Hemoragiile oculte din materiile fecale isi pot avea originea in oricare din organele tubului digestiv.
Melena (scaun negru lucios, moale, pastos) indica de obicei o hemoragie digestiva superioara, adica o sangerare provenita din esofag, stomac, duoden, eventual jejun. Astfel, hemoglobina este transformata sub actiunea sucurilor digestive pana la hematina, care se regaseste in materiile fecale. Hematochezia (sange rosu emis ca atare, izolat sau amestecat cu materiile fecale) este sugestiva pentru o hemoragie care a avut loc in portiunile terminale ale intestinului, adica in rect, colon, eventual in ileon (colite ulcerative, boala Crohn, carcinom colorectal, polipoza).
Determinarea hemoragiilor oculte este un test screening deosebit de important pentru medicina preventiva. Numeroase studii au aratat ca folosirea regulata a acestui test, izolat sau impreuna cu sigmoidoscopia, reduce semnificativ mortalitatea prin cancer colo-rectal.

Hemoragia rectala (numita rectoragie) consta in emisia de sange rosu aprins prin anus, amestecat cu materii fecale si cheaguri de sange. Acest tip de hemoragie se produce la nivelul rectului, colonului sau anusului. Culoarea sangelui eliminat depinde de sediul hemoragiei in tractul gastrointestinal. In general, cu cat sediul hemoragiei este mai apropiat de anus, cu atat sangele este mai deschis la culoare. Astfel, daca hemoragia se produce la nivelul anusului, rectului sau al colonului sigmoid, sangele va fi rosu deschis, iar la nivelul colonului transvers – rosu inchis sau caramiziu.

In unele cazuri, scaunele cu sange au o culoare neagra ca smoala si un miros neplacut. Vorbim in aceasta situatie de melena -emisie de sange digerat, cauzata de o hemoragie cu sediul in tractul gastrointestinal superior (stomac sau duoden). In acest caz, sangele este prezent in colon suficient timp pentru a fi metabolizat, capatand o culoare neagra. Rar, o hemoragie abundenta la nivelul colonului ascendent, intestinului subtire sau stomacului poate determina un tranzit rapid al sangelui prin tractul gastrointestinal, provocand o hemoragie rectala de culoare rosu deschis. In acest caz, sangele trece atat de repede prin tractul gastrointestinal, incat bacteriile nu au suficient timp sa-i modifice culoarea.

In alte cazuri, hemoragia digestiva este atat de lenta incat nu provoaca nici rectoragie si nici melena. La acesti pacienti, sangele din scaun este ocult, iar prezenta sa nu poate fi depistata decat cu ajutorul testelor speciale de laborator (inspectia maselor fecale la sânge ocult). Hemoragia oculta are in mare parte aceleasi cauze si simptome ca si rectoragia. Se asociaza frecvent cu anemia, datorita pierderii de fier odata cu sangele (anemie feripriva).

Cauzele sangelui in scaune

• Fisura anala
• Cancer de colon
• Polipi ai colonului
• Boala Crohn
• Diverticulita (Diverticuloza)
• Hemoroizi
• Ulcer peptic
• Cancer gastric

Dincolo de manifestarea vizibila a hemoragiei exteriorizate sub o forma sau alta – scaun cu sange proaspat sau digerat, asa cum am descris mai sus, exista o serie de semne indirecte care ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul sangereaza, semne a caror amploare depinde de gravitatea hemoragiei, de cauza hemoragiei si de durata sangerarii. Se subintelege ca o hemoragie mai mare va da semne mai evidente.
Bolnavul cu hemoragie mica apare in cabinetul medical mai mult din cauza spaimei pe care i-a produs-o hemoragia decat din cauza accidentului hemoragic. In rest, starea generala este buna, tensiunea arteriala are valori obisnuite, bolnavul putand compensa pierderea prin resursele proprii.

Bolnavul cu hemoragie mare nu poate veni singur la medic. Deasemenea, nu poate sta singur in picioare pentru ca ameteste, mai ales la trecerea din pozitia orizontala in cea verticala. El este palid, pielea poate fi acoperita de transpiratii reci, ii este sete, are vajaituri in urechi, tulburari de vedere, pulsul este slab, tahicardic, iar tensiunea arteriala este scazuta. Un bolnav care avea o tensiune arteriala normala inainte (120-140 / 70-90mmHg) sau chiar era hipertensiv, daca in urma unei asemenea hemoragii ajunge la o tensiune maxima de 100mm Hg, aceasta scadere tensionala este un semn de hemoragie grava. Asemenea semne apar cand bolnavul pierde intr-un timp relativ scurt cel putin un litru de sange, fapt care se evidentiaza usor prin cateva determinari elementare de laborator efectuate din sange (hematocrit, hemoglobina).

Simptomele descrise sunt mult mai diminuate in situatiile in care pierderea de sange s-a produs treptat, intr-un interval lung de timp (saptamani sau chiar luni), perioada in care organismul a avut timpul necesar unei adaptari macar partiale la starea de anemie instalata. Exceptie fac bolnavii cu boli cardiovasculare grave, care suporta mult mai greu anemia.
S-a constatat ca cele mai multe hemoragii digestive apar in lunile de primavara si toamna (in evidenta legatura cu sezoanele de exacerbare a bolii ulceroase), precum si la persoanele cu varsta cuprinsa intre 50 si 70 de ani.

O atentie deosebita trebuie acordata hemoragiilor digestive aparute dupa ingestia unor medicamente. Acestea, spre deosebire de cele produse de alte cauze descrise mai sus, nu sunt consecinta unei boli digestive anterioare netratate, agravate, ci doar rezultatul unei rezistente mai diminuate a mucoasei gastrice sau al unui tratament medicamentos incorect administrat ori prea agresiv.

Se considera ca fiind hemoragie gastrica medicamentoasa orice hemoragie precedata timp de o saptamana de consumul unuia sau a mai multor medicamente care au reputatia de iritante gastrice. Din aceasta categorief ac parte multe medicamente pe care le luam frecvent, cu destula usurinta: aspirina, antireumaticele (diclofenacul, indometacinul, ibuprofenul, piroxicamul etc.), anticoagulantele (trombostopul) si antiagregantele plachetare (dipiridamolul, ticlidul etc.) pe care le iau cei mai multi dintre bolnavii cu boli cardiovasculare, medicamentele care contin corticosteroizi (prednison, dexametazon, solumedrol), medicamentele antituberculoase. Un bolnav ulceros care este in acelasi timp si reumatic si ia medicamente din categoria celor descrise mai sus are un risc major de hemoragie digestiva superioara.
In ce priveste cancerul gastric, acesta se poate dezvolta in stomac o perioada destul de indelungata si poate creste foarte mult inainte sa cauzeze simptome.
In fazele timpurii ale cancerului de stomac, pacientul poate avea: indigestie, disconfort gastric, senzatii de balonare dupa masa, usoara greata, lipsa apetitului sau arsuri retrosternale. In fazele mai avansate de cancer, pacientul poate avea: sange in scaun, stari de voma, pierdere in greutate si dureri de stomac.
Pentru a pune un diagnostic cert, fie ca este cazul unui ulcer, al unei gastrite sau al unui cancer gastric, metoda de electie este endoscopia digestiva, respectiv gastroscopia. Daca se observa tesuturi care nu sunt normale, se va extirpa o bucatica pentru a o putea examina la microscop si pentru a depista eventualele celule canceroase. Biopsia este de obicei facuta in timpul gastroscopiei.
In cazul hemoroizilor, diagnosticul este relativ usor de pus printr-o examinare locala, de regula asociata unui examen digital (tuseu rectal) al regiunii anorectale.

Din nefericire insa, cancerul de colon poate exista o buna perioada fara sa aiba simptome. De aceea, este foarte important sa faceti controale regulate, pentru a detecta problemele de timpuriu. Totusi nu toate tipurile de cancer colorectal sunt fara simptome. Un simptom timpuriu ar putea fi sangerarea. Adesea, tumorile sangereaza usor, doar in cantitati mici si invizibile cu ochiul liber, sange care se poate detecta doar in cazul unei analize speciale a scaunului.

