Terapia conservativa conduce la un prognostic excelent. Hematoamele esofagiene se rezolva in general in -2-3 saptamini fara sechele pe termen lung. Interventia chirurgicala este indicata doar la pacientii cu hematemeza persistenta masiva.

Patogenia hematoamelor esofagiene.

Varsaturile pot conduce la cresterea presiunii intraesofagiene si vor determina fisuri ale mucoasei (sindromul Mallory-Weis), perforatie transmurala (sindromul Boerhaave) sau hematom intramural. Hemoragia are loc in tesutul submucos. Acalazia, o afectiune esofagiana intrinseca este rara la pacientii cu hematom esofagian.
Hematomul esofagian poate apare in diferite localizarii ale esofagului. Mecanismul de producere a hematomului poate determina localizarea sa. De exemplu, hematomul prin varsaturi poate apare in regiunea jonctiunii esofagogastrice, iar un hematom prin ingerarea de substante caustice poate apare in punctele de colabare.

Perforatie si hematom esofagian

Cauze si factori de risc ale hematomului esofagian.

Hematomul esofagian apare tipic in cadrul varsaturilor repetate desi s-au raportat si hematoame spontane, mai ales la pacientii cu afectiuni hemoragice.
Factorii precipitanti sau predispozanti pentru hematomul esofagian includ urmatorii:

• coagulopatiile, cum este hemofilia sau tratamentul cu anticoagulante sau aspirina
• instrumentatia, cum este endoscopia sau scleroterapia variceala
• ingestia de corpuri straine, trauma toracica
• leziunile prin alimente ca rezultat al traumei abrazive
• cardioversia si anticoagulatia secundara
• ingestia de toxine.

Semnele si simptomele hematomului esofagian.

Hematomul intramural spontan esofagian prezinta de obicei durere severa epigastrica sau retrosternala cu sau fara iradiere. Durerea este descrisa ca avand un debut brusc si fiind agravata de deglutitie.
Examenul fizic complet este necesar. Pacientul este rugat sa bea un pahar cu apa pentru a declansa simptomele de disfagie. Acest test poate ajuta la distingerea intre durerea precordiala cardiaca si durerea esofagiana. Palparea cauta prezenta crepitantelor care sugereaza prezenta aerului sub piele, de-a lungul gatului, spatelui si pieptului pentru a exclude perforatia esofagiana. Daca hematomul este asociat cu perforatia intervin complicatiile septice precum mediastinita si abcesul. Mortalitatea prin perforatie esofagiana este de 10-20%.

Diagnosticul hematomului esofagian

Studii de laborator:

• hemoglobina, profilul coagularii si numarul de plachete
• enzimele cardiace si nivelul de troponina pentru a exclude cauzele cardiace.

Studii imagistice.
Radiografia toracica poate arata o masa mediastinala sau epansamente pleurale bilaterale. Studiile preliminare ajuta la excluderea perforatiei si a altor patologii incluse in diagnosticul diferential al durerii toracice.

Esofagograma baritata ajuta la confirmarea diagnosticului aratand un defect de umplere in esofagul mijlociu sau inferior cel mai frecvent pe peretele inferior cu colabarea lumenului si neregularitatea mucoasei. Extravazarea in mediastin nu este observata decat daca exista perforatia. Poate fi demonstrat semnul dublu Barrel adica coloane duble de mediu de contrast separate de un strat radiolucent si o masa intraluminala mare care reflecta disectia mucoasei care permite extravazarea materialului de contrast in hematom.

Scanarea prin computer tomografie cu contrast arata o masa esofagiana intramurala, bine definita, excentrica cu densitatea sangelui. Poate ajuta la caracterizarea mai buna a elementelor descoperite la esofagograma, la definirea atenta a extinderii disectiei extramurale si exclude perforatia esofagiana. Scanarea prin computer tomografie este utila la excluderea altor conditii care pot mima hematomul esofagian incluzand masele lezionale, disectia aortica si embolismul pulmonar.

Rezonanta magnetica ajuta la demonstrarea extinderii hematomului in planuri variate si ajuta la excluderea patologiei mediastinale aditionale. Rezonanta magnetica este indicata la pacientii care nu pot fi evaluati prin computer tomografie deoarece prezinta alergie la contrastul iodat sau insuficienta renala. Ultrasunetele endoscopice arata masa intramurala submucosala hiperechogena.

