Hemoragiile digestive superioare (H.D.S.)

Trebuie diferentiate varsaturile cu sânge de obicei digerat ca “zatul de cafea” (hematemeza) de hemoptizie, adica expectorarea sângelui rosu aerat, o data cu tusea, hemoragie care survine în boli respiratorii (cancer pulmonar, tuberculoza pulmonara). De asemenea, trebuie diferentiate
epistaxisul înghitit, sângerarea nazala de obicei dintr-o “pata vasculara” situata în mucoasa nazala. Istoria recenta a sângerarii nazale va elucida problema.
Simptomele clinice si efectele hemoragiei asupra organismului vor depinde de cantitatea de sânge pierdut în timp, de rapiditatea hemoragiei (la o pierdere foarte rapida, moartea poate surveni la l 500 ml sânge) si de concentratia hemoglobinei înainte de a începe hemoragia.
Bolnavii cu anemii preexistente hemoragiei vor fi mai afectati decât cei fara anemii.
H.D.S. sunt usoare (sub 750 ml sânge si pana la l 250 ml), moderate (cu pierderi între l 250-1750 ml) si severe, când pierderea poate atinge 2000 si peste 2500 ml.
Hemoragiile digestive se însotesc de cresterea pulsului, scaderea tensiunii arteriale, racirea extremitatilor, transpiratii profuze, lesin sau lipotimie, fenomene care pot fi usoare în H.D.S., dar pot sa ajunga pana la prabusirea tensiunii arteriale la zero, cu stare de soc si moarte în cele
severe.

Evolutia este imprevizibila, accidentul fiind o urgenta de cea mai mare gravitate, impunând internarea în spital si urmarirea de catre o echipa medico-chirurgicala.

Bolile cele mai frecvente sunt ulcerul gastroduodenal, unde sângerarea repetata sau unica foarte severa este indicatie chirurgicala majora, ruperea varicelor esofagiene din cadrul cirozelor hepatice, ce se trateaza fie medical prin sclerozare, fie prin ligaturare chirurgicala,
cancerul gastric, a carui indicatie este strict chirurgicala.
H.D.S. pot aparea dupa administrarea unor medicamente ca: aspirina, corticosteroizi, cu antiinflamatoare ca fenilbutazona, indometacina, anticoagulante, antihipertensive ca rezerpina. Tumorile esofagiene, herniile gastrice transhiatale, bolile de sânge ce privesc coagularea, bolile de sistem ca leucemiile pot provoca aceste hemoragii. Important este ca imediat ce au aparut fie scaunul negru însotit sau nu de lesin sau lipotimie, fie varsaturile cu sânge, bolnavul sa fie transportat la spitalul teritorial, deoarece evolutia H.D.S. este imprevizibila, putând tot atat de bine sa se opreasca, dar si sa duca în foarte scurt timp la deces prin soc hemoragie ireversibil.

Hemoragiile digestive inferioare (H.D.I.)

Aparitia sângelui rosu aprins la sfârsitul scaunului este de obicei expresia unei afectiuni hemoroidale. Bolnavul trebuie sa stie însa ca o buna parte din hemoroizi sunt asimptomatici, fiind expresia unor alte boli colonice ca tumori rectale, polipi, rectocolita, boala Crohn. Repetarea
sângerarii la sfârsitul scaunului poate duce chiar în cazul unor hemoroizi fara alte afectiuni colonice, la anemii severe si invalidante. Bolnavul va fi obligatoriu examinat complet de medic prin tact rectal, rectoscopie si examen radiologie al colonului prin clisma baritata. Indicatia de
tratament medical sau chirurgical va fi facuta numai de medic, dupa efectuarea acestor examinari.

Alte cauze ale H.D.I. sunt cancerele colonice, polipii colonului, diverticulii coloniei, cele doua afectiuni inflamatorii nespecifice ale colonului: rectocolita ulceroasa si boala Crohn colonica. Mai mentionam: cauze infectioase, legate însa de diarei acute cu sânge rosu abundent în scaun
ca în cazul dizenteriilor atat bacteriene, cat si parazitare, cum este cea data de Entamoeba histolitica.

