Semiologie – Durere
• Caractere
• Arsură (anita)
• Durere continua, exacerbată de defecaţie (fisura anala)
• Durere intermitentă, tenesme rectale (neoplasm,
• Durere continua, pulsatila (abces perianale, flegmoane de
fosa ischiorectala)
• Relaţia cu defecaţia
• în timpul defecaţiei
• După defecaţie
• Asociere cu alte semne
• Rectoragii
• Glere mucoase
• Imposibilitatea TR
• Febra, tumefacţie peri sau paraanala

Semiologie – Sîngerări
• Caractere:
• Sânge roşu, proaspăt, după defecaţie
• Sânge negricios, modificat, amestecat cu scaunul
• Sânge modificat, roşietic fără materii fecale
• Materii fecale negre – melenă
• TR:
• sînge pe mănuşă?
• Tumoră în rect
• Hemoroizi interni \ externi
• Imposibilitatea efectuării TR
• Alte simptome (scădere ponderală, tulbutări de
tranzit,etc.)

Semiologie – Tumori
• Localizare:
• In ampula rectală (TR)- polipi, neoplasm
• La nivelul canalului anal (inspectie, TR) –
hemoroizi, polipi anali,
• Perianal – tumori cutanate, condilomatoză, abcese
perianale

Semiologie – Pseudotumori
• Prolaps rectal:
• Intermitent
• Permanent
• Rectocel
• Elitrocel

Elitrocel + rectocel

Cancerul recurent colorectal

Cancerul recurent colorectal este definit ca o tumora care reapare dupa tratament, la cateva luni sau ani de la terminarea acestuia. Uneori reapare in aceelasi loc, alteori apare in alte regiuni ale organismului (cel mai frecvent la nivelul ficatului). Nu se cunoaste cauza exacta a recidivei cancerului colorectal.

SIMPTOME

O parte dintre pacientii cu neoplasm colorectal nu au simptome clinice, insa majorietatea pacientilor dezvolta la un moment dat simptome, precum:
- modificari ale tranzitului intestinal, precum diareea sau constipatia cronica sau prezenta unor scaune subtiri, sub forma de “creion”
- scaun cu sange sau scaun negru (melena)
- scaderea apetitului alimentar
- durere abdominala, predominant periombilicala
- scadere inexplicabila in greutate
- fatigabilitate (oboseala cronica).
Simptomele cancerului colorectal recidivant pot diferi in functie de localizarea acestora (a organelor sau tesuturilor invadate):
- localizarea hepatica poate cauza durere in hipocondrul drept (regiunea superioara dreapta a abdomenului), balonare, scaderea apetitului alimentar (anorexie), senzatie de prea plin
- localizarea pulmonara a tumorii recidivante poate cauza tuse, sputa sanguinolenta (hemoptizie), respiratie ingreunata (dispnee)
- localizarea ganglionara si anume infiltrarea tumorala a ganglionilor limfatici abdominali, poate cauza balonare, cresterea in volum a abdomenului, scaderea apetitului alimentar, senzatie de prea plin
- localizarea osoasa a tumorii poate cauza durere, in special la nivelul spatelui, soldurilor si pelvisului (regiunea abdominala inferioara).

MECANISM FIZIOPATOGENIC

Dupa cum am amintit mai sus, cancerul este definit ca o conglomerare de celule anormale (maligne). Aceste mase celulare, cresc si formeaza tumori. In cancerul colorectal, procesul neoplazic incepe de obicei de la nivelul unui polip intestinal (tumora benigna), astfel ca excizia precoce a acesteia, scade riscul de aparitie a tumorii. Exista persoane care au un numar mare de polipi intestinali (polipoza intestinala), daca aceasta nu este tratata, este foarte posibil ca o parte dintre acesti polipi sa se transforme in cancer colorectal.
In cazul in care tumora nu este diagnosticata, aceasta va continua sa se dezvolte si va invada (distruge) tesuturile si organele invecinate, ca apoi sa disemineze in alte regiuni ale organismului. Cancerul colorectal invadeaza ganglionii limfatici regionali, ca apoi sa disemineze in alte organe, cel mai frecvent la nivelul ficatului.
Cancerul recurent si metastatic colorectal, apare atunci cand celulele maligne sunt insamantate pe cale sanguina sau limfatica in alte testuri si organe. Cancerul recurent, apare de obicei in aceelasi loc sau poate avea o alta localizare, survine deseori la luni, ani de zile de la terminarea tratamentului initial.
Impactul pe care il are cancerul colorectal asupra vietii fiecarui pacient in general, difera in functie de stadiul evolutiv al tumorii, tratamentului si efectelor secundare a acestuia si nu in ultimul rand de statusul emotional personal.
Chiar si dupa un tratament eficient, cancerul colorectal poate recidiva, la aproximativ 50% dintre pacientii tratati, acest lucru fiind de asemenea corelat de asemenea cu stadiul evolutiv al tumorii. De exemplu, daca neoplasmul colorectal a fost indepartat inainte ca acesta sa depaseasca intestinul, riscul de aparitie a cancerului recurent este mai mic.

CONSULT DE SPECIALITATE

Unii pacienti cu neoplasm colorectal metastatic sau recurent nu au simptome clinice. O parte dintre pacientii cu tumori metastazate si recidivante sunt diagnosticati pe parcursul controalelor medicale periodice, chiar inaintea aparitiei simptomelor (radiografii toracice, teste de sange, etc). Cand simptomele sunt prezente, acestea sunt dependente de localizarea si extensia lor.
Este necesar un consult medical de specialitate ori de cate ori apare unul din urmatoarele simptome:
- modificare persistenta a tranzitului intestinal, precum: sangerare rectala, scaun melenic (negru, cu sange digerat), diaree sau constipatie cronica, senzatie de defecatie incompleta, scaun subtire in “creion”
- durere abdominala
- balonare si/sau pierderea apetitului alimentar
- scadere inexplicabila in greutate
- fatigatbilitate (oboseala cronica)
- tuse (de cele mai multe ori seaca)
- dispnee (respiratie ingreunata).

EXPECTATIVA VIGILENTA

Perioada de expectativa vigilenta este acel interval de timp in care medicul specialist observa evolutia bolii, fara efectuarea vreunui tratament antineoplazic. Aceasta abordare poate fi utila in situatiile in care tratamentul ar putea face mai mult rau decat bine si nu poate vindeca tumora. Trebuie sa se retina totusi ca pe parcursul acestei perioade de asteptare pot fi administrate medicamente simptomatice, ca de exemplu, antialgice.

INVESTIGATII

Metastazele tumorale precum si cancerul colorectal recidivant sunt diagnosticate prin urmatoarele investigatii:
- ecografia abdominala, care poate elucida cauza unei cresteri anormale a circumferintei abdominale sau cauza durerii abdominale cronice
- testele de sange: acestea pot evalua fatigabilitatea, febra, slabiciunea sau scaderea in greutate asociate procesului neoplazic (hemoleucograma completa, biochimia sangelui, antigene tumorale)
- radiografia toracica este utila in identificarea metastazelor mediastinale sau pulmonare, care provoaca dispnee si tuse sanguinolenta (hemoptizie)
- computer tomografia (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN) a toracelui si abdomenului sunt metode de investigatie moderne care pot determina eventualele determinari secundare (metastaze) la nivelul altor tesuturi si organe abdominale si toracale
- CT si RMN craniana pot evalua simptome precum cefaleea, confuzia, paralizia, pierderea constientei, tulburarile vizuale, vertijul, care pot indica localizarea cefalica a metastazelor tumorale
- biopsia, de exemplu biopsia hepatica sau pulmonara pentru a identifica celule maligne cu aceasta localizare
- scintigrafia osoasa care poate determina cu usurinta metastazele osoase ale cancerului colorectal.

TRATAMENT

Tratamentul cancerului recurent si metastatic colorectal depinde de localizarea acestuia, preferintele personale privind tratamentul si starea generala de sanatate. In cazuri foarte rare, unele forme de cancer metastatic sau recurent pot fi vindecate, dar majoritatea acestor forme sunt incurabile. In acest caz tratamentul antineoplazic nu mai este folositor si se recurge la efectuarea unor tratamente paliative (care atenueaza simptomele).
Tratamentul acestor forme poate include:
- tratament chirurgical: in cazul in care tumora a recidivat la nivelul intestinului se poate folosi o metoda terapeutica chirurgicala; tratamentul chirurgical mai poate fi folosit si in cazul tumorilor recidivate sau diseminate la nivelul altor tesuturi sau organe, de exemplu, metastazele hepatice pot fi usor indepartate daca este afectat un lob hepatic
- tratament medicamentos: chimioterapia poate fi administrata fie oral fie parenteral (intravenos); tratamentul chimioterapic poate prelungi viata prin distrugerea celulelor canceroase restante si de asemenea poate atenua durerea cronica care acompaniaza procesul tumoral
- radioterapia: aceasta metoda terapeutica foloseste razele X pentru a distruge celulele maligne, in special in cazul tumorilor secundare care pot cauza blocaje; radioterapia reduce de asemenea durerea sau sangerarea care pot insoti procesul tumoral.
Studiile medicale sunt metode tot mai des folosite si care au ca scop gasirea unor noi metode de tratament a cancerului colorectal precum si a recidivelor acestuia, studii bazate pe ultimele informatii medicale.

Tratament ambulator

Este important ca pacientul sa fe instruit cum poate sa controleze efectele neplacute ale terapiei sau a bolii proriu-zise, pentru cresterea confortului fizic si psihic general. Orice pacient tratat pentru cancer colorectal, necesita efectuarea unor controale medicale regulate. Frecventa acestor vizite medicale depinde de timpul scurs de la diagnostic, stadiul evolutiv tumoral, tipul tratamentului initial utilizat precum si raspunsul la tratamentul efectuat.
Persoanele cu neoplasm colorectal, carora li se confirma diseminarea sau recidiva procesului tumoral, pot primi destul de greu aceasta veste. Este util ca acestia sa apeleze la ajutorul moral al familiei sau in unele cazuri la ajutor specializat (consiliere psihologica).
Sunt recomandate urmatoarele sfaturi in cazul persoanelor diagnosticate cu neoplasm colorectal recidivant:
- petrecerea timpului cu familia si prietenii apropiati
- petrecerea timpului in singuratate, in cazul persoanelor care prefera acest lucru sau care efectueaza diferite metode de relaxare sau control al durerii (de ex. Yoga)
- comunicarea cu alte persoane cu acelasi diagnostic, lucru care ajuta la acceptarea problemei si care diminueaza de asemenea impactul psihic negativ determinat de boala si tratamentul acesteia.

Tratament medicamentos

Chimioterapia este folosita pentru a stopa cresterea tumorala si de asemenea pentru diminuarea simptomelor neplacute care insotesc boala. Chimioterapicele pot fi administrate oral sau parenteral (intravenos). Exista mai multe chimioterapice folosite in tratamentul cancerului recurent si metastatic al colonului si rectului. Acestea, la fel ca si majoritatea chimioterapicelor, au efecte adverse neplacute. Se poate folosi de asemenea si medicatia simptomatica, pentru a atenua pe cat posibil aceste reactii adverse neplacute.
Chimioterapicele cel mai frecvent folosite in tratamentul cancerului colorectal recidivant si metastatic, sunt urmatoarele:
- Fluorouracil (5-FU)
- Leucovorin
- Capecitabine (Xeloda)
- Oxaliplatin (Eloxatin)
- Irinotecan (Camptosar)
- Cetuximab (Erbitux)
- Bevacizumab (Avastin).
Dintre medicamentele care atenueaza simptomele neplacute secundare chimioterapiei (precum greata sau varsaturile), amintim:
- antagonistii de serotonina, precum ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril) sau dolasetron (Anzemet); aceste medicamente previn greata si varsaturile asociate chimioterapiei si sunt mai eficiente atunci cand sunt combinate cu corticoterapia (de exemplu cu dexametazona)
- aprepitant (Emed) este un medicament antiemetic folosit de obicei in asociere cu ondansetron si dexametazona intr-o cura de 3 zile
- phenotiazinele, precum Phenerganul si Compazina (proclorperazina)
- metoclopramidul (Reglan).
Studiile medicale folosesc de asemenea medicamente noi, in scopul gasirii unor tratamente antineoplazice noi, mai eficiente si cu mai putine efecte secundare neplacute.

De retinut!

Tratamentul chimioterapic in cazul cancerului colorectal recidivant sau metastazat, nu poate vindeca boala, insa poate atenua simptomele clinice asociate si poate prelungi de asemenea viata.

Tratament chirurgical

Dupa cum am amintit mai sus, cancerul recidivant sau metastatic colorectal poate avea parte de tratament chirurgical, insa acest lucru este dependent de stadiul evolutiv al tumorii precum si de localizarea acesteia.

Optiuni terapeutice chirurgicale

Optiunile chirurgicale in cazul neoplasmului colorectal recidivant sau metastazat, includ urmatoarele:
- rezectia intestinala: este o interventie chirurgicala care necesita excluderea portiunii intestinale afectata de tumora; chirurgul indeparteaza tumora cu pastrarea unei limite de siguranta, apoi sutureaza capetele intestinale ramase libere pentru a stabili integritatea functionala a inestinului; in cazul cancerului colorectal recidivant sau metastazat nu este posibila restabilirea integritatii functionale decat in cazuri destul de rare, de aceea este necesara efectuarea unei colostomii
- lobectomia hepatica este o interventie prin care tumora este indepartata de la nivelul ficatului, odata cu o parte a tesutului inconjurator sanatos; poate fi indepartat pana la jumatate din totalul tesutului hepatic, deoarece cealata jumatate este suficienta in mentinerea echilibrului metabolic; exista alte metode care pot distruge celulele maligne de la nivelul ficatului si anume, ablatia prin radiofrecventa si radiocoagularea
- crioterapia este o metoda care foloseste azotul lichid pentru a distruge celulele maligne metastazate la nivelul ficatului (chirurgical); aceasta metoda este utilizata cand dimensiunea tumorii este relativ redusa.
In unele cazuri nu este posibila tratarea propriu zisa a tumorii, dar se pot efectua diferite proceduri care atenueaza simptomele si fac mai usor de suportat evolutia bolii. De exemplu daca tumora blocheaza intestinul, este necesara interventia chirurgicala pentru a elimina complicatiile mecanice. Daca este obstruat rectul se poate realiza o interventie care foloseste un tub (un stent), care restabileste permeabilitatea lumenului rectal.

De retinut!

Tratamentul chirurgical poate fi folosit in cancerul colorectal recidivat la nivelul colonului sau recidivat/metastazat la nivelul ficatului, plamanilor sau ovarelor. Trebuie retinut ca tratamentul chirurgical nu vindeca neoplasmul colorectal, insa poate atenua simptomele neplacute aparute odata cu evolutia bolii si de asemenea poate incetini evolutia acesteia (tratament paliativ).

Radioterapia

Radioterapia este folosita pentru a distruge celulele maligne prin folosirea razelor X. Aceasta este deseori combinata cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia. In cancerul colorectal recidivant sau metastazat, radioterapia poate fi folosita ca metoda paliativa pentru a reduce dimensiunea tumorii si de asemenea pentru a reduce durerea provocata de extensia tumorala la nivelul altor organe.

Terapia biologica

Terapia biologica este o metoda care foloseste sistemul imun al organismului in lupta impotriva cancerului. In acest tip de terapie sunt folosite substante secretate in organism sau substante produse in laborator si care au rolul de a restabili mecanismul imun natural al organismului in lupta acestuia cu tumora. Acest tip de terapie mai poarta numele de bioterapie sau imunoterapie.

Tratament in functie de stadiu

Stadiul 0 (carcinom in situ)
Tratamentul stadiului 0 al cancerului colorectal poate include urmatoarele tipuri de terapie:
- excizie locala sau polipectomie simpla
- rezectie/anastomaoza este efectuata in cazul tumorilor mai mari dar localizate strict la nivelul colonului respectiv rectului.

Stadiul I
Tratamentul obisnuit al cancerului colorectal in stadiul I este rezectia cu anastomoza.

Stadiul II
Tratamentul stadiului II al cancerului colorectal, include:
- rezectia cu anastomoza
- studii clinice care folosesc chimioterapia, radioterapia sau terapia biologica, dupa efectuarea tratamentului chirurgical.

Stadiul III
Tratamentul stadiului III al cancerului colorectal, include:
- rezectie cu anastomoza si chimioterapie
- studii clinice care folosesc chimioterapia, radioterapia sau terapia biologica, dupa efectuarea tratamentului chirurgical.

Stadiul IV si cancerul colorectal recurent
Tratamentul stadiului IV al cancerului colorectal, include urmatoarele:
- rezectia cu anastomoza (tratament chirurgical de indepartare a tumorii sau bypass-ul tumorii cu suturarea capetelor libere a intestinului)
- tratament chirurgical de indepartare a diseminarilor secundare tumorale de la nivelul ficatului, plamanilor sau ovarelor
- radioterapie sau chimioterapie, ca metode paliative (nu trateaza tumora, dar atenueaza simptomele precum durerea)
- studii clinice care folosesc chimioterapia sau terapia biologica.
In tratamentul cancerului colorectal recurent, localizat, se poate utiliza excizia chirurgicala locala.
Cancerul colorectal recurent sau metastazat la nivelul ficatului, poate beneficia de urmatoarele tipuri de tratament:
- ablatia tumorii prin radiofrecventa sau crioterapie
- studii clinice care folosesc embolizarea hepatica cu radioterapia.
In cazul pacientilor cu neoplasm colorectal recurent dupa efectuarea terapiei chimioterapice, poate fi tratat cu o noua combinatie de medicamente chimioterapice.

A. Anatomia colonului

Colonul este alcatuit din : cec cu apendice , colon ascendent , transvers , descendent , si sigmoid.

• Cecul este prima portiune a intestinului gros , cu o lungime medie de 6 cm , latime 7 cm , volumul de 200 – 400 ml. Peretele anterior al cecului vine în raport cu peretele anterior al abdomenului , iar peretele posterior cu muschiul iliac si muschiul psoas prin intermediul peritoneului posterior . Inferior are raporturi cu unghiul format de peretele abdominal anterior si fosa iliaca dreapta . Pe fata postero – mediana în cec , la o distanta de 2 – 3 cm de valva ileocecala se deschide apendicele vermiform , un organ rudimentar , de forma cilindrica si o lungime ce variaza între 2 – 20 cm .

Vascularizatia cecului si apendicelui : Arterele sunt ramuri ale arterei ileocolice , ramura dreapta a arterei mezenterice superioare care la rândul ei se ramifica în : ramura recurenta ileala , artera cecala anterioara si posterioara si artera apendiculara .

Venele sunt afluenti ai venei ileocolice si prin aceasta a venei mezenterice superioare .

Limfaticele dreneaza limfa în ganglionii mezenterici superiori duodeno-pancreatici , trunchiul celiac .

Inervatia se realizeaza prin fibre efectoare care provin din nervul vag si simpatic si fibre receptoare care patrund în maduva prin radacinile posterioare L 1 – T 10 .

• Colonul este partea intestinului gros cuprinsa între cec si rect. Se întinde de la valva ileocecala pâna în dreptul celei de-a treia vertebra sacrala unde se continua cu rectul . În traiectul sau formeaza cadrul colic caruia i se disting patru parti : colonul ascendent , transvers , descendent si sigmoid .

Colonul ascendent are o lungime medie de 13 – 15 cm . Proiectat pe peretele anterior al abdomenului , acesta corespunde flancului drept al peretelui abdominal .

Raporturi : Initial este intraperitoneal , apoi se culca pe peretele posterior al abdomenului devenind retroperitoneal .

Anterior, medial si lateral este acoperit de peritoneul parietal prin intermediul caruia vin în raport cu ansele intestinului subtire, amentul mare si prin acesta cu peretele anterioare al abdomenului .

Medial si posterior vine în raport cu muschiul psoas si partea descendenta a duodenului lateral se afla în santul paracolic drept care se întinde din fosa iliaca dreapta pâna la ligamentul freno- colic drept . La suprafata colonului ascendent se observa : hausterele si teniile (tenia libera fiind anterior , tenia mezocolica posteromedial si tenie omentala posterolateral) si apendicele epiploice .

Colonul transvers se întinde între flexura colica dreapta si flexura colica stânga , având o lungime de circa 40 – 50 cm , o directie oblica si putin ascendenta , formând între cele doua flexuri o ansa cu concavitatea superioara .

Raporturi : Flexura colica dreapta, retroperitoneana, vine în raport cu fata posterioara a rinichiului drept , partea descendenta a duodenului si partial cu capul pancreasului . Flexura colica stânga, retroperitoneana încruciseaza fata anterioara a rinichiului stâng, în partea ei superioara .

Între cele doua flexuri, colonul transvers este mobil , fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers care este legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocoloic .

Lateral flexurile colice se leaga de peretele lateral, respectiv de diafragma prin ligamentul frenocolic drept (sustine marginea lobului drept hepatic si stâng) si stâng (sustine splina ).

La nivelul colonului transvers, tenia mezocolica este situata posterior sau posteromedial, tenia omentala anterior, iar tenia libera inferior .

Apendicele epiploice sunt numeroase si atasate pe un singur rând în lungul teniei libere .

Colonul descendent are o lungime de 25 cm si se întinde între flexura colica stânga si pâna în fosa iliaca stânga , fiind un organ retroperitoneal.

Raporturi : Anterior cu ansele intestinului si omentul mare ; posterior cu diafragmul , marginea laterala a rinichiului stâng ; medial cu colonul inferior al rinichiului stâng , ansele jejunale si ileale ; lateral în santul paracolic stâng în partea superioara a acestuia se gaseste ligamentul frenocolic stâng ; inferior ajunge în unghiul dintre fosa iliaca stânga si peretele anterior al abdomenului .

Colonul sigmoid masoara circa 40 cm si se întinde de la strâmtoarea superioara a pelvisului si articulatia iliaca stânga pâna la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate unde se continua cu rectul .

Este intraperitoneal , mobil prin mezocolonul sigmoid .

Raporturi : Prima parte vine în raport cu peretele lateral stâng al pelvisului si formatiunile de la acest nivel ; a doua portiune este situata la barbat în escavatia recto – vezicala , iar la femeie în escavatia recto – uterina , având o directie transversala spre dreapta a treia parte are un traiect posterior si catre linia mediana continuându-se cu rectul .

Se deosebeste de restul colonului prin aceea ca cele trei tenii se reduc la nivelul sau la doua benzi late (una anterioara si una posterioara), prin prezenta mai multor apendii epiploici , iar haustrele sunt mai sterse comparativ cu restul colonului .

Vascularizatie si inervatie : Arterele sunt ramuri din artera mezenterica superioara si inferioara .

Artera mezenterica superioara participa la irigatia colonului drept : artera ascendenta , ramura ileocolica , artera colica dreapta si artera colica medie .

Artera mezenterica inferioara participa la irigatia colonului stâng prin artera colica stânga si arterele sigmoidene (superioara, medie, inferioara).

În mezocolonul transvers, între ramura stânga a arterei colice medii si ramura dreapta sau ascendenta a arterei colice stângi se formeaza o anastomoza între ramura ascendenta a arterei sigmoidiene inferioare si ramura terminala a arterei mezenterice inferioare .

Venele : Însotesc arterele amonime si sunt afluentii venelor mezenterica inferioara si mezenterica superioara , care împreuna cu vena splenica participa la formarea venei porte .

Limfaticele : dreneaza limfa ganglionii epiploici , paracolici , intermediari si în final ganglionii mezenterici superiori si inferiori .

Nervii : Inervata autonoma a colonului este asigurata de fibre aferente simpatice si parasimpatice . Fibrele autonome preganglionare ajuta în plexul celiac , mezenteric inferior si mezenteric superior , iar cele cele post ganglionare simpatice sjung la colon prin plexurile periarteriale .

Plexurile autonome din peretele intestinal sunt în numar de trei : subseros , mienteric , submucos .

B. Fiziologia colonului

Motricitatea colonului contribuie la formarea materiilor fecale prin modificarea presiunii ce determina absorbtia apei si deplasarea continutului spre rect .

Este asigurata de : musculatura circulara (haustrele) si longitudinala (trei fâsii de tenia coli ) si influentata de : inervatia intrinseca si extrinseca (simpatica si parasimpatica) si hormonii digestivi .

Continutul cecului se deplaseaza spre colonul proximal pasiv datorita umplerii cu chim venit din ileon . În absortia componentei lichide a chimului intervin miscarile antiperistaltice ; la absorbtia apei si electrolitilor intervin contractiile haustrale . Miscarile de propulsie încep la flexura hepatica , cuprind segmente largi de intestin , deplasând continutul uneori de la un capat la altul prin contractii în masa . Acestea se produc de doua , trei ori pe zi si sunt influentate de reflexul gastrocolic si duodenocolic si de emotii puternice .

Prelucrarea chimica a chimului alimentar în colon .

În decurs de 24 ore aproximativ 400 ml chim se transforma în materii fecale , eliminate zilnic în cantitate de aproximativ 150 g .

Reducerea cantitatii continutului intestinal rezulta din absorbtia apei , din chim , care are loc în special la nivelul cecului si al colonului ascendent mai pot fi absorbite glucoza si sarurile minerale .

Din intestinul gros se elimina zilnic 1000 ml gaze formate din : bioxid de carbon, azot, hidrogen sulfurat, mecaptan, metan, oxigen .

Intestinul gros contine reziduri alimentare de celuloza eliminate prin scaun ; compusi fosfocalcici ; lipide care sunt de natura endogena ; colesterol , lecitina si sterobilina care rezulta din bila ; calciu , fosfor , magneziu , care provin din alimente si epiteliu exfoliat ; fier care este îndeosebi exogen .

Culoarea materiilor fecale este determinata de prezenta stercobilinei.

La resturile alimentare se adauga : produse de secretie , leucocite , celule epiteliale descuamate si o mare cantitate de bacterii care se dezvolta în intestin si intervin în procesul de fermentatie si putrefactie , în sinteza vitaminelor din grupul B , acid folic .

Prin procesul de descompunere bacteriana rezulta scatol si indol care contribuie la mirosul materiilor fecale .

CAUZE FISURI ANALE

Fisurile anale sunt cauzate de intinderea fortata a canalului anal. O fisura se poate dezvolta in cazul unei constipatii cand se incearca eliminarea unui scaun voluminos si tare, atunci cand nu se relaxeaza muschii anali (muschii sfincterieni) in timpul tranzitului intestinal sau cateodata dupa diaree repetata.
Exista experti care considera ca principala cauza este tensiunea excesiva in cele doua inele musculare (sfinctere) care controleaza anusul. Sfincterul anal extern este sub control voluntar. Cu toate acestea, sfincterul anal intern nu este sub controlul voluntar. Acest muschi ramane sub stres sau in tensiune tot timpul. O fisura se poate dezvolta daca tensiunea de repaus a  sfincterului intern devine prea mare, cauzand spasme si reducerea circulatiei sangelui catre anus.
Traumele pot de asemenea cauza fisuri. In timpul nasterii, 11% dintre femei dezvolta fisuri anale. Fisurile pot fi provocate de introducerea degetului (de exemplu in timpul unei consultatii), insertii de corpuri straine sau raporturi sexuale  anale.
In anumite situatii, o fisura anala poate fi provocata de boala lui Crohn, o boala inflamatorie a intestinului (IBD) care cauzeaza diaree cu sange, dureri abdominale, febra, scaderea in greutate si fisuri sau fistule perianale.
O dieta saraca in fibre poate juca un rol important in dezvoltarea unei fisuri.

SIMPTOME FISURI ANALE

Majoritatea fisurilor anale se manifesta prin:
- durere lancinanta (ascutita, intepatoare) sau o durere arzatoare in timpul defecatiei. Durerea provocata de fisura poate fi foarte grava. Poate fi scurta sau poate dura mai multe ore dupa defecatie.
- mancarimi
- sangerari, adesea o pata mica de sange rosu pe servetul igienic. Este de mentionat doctorului daca exista asemenea sangerari in timpul defecatiei. Sangele combinat cu scaunul este de obicei un semn al altei maladii, posibil o boala inflamatoare a intestinului (IBD) sau cancer la colon.
O fisura anala poate fi lipsita de dureri;  nu se vindeca si sangereza intermitent dar nu cauzeaza alte simptome.

INVESTIGATII

Medicul poate diagnostica o fisura anala in urma simptomelor manifestate si a examinarii clinice. Examinarea poate include :
- analizarea fisurii prin separarea gentila a feselor
- examinarea digitala a  rectului. Doctorul se foloseste de degetul aratator dupa ce a pus manusile pentru a palpa structurile in canalul anal.
- anoscopia. Aceasta examinare inseamