei epiteliului sacului diverticular.
In cazul in care diverticuloza este insotita de simptome inca de la aparitie, acestea sunt in principal de natura algica si se suprapun cu cele din sindromul de intestin iritabil, incluzand diaree in absenta oricarui semn de infectie (exemplu, febra).
Alte simptome asociate diverticulozei apar ca urmare a instalarii complicatiilor: sangerari, balonare, durere abdominala in flanc, crampe abdominale dupa masa in special.

Diagnostic Diverticuloza Colon

In multe situatii, diverticuloza se diagnosticheaza doar in urma efectuarii investigatiilor imagistice: radiografii cu substante de contrast, colonoscopie, CT, RMN. O investigare imagistica foarte importanta este reprezentata de irigografia cu dublu contrast – diverticuloza are aspecte diferite, in functie de stadiul bolii. Diverticulii se vad de obicei sub forma unor bile conectate la peretele intestinal.

Tratament Diverticuloza Colon

In cazul in care pacientul este asimptomatic, tratamentul recomandat de catre specialisti este doar igieno-dietetic, in care accentul se pune pe suplimentarea dietei cu fibre vegetale. Specialistii considera ca un aport zilnic de 20-35 grame de fibre, alaturi de indepartarea factorilor de risc are un rol benefic in a proteja colonul. Este importanta si asigurarea unui volum optim de lichide. In cazul in care dieta nu poate fi imbogatita cu fibre naturale, se recomanda administrarea de suplimente, cum ar fi Metamucil. Specialistii considera ca un aport suficient de fibre este asigurat prin consumul zilnic de alimente precum: nuci, popcorn, seminte de floarea soarelui, de dovleac, de susan, cereale integrale si desigur, cat mai multe fructe si legume (crude). Astfel de masuri sunt considerate a avea efecte benefice asupra evolutiei patologiei. De asemenea, pentru a evita instalarea constipatiei  se pot utiliza laxative de tipul Normocol.

In cazul diverticulozei simptomatice, pe langa tratamentul igieno-dietetic, pacientul poate fi sfatuit sa apeleze si la tratament medicamentos, in special bazat pe agenti antispastici. In general, tratamentul diverticulozei dureroase este asemanator cu cel al sindromul de intestin iritabil (adesea cele 2 conditii patologice coexista). In cazul in care simptomatologia se datoreaza inflamatiei si dezvoltarii diverticulitei se recomanda tratament antibiotic, bazat in principiu pe  ciprofloxacin, metronidazol sau doxiciclina.

Tratamentul chirurgical este rezervat doar cazurilor complicate, celor care asociaza hemoragii persistente sau recurente, cand diverticulii se infecteaza si necesita drenarea puroiului, cand apar fistule sau cand peretele colonului si sacului diverticular se erodeaza aparand riscul de contaminare al cavitatii peritoneale.

Prevenire Diverticuloza Colon

Specialistii considera ca diverticuloza poate fi prevenita printr-o dieta cu un continut corespunzator de fibre si de lichide.
De asemenea, activitatea fizica regulata si intretinuta si evitarea starilor de constipatie, influenteaza in mod pozitiv buna functionare a colonului.

Complicatii Diverticuloza Colon

Cele mai frecvente complicatii ale diverticulozei sunt:
– diverticulita (inflamarea diverticulilor apare la 10-20% din persoanele suferinde de diverticuloza)
– obstructii intestinale
– perforatii ale peretelui cu aparitia consecutiva de peritonita, abcese, fibroza retroperitoneala.

Tablou clinic

- marea majoritate a pacientilor sunt asimptomatici
- ˜ 50% prezinta dureri intermitente in hemiabdomenul inferior, distensie abdominala, constipatie sau diaree alternand cu constipatie
- senzatia de discomfort abdominal cedeaza practic complet dupa defecatie
Obiectiv – durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang. Ocazional se palpeaza colonul sigmoid destins de materii fecale.

Explorari paraclinice

Examenul radiologic – irigografia confirma de regula prezenta diverticulilor
Examenul endoscopic – este necesar la cea mai mici suspiciune de cancer colic asociat sau atunci cand nu se deceleaza sursa hemoragiei digestive inferioare.
Singura examinare care poate certifica diverticolul ca si sursa a hemoragiei este angiografia selectiva.