Proceduri efectuate.
Endoscopia superioara. S-a sugerat ca endoscopia cu fibra optica este relativ contraindicata in evaluarea hematomului esofagian deoarece numeroase hematoame intramurale contin perforatii care pot fi agravate de insuflarea de aer. Endoscopic hematomul esofagian este descris ca o masa submucoasa rosie-violeta care protruzioneaza in lumenul esofagian. Endoscopia poate identifica clar leziunea mucoasei dar riscul procedurii este mai mare decat informatiile aduse.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindromul Boerhaave, cancer esofagian, ruptura esofagiana, varicele esofagiene, leziunea Mallory-Weis, infarctul miocardic, embolismul pulmonar, disectia aortei, fistula aortoesofagiana.

Tratamentul hematomului esofagian

Pentru hematomul intramural spontan terapia conservativa duce la un prognostic excelent. Hematoamele esofagiene se rezolva in general in 2-3 saptamani fara sechele pe termen lung.

Terapia conservativa.
Este interzisa alimentatia orala in primele zile. Administrarea orala trebuie reintrodusa gradat. O dieta cu alimente moi poate fi inceputa la un pacient stabil in ziua 4-6. Alimentarea parenterala nu este in general necesara, cei mai multi pacienti putand sa inghita in cateva zile.
Se administreaza fluide intravenoase sau transfuzii sanguine. Supresia acidului este necesara pentru a reduce riscul de ulcerare esofagiana. Se administreaza antihistaminice H2 sau inhibitori ai pompei de protoni: omeprazol, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole, ranitidina, famotidina. Antiemeticele sunt indicate la nevoie. Este indicata corectia anomaliilor coagularii.
Ocazional hematoamele esofagiene mari sunt tratate cu injectii sclerozante. Complicatiile in timpul scleroterapiei endoscopice includ ruptura hematomului intramural.

Terapia chirurgicala.
Interventia chirurgicala este indicata doar daca pacientul prezinta hematemeza masiva persistenta. Prin toracotomie dreapta si esofagotomie tesutul care sangereaza poate fi expus. Prognosticul pe termen lung este foarte bun cu terapie conservativa si tratament de suport. Odinofagia intermitenta remite dupa 2 saptamini dupa evenimentul primar. Recurenta este extrem de rara.
Este importanta monitorizarea pentru evidentierea unei perforatii esofagiene omisa la prima inspectie.

100 g gel contin Heparina 100 000 U.I. Excipienti:carboxipolimetilen 1,25 g; p-hidroxibenzoat de metil 0,12 g;p-hidroxibenzoat de propil 0,03 g; ulei Neroli 0,05 g; ulei de lavanda 0,05; alcool 30 ml; apa q.s.

Actiune terapeutica Lioton gel

Liotongel 100 000 este un gel cu efect antiexsudativ, antiedematos, anticoagulant pentru uz extern. Se poate administra singur sau combinat cu o terapie sistemica in afectiuni traumatice, inflamatorii. Liotongel 100 000 poate fi aplicat in patologia inflamatiei venoase si intraumatologia ortopedica. Toleranta locala sau sistemica este foarte buna.

Indicatii Lioton gel

Sindrom varicos si complicatiile lui: flebotromboza; tromboflebita; periflebita superficiala; ulcer varicos. Flebita varicoasa postchirurgicala; complicatiile safenectomiei. Traumatisme si contuzii; edeme si infiltratii localizate; hematoame subcutanate. Afectiuni traumatice musculo-tendinoase si capsulo-ligamentare.

Mod de administrare Lioton gel

Se aplica o data pana la de trei ori pe zi cate 3-10 cm gel pe suprafata afectata masand usor.

Contraindicatii Lioton gel

Hipersensibilitate cunoscuta la produs.

Precautii Lioton gel

Lioton gel 100 000 nu se va aplica in caz de sangerare, pe plaga sau pe mucoasa. De asemenea nu se va aplica pe zone infectate in cazul unui proces supurativ. Lioton gel 100 000 se va administra cu prudenta in cazul unui proces hemoragic. Administrarea locala de lunga durata poate produce sensibilizare; in acest caz tratamentul se va intrerupe si se va administra o terapie adecvata.

100 g unguent Lasonil contin 5 000 HDB-E (Heparinoid Bayer Unit=0,5 g) si 15 000 U.I. hialuronidaza.

Actiune terapeutica Lasonil

Unguentul Lasonil destinat aplicarii locale se compune din combinatia intre heparinoid, cu proprietati inhibitoare pentru trombus si inflamatii, si hialuronidaza, care pe langa efectul sau antiinflamator poseda si proprietatea de a inhiba acumularea de lichide. Hialuronidaza descompune hialuronatul, astfel se decompacteaza straturile mai adanci ale dermei.