Cand tumora este mai mare, pot aparea si alte simptome, cum ar fi:
- Constipatia, diareea sau alternanta acestora, care pot fi un semn de cancer colorectal.
- Sange pe suprafata sau in interiorul fecalelor. Este un semn important, dar nu decisiv pentru diagnostic pentru ca numeroase alte probleme medicale de la acest nivel (de exemplu: hemoroizii, ulceratiile, colita ulceroasa, boala Crohn etc.) pot cauza sangerare in tractul digestiv. Fierul si unele alimente, cum ar fi sfecla, pot da scaunului un aspect rosu sau negru, indicand gresit sange in scaun. De aceea, medicul trebuie sa faca niste analize si sa diferentieze exact cauza.
- Anemia inexplicabila – anemia este o lipsa de globule rosii din sange, celule care transporta oxigen in tot corpul. Daca esti anemic, te vei simti obosit tot timpul, iar odihna nu te va face sa te simti mai bine.
- Dureri stomacale neobisnuite.
- Pierdere in greutate inexplicabila intr-un interval de timp destul de scurt.
- Stare de oboseala permanenta (cauzata nu numai de anemie, ci si de boala canceroasa).
- Stari de voma.
Daca observati oricare dintre aceste simptome este important sa facetiun control la medic pentru a stabili care este cauza.
Conform recomandarilor Societatii Americane a Cancerului, dupa varsta de 50 de ani, atat femeile, cat si barbatii ar trebui sa faca anual un test de identificare a sangerarilor oculte (care nu se vad cu ochiul liber) din scaun, iar rectosigmoidoscopia sa se faca o data la 3-5 ani dupa 50 de ani. Dintre toate aceste metode, colonoscopia este cea mai sigura, pentru ca da o imagine globala a intregului intestin gros si ofera posibilitatea tratarii pe aceasta cale a unor eventuali polipi gasiti la acest nivel.

Primul lucru care trebuie facut intr-o hemoragie digestiva este identificarea cauzei acesteia. Prin urmare este necesara prezentarea de urgenta la medic. La locuinta, in timpul transportului si la spital, bolnavul va sta fara perna. Hemoragia nu se trateaza la domiciliu! Orice hemoragie digestiva superioara trebuie spitalizata!
Ulcerul se va trata medicamentos si cu regim, urmarind astfel reducerea aciditatii gastrice (aciditatea crescuta favorizeaza procesul de eroziune a peretelui gastric) si un eventual tratament cu antibiotice daca se demonstreaza existenta si a unei componente bacteriene (Helicobacter pilory) in producerea acestuia. Existenta unei tumori gastrice impunei nterventia chirurgicala de urgenta, care sa indeparteze tumora impreuna cu zona de sangerare. De regula, daca sangerarea nu se opreste cu tratament medicamentos, ea trebuie oprita prin tratament chirurgical.
Sangerarea din varice esofagiene rupte, aparute ca o consecinta a evolutiei unei ciroze, are prognosticul cel mai nefast si este un semn de gravitate a acesteia pentru ca, desi hemoragia se poate opri temporar, ea va reaparea in scurt timp, cand va fi si mai grava pentru ca boala in sine– ciroza hepatica – nu este vindecabila.
Hemoragia aparuta dupa administrarea de medicamente are prognosticul cel mai bun. Intr-o asemenea situatie, dupa oprirea administrarii medicamentului respectiv, post, ingestie de lichide reci, tratament de reducere a secretiei gastrice, hemoragia se opreste de cele mai multe ori spontan.

Hemoragiile grave, brusc aparute, care pun in pericol viata prin cantitatea mare de sange pierduta in scurt timp, necesita si administrarea de sange si alte solutii perfuzabile. Dupa oprirea hemoragiei, se incepe realimentarea progresiv, intai cu lichide reci si apoi, treptat, cu paste fainoase. Anemia cronica se poate corecta administrand preparate pe baza de fier.

Atentie la persoanele cu risc!
Exista persoane care au un risc crescut de cancer colo-rectal. Acestea sunt indeosebi persoanele care au unul sau mai multi polipi in colon sau in rect. La acestia, examinarile periodice trebuie facute dupa o alta schema:
- Colonoscopia (examinarea totala a colonului) la 3 ani dupa indepartarea polipului; daca este totul normal, repetati la fiecare 5ani.
- Monitorizarea celor care au avut in familie (rude de gradul 1:parinti, copii) cazuri de cancer colo-rectal sau polipi trebuie facuta de timpuriu. Monitorizarea trebuie sa inceapa la 40 de ani sau cu 10 ani mai devreme decat cea mai tanara persoana diagnosticata cu cancer sau cu polipi din familie. De exemplu, daca ai un frate care a fost diagnosticat la varsta de 42 de ani, ar trebui sa incepi monitorizarea la 32 de ani. in vederea monitorizarii, este recomandata colonoscopia la fiecare 5 ani.
- Cei care au in familie rude care au avut sau au polipi adenomatosi: incepeti controlul endoscopic din timpul pubertatii si faceti endoscopia o data la 1-2 ani.
- Cei care au in familie cazuri de cancer de colon, dar fara polipi:trebuie facuta prima colonoscopie la 21 de ani, ulterior la fiecare 2 ani pana la varsta de 40 de ani si apoi in fiecare an.
- Cei cu boli inflamatorii cronice intestinale – colonoscopie cu biopsie la 8 ani dupa diagnosticul bolii inflamatorii, repetata la 1-2 ani.

In unele cazuri, scaunele cu sange au o culoare neagra ca smoala si un miros neplacut. Vorbim in aceasta situatie de melena – eliminarea de sange digerat, cauzata de o hemoragie cu sediul in tractul gastrointestinal superior (stomac sau duoden). In acest caz, sangele este prezent in colon suficient timp pentru a fi digerat, capatand o culoare neagra. Rar, o hemoragie abundenta la nivelul colonului ascendent, intestinului subtire sau stomacului poate determina un tranzit rapid al sangelui prin tractul gastrointestinal, provocand o hemoragie rectala de culoare rosu deschis. In acest caz, sangele trece atat de repede prin tractul gastrointestinal, incat bacteriile nu au suficient timp sa-i modifice culoarea.

In alte cazuri, hemoragia digestiva este atat de lenta incat nu provoaca nici rectoragie si nici melena. La acesti pacienti, sangele din scaun este ocult, iar prezenta sa nu poate fi depistata decat cu ajutorul testelor speciale de laborator (inspectia maselor fecale la sange ocult). Hemoragia oculta are in mare parte aceleasi cauze si simptome ca si rectoragia. Se asociaza frecvent cu anemia, datorita pierderii de fier odata cu sangele (anemie feripriva).

Hemoragiile gastro-intestinale sunt clasificate in functie de multe criterii, astfel: in functie de sediu si raportul cu unghiul duodeno-jejunal (ligamentul Treitz) sunt doua mari tipuri:
- hemoragii digestive superioare (superior de unghi) incluzand: esofagul, stomacul, duodenul
- hemoragii digestive inferioare (inferior de unghi) ce cuprind intestinul subtire si intestinul gros.
Aceasta clasificare prezinta importanta clinica deoarece modalitatea de exteriorizare este de cele mai multe ori sugestiva pentru localizarea propriu-zisa a hemoragiei.

Hemoragiile ce provin din prima parte a tubului digestiv pot fi semne ale unor cancere digestive (in special gastrice) sau pot sa apara in cadrul unor leziuni caustice. Cele mai frecvente cauze de hemoragie digestiva superioara sunt: ulcerul peptic, gastrita, varice esofagiene, sindromul Mallory- Weiss.
Hemoragiile digestive inferioare sunt cele care reflecta o suferinta a tractului gastro-intestinal distal de unghi, incluzand intestin subtire, intestin gros, rect si anus. Apar mai frecvent in cadrul bolii diverticulare (diverticulita/ diverticuloza), angiodisplaziilor, polipilor, hemoroizilor si fisurilor anale. De asemenea, sangele poate fi prezent in scaun si in cadrul unor procese neoplazice, inflamatorii (boala Crohn) dar poate aparea si in diareea infectioasa.
Cauze

Hemoragii digestive superioare

Teoretic, cauzele hemoragiilor digestive superioare difera in general de cele ale hemoragiilor inferioare, astfel:

Ulcerul peptic – reprezinta aproximativ 40% din cauzele de hemoragie. Boala se caracterizeaza prin leziuni erozive ale mucoasei si structurilor subiacente ei, in functie de severitate. Localizarile de predilectie sunt stomacul si duodenul. Pe masura ce procesul evolueaza sunt afectate structuri profunde ale mucoasei, submucoasei, precum si vase sangvine, erodarea lor ducand la aparitia hemoragiilor. Principalul factor agresiv pentru vase este aciditatea gastrica crescuta (sucul gastric exercita un efect direct asupra peretilor vasculari, cu erodarea lor ulterioara). Exista o serie de factori ce favorizeaza aparitia ulcerului: consumul de AINS (in principal aspirina in cantitati mari), alcoolul, tutunul. Medicamentele actioneaza prin scaderea capacitatii de aparare a epiteliului gastric (interferand cu secretia de mucus si bicarbonat ce au rol protector fata de aciditatea clorhidropeptica). Un alt factor frecvent incriminat este Helicobacter Pylori, o bacterie ce se gaseste in stratul de mucus de la suprafata epiteliului gastric. Aceasta scade considerabil capacitatea de aparare a  mucoasei, realizand un teren favorabil instalarii ulcerului.