Exista si unele anomalii vasculare fie mostenite, fie dobândite si care se caracterizeaza prin fistule arteriovenoase în peretele colonului, putind sa dea hemoragii digestive inferioare. Cele dobândite, se diagnosticheaza greu si numai prin arteriografie în timpul sângerarii. Sângele care apare cu cheaguri, amestecat cu scaun sau între scaune, în cantitati variabile, în mod repetat, trebuie obligatoriu sa atraga atentia bolnavului sa se adreseze medicului pentru investigarea completa a acestei hemoragii.

Cancerul rectocolonic

Frecventa acestei boli este în crestere, în tara noastra ocupa locul 4 în mortalitatea prin cancer. Studiile recente privind modul lui de producere implica 3 categorii de factori: alimentar, familial si factori de risc crescut.
Printre factorii alimentari se citeaza excesul de grasimi din diete, ce actioneaza prin cresterea secretiei de acizi biliari, substraturi pe care le activeaza bacteriile si care se transforma astfel în substante iritante pentru tubul digestiv. Consumul crescut de carne de vita a fost implicat pe baza unor observatii facute la populatii care neconsumând-o, au o incidenta foarte scazuta; amino-acizii rezultati din digestia proteinelor de carne de vita sunt transformati în substante cancerigene.
Aportul scazut de fibre dietetice, substante polizaharidice care nu sunt digerate în intestinul subtire si care ajungând nedigerate în colon, duc la formarea masei de materii fecale. Consumul lor e foarte mic la cei cu cancer r.c. Lipsa fibrelor duce la scaderea cantitatii de materii fecale, care devin insuficiente pentru stimularea intestinului si consecinta va fi prelungirea timpului de tranzit. Neconsumatorii de fibre elimina 100-200 g fecale pe zi, pe când consumatorii de fibre 300-350 g. Timpul de tranzit este de 48-72 de ore la populatia cu consum de fibre scazute si de 16-18 ore la cei cu consum crescut de fibre.
Studiile facute au aratat constipatia ca simptom frecvent la 72% din bolnavii cu cancer rectocolonic. Timpul de tranzit foarte lent, determinat de lipsa fibrelor, favorizeaza cresterea timpului de contact între substantele cancerigene si mucoasa rectocolonica.

Obezitatea ar juca un rol prin cantitatea crescuta de grasimi ingerate, cu eliminari duble de acizi biliari fata de normal.

Factorii familiali reprezinta susceptibilitatea genetica si existenta lor este demonstrata de incidenta crescuta a cancerului rectocolonic la membrii acelorasi familii, de vârsta tânara si de aparitia cancerului la cei cu ereditate încarcata. Se mai discuta afectiunile cu risc crescut pentru cancer rectocolonic ca polipii coloniei, boala Crohn de colon, bolnavii operati de cancer colorectal.
Polipii si polipoza colonica sunt de asemenea considerate afectiuni cu risc crescut. Rectocolitele cu o evolutie de peste 10 ani, boala Crohn de colon cu evolutie îndelungata sunt afectiuni la care incidenta cancerului rectocolonic este mult mai mare decat la populatia generala. Un loc deosebit îl ocupa bolnavii operati de cancer rectocolonic, care pot sa faca recidive precoce sau tardive si trebuie urmariti si controlati periodic, cel putin de 2 ori pe an, cu teste pentru sângerari oculte, rectoscopie, clisma baritata, în vederea depistarii unei recidive.
Simptomele cancerului rectocolonic sunt tulburarile de tranzit ca semnal de alarma (diareea sau constipatia fara cauze), în general  chimbarea obiceiului – habitusului – scaunului trebuie sa fie un semnal care, însotit de dureri abdominale, crampe, balonare ce dispare dupa emisia de scaun si gaze, pierderi intermitente de sânge la începutul scaunului sau amestecat cu materii fecale, toate acestea trebuie sa alarmeze pe bolnav si sa-l determine sa consulte medicul de specialitate.

Sângele este proaspat când tumoarea este de rect sau colon stâng. In tumoarea de colon drept sângele este întâi digerat, închis la culoare, apoi rosu caramiziu. S-a renuntat la ideea de a lua în functie de diaree sau constipatie criteriul de localizare a tumorii. Constipatia nu este apanajul tumorii de colon sting, având o repartitie necaracteristica, iar diareea survine de obicei datorita suprainfectiei.
Daca diagnosticul se face în primele 3 luni de la debutul manifestarilor, supravietuirea la 5 ani va fi de 75%; în primele 7 luni de 45 %, timpul de dublare a tumorii fiind de 430 de zile. Rectoscopia depisteaza 44% din tumorile rectocolonice. Din pacate, atat din cauza neprezentarii bolnavului la medic la aparitia primelor simptome, cat si din cauza explorarii incomplete si neglijarea tactului rectal si examinarilor de specialitate, cancerul rectocolonic este diagnosticat în faza de complicatii ca: perforatie, ocluzie, metastazare, sansele de supravietuire
devenind astfel mult mai mici, în cazul ca nu sunt nule.