Complicatii

Hemoragia digestiva inferioara
- este deobicei severa
- apare in afara altor acuze semnificative
- majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu hipertensiune arteriala si arterioscleroza
- in ˜ 80% din cazuri cedeaza spontan
- poate sa apara si la cazurile cu diverticulita

Diverticulita

- se datoreste stazei fecale si afectarii sistemului limfatic parietal
- durerea si febra sunt simptome constante. Uneori tabloul clinic seamana cu o “apendicita pe stanga”:
- durere intensa in fosa iliaca stanga
- febra si frisoane
- accentuarea constipatiei
- distensie abdominala, greturi, uneori simptome urinare
Obiectiv - durere la palpare in fosa iliaca stanga si semne de iritatie peritoneala
- impastare sau chiar contractura locala, tuseul rectal deceleaza durerea la palpare a fundului de sac Douglas.

Complicatii

- fistula colica – cu vezica urinara, vagin, intestin subtire
- obstructia colica
- abcesele intraabdominale

Tratamentul chirurgical

Este indicat in urmatoarele situatii :
- diverticuloza forma hiperalgica – se practica rezectia sigmoidiana segmentara
- hemoragia digestiva inferioara – chiar daca se opreste la tratamentul medical, hemoragia va recidiva in 50% din cazuri – se practica rezectia segmentara a zonei afectate
- in cazul distributiei difuze a diverticulilor pe tot cadrul colic se poate practica o colectomie totala (Fig.13.)
- diverticulita si complicatiile ei – se incepe cu tratamentul medical: repaus digestiv, antibiotice, analgetice si se intervine chirurgical electiv, dupa linistirea fenomenelor inflamatorii. Daca evolutia este severa interventia chirurgicala se va face seriat – colostomie proximal de zona afectata, rezolvarea complicatiilor septice intraabdominale – drenajul abceselor sau al peritonitei. In al doilea timp se va practica rezectia colica.

Deshidratarea, constipatia si dieta saraca in fibre determina spasme ale musculaturii colonice care determina cresterea presiunii in interiorul colonului. Fibrele alimentare determina retinerea apei in bolul fecal, astfel acesta va trece mai usor prin tubul digestiv (fibre alimentare solubile sau insolubile). Un regim alimentar fara fibre necesita un efort suplimentar din partea musculaturii intestinale pentru a elimina materiile fecale (scaunul), ceea ce favorizeaza hipertrofia musculaturii intestinale.

Alti factori de risc sunt: un regim alimentar cu continut ridicat in grasimi si afectiuni ale tesutului conjunctiv care pot provoca slabiciunea peretelui colonic (cum ar fi sindromul Marfan).

Simptome diverticuloza:

Boala este adesea latenta (nu da nici un simptom), doar 20% din pacienti au manifestari clinice. Manifestarile clinice sunt:

• Modificarea tranzitului intestinal: pacientii se pot plange de constipatie si diaree. Uneori poate apare senzatia de defecare incompleta.
• Durerile abdominale sau crampele abdominale sunt principalele simptome al diverticulozei si apar la 80% dintre pacienti. Durere este localizata in in partea stanga jos a abdomenului(fosa iliaca stanga). Uneori, simptomele includ disconfort abdominal cronic (de lunga durata) alternand cu episoade acute de durere foarte puternica(paroxistica).  Alteori durerea este descrisa ca o senzatie de presiune sau senzatie tractiune.
• Hemoragii (sangerari) rectale, in cantitate variabila: aparitia sangerarilor impune consult medical (gastro-enterologic) pentru excluderea cancerului de colon.
• Balonare (meteorism)

Se recomanda reducerea consumului de carne si grasimi (unt, margarina, uleiuri vegetale, maioneza, sosurile, prajelile, produsele fast-food, branzeturile grase).

Alimentele cu continut crescut in fibre alimentare sunt : tarate(45g/100g de aliment), fasole uscata (35g/100g de aliment), seminte de mac (21g/100g de aliment), mazare (12g / 100g de aliment), arahide (11,5g/100g de aliment), linte, susan, conopida, soia (10,5g/ 100g de aliment), faina integrala de grau (10g/100g de aliment), migdale, alune, nuci (8,5g/100g de aliment), morcovi, radacini de patrunjel(8g/100g de aliment), hrean (7,5g/100g de aliment), coacaze, zmeura, paine integrala, seminte de floarea soarelui, fulgi de orz (6,5g/100g de aliment), spanac, tomate (6g/100g de aliment).