Eroziuni gastritice: gastrita reprezinta inflamarea generala a peretelui gastric si poate fi complicata cu sangerarea. Este cauzata de insuficienta functiei de aparare a stratului de mucus, acidul clorhidric putand leza astfel usor vasele. Factorii favorizanti de  aparitie a gastritei sunt: AINS, corticosteroizii, alcoolul, arsurile, traumatismele.

Varicele esofagiene: sunt pe locul 3 ca frecventa a bolilor digestive ce determina hemoragie digestiva superioara, insa intensitatea sangerarilor este majora. Varicele sunt cauzate de modificari ale presiunilor in circulatia portala si se prezinta sub forma unor dilatatii pe traiectul vascular. Varicele esofagiene apar in bolile hepatice (90% sunt generate de ciroza hepatica, aceasta avand in principal etiologie alcoolica). Specialistii considera ca exista 2 mecanisme de rupere a varicelor: prin eroziune sau ca urmare a modificarilor bruste de presiune. Hemoragia din varice poate fi severa, apare fara semne premonitorii si tratamentul ei este foarte complex.

Sindromul Mallory-Weiss: ruptura mucoasei esofagului inferior, a jonctiunii esogastrice sau a mucoasei gastrice apare in urma unor eforturi intense de tuse, voma, crize convulsive, defecatie sau in timpul travaliului. Astfel de leziuni pot fi decelate si la pacientii cu istoric recent de consum excesiv si abuziv de alcool. Laceratia mucoasei cu hemoragie reprezinta 3% din hemoragiile digestive superioare.

Hemoragii digestive inferioare

Cauze frecvente de hemoragii digestive inferioare:

Diverticuloza: reprezinta una din cele mai frecvente cauze de hemoragie inferioara. Diverticulii ce caracterizeaza aceasta boala reprezinta de fapt mici pungi sau exvaginari de cativa milimetrii pana la cativa centrimetri, ce se formeaza prin hernierea mucoasei in afara lumenului colonului, in special in punctele slabe, si anume in locurile unde vasele penetreaza peretele. Numarul lor este variabil, si este mult mai crescut in cazul persoanelor ce au constipatie cronica.

Angiodisplazia: angiodisplazia este a doua cauza de sangerare digestiva inferioara (din punct de vedere al frecventei). Ea reprezinta o malformatie de natura vasculara a intestinului ce sta la baza aparitiei hemoragiilor si anemiilor. Leziunile angiodisplazice sunt de obicei multiple si au localizare predilecta la nivelul cecului si colonului ascendent (dar nu exclusiv aici). Se pare ca astfel de malformatii sunt mai frecvente in cazul pacientilor varstnici si in cazul celor cu insuficienta renala cronica.

Polipoza: polipii intestinali sunt tumori benigne ale tractului gastro-intestinal ce apar cu o frecventa mai ridicata la persoanele de peste 40 de ani. Hemoragia din polipi poate fi acuta cu semne si simptome frustre, manifeste si intense, sau poate fi cronica, avand o evolutie lunga si caracter ocult. Polipii prezinta un anumit risc de malignizare.

Hemoroizi si fisuri anale: hemoroizii sunt de fapt dilatatii varicoase inflamate ale venelor ce dreneaza rectul si reprezinta o afectiune destul de frecventa, specialistii apreciind ca aproximativ 50% din intreaga populatie a planetei va dezvolta boala in cursul vietii. Fisurile anale sau laceratii ale peretelui pot fi cauze de prezenta de sange in scaun sau de sangerare in absenta lui. Laceratiile apar in timpul eforturilor intense de defecatie (la pacientii constipati cronic).

Simptomatologie hemoragii digestive

Simptomatologia si semiologia hemoragiilor gastro-intestinale este foarte variata si depinde in general de cantitatea de sange pierduta, timpul in care acesta se pierde si segmentele de tub digestiv interesate. Astfel, hemoragiile acute si intense pot avea repercursiuni grave si rasunet sistemic important in echilibrul hipovolemic al organismului, comparativ cu cele cronice si minore care se manifesta prin anemie bine tolerata de individ. Localizarea fata de ligamentul Treitz este importanta in clinica deoarece hemoragiile superioare sunt exteriorizate cel mai frecvent prin hematemeza (varsatura cu sange digerat, avand aspectul de zat de cafea) si melena (eliminare de scaun negru si lucios precum pacura), iar cele inferioare sub forma de rectoragie.
Simptomele asociate pierderilor sangvine pe cale digestiva includ: astenie, anemie cronica, oboseala, dispnee (dificultate la respiratie) scaune inchise la culoare sau pozitive pentru hemoragiile oculte in cazul sangerarilor pe termen lung.
Daca pierderea sangvina este masiva si acuta, pacientul poate intra in soc hipovolemic (situatie amenintatoare de viata) si trebuie reechilibrat imediat altfel riscul de deces este foarte crescut.

Consult de specialitate

Medicul trebuie consultat de urgenta daca pacientul observa prezenta de sange franc in scaun sau orice alta modificare de culoare (maroniu, negru lucios) sau de consistenta (scaunele melenice sunt mai moi comparativ cu cele normale, deoarece prezenta sangelui in tractul gastro-intestinal este un puternic stimulator al peristaltismului intestinal).
De asemenea, pacientii sunt sfatuiti sa consulte medicul atunci cand vomita sange, se simt ametiti si lipsiti de putere, cand obosesc repede efectuand activitati obisnuite.
Hemoragiile digestive sunt considerate urgente chirurgicale deoarece pot avea risc vital, de aceea pacientii sunt sfatuiti sa le acorde atentia necesara si sa se prezinte in timp util la departamentul de garda pentru investigatii si tratament de specialitate.

Investigatii

Medicul va efectua pacientilor o anamneza completa si un examen fizic general pentru a putea hotara ce investigatii sunt necesare pentru definitivarea diagnosticului. O parte obligatorie a examenului fizic o constituie efectuarea tuseului rectal (in vederea detectarii hemoragiilor inferioare, in special de rect si canal anal).
Etape necesare si importante in investigarea hemoragiilor digestive le reprezinta efectuarea de esofagogastroduodenoscopiei sau colonoscopiei (in functie de semne) si a analizelor de laborator ce urmaresc  determinarea raspunsului organismului la pierderea de sange si consecintele directe ale acesteia asupra functiilor sale.
- Endoscopia este procesul in care medicul introduce prin gura spre stomac un tub flexibil, dotat la un capat cu o camera video pentru a furniza imagini cu privire la integritatea segmentelor superioare ale tubului digestiv. Este considerata a fi o tehnica minim invaziva deoarece nu necesita efectuarea unor incizii speciale si nici nu necesita o perioada lunga de recuperare (cu exceptia cazurilor in care s-a efectuat anestezie generala). Endoscopia superioara poate detecta usor locul hemoragiilor digestive si are chiar utilizare terapeutica, putand fi folosita pentru a opri hemoragiile mici ce au sediu accesibil pentru interventia cu rol hemostatic.
- Colonoscopia este tot o manevra endoscopica insa colonoscopul, tubul flexibil din plastic, dotat cu o camera video, este introdus prin anus si examineaza rectul si colonul, putand ajunge chiar pana la valva ileocecala.
- Analizele de laborator sunt centrate pe hemoleucograma, punandu-se accentul pe hematocrit, hemoglobina, numar de eritrocite (pentru a obiectiva o eventuala anemie ce se poate instala acut sau in timp). Daca sursa  hemoragiei nu este detectata se face analiza scaunului pentru hemoragii oculte.
Tratament

Tratament la domiciliu

Specialistii recomanda pacientilor cu hemoragie digestiva sa se prezinte la medic in vederea instituirii unui tratament prompt si corect ce poate opri sangerarea si indeparta cauza ei in timp util, evitand astfel instalarea unor eventuale dezechilibre hemodinamice care pot ameninta viata pacientului. Tratamentul la domiciliu este inadecvat unor astfel de patologii si complet neindicat de catre specialisti.
Pacientii pot adopta un regim de viata sanatos, cu o dieta bogata in fibre ce poate avea rol preventiv in agravarea unor probleme precum fisuri anale sau hemoroizi prin evitarea aparitiei constipatiei.