Heparinoidul difuzeaza usor prin piele si astfel poate actiona. Este cunoscut faptul ca heparinoidul inhiba coagularea si formarea trombusului, iar pe baza proprietatilor fibrinolitice stimuleaza plasminogenele si descompune trombusurile existente. Trombusul descompus prin heparinoid, cat si acumularea de lichid din jurul trombusului se resorb. Absorbtia transdermala a heparinoidelorare loc numai in cazul dozelor ridicate. Excretia heparinoidelor are loc cu ajutorul filtrarii glomerulare prin urina.

Indicatii Lasonil

In cazul leziunilor nedeschise cauzate de accidente sau activitati sportive, precum: entorse, contuzii, hematoame, acumulari sau umflaturi la nivelul articulatiilor, cicatrice, hemoroizi, flebite sau/si tromboflebite, tromboze superficiale, varice sau ulcer varicos.

Doze si mod de administrare Lasonil

In caz ca nu exista o alta indicatie medicala se aplica, in functie de natura si intinderea procesului, 3-5 cm de unguent din tub de 2 – 3 ori/zi, care se intinde prin frecare sau se aplica sub forma de strat subtire. In tromboze si tromboflebite se aplica sub compresa. in ulcere varicoase unguentul se aplica in jurul ulceratiilor prin masarea usoara a locului, de la extremitate spre centru. In tratarea cicatricelor si a hematoamelor, unguentul Lasonil se aplica de asemenea prin masarea usoara a locului. Aplicat local pe piele usureaza absorbtia edemelor, exsudatelor si hematoamelor, actionand prin micsorarea coagulabilitatii sangelui, reducerea viscozitatii si cresterea permeabilitatii tesutului conjunctiv. La aparitia unor actiuni neasteptate se consulta medicul.

Contraindicatii Lasonil

Se interzice aplicarea unguentului Lasonil atunci cand este cunoscuta o hipersensibilitate la heparina si heparinoizi. Este interzisa aplicarea Lasonilului la sangerari. Sa nu fie aplicat pe plagi deschise si procese purulente pe locul infectiei.

Reactii adverse Lasonil

Lasonil este bine suportat. Rarele eriteme ce pot aparea dispar la intreruperea tratamentului.

Gel continand la 100 g: 50 000 U.I. heparin (mucosa); 250 mg alantoin, 275 mg dexpanthenol si substante auxiliare (tub cu 40 g gel).

Indicatii Hepathrombin

Pentru prevenirea si tratarea afectiunilor venoase, ca: tromboze, inflamatii ale venelor in tromboze (tromboflebite), crampe venoase (varice), vene intarite sau blocate, picioare umflate, crampe ale pulpei piciorului (carcei). In cazul ranilor produse in accidente si in sport, ca: hematoame, traumatisme, contuzii, intinderi de ligamente, tendoane, tasari, striviri, entorse. Pentru semne si cicatrizari imperfecte, precum si pentru sclerozari cicatriceale.

Contraindicatii Hepathrombin

Pana in prezent nu se cunosc.

Reactii adverse Hepathrombin

Ocazional, pot fi semnalate reactii alergice. In astfel de situatii trebuie intrerupt imediat tratamentul.

Mod de administrare Hepathrombin

Hepathrombin gel 50 000 se aplica de mai multe ori pe zi pe zonele afectate ale pielii. in cadrul tratamentului se pot face masaje cu preparatul. Pentru picioare, sensul frectionarii este de jos in sus. Pentru tromboze si tromboflebite (inflamari ale venelor in tromboze) nu se fac masaje. Nu se aplica pe mucoase si pe rani deschise. Hepathrombin – gel 50 000 nu va fi folosit dupa expirarea termenului de valabilitate.

Gelul / crema contin: Principii active: dobesilat de calciu – 2% si heparinoid (hydrodextransulfat de potasiu) – 2%. Excipienti: conservanti (E 202, formaldehid bisulfit de sodiu), aromatizanti.

Actiune terapeutica Doxivenil

Dobesilatul de calciu actioneaza pe de o parte asupra peretilor capilarelor normalizandu-le functiile fiziologice perturbate – permeabilitatea crescuta si rezistenta diminuata – si pe de alta parte la nivelul anumitor reactii ale procesului inflamator. Dobesilatul de calciu poseda si un efect antitrombotic. Hydrodextran sulfatul de potasiu este un heparinoid de sinteza care poseda proprietati antitrombotice si antiinflamatorii. Substantele active din Doxivenil actioneaza asupra edemelor si simptomelor legate de insuficienta venoasa cronica sau de traumatisme. Doxivenil gel dupa utilizare lasa o senzatie locala placuta, invioratoare. Doxivenil crema este recomandat in special persoanelor cu pielea uscata.