Tratamentul este chirurgical, cu urmarire colonoscopica la 3 luni, 6 luni, 12 luni, de la operatie, în primul an, apoi timp de 5 ani anual si ulterior la 3 ani interval. Rudele bolnavilor cu cancer colonic, polipoza, rectocolita ulcerohemoragica, neoplasme uterine, ovariene, mamare, vor face teste ale hemoragiilor oculte în fecale, testul hemocult la policlinicile de specialitate. Urmarirea polipilor se va face prin dispensarizare.
Polipii, sunt surse de hemoragie digestiva inferioara si de malignizari, solitari sau multipli, cu caracter familial sau în cadrul unor sindroame complexe asociate cu manifestari osoase, cutanate, musculare, vor fi semnalul de alarma pentru prezentarea la medic, inventariere, biopsie si
urmarire periodica. Bolnavii care cunosc caracterul jamilial al afectiunii polipoase de care sufera trebuie sa cunoasca si riscul major de malignizare si sa accepte colectomia profilactica, atat de necesara supravietuirii normale.
Cei cu polipi solitari fara caracter familial se vor adresa periodic medicului pentru biopsii si vor accepta eventual ablatia endoscopica si chirurgicala a polipilor, conform avizului specialistului.

Rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohn

Boli cu manifestari digestive si extradigestive comune, diaree cu sânge, ulceratii ale rectului si colonului, complicatii ca perforatii, stenoze, fistule, malignizare sau inflamatii articulare, artrite, afectiuni ale pielii de la eruptii pana la infectii grave, afectari oculare, hepatice etc., diferite fiind doar ca substrat anatomopatologic si mod de extindere si evoluând în puseuri sau continuu, necesita internare, investigare si tratament.
Prezenta de scaune diareice cu sânge, mucozitati, puroi, cu sau fara febra trebuie sa decida bolnavul sa se prezinte la medic. Coproculturile vor exclude afectiuni ca dizenteria bacilara, amibiana.
Tratat si remis clinic, ajuns la 1 sau 2 scaune pe zi, fara sânge, bolnavul ramâne în urmarirea clinica si endoscopica (rectoscopie), urmând sa tina un regim alimentar fara lapte si derivatele acestuia, unii bolnavi pot sa consume totusi brânzeturi nefermentate în functie de toleranta, cu
excluderea condimentelor si iritantelor ca ciocolata, citricele, cartofii noi (semnalate printre cauzele de recadere), alcoolul, conservele, fasolea alba, mazarea uscata.
Va fi evitat stresul, atat de des întîlnit la bolnavi cu rectocolita, bolnavi considerati ca au o structura psihica particulara, vulnerabila, având tendinte sa se considere lipsiti de sperante si de solutie terapeutica.

Bolnavii cu rectocolite vor ramâne sub supravegherea medicala legata de tratamentul de întretinere a bolii cu salazopirina. Câstigarea încrederii în sine, obtinerea unei independente afective, obtinerea unor succese personale si profesionale vor ajuta mult vindecarea.
Ambele boli fiind boli cu risc crescut de cancerizare, dupa 10 ani de evolutie se va face examenul radiologie al colonului anual si colonoscopie la 2 ani cu bionsii dirijate în etapele de liniste.

Diverticulii

Hernii dobândite ale mucoasei intestinale prin straturile musculare ale peretelui, diverticulii pot fi unici sau multipli. Frecventa lor creste cu vârsta, iar localizarea mai frecventa este pe colonul stâng. Se manifesta cronic ca o constipatie cu dureri în abdomenul stâng inferior si scaune cu
mucozitati patate de sânge, sau prin complicatiile lor, care constau în inflamatia diverticulilor, sângerarea lor prin erodarea peretelui unui vas. Rareori hemoragia este masiva; de obicei este usoara, dar cu repetitie, ducând la anemie.
Diverticulita sau inflamarea diverticulilor poate sa duca la perforare si fistulizare, cu tabloul clinic al unei apendicite stingi: dureri mari în abdomenul inferior stâng, febra, ce pot sa se agraveze si sa ia aspectul unei peritonite, unei ocluzii, fistule, hemoragii, care necesita tratament chirurgical.
Tratamentul medical va fi condus strict de medic, ca prima masura aplicarea unei pungi de gheata, regim hidric, tratament medicamentos cu antibiotice, sulfamide, pansamente intestinale, restabilirea scaunului.
Pentru prevenirea complicatiilor este necesara evitarea constipatiei, a clismelor si purgativelor, care favorizeaza diverticulita.
Diverticulut Meckel este o ramasita embrionara cu sediul în segmentul de intestin subtire numit ileon, cauza H.D.I. la tineri si copii. De 2 ori mai frecventa la baieti ca la fete, este responsabila de hemoragii, care pot fi masive si dramatice sau moderate si cu repetitie.
Durerea în abdomenul inferior drept, însotita de hemoragie sub forma de sânge rosu amestecat cu sânge închis la culoare la tineri si adolescenti obliga pe bolnav sa se prezinte la medic pentru diagnostic si tratament, care este exclusiv chirurgical.

Prin termenul de „polip” se descrie orice formatiune proeminenta in interiorul unui organ cavitar (stomac, intestin, vezica urinara). Polipii variaza ca marime, forma si comportament, sint congenitali (din nastere) sau dobinditi, be-nigni sau cancerosi, localizati sau raspinditi in tot colonul.
Citi oameni au polipi este foarte greu de apreciat deoarece majoritatea formatiunilor nu produc nici o manifestare.

Unele studii arata ca 1 din 5 persoane peste 45 de ani are unul sau mai multi polipi. Studii mai vechi spuneau ca majoritatea tumorilor se localizeaza in ultimele segmente ale colonului – sigmoid si rect. Odata cu introducerea in practica medicala a colonoscopului flexibil s-a observat ca 1/3 dintre tumori se localizeaza inainte de unghiul splinei si 2/3 dupa acesta. Polipii se pot gasi la orice virsta, dar mult mai frecvent odata cu inaintarea in virsta. Din pacate aproximativ 5% dintre tumori devin canceroase.

O boala destul de frecventa este polipoza familiala, afectiune mostenita in care colonul contine foarte multi polipi. Toate tumorile la inceput sint benigne dar pe parcursul vietii o parte se pot maligniza.

Majoritatea pacientilor sint asimptomatici, depistarea lor facindu-se in urma unor examinari de screening precum: colonoscopia, clisma cu bariu sau test din scaun pentru hemoragii oculte. Manifestarile sint rare si includ: hemoragie, diaree, constipatie, scaune cu mucus, anemie, dureri abdominale, slabire si astenie.

Cele doua examene radiologic si colonoscopic se asociaza pentru a descoperi toate formatiunile polipoase.

Tratamentul este chirurgical. Orice polip bine vizualizat poate fi indepartat pe cale endoscopica. Formatiunile imprecis delimitate sau diagnosticate ca fiind maligne vor fi excizate ca orice cancer. Din fericire 95% dintre polipi sint accesibili endoscopic si foarte putine cazuri necesita rezectie colonica.Pentru descoperirea si prevenirea malignizarii polipilor colonici este necesar un screening a populatiei cu risc si a persoanelor peste 45 de ani. Se pot evita astfel 90% dintre decesele datorate cancerului colorectal. Un test de laborator foarte simplu pentru hemoragii oculte din scaun poate salva numeroase vieti.

Depistarea din timp a polipilor poate reduce riscul cancerului cu pana la 90%

Polipii sunt cea mai obisnuita boala care afecteaza colonul si rectul si apare la 15-20% din populatia adulta. Desi multi polipi sunt benigni, relatia unor polipi cu cancerul este bine stabilita.

Polipii sunt periculosi?

Multi polipi nu sunt periculosi. Multi sunt benigni, ceea ce inseamna ca nu sunt formatiuni canceroase. Dar in timp, unii polipi se pot maligniza. De obicei, polipii care sunt mai mici decat o mazare nu sunt periculosi. Dar polipii mari pot deveni cancerigeni intr-o buna zi, sau sunt deja. Pentru a fi siguri, medicii indeparteaza toti polipii si ii testeaza in laboratoare anatomopatologice.

Cine are parte de polipi?