Tratament de specialitate

Tratamentul de specialitate in cazul hemoragiilor gastrointestinale este complex si difera in functie de localizarea propriu-zisa a hemoragiilor si intensitatea sangerarii. In cazurile grave poate sa apara socul hipovolemic, pacientii necesitand resuscitare si reechilibrare volemica. In astfel de situatii se administreaza fluide intravenos si chiar transfuzii sangvine.
Alte masuri terapeutice includ:
- administrarea de inhibitori de pompa de protoni, pentru a scadea aciditatea gastrica si a stopa o eventuala agresiune chimica asupra vaselor sangvine in caz de hemoragie digestiva superioara
- corectarea coagulopatiilor prin administrare de vitamina K sau plasma proaspata
- reducerea hipertensiunii portale, in cazul sangerarilor din varicele esofagiene, prin administrarea de analogi de vasopresina si mai rar de octreotid.
Cazurile grave, cu deteriorarea rapida a starii generale a pacientului si cu risc letal sunt operate de urgenta.

Recomandari speciale

Specialistii recomanda pacientilor sa aiba o dieta adecvata si sa evite consumul abuziv de alcool, de alimente ce favorizeaza constipatia (regim predominant carnat) si sa urmeze intocmai sfaturile medicului curant, in special in ceea ce priveste administrarea medicamentelor.
Pacientii trebuie sa se prezinte cu regularitate la controale medicale ulterioare pentru a li se monitoriza progresul si vindecarea si pentru a se putea detecta din timp eventualele complicatii ale hemoragiilor gastrointestinale.

Prevenire

Exista anumite masuri  igieno-dietetice care pot preveni aparitia hemoragiilor gastro-intestinale prin evitarea instalarii unora din cauze:
- evitarea alimentelor condimentate, a fumatului, a consumului excesiv de alcool si a tuturor factorilor ce duc la cresterea secretiilor gastrice
- consumul alimentelor bogate in fibre ce stimuleaza peristaltismul, favorizeaza formarea si eliminarea unui scaun moale, prevenind astfel constipatia ce ulterior poate duce la aparitia bolii diverticulare si a hemoroizilor.

Prognostic

Prognosticul hemoragiilor gastro-intestinale depinde foarte mult de cauza si localizarea exacta a sangerarii, de diametrul vasului, de intensitatea pierderilor, precum si de varsta si starea generala de sanatate a pacientului.

Cauzele cele mai frecvente ale unei melene sunt ruptura varicelor esofagiene, provocate de hipertensiunea portala in cazurile de ciroza, si leziunile favorizate de luarea de medicamente toxice pentru tubul digestiv (aspirina, antiinflamatoare), ca un ulcer gastroduodenal si gastrita hemoragica. O melena se manifesta prin scaune negre, unsuroase, cu un miros caracteristic dezgustator.

Testele de laborator pentru un diagnostic corect includ: hemoleuograma, VSH, sumar de urina, biochimia, coagulograma, VDRL, test hemoragie oculta. Poate fi necesar si un examen coproparazitologic. Daca aceste investigatii sunt neconcludente, pasul urmator este radiografia digestiva superioara.
Daca toate aceste teste sunt negative se recomanda consultarea unui gastroenterolog. Acesta va face cel mai probabil o endoscopie si va identifica problema. Atunci cand sangerarea continua in ciuda terapiei, diagnosticul poate fi pus prin angiografia mezenterica sau venografie splenica. Uneori este necesara laparotomia exploratorie.

Prezentare hemoragii digestive inferioare

Pierderea de sânge de la nivelul tubului digestiv inferior poate avea doua aspecte :

• Sânge negru , care a stagnat în tubul digestiv , asemanator cu melena el fiind întotdeauna un sânge digerat , cu origine în segmentele mai înalte jejuno – ileale sau colon .

• Sânge proaspat rosu , care a fost eliminat imediat ; provine de obicei din regiunea anala , rect si uneori sigmoidul inferior .

Hemoragiile digestive inferioare sunt de obicei , de mica intensitate , nu au acel aspect dramatic al majoritatii hemoragiilor superioare .  De obicei pierderea de sânge este lenta ducând la diverse grade de anemie .  Uneori bolnavul nu observa nici o modificare de coloratie a scaunului si totusi , în materiile fecale exista sânge . Sunt acele hemoragii oculte prezente mai mult în hemoragiile inferioare , dar si în cele superioare , fiind de obicei caracteristice etiologiei tumorale .

Etiologia hemoragiilor digestive inferioare

1. Boli congenitale – sunt cauze rare de hemoragie digestiva inferioara la adult . Se întâlnesc mai frecvent la copii si la tineri :

• Sindromul Peutz – Jeggers

• Duplicatia de itestin

• Polipoza rectocolonica (sindromul Gardner – seric)

• Angiomatoza hemoragica congenitala Randu – Osler

2. Leziuni anale :

• Hemoroizii – reprezinta una din cauzele cele mai frecvente de hemoragie digestiva inferioara , este o s ângerare cu sânge proaspat care survine la sfârsitul defecatiei sau dupa eliminarea scaunului.

• Fisura anala – eliminarea scaunului se însoteste de dureri intense

• Leziuni veneriene

• Cancerul ano – rectal – care adesea la început se poate confrunta cu fisura anala

3. Leziuni colorectale :

• Cancerul – este una din cauzele care trebuie cautate sistematic în fata unei hemoragii inferioare , la toti subiectii peste 60 ani , mai ales daca se asociaza cu dureri abdominale .

• Tumori benigne – evolutia lor este lenta , fara simptomatologie zgomotoasa , hemoragia putând fi semn revelator

• Diverticuloza colorectala – diverticulii pot fi localizati la nivelul colonului stâng sau drept , de obicei nu sunt simptomatici , adesea hemoragia fiind semnul revelator sau pot fi descoperiti întâmplator cu ocazia unui examen colonoscopic sau irigoscopic pentru alta afectiune

• Angiodisplaziile colonice – se întâlnesc de obicei la persoanele de peste 50 ani , localizarea cea mai frecventa este la nivelul colonului drept , hemoragia este de obicei de mica intensitate si sunt dificil de diagnosticat

• Boala Crohn – se întâlneste de obicei la tineri , sângerarile sunt rare si numai în puseurile acute

• Rectocolita ulcero – hemoragica

• Colitele ischemice , radice , infectioase

Cauze rare de hemoragii digestive inferioare :

• Corpi straini , traumatisme , ulcerul solitar de rect , endiometriaza colonica , varice rectale (în cadrul hipertensiunii portale)

Cauze iatrogene ale hemoragiilor digestive:

• termometrizare rectala – poate produce uneori sângerari abundente care necesita hemostaza chirurgicala

• dupa colonoscopie sau rectosigmoidoscopie

• dupa extirparea pe cale endoscopica a polipilor rectali si colonici

• dupa biopsii colorectale

4. Leziuni ale intestinului subtire :

• diverticulul Mecket – este una din cauzele cele mai frecvente de hemoragie digestiva inferioara la copil si adolescent , diagnosticul este greu de pus , de obicei prin scintigrama cu Tehenetiu

• tumorile intestinului subtire – sunt rare si se însotesc aproape întotdeauna de tulburarile de tranzit

• invaginatia intestinala – frecventa la copii , mai ales în viciile de coalescenta colonica . La adult este întotdeauna secundara unei tumori

• alte cauze : boala Crohn , infarct entero – mezentric , malformatii vasculare .

5. Cauze medicamentoase ale hemoragiilor digestive

• tratamente cu anticoagulante

• tratamente cu substante antiinflamatorii – acestea pot produce ulcer atât la nivelul intestinului subtire cât si al rectocolonului

• tratamente cu tablete de clorura de potasiu care produc aceleati leziuni ca si substantele antiinflamatorii .

6. Discrazii sangvine :

• hemofilia A si B

• purpura trombocitopenica

• leucemia

• boala hemoragica a nou – nascutului prin deficit de protrombina

• colagenoze

7. Boli infectioase :

• enterocolite acute

• unele boli parazitare

• dizenteria

• febra tifoida

• tuberculoza intestinala

Hematemeza mai trebuie deosebită de :

• epistaxis posterior înghiţit (adică o hemoragie de origine nazală, dar exteriorizată pe cale bucală)

• hemoptizie (eliminarea prin tuse de sânge roşu aerat, amestecat cu salivă, fără alimente)
• gingivoragii

Melena trebuie deosebită de:

un scaun negricios produs de ingestia de alimente specifice, ex afine, mure, sfeclă, medicamente cu fier, alimente cu sânge.