Se considera ca floricelele de porumb, semintele de floarea-soarelui, semintele de dovleac, semintele de chimen si semintele de susan sunt nocive pentru persoanele cu aceasta boala.

Tratamentul medicamentos

• Laxativele sunt substante care produc evacuarea continutului intestinal prin stimularea motilitatii intestinale. Sunt folosite in tratamentul constipatiei cronice datorata incetinirii tranzitului intestinal.Mucilagiu este o substanta vascoasa extrasa din alge, care se umfla la contactul cu apa si care este utilizata ca laxativ bland. Mucilagiul este bine tolerat in primele saptamani.
• Antispastice prin actiune directa asupra musculaturii netede combate spasmele musculaturii intestinale. Dintre acestea cele mai utilizate sunt derivatele de papaverina ( mebeverina, alverina, spasmaverina) si trimebutina.
• Dezinfectantele intestinale sunt utilizate in cure discontinui pentru a preveni aparitia diverticulitei.

La pacientii cu diverticuloza unele medicamente ar trebui sa fie utilizate cu prudenta: corticosteroizii (riscul de perforatie si abces) si anticoagulantele (risc de hemoragie).

Tratamentul chirurgical este destinat tratamentului complicatiilor diverticulozei.

Recomandari generale ale regimului in diverticulita

• cresterea treptata a aporturilor de fibre alimentare
• reducerea consumului de cereale rafinate
• hidratarea suficienta
• reducerea consumului de carne si grasimi
• consumul de probiotice
• activitatea fizica

Cresterea aportului de fibre

Deficitul de fibre alimentare afecteaza tranzitul intestinal, prin cresterea presiunii intraluminale si afectarea echilibrului florei intestinale. Acesti doi factori contribuie la formarea diverticulilor.
Cresterea consumului de fibre poate stabiliza situatia, chiar daca nu a fost demonstrat faptul ca ar putea ameliora echilibrul florei intestinale.

Atentie: Aportul de fibre alimentare nu trebuie crescut prea rapid.
Aportul recomandat de fibre este de 21 -38 g pe zi, iar majoritatea persoanelor consuma cca 15 g zilnic. Astfel, desi consumul de fibre ar trebui dublat, suplimentarea ar trebui sa se faca cu 5 g de fibre alimentare pe saptamana.

Cele mai bune surse alimentare de fibre

In general, se poate afirma ca alimentele bogate in fibre sunt fructele, legumele, semintele, painea si alte produse din cereale integrale, dar si leguminoasele.

Atentie: Odata cu cresterea consumului de fibre, se impune cresterea aporturilor de lichide. Acest regim recomanda adaugarea 1 – 1,5 l de lichide pe zi la consumul obisnuit.

Prima saptamana de tratament

Se adauga la meniul zilnic una dintre optiunile urmatoare, fiecare furnizand cca 5 g fibre:

1 fruct proaspat si ½ cana de legume
o portie de cereale bogate in fibre (informatiile nutritive trebuie sa indice 5 -6g de fibre pe portie)
1/3 cana de tarate de ovaz (fierte sau adaugate la iaurt)
2 linguri tarate de grau
2 linguri seminte de in macinate
1/3 cana de prune uscate
2 felii de paine integrala (daca nu fac deja parte din meniul zilnic)
½ cana leguminoase
¼ cana seminte si nuci
1 cana paste din grau integral
1 cana orez brun fiert
1 briosa de casa, ce contine tarate

A doua saptamana de tratament

Pe langa alimentul integrat in prima saptamana, se adauga o a doua optiune in meniul zilnic.

A treia saptamana de tratament

Prin adaugarea unoi noi portii zilnice de fibre, obiectivul de crestere a consumului de fibre este atins.