Indicatii Doxivenil

Insuficienta venoasa cronica: picioare grele si dureroase, crampe, edeme, cordon varicos dureros, sindrom posttrombotic, tromboflebite superficiale.
Inflamatii postoperatorii: dupa interventii pe varice sau injectii sclerozante. Induratii ale traiectelor venoase dupa injectie intravenoasa sau perfuzie.
Inflamatii posttraumatice: hematoame, entorse, luxatii, contuzii multiple.

Mod de administrare Doxivenil

Se aplica gelul sau crema de 2-3 ori pe zi pe suprafetele afectate, masand usor pana la penetrarea completa.

Contraindicatii Doxivenil

Hipersensibilitate fata de componentii din Doxivenil, tendinta la hemoragii, trombocitopenie.

Precautii Doxivenil

Doxivenil gel/crema nu trebuie sa fie aplicat pe mucoase, pe plagi deschise sau pe focare infectioase in timpul procesului purulent. Trebuie evitat contactul cu conjunctiva, ca si masajul in cazul afectiunilor tromboembolice.

Sarcina si alaptare Doxivenil

Studiile efectuate pe animale sau la femeile insarcinate nu au evidentiat ca principiile active din Doxivenil traverseaza bariera placentara sau trec in laptele matern.

Reactii adverse Doxivenil

Rar eritem, rubefactie. Daca este cazul se intrerupe tratamentul.

100 g Hepathrombin unguent 50000 contin: 50000 UI Heparin.

Actiune terapeutica Hepatrombin

Produs cu actiune antiinflamatoare, antidilatatoare si antalgica.

Indicatii Hepatrombin

Pentru prevenirea si tratarea afectiunilor venoase ca: tromboze, inflamatii ale venelor in tromboze (tromboflebite), crampe venoase (varice, simptome varicoase), sindrom posttrombotic, abcese subcrural (Ulcus cruris) si in crampele pulpei piciorului. In cazul ranilor produse in accidente si in sport ca: hematoame, striviri, tasari, entorse, lovituri, contuzii, in plus, pentru ameliorarea cicatricelor postoperatorii, precum si in tratamentul edemelor varicoase si a varicelor postoperatorii. Pentru atrofierea cicatricelor si pentru tratamentul extern al proceselor inflamatorii ca: limfangite, inflamatii in zona sanilor (mastite), furuncule si abcese.

Contraindicatii Hepatrombin

Pana in prezent nu se cunosc.

Reactii adverse Hepatrombin

Ocazional, pot aparea reactii alergice cutanate. In astfel de cazuri se intrerupe imediat tratamentul.

Mod de administrare si tratament Hepatrombin

Unguentul se aplica de 1-3 ori/zi pe zona bolnava si in zonele invecinate. De obicei, se aplica o suvita de unguent de cca 5 cm lungime. In general, preparatul se frectioneaza usor, iar pe picioare, sensul frectionarii este de jos in sus. Se recomanda sa nu se aplice intreaga cantitate de unguent o singura data, ci sa se frectioneze, succesiv, cu cantitati mici din portia de 5 cm. In cazul inflamatiei venoase nu se va recurge la frectie, se va aplica un pansament (din material textil fin) cu unguent. In tratamentul furunculozei se va aplica o compresa cu unguent, care va fi cel putin o data pe zi.

100 g crema contine: ester al acidului polisulfuric cu mucopolizaharide 300 mg, coresp. 25000 UI, determinate in functie de timpul partial de tromboplastina activat (APTT). Alti ingredienti: glycerol 85%, acid stearic (origine vegetala), potassium stearate, hidroxid de potasiu, crema emulsionata ca suport, cetil-stearil alcool, myristyl alcool, thymol, parabeni, alcool isopropilic, apa purificata..

Indicatii Hirudoid

Tromboflebita superficiala, starile inflamatorii ale varicelor, dupa scleroterapia varicelor, hematoame, edeme, cicatrici cheloide reepitalizarea leziunilor, arsurilor si dupa operatii chirurgicale.

Contraindicatii Hirudoid

In caz de hipersensibilitate la unul din igredienti.

Reactii adverse Hirudoid

In cazuri izolate au aparut iritatii locale ale pielii si alergii.

Mod de administrare Hirudoid

Hirudoid crema se aplica pe zona afectata, o data sau de doua ori pe zi un fragment de circa 3-5 cm lungime (daca este necesar chiar mai mult) si se maseaza usor pana cand crema intra in piele. In cazul unor inflamatii foarte dureroase si a unor tromboze, pe zona afectata si in jur se aplica un strat gros de Hirudoid crema si apoi se acopera cu un pansament. Pentru ca efectul sau sa creasca, Hirudoid crema se aplica sub catod.