În general, melena urmează hematemezei, când cantitatea de sânge depăşeşte 80 ml, putând apărea şi fără hematemză. Ambele pot debuta brusc sau pot fi precedate de simptome şi semne ce indică anemie acută posthemoragică. Această anemie acută posthemoragică este o consecinţă a unei intervenţii chirurgicale sau a unui traumatism cu hemoragie masivă. Ea poate fi manifestată fiziologic şi temporar. Însă palpitaţiile, transpiraţiile însoţite de ameţeli, paloare şi tahicadrie indică acest diagnostic. În funcţie de cantitatea de sânge pierdut, se poate stabili şi gravitatea situaţiei. Dacă se pierd până în 200ml de sânge, este vorba de o hipotensiune arterială, fără probleme. Dar acolo unde se pierd peste 500ml de sânge, pacientul intră în şoc hemoragic se poate exanghina şi intra în urgenţă majoră.

Cele două afecţiuni reprezintă, de fap,t forme de manifestare ale unor patologii însemnate şi puţin investigate, în principiu. De aceea, nici o deviere de la normal nu trebuie trecută cu vederea de către pacient, iar vizita la medic nu trebuie amânată.

Întrucât cauzele, pot diferi de la o structura anatomică la alta, unele sunt mai grave, altele mai puţin. Dar e necesară depistarea lor precisă. Afecţiunile pot porni de la nivelul:

• esofagului: varice esofagiene rupte (varicele sunt vene inflamate, care în momentul în care se rup, pot inunda cavitatea abdominală cu sânge şi cauza moartea pacientului), cancer esofagian, esofagită, ulcer esofacgian
• stomacului şi duodenului: ulcer gastric şi duodenal acut, gastrită acută hemoragică, cancer gastric
• intestin subţire: tumori maligne, infarct intestino-mezenteric, diverticulită, boala Crohn intestinală
• tumorilor maligne de pe căile biliare
• vaselor sanguine: teleangiectazie hemoragică ereditară, anevrism aortic rupt în tubul digestiv, hemangioame

Hemoragiile digestive grupeaza mai multe boli care tin de partea superioara a tubului digestiv – boli care au in comun faptul ca se manifesta prin eliminarea de sange proaspat pe gura (hematemeza) sau de sange digerat prin scaun (melena) – sau de partea inferioara a tubului digestiv, atunci cand sangele eliminat prin scaun are aspect de sange proaspat.
Dincolo de gravitatea lor, bolile din acest grup produc o panica deosebita bolnavului (care are scaun cu sange!), iar pentru ca sursa de sangerare nu este vizibila, situatia necunoscuta accentueaza panica.

Cauzele hemoragiilor digestive

Desi cauzele lor sunt multiple, exista un grup de boli specifice hemoragiilor digestive superioare sau inferioare.
In cazul hemoragiilor digestive superioare, peste 95% dintre aceste hemoragii sunt cauzate de 4 boli mai frecvente: boala ulceroasa, cancerul gastric, gastrita produsa prin actiunea iritanta a unor medicamente sau alte substante chimice inghitite si ciroza hepatica avansata.
In cazul hemoragiilor digestive inferioare, cu sange proaspat, cauza cea mai frecventa, din fericire, este o afectiune relativ banala: hemoroizii, dar intotdeauna trebuie exclus un cancer cu localizare colo-rectala. Cancerul care incepe in colon se numeste cancer de colon, iar cancerul care incepe in rect se numeste cancer de rect.

Prin urmare, hemoragia digestiva nu reprezinta o boala in sine, ci este o complicatie a unei boli care exista de mai mult timp si care, prin evolutia ei, a erodat peretele tubului digestiv, cuprinzand in aceasta eroziune un vas de sange, mai mare sau mai mic, fapt ce a produs hemoragia. Exista insa si hemoragii difuze, a caror sursa nu poate fi clar evidentiata.

Semnele hemoragiei digestive

Dincolo de manifestarea vizibila a hemoragiei exteriorizate sub o forma sau alta – scaun cu sange proaspat sau digerat, asa cum am descris mai sus –, exista o serie de semne indirecte care ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul sangereaza, semne a caror amploare depinde de gravitatea hemoragiei, de cauza hemoragiei si de durata sangerarii. Se subintelege ca o hemoragie mai mare va da semne mai evidente.

Bolnavul cu hemoragie mica apare in cabinetul medical mai mult din cauza spaimei pe care i-a produs-o hemoragia decat din cauza accidentului hemoragic. in rest, starea generala este buna, tensiunea arteriala are valori obisnuite, bolnavul putand compensa pierderea prin resursele proprii.

Bolnavul cu hemoragie mare nu poate veni singur la medic. De asemenea, nu poate sta singur in picioare pentru ca ameteste, mai ales la trecerea din pozitia orizontala in cea verticala. El este palid, pielea poate fi acoperita de sudori reci, ii este sete, are vajaituri in urechi, tulburari de vedere, pulsul este slab, mai rapid, iar tensiunea arteriala este scazuta. Un bolnav care avea o tensiune arteriala normala inainte (120-140 / 70-90 mmHg) sau chiar era hipertensiv, daca in urma unei asemenea hemoragii ajunge la o tensiune maxima de 100 mm Hg, aceasta scadere tensionala este un semn de hemoragie grava. Asemenea semne apar cand bolnavul pierde intr-un timp relativ scurt cel putin un litru de sange, fapt care se evidentiaza usor prin cateva determinari elementare de laborator efectuate din sange (hematocrit, hemoglobina).

Simptomele descrise sunt mult mai diminuate in situatiile in care pierderea de sange s-a produs treptat, intr-un interval lung de timp (saptamani sau chiar luni), perioada in care organismul a avut timpul necesar unei adaptari macar partiale la starea de anemie instalata. Exceptie fac bolnavii cu boli cardiovasculare grave, care suporta mult mai greu anemia.
S-a constatat ca cele mai multe hemoragii digestive apar in lunile de primavara si toamna (in evidenta legatura cu sezoanele de exacerbare a bolii ulceroase), precum si la persoanele cu varsta cuprinsa intre 50 si 70 de ani.

O atentie deosebita trebuie acordata hemoragiilor digestive aparute dupa ingestia unor medicamente. Acestea, spre deosebire de cele produse de alte cauze descrise mai sus, nu sunt consecinta unei boli digestive anterioare netratate, agravate, ci doar rezultatul unei rezistente mai diminuate a mucoasei gastrice sau al unui tratament medicamentos incorect administrat ori prea agresiv.

Se considera ca fiind hemoragie gastrica medicamentoasa orice hemoragie precedata timp de o saptamana de consumul unuia sau a mai multor medicamente care au reputatia de iritante gastrice. Din aceasta categorie fac parte multe medicamente pe care le luam frecvent, cu destula usurinta: aspirina, antireumaticele (diclofenacul, indometacinul, ibuprofenul, piroxicamul etc.), anticoagulantele (trombostopul) si antiagregantele plachetare (dipiridamolul, ticlidul etc.) pe care le iau cei mai multi dintre bolnavii cu boli cardiovasculare, medicamentele care contin cortizon (prednison, dexametazon, solumedrol), medicamentele antituberculoase. Un bolnav ulceros care este in acelasi timp si reumatic si ia medicamente din categoria celor descrise mai sus are un risc major de hemoragie digestiva superioara.

In ce priveste cancerul gastric, acesta se poate dezvolta in stomac o perioada destul de indelungata si poate creste foarte mult inainte sa cauzeze simptome.
In fazele timpurii ale cancerului de stomac, pacientul poate avea: indigestii, disconfort stomacal, senzatii de balonare dupa masa, usoara greata, lipsa apetitului sau arsuri retrosternale. in fazele mai avansate de cancer, pacientul poate avea: sange in scaun, stari de voma, pierdere in greutate si dureri de stomac.

Pentru a pune un diagnostic cert, fie ca este cazul unui ulcer, al unei gastrite sau al unui cancer gastric, metoda de electie este endoscopia digestiva, respectiv gastroscopia. Daca se observa tesuturi care nu sunt normale, se va extirpa o bucatica pentru a o putea examina la microscop si pentru a depista eventualele celule canceroase. Biopsia este de obicei facuta in timpul gastroscopiei.