Sfaturi pentru cresterea aportului de fibre

• inlocuirea cerealelor rafinate cu orez brun, paste sau paine fabricate din cereale integrale
• alegerea unor legume bogate in fibre: sparanghel, sfecla, morcovi, brocoli, varza de Bruxelles, porumb, nap, cartofi in coaja
• leguminoasele sunt surse excelente de fibre alimentare: mazare, linte, naut, fasole
• drept gustare, optati pentru cereale bogate in fibre sau pentru o briosa in locul unui baton de ciocolata, biscuitilor sau altor dulciuri din comert
• adaugati tarate de grau sau de ovaz la iaurt

Mult timp s-a crezut ca samburii unor fructe (kiwi, zmeura, capsune, rosii) se pot bloca la nivelul diverticulilor, provocand o inflamatie. Aceasta ipoteza este in prezent respinsa. Doar ca, la unele persoane, samburii pot irita intestinul, dar fara a fi o cauza a diverticulitei. Este vorba mai degraba de o toleranta individuala.

Reducerea consumului de cereale rafinate

Produsele din cereale rafinate sunt lipsite de fibre, deci nu faciliteaza tranzitul intestinal. In schimb, acestea pot creste presiunea din intestinul gros, antrenand formarea diverticulilor.

Produsele ce trebuie evitate sunt produsele de patiserie si brutarie din faina rafinata: painea alba, spaghetti, macaroane, orezul alb instant, cerealele rafinate pentru micul dejun, croissant, cartofi prajiti, chips-uri, piure instant, etc.

In prezent o buna parte din aceste produse se pot gasi intr-o versiune ce contine cereale integrale. Alegeti produsele cu cel putin 2 g fibre alimentare pe portie.

Hidratarea

O alimentatie bogata in fibre, fara un aport suficient de lichide nu este eficienta, sau poate chiar agrava situatia.

In cazul unei diete cu aport crescut de fibre, se recomanda un consum de 3 l de lichide pentru barbati si de 2,2 l pentru femei.

Reducerea consumului de carne si grasimi

Excesul de grasimi si carne este asociat cu un risc sporit de boli diverticulare, deoarece are efectul de a incetini tranzitul intestinal.

Se recomanda deci reducerea consumului de unt, margarina, uleiuri vegetale si de maioneza. Pot fi evitate si sortimentele de carne grasa, sosurile, prajelile (deci cea mai mare parte a produselor fast-food) si branzeturile grase.

Consumul de probiotice

Sunt recomandate alimentele ce contin probiotice (iaurt, lapte, branza si unele sucuri) sau procurarea suplimentelor de probiotice ce contin in special Lactobacillus casei.

De regula apar pe colonul stang, cauzand disconfort cand devin inflamati (diverticulita). In contextul unui tesut elastic mai slab in peretele colonic, diverticulii apar ca mici hernieri, fiind influentate de constipatie, obezitate, varsta.

Simptome

Deseori apare o schimbare in consistenta scaunelor sau in frecventa acestora.

Pot apare sangerari sau secretii mucoase. Durerea abdominala in flancul si fosa iliaca stanga, dupa scaun, sunt frecvente.

Tratament

Dieta cu fibre, care nu permite intestinului un repaus prea mare.

Clisme antiinflamatorii, sau chiar rezectia chirurgicala a segmentului de colon afectat.

Un diverticul este o punga care se deschide intr-un organ tubular. Diverticulii pot apare oriunde la nivelul tubului digestiv, dar localizarea colonica este cea mai frecventa. Diverticulul adevarat contine toate straturile peretelui colonic in timp ce un pseudodiverticul este o herniere de mucoasa si submucoasa printr-un defect al peretelui muscular al intestinului. Diverticulii colonici adevarati sunt rari si apar aproape exclusiv la nivelul cecului sau colonului ascendent, in timp ce pseudodivertriculii sunt foarte frecventi, sunt localizati mult mai frecvent la nivelul colonului stang decat la nivelul colonului drept, sunt multiplii si mici de obicei de cativa milimetri diametru. Ca urmare termenul de diverticuloza colonica se refera la patologia legata de prezenta acestor pseudodiverticuli.
Diverticuloza colonica este una din bolile cele mai frecvente din SUA, o treime din potie au boala la 50 de ani si doua treimi la 80 de ani. Diverticuloza este rara in Japonia – tara unde aportul alimentar de fibre celulozice este traditional.

II. Etiopatogeneza

Desi patogeneza nu este cunoscuta exact DC este in legatura cu :
• Alimentatia fara fibre
• Varsta inaintata
• Constipatia + cresterea presiunii colonice intraluminale.

Cum poate alimentatia saraca in fibre sa produca diverticuloza ? . O ipoteza este aceea ca , in conditiile unui bol fecal sarac in fibre contractiile musculare circulare devin preponderente ; cand doua secuse de contractie circulara se produc alaturat , segmentul colonic dintre ele este sediul unei cresteri mari de presiune intraluminala. Ca urmare a acestei presiuni mucoasa este impinsa spre exterior cu tendinta de herniere in punctele slabe ale peretelui si anume locul in care arteriolele penetrante, numite, vasa recta , patrund in peretele colonic intre taenia coli.

III. Simptomatologie.

Numai circa 25 % din pacientii cu diverticuli prezinta simptome, cu alte cuvinte aproape 75% din pacienti sunt asimptomatici.
Circa 10-20% din pacienti prezinta complicatii- diverticulita si sangerarea. Exista o slaba corelatie intre localizare , marime, numar si propensitatea de a se complica a diverticulilor.
Simptomul cardinal este durerea localizata in cadranul abdominal inferior stang ( flancul si fosa iliaca stanga). Durerea pare sa fie produsa de contractiile colonice excesive, circulare. De asemenea tulburarile de tranzit avand pe prim plan constipatia , diareea , balonarea abdominala.

IV. Diagnostic

In absenta fenomenelor inflamatorii hemoleucograma, VSH-ul testele de inflamatie , sunt normale. Explorarile care evidentiaza prezenta diverticulilor sunt:
• Irigografia
• Colonoscopia
• CT

V.Diagnostic diferential

• Colonul iritabil
• Colitele stangi
• Colita ischemica
• Cancerul colorectal
• Boala inflamatorie pelvina

VI. Complicatii

Circa 75% din pacientii care dezvolta complicatii ale DC sunt anterior asimptomatici. Ca urmare diagnosticul este pus odata cu diagnosticul complicatiei bolii.
Diverticulita.
Diverticulita este complicatia acuta a DC – si se petrece aproape exclusiv la nivelul sigmoidului. Mecanismul presupus este urmatorul; in punga diverticulara un fecalit care ocupa cavitatea diverticulara de lung timp, provoaca o presiune mecanica si apoi eroziune spre peretele extern slabit. Apare o mica perforatie cu leakage microscopic sau macroscopic al continutului colonic. Se realizeaza o peritonita localizata(abces / flegmon peridiverticular) sau generalizata.
Diverticulita are urmatoarele simptome:
Durerea continua, febra, stare generala alterata, agravarea tulb de tranzit. Durerea la palpare este intensa si apare apararea abdominala localizata.
Procesul poate fistuliza in vezica urinara, vagin, rar intestinul subtire sau la piele. Poate apare o obstructie acuta de colon datorita edemului important , a inflamatiei pericolice a tulburarii peristalticii. Procese multiple de diverticulita duc in final la cicatrici semnificative si aderente exprimate – care pot accentua tulburarile de tranzit existente.
Hemoragia
Apare datorita rupturii arteriolelor penetrante. Circa 5-10% din DC pot sangera . Atat sangerarea cat si perforatia sunt complicatii cu pericol vital.

VII. Tratament

Diverticuloza necomplicata poate beneficia de un regim dietetic cu exces de material celulozic care sa amelioreze tranzitul colonic. De asemenea administrarea de laxative de tipul methil-celulozei, psillium, tarate sunt recomandate atunci cand regimul alimentar nu esrte eficient.
Durerea abdominala este o conditie greu de tratat la bolnavii cu DC. Antispasticele, anticolinergicele, tranchilizantele, antidepresivele antibioticele au fost incercate – dar rezultatele sunt limitate.
Pentru DC necomplicata s-au incercat diferite tehnici chirurgicale: miotomia longitudinala, rezectiile segmentare de colon dar valoarea este mica pentru boala necomplicata.
Tratamentul diverticulitei:
Repaus alimentar prin administrarea de dieta lichida
Hidratare
Antibiotice cu actiune sistemica pentru 7 – 10 zile: ciprofloxacina sau metronidazol, cefalosporine de generatia III-a.
Daca sunt semne de peritonita generalizata interventia chirurgicala se impune

Tratamentul hemoragiei diverticulare

Cel mai adesea hemoragia se opreste spontan. Diagnosticul se efectueaza prin examen colonoscopic care poate decela diverticulul sangerand – ocazie cu care se poate efectua hemostaza endoscopica. Cel mai adesea sediul exact al sangerarii nu poate fi indicat de colonoscopie. Daca sangerarea este masiva si sediul nu se poate preciza nici orientativ( deci nu se poate interveni chirurgical electiv) se indica angiografie.
Examenul angiografic identifica sediul sangerarii si poate efectua hemostaza.