Sunteti predispusi la polipi daca:

• consumati multe alimente grase
• fumati
• beti alcool
• nu faceti exercitii
• cantariti prea mult

Care sunt simptomele?

Polipii mici nu provoaca simptome. Deseori, oamenii nu stiu ca au polipi decat atunci cand fac un control de rutina sau cand sunt testati pentru altceva.

Dar unii oameni au simptome ca acestea:

• sangerare din anus. Puteti observa sange pe lenjeria intima sau pe hartia igienica dupa eliminarea unui scaun.
• constipatie sau diaree care dureaza mai mult de o saptamana.
• sange in scaun. Sangele poate face ca scaunul sa fie negru sau poate apare ca o dunga rosie in scaun.

Daca nu aveti nici un simptom asemanator, consultati medicul pentru a vedea despre ce problema este vorba.

Cum testeaza medicul sa vada daca exista polipi?

Medicul poate folosi patru teste pentru a vedea daca exista polipi:

• Examinarea rectala digitala. Medicul foloseste manusi si verifica rectul, ultima parte a intestinului gros pentru a vedea daca totul este normal. Acest test gaseste polipi doar in rect, deci medicul trebuie sa foloseasca inca un test din cele de mai jos pentru gasi polipi mai sus pe intestin.

• Clisma cu bariu. Medicul pune un lichid numit bariu in rect inainte de folosirea razelor x pentru intestinul gros. Bariul face ca intestinul sa para alb in poze. Polipii sunt intunecati, deci usor de vazut.

Sigmoidoscopia. Cu acest test medicul se poate uita in intestinul gros. Medicul pune un tub subtire flexibil in rect. Dispozitivul este numit sigmoidoscop si are o lumina si o camera video mica in el. Medicul foloseste sigmoidoscopul pentru a vedea a treia parte din intestinul gros.

Colonoscopia. Acest test este asemanator cu sigmoidoscopia, dar medicul se uita in tot intestinul gros. De obicei necesita folosirea unui sedativ.

Cine ar trebui sa se testeze pentru polipi?

Vorbiti cu medicul dumneavoastra pentru o testare pentru polipi daca:

• aveti simptome
• aveti 50 de ani sau mai mult
• cineva din familie a avut polipi sau cancer de colon

Cum se trateaza polipii?

Medicul va indeparta polipul. Uneori, medicul il scoate in timpul sigmoidoscopiei sau colonoscopiei. Sau medicul poate decide sa opereze prin abdomen. Polipul este testat pentru cancer.

Daca ati avut polipi, medicul va dori sa fiti testat cu regularitate in viitor.

Cum pot preveni polipii?

Nu se cunoaste nici o cale sigura de prevenire a polipilor. Dar puteti micsora riscul aparitiei lor daca:

• aveti o dieta bogata in fibre(multe fructe si legume) si mai putine alimente grase.
• nu fumati
• evitati alcoolul
• faceti exercitii fizice in fiecare zi
• slabiti daca sunteti supraponderal

Consumul de calciu poate micsora riscul aparitiei polipilor. Unele alimente bogate in calciu sunt laptele, branza si broccoli.

Puncte de memorat

• Un polip este un tesut extern care creste in interiorul corpului. Multi polipi nu sunt periculosi.
• Simptomele pot include constipatie sau diaree mai mult de o saptamana sau sange pe lenjeria intima, pe hartia igienica sau in scaun.
• Multi polipi nu prezinta simptome.
• Medicii indeparteaza toti polipii si ii testeaza pentru cancer.
• Vorbiti cu medicul dumneavoastra pentru o testare pentru polipi daca:

– aveti simptome

- aveti 50 de ani sau mai mult

- cineva din familie a avut polipi sau cancer de colon

Multe examinari folosind colonoscopul flexibil, incluzand indepartarea polipilor, pot fi efectuate intr-un cabinet cu un disconfort minim. Polipii mari pot necesita mai mult de un tratament pentru indepartare completa. Unii polipi nu pot fi indepartati de instrumente din cauza marimii sau pozitiei fiind necesara operatia.

O data ce polipul este indepartat in totalitate, recidiva este foarte rara. Totusi, aceeasi factori care cauzeaza polipul sunt inca prezenti. Noi polipi se pot dezvolta la cel putin 30% din cei care au mai avut polipi. Pacientii trebuie sa aiba examinari regulate facute de un specialist in tratarea bolilor de colon si rect.