In cazul hemoroizilor, diagnosticul este realativ usor de pus printr-o examinare locala, de regula asociata unui examen digital (tuseu rectal) al regiunii anorectale.

Din nefericire insa, cancerul de colon poate exista o buna perioada fara sa aiba simptome. De aceea, este foarte important sa faceti controale regulate, pentru a detecta problemele de timpuriu. Totusi nu toate tipurile de cancer colorectal sunt fara simptome. Un simptom timpuriu ar putea fi sangerarea. Adesea, tumorile sangereaza usor, doar in cantitati mici si invizibile cu ochiul liber, sange care se poate detecta doar in cazul unei analize speciale a scaunului.
Cand tumoarea este mai mare, pot aparea si alte simptome, cum ar fi:
- Constipatia, diareea sau alternanta acestora, care pot fi un semn de cancer colorectal.
- Sange pe suprafata sau in interiorul fecalelor. Este un semn important, dar nu decisiv pentru diagnostic pentru ca numeroase alte probleme medicale de la acest nivel (de exemplu: hemoroizii, ulceratiile, colita ulceroasa, boala lui Crohn etc.) pot cauza sangerare in tractul digestiv. Fierul si unele alimente, cum ar fi sfecla, pot da scaunului un aspect rosu sau negru, indicand gresit sange in scaun. De aceea, medicul trebuie sa faca niste analize si sa diferentieze exact cauza.
- Anemia inexplicabila – anemia este o lipsa de globule rosii din sange, celule care transporta oxigen in tot corpul. Daca esti anemic, te vei simti obosit tot timpul, iar odihna nu te va face sa te simti mai bine.
- Dureri stomacale neobisnuite.
- Pierdere in greutate inexplicabila intr-un interval de timp destul de scurt.
- Stare de oboseala permanenta (cauzata nu numai de anemie, ci si de boala canceroasa).
- Stari de voma.

Daca observati oricare dintre aceste simptome este important sa faceti un control la medic pentru a stabili care este cauza. Pentru un pacient cu cancer gastric sau cancer colo-rectal, diagnosticul timpuriu si tratamentul respective.

Conform recomandarilor Societatii Americane a Cancerului, dupa varsta de 50 de ani, atat femeile, cat si barbatii ar trebui sa faca anual un test de identificare a sangerarilor oculte (care nu se vad cu ochiul liber) din scaun, iar recto-sigmoidoscopia sa se faca o data la 3-5 ani dupa 50 de ani. Dintre toate aceste metode, colonoscopia este cea mai sigura, pentru ca da o imagine globala a intregului intestin gros si ofera posibilitatea tratarii pe aceasta cale a unor eventuali polipi gasiti la acest nivel.

Ce avem de facut?

Primul lucru care trebuie facut intr-o hemoragie digestiva este identificarea cauzei acesteia. Prin urmare este necesara prezentarea de urgenta la medic. La locuinta, in timpul transportului si la spital, bolnavul va sta fara perna. Hemoragia nu se trateaza la domiciliu! Orice hemoragie digestiva superioara trebuie spitalizata!

Ulcerul se va trata medicamentos si cu regim, urmarind astfel reducerea aciditatii gastrice (aciditatea crescuta favorizeaza procesul de eroziune a peretelui gastric) si un eventual tratament cu antibiotice daca se demonstreaza existenta si a unei componente bacteriene (Haelicobacter pylory) in producerea acestuia. Existenta unei tumori gastrice impune interventia chirurgicala de urgenta, care sa indeparteze tumora impreuna cu zona de sangerare. De regula, daca sangerarea nu se opreste sub tratament medicamentos, ea trebuie oprita prin tratament chirurgical.

Sangerarea din varice esofagiene rupte, aparute ca o consecinta a evolutiei unei ciroze, are prognosticul cel mai nefast si este un semn de gravitate a acesteia pentru ca, desi hemoragia se poate opri temporar, ea va reaparea in scurt timp, cand va fi si mai grava pentru ca boala in sine – ciroza hepatica – nu este vindecabila.

Hemoragia aparuta dupa administrarea de medicamente are prognosticul cel mai bun. intr-o asemenea situatie, dupa oprirea administrarii medicamentului respectiv, post, ingestie de lichide reci, tratament de reducere a secretiei gastrice, hemoragia se opreste de cele mai multe ori spontan.

Hemoragiile grave, brusc aparute, care pun in pericol viata prin cantitatea mare de sange pierduta in scurt timp, necesita si administrarea de sange si alte solutii perfuzabile. Dupa oprirea hemoragiei, se incepe realimentarea progresiv, intai cu lichide reci si apoi, treptat, cu paste fainoase. Anemia cronica se poate corecta administrand preparate pe baza de fier.

Atentie la persoanele cu risc!

Exista persoane care au un risc crescut de cancer colo-rectal. Acestea sunt indeosebi persoanele care au unul sau mai multi polipi in colon sau in rect. La acestia, examinarile periodice trebuie facute dupa o alta schema:
- Colonoscopia (examinarea totala a colonului) la 3 ani dupa indepartarea polipului; daca este totul normal, repetati la fiecare 5 ani.
- Monitorizarea celor care au avut in familie (rude de gradul 1: parinti, copii) cazuri de cancer colo-rectal sau polipi trebuie facuta de timpuriu. Monitorizarea trebuie sa inceapa la 40 de ani sau cu 10 ani mai devreme decat cea mai tanara persoana diagnosticata cu cancer sau cu polipi din familie. De exemplu, daca ai un frate care a fost diagnosticat la varsta de 42 de ani, ar trebui sa incepi monitorizarea la 32 de ani. in vederea monitorizarii, este recomandata colonoscopia la fiecare 5 ani.
- Cei care au in familie rude care au avut sau au polipi adenomatosi: incepeti controlul endoscopic din timpul pubertatii si faceti endoscopia o data la 1-2 ani.
- Cei care au in familie cazuri de cancer de colon, dar fara polipi: trebuie facuta prima colonoscopie la 21 de ani, ulterior la fiecare 2 ani pana la varsta de 40 de ani si apoi in fiecare an.
- Cei cu boli inflamatorii cronice intestinale – colonoscopie cu biopsie la 8 ani dupa diagnosticul bolii inflamatorii, repetata la 1-2 ani.

Importanta hemoragiilor digestive inferioare consta in faptul ca sangerarea rectala denota aproape intotdeauna existenta unui proces patologic care va trebui identificat.

Pana la 20% din hemoragiile superioare se pot prezenta cu sangerare rectala, in conditiile unor hemoragii abundente cu tranzit intestinal rapid.

Melena poate fi expresia hemoragiei inferioare. Aparitia scaunului melenic implica actiunea florei microbiene asupra hemoglobinei, care se produce la nivelul colonului, daca timpul de tranzit este suficient de lung. Melena apare indeosebi in sangerarile intestinului subtire. In sangerarile colonice, melena este prezenta daca sunt indeplinite trei conditii: sangerarea suficient de mare ca sa poata colora intreg scaunul, sangerarea sa nu fie rapida si motilitatea colonica sa fie redusa.

Culoarea sangelui pierdut poate fi un indicator al localizarii sursei: rosu deschis in sangerarile rectale, cu cheaguri, brun, in cele ale colonului drept sau transvers.

Sangerarile rectale se traduc prin pierderi repetate manifestate prin aparitia sangelui pe hartia de toaleta sau prin picuri care apar in recipientul toaletei la sfarsitul scaunului. Pierderea de sange asociata cu scaun de aspect normal denota originea leziunii in zona canalului anal. Picurii de sange care urmeaza unei evacuari de scaun normal sunt caracteristici pentru leziuni perianale, indeosebi hemoroizi. Striurile sanguine care apar pe o parte a circumferintei unui scaun normal format, denota cel mai adesea o leziune sangeranda a colonului stang si, rareori sangerare rectala (hemoroidala). Cauzele cele mai frecvente ale acestor striatiuni, ale petelor sanguine sau scaunului normal amestecat cu sange sunt polipii, cancerul colonului descendent si al sigmei.

Prezenta durerilor rectale in timpul defecatiei, asociata cu pierderea de sange rosu este expresia fisurilor anale, hemoroizilor trombozati, ulcerului rectal.

Prezenta diareei concomitent cu sangerarea, sugereaza o boala inflamatorie a colonului: rectocolita hemoragica sau boala Crohn.

Hemoragia digestiva inferioara precedata de dureri abdominale sugereaza ischemia intestinala, dar si ruptura unui anevrism aortic, de obicei in duoden.

Sangerarea masiva neinsotita de dureri abdominale sau de alte simptome, este caracteristica pentru hemoragiile din diverticuloza sau angiodisplazii la adulti si din diverticulul Meckel la tineri.

Consumul de medicamente este foarte periculos, deoarece s-au inregistrat hemoragii rectale la pacientii care au utilizat aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante sau antiagregante plachetare.

Cauzele aparitiei hemoragiilor digestive

Ciroza hepatica macronodulara este una din cauzele hemoragiilor

Cauzele sangerarilor digestive inferioare sunt: hemoroizii, fisurile anale, diverticuloza, polipii, cancerul rectal sau colonic, boala Crohn, rectocolita hemoragica, malformatiile vasculare (angiodisplaziile), ischemis, colita de iradiere, colitele infectioase, varicele rectale, afectiunile intestinului subtire: diverticul Meckel, tumori, ileite, malformatii vasculare.

Boala Crohn constituie mai rar o cauza de hemoragii rectale severe, desi, si in acest caz sunt prezente semnele generale, diareea, anemia, slabirea din greutate.

Hemoragiile oculte sunt hemoragiile digestive cronice care nu pot fi diagnosticate decat in prezenta consecintelor lor, cel mai adesea anemia feripiva sau in urma unor actiuni de depistare activa: screeningul de depistarea a cancerului colo-rectal. Clinic, hemoragia nu este vizibila in schimb manifestarea principala este anemia care se prezsinta cu simptomele obisnuite: astenie, oboseala si dispnee de efort, tahicardie, diminuarea apetitului, uneori apetit capricios, paloarea tegumentelor, unghii friabile, limba eritematoasa, rinita atrofica. Afirmarea pierderii snaguine se face in anumite conditii: regim alimentar fara carne, excluderea din alimentatie a unor legume si fructe care au activitate peroxidazica si pot da reactii fals pozitive (ridichii, pepene verde, conopida, fasole), sau a unor medicamente care de asemenea pot da reactii fals pozitive :fier, cimetidina. Cel mai frecvent cauza sangerarii poate fi un ulcer gastric sau duodenal, apoi eroziuni gastrice, esofagiene sau duodenale. Hernia hiatala este cauza a pana la 10% dintre sangerarile oculte.

Enterocolitele infectioase, dar mai ales parazitozele intestinale pot constitui o cauza a anemiei. Dintre parazitoze, anchilostoma produce cel mai adesea sangerari.

Malformatiile vasculare ale tubului digestiv se apreciaza ca produc pana la 6% din anemiile feripive. Chiar si varicele esofagiene pot produce sangerari oculte.

Tumorile benigne si cancerele digestive sunt cauze frecvente, mai ales cancerul de colon, dar si polipii colonici sau cancerul gastric.

Tratamentul se adreseaza cauzei dar si anemiei, prin substitutie de fier pana la redresarea hematologica.

O cifră estimativă situează incidenţa cam la  50 – 150/ 100000. Se estimează că în  SUA sunt circa 300000 de cazuri pe an cu HDS.1  Deşi procedeele de diagnostic precum şi tratamentul medical, endoscopic şi chirurgical sunt în mare progres, mortalitatea generală faţă de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorată în multe din studiile efectuate.2 Acest lucru suprinzător este explicat de incidenţa ulcerului gastric care a crescut în numai 5 ani între 1990 şi 1995 cu 20 % şi a ulcerului gastric hemoragic cu 100% tot pentru aceiaşi perioadă. Acest fapt se datorează în special consumului în crestere vertiginoasă de AINS. În decursul anilor proporţia pacienţilor vârstnici cu HDS a crescut remarcabil: În 1940 doar 33% din pacienţi cu HDS aveau peste 60 de ani în timp ce în 1990, 68% din pacienţi erau peste 60 de ani. Se consideră ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HD. Mortalitatea generală pentru HD este între 5-10 %( 2 – 6% în centrele specializate )3,4,5.. O contribuţie importantă la menţinerea acestui nivel ca şi în urmă cu 50 de ani este şi creşterea duratei vietii şi a consumului de AINS la vârste înaintate. În SUA mor 10-20000 pe an cu HD. În ceea ce priveşte costurile, se consideră că un episod de HD costă între 15-85000 $.

Aşa cum au statuat toate manualele şi studiile la 80% din pacienţi hemoragia se autolimitează, la ceilalţi 20% sângerarea este continuă sau pacientul resângerează – la aceştia mortalitatea este de 30-40%. Per global mortalitatea în HDS este de 10-14%..6 La 3-10% din pacienţii cu HD se practică intervenţia chirurgicala. Faptul că circa 80% din pacienţii cu HDS au o evoluţie a hemoragiei autolimitată nu este de natură sa liniştească prea mult medicul de familie sau pe cel din spital. Trebuie ştiut că pacienţii a căror hemoragie se autolimitează nu anunţă neaparat în timp real medicul practician fie cel ambulatoriu fie la spital. De obicei la spital vin pacienţi din categoria de 20%, indivizi a căror hemoragie nu se autolimitează ci recidivează şi doar în momentul recidivei ei apeleaza la serviciile medicale de urgenţă. Cu alte cuvinte că afirmaţia că 80% din HDS se autolimitează nu se referă probabil la pacienţii care se adresează serviciului de urgenţă spitalicesc şi probabil că este bine ca practicienii acestei patologii să nu practice espectativa(în aşteptarea autolimitării episodului hemoragic) ci să acţioneze susţinut la stabilizarea hemodinamica, la diagnosticul şi terapeutica acestor bolnavi care au nevoie de acţiuni specifice urgenţelor medico-chirurgicale.

2) Terminologie hemoragii digestive superioare
- Hematemeza – este eliminarea prin varsatură de sânge roşu sau digerat prin acţiune clorhidropeptică care îi dă aspectul de “zaţ de cafea”(culoarea se datoreşte hematinei produsă prin digestia în stomac a hemoglobinei). Hematemeza apare numai în sângerarile suprajejunale, prezenţa ei fiind dependentă de cantitatea şi viteza de sângerare în tubul digestiv. Hematemeza este urmată la un interval oarecare de apariţia de scaune melenice. Pentru a deveni “zaţ de cafea” este necesar ca sângele să stea câteva ore în stomac.

- Melena – înseamnă scaun negru moale, lucios şi foarte urât mirositor. Caracterele melenei depind şi ele de cantitatea şi intensitatea hemoragiei. Melena inseamnă pierderea acută a cel putin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cât scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sânge. Încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei pacientul mai prezintă scaune melenice, asa zisa “coadă a  melenei”. Prin urmare prezenţa melenei nu inseamnă neaparat sângerare activă.

- Rectoragia - este eliminarea de sânge de cauză rectală. În  mod oarecum eronat toate eliminările de sânge prin scaun primesc denumirea de rectoragie deşi sediul sângerarii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv.

- Hematochezia – este pierderea de sânge proaspăt prin scaun, care poate aparţine oricărui sediu digestiv. Circa  8-10% din sângerările exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. În principiu pierderea rapida a unui litru de sânge în tubul digestiv superior determină apariţia de sânge roşu.
HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau hematochezie.
Recidiva hemoragică: hematemeză şi/sau melenă proaspătă după o perioadă de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scăderea semnificativă a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului şi creşterea pulsului.
Hemoragia digestivă cu sediu/ mecanism incert. În cele mai experimentate clinici există un procent de circa 10% din cazuri în care sediul / leziunea nu poate fi identificată. De exemplu pacient acuzând hematemeză iar la examenul endoscopic se găseste sânge în stomac(care probeaza veridicitatea anamnezei) dar nu se identifică leziunea.

3) Cauzele hemoragiilor digestive superioare

A) Leziunile ulceroase, erozive şi inflamatorii

• ulcerul gastric
• ulcerul duodenal
• ulcerul de stress
• ulcerul esofagian
• esofagitele
• gastroduodenitele eroziv – hemoragice
• leziunile caustice

B) Leziuni traumatice

• Mallory Weiss
• Corpii străini

C)  Leziuni vasculare

• varice esofagiene şi gastrice
• angiodisplaziile şi sindromul Rendu-Osler(figurile  1a,b,c)
• ectazia vasculară gastrică antrală- Watermelon stomach
• gastropatia portal hipertensivă
• fistula aorto-enterică
• telangiectazia indus de iradiere

D) Tumori
1) benigne

• leiomiomul(vezi figurile 2a şi 2b)
• lipomul
• polipii

2) maligne

• adenocarcinomul(figurile 3 şi 4)
• limfomul gastric
• leiomiosarcomul
• melanomul
• tumori metastatice

E) Alte diverse cauze

• hemobilia
• hemosucul pancreatic
• HDS postpolipectomie, postmucosectomie.
• HDS după montarea unui PEG

4) Aspectele clinice ale hemoragiilor digestive superioare.

Manifestările clinice ale unei hemoragii depind de :

• cantitatea de sânge pierdut.
• ritmul sângerarii
• continuarea sângerarii sau recidiva ei
• nivelul anterior al hemoglobinei  sanguine
• starea aparatului cardiovascular şi bolile asociate, numite generic comorbiditati.

În principiu pierderea a 400 – 500 ml de sânge nu provoaca simptome. În extrema cealaltă la peste 1500 ml poate apare şoc hipovolemic. Sângerarile acute peste 2000 ml pot determina chiar moartea. În cazuri foarte rare moartea poate apare fără exteriorizarea sângerarii atunci când hemoragia este foarte intensă.

In mod evident tabloul clinic este foarte diferit în  funcţie de severitatea sângerarii. În cazul sângerarilor severe pacienţii se prezintă agitati, anxiosi, palizi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, palpitaţii, dispnee. Ei pot descrie că au vomat  sânge rosu sau  zat de cafea sau că au scaune negre. De asemenea este posibil ca o hemoragie digestiva intensă să se manifeste cu eliminarea de  sânge rosu sau doar parţial digerat prin scaun – chiar fără hematemeză. La examenul  fizic sunt palizi, transpiraţi, tahicardici, hipotensivi. Dacă pierderea de sânge este bine compensată pacientul poate reclama paloarea şi elimininarea de sânge . Dacă compensarea este insuficientă bolnavul acuză fatigabilitate, ameţeli(stare lipotimică) dispnee şi se deplasează cu greutate insoţit. În cazuri severe apare la camera de gardă cu carucior sau targă – pacientul neputând tolera ortostatismul.

„Uneori, diagnosticarea tirzie este greseala pacientului: bolnavul da vina pe hemoroizi, amina sa se prezinte la doctor si cancerul este descoperit prea tirziu. Uneori gresesc medicii pentru ca nu investigheaza corect bolnavul cu rectoragie, cu pierdere de singe in scaun. Medicul nu ii indica imediat sa zicem o colonoscopie care e o metoda dificila si pentru bolnav si pentru cel care o efectueaza”, spune prof.dr. Stanciu.

Daca este descoperit in stadiu incipient, un cancer rectal sau de colon (intestin gros) este o boala curabila, vindecabila. Practic, in urma unor investigatii se poate descoperi la timp un polip ce poate trece in timp spre cancer.

„La Institut avem sute daca nu poate mii de bolnavi carora le-am facut in ultimii 15 ani polipectomii. Este vorba de o interventie endoscopica prin care polipul cu o usoara displazie – deci trecere spre cancer – este scos endoscopic. Nu este necesara operatia, iar bolnavul nu mai are nimic”, explica prof.dr. Stanciu.

Boala ereditara

„Convingerea mea si a mai multor specialisti este aceea ca, in cazul cancerului de intestin gros, avem de-a face cu o boala ereditara. Nu e o transmitere directa. Adica nu e obligatoriu ca fiecare copil sa faca cancer. Este insa o boala ereditara care se poate transmite la unul dintre copii”, atentioneaza prof.dr. Stanciu.

Acesta puncteaza ce este cel mai bine de facut in cazul in care apare un astfel de caz: in familia cu un astfel de bolnav, copiii parintelui afectat trebuie obligatoriu investigati. Chiar daca nu au nici un simptom.

„Pentru ca un polip sa devina cancer voluminos, este necesara o perioada lunga de timp: ani de zile. Spre deosebire de stomac sau esofag unde cancerul evolueaza in citeva luni, in cazul intestinului gros, evolutia este lenta. Insa acesta se poate depista in faza cind poate fi complet vindecat. Si Iasul are absolut totul la dispozitie pentru a depista din timp cancerul rectal sau de colon: aparatura ultraperformanta de la Institulul de Gastroenterologie este similara cu cea care se afla in spitalele din New York, de exemplu”.

Investigatii gratuite pentru depistarea din timp a cancerului de colon

„Este aproape o obligatie pentru copiii a caror parinti sau bunici au avut cancer de colon sa-si faca o investigatie ce arata daca exista sau nu riscuri in cazul lor. De asemenea, cei care prezinta simptomele enumerate mai sus trebuie sa faca investigatii pentru a lamuri exact care este problema. Nimanui nu-i place sa vina la spital, stiu lucrul acesta. Dar cei expusi riscului de a face cancer de colon ar trebui sa se inteleaga ca o simpla investigatie le-ar putea salva viata” puncteaza prof.dr. Carol Stanciu.

Investigatia despre care aminteste prof. Stanciu este foarte simpla: este vorba de un test de depistat hemoragii in scaun, hemoragii care se vad numai la microscop. Se cheama hemocult. „Acest test nu costa nici un leu, este gratuit. Daca in urma testului exista suspiciuni ca ar putea fi probleme, se face o colonoscopie. Si aceasta este tot gratis, deoarece Institutul de Gastroenterologie are un program de screening in acest sens”, a mai spus prof.dr. Stanciu.

Simptome care ar trebui sa ne trimita urgent la medic

* pierderea de singe in scaun – rectoragie; daca tumora este situata la nivelul rectului, deci un pic mai sus pe partea stinga, atunci apare rectoragia (singe proaspat in scaun);

* melena (scaun negru ca pacura) – asta daca tumora este situata in colonul proximal;

* o tulburare de tranzit – o persoana care pina de curind avea un tranzit normal, avea scaun normal in fiecare zi, trece deodata ori in constipatie, ori in diaree. Si constipatia ori diareea persista. Depinde care dintre acestea este simptomul dominant;

* pierderea in greutate – bolnavul isi poate mentine pofta de mincare, dar pierde in greutate fara motiv.

Consumul zilnic de fibre protejeaza colonul

Cancerul de colon este cea mai comuna forma de cancer din Europa si America de Nord si una dintre principalele cauze de mortalitate de natura oncologica. Se crede ca pe perioade lungi, consumul zilnic de carne, in special carne rosie (porc, vita sau miel) este asociat cu o crestere de trei ori a riscului de cancer de colon si aceasta datorita faptului ca preparatele din carne rosie nu contin fibre, adica protectorii colonului.

Mai mult, Institutul American de Cercetare a Cancerului promoveaza activitatea fizica regulata ca fiind eficienta pentru reducerea riscului de cancer de colon, precum si a cancerului mamar si pulmonar. Astfel, unul din studii estimeaza ca practicarea exercitiilor fizice moderate pe tot parcursul vietii poate scadea riscul de cancer de colon cu 40%.

In ceea ce priveste dieta, se recomanda una saraca in grasimi, bazata pe alimente vegetale. O astfel de dieta este considerata o componenta cheie in strategia de reducere a riscului de cancer. Specialistii estimeaza ca daca am respecta recomandarea de a minca mai multe fructe si legume/verdeturi – adica un minimum de cinci portii pe zi -  incidenta cancerului ar scadea cu 20%. Pina la 50% din cancerele colorectale ar putea fi prevenite prin adoptarea unei diete sarace in grasimi si bogata in verdeturi.

De asemenea, studii recente, publicate in Journal of the American Medical Association, arata ca o doza de 1.000 de unitati de vitamina D3 scade semnificativ riscul aparitiei diferitelor forme de cancer, printre care si cel ovarian, de sin si de colon, cu pina la 50 la suta. Autorii studiului ofera si citeva indicii asupra metodelor de imbunatatire a cantitatii de vitamina D.

„Multe persoane nu ating doza necesara de vitamina D. Un pahar cu lapte contine doar 100 de unitati. Alte alimente, cum ar fi sucul de portocale, iaurturile si brinza, incep sa fie imbogatite, dar trebuie sa depui un efort considerabil pentru a atinge 1.000 de unitati pe zi. Expunerea la soare are propriile limitari. Recomandam pina la 15 minute de expunere zilnica la soare pe 40% din suprafata corpului, in afara de fata, care ar trebui protejata”, a declarat coautorul studiului, Cedric F. Garland.

Prof.dr. Carol Stanciu, seful Institului de Gastroenterologie Iasi