Tratamentul chirurgical.

A.Indicatii pentru operatii elective:
Doua sau mai multe atacuri de diverticulita tratate medical cu succes
Un atac de diverticulita cu evidenta perforatiei, obstructiei colonice, afectarea tractului urinar
Imposibilitatea de a exclude cancerul colonic

B. Indicatiii operatorii in diverticulita:
Peritonita difuza
Pneumoperitoneu
Obstructie intestinala
Abces
Masa tumorala persistenta
Fistula
Strictura
Ineficienta tratamentului medical
Atacuri recurente
Varsta sub 40 nde ani
Imposibilitatea de a exclude cancerul colonic
Pacienti imunosupresati

O alta tehnica de diagnostic este colonoscopia.Colonoscopia este cel mai utilizat test diagnostic. Acest examen se face cu ajutorul unui endoscop ( un tub subtire, flexibil, cu un mic aparat de fotografiat la capat).

Colonoscopul va fi introdus usor in rect si se va inainta usor prin intestinul gros.Medicul poate introduce o periuta prin colonoscop pentru a colecta mostre de tesuturi (biopsie) de la acest nivel.

Rar diagnosticul de diverticuloza se stabileste cu ajutorul radiografiei abdominale simple,CT(computer tomografia) si MRI (rezonanta magnetica nucleara).

Analizele sanguine pot arata leucocitoza (cresterea leucocitelor) si VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) normala.

Examenul clinic este de cele mai multe ori normal,uneori apare sensibilitate la palparea fosei iliace stangi.

Diagnostic diferential diverticuloza

• Colon iritabil (care poate sa se asocieze cu diverticuloza)
• Neoplasm (cancer) de colon
• Afectiuni ginecologice si urologice (in special in cazul cistitelor si pielonefritelor)

Diverticuloza se defineste prin prezenta unui numar variabil (in medie 5 – 20) de diverticuli la nivelul peretelui tubului digestiv.Deobicei, aceasta boala nu provoaca simptome.

Diverticulii sunt extrem de frecventi si prevalenta lor creste cu varsta. Intr-adevar, este raspandita in randul persoanelor peste 60 de ani si in tarile industrializate (unde afecteaza mai mult de 50% din populatie, probabil datorita unui regim alimentar sarac in fibre). Diverticuloza colonica apare foarte rar inaintea varstei de 30 ani, creste cu varsta si este intalnita la mai mult de 50% din persoanele peste 70 de ani.

Diverticulii apar in special la nivelul colonului sigmoid, dar deobicei nu este singurul atins. In 80% din cazuri diverticulii intereseaza colonul sigmoid, colonul descendent si chiar colonul transvers. In 15% din cazuri diverticuloza afecteaza intreg colonul.Colonul este format din patru segmente:colon ascendent, colon transvers, colon descendent si colon sigmoid.

Mecanismul de aparitie a diverticulilor nu este pe deplin inteles. Se considera ca hipertrofia (ingrosarea) musculaturii intestinale creaza zone de hiperpresiune(presiune inalta) in interiorul lumenului colonului. Alte teorii considera ca spasmele musculare sau contractia nesincrona a musculaturii intestinale contribuie la cresterea presiunii in interiorul lumenului colonului.

Datorita hiperpresiunii, mucoasa este impinsa prin musculatura peretelui intestinal,rezultand diverticulii. Zonele interesate sunt in special cele cu musculatura slabita,cum ar fi zonele unde vasele sanguine patrund in peretele colonului. Hipertrofia musculara este predominanta la nivelul sigmoidului,de aceea diverticulii apar in special la nivelul colonului sigmoid. La persoanele in varsta, mucoasa intestinala este mult mai fragila; acesta este ,probabil,  motivul pentru care diverticulii apar mai frecvent la persoanele in varsta.

Potrivit unei teorii populare, exista o cavitate situata la nivelul mucoasei care functioneaza ca o supapa. Aceasta va permite gazelor intestinale sa patrunda, iar tesutul se va umfla ca un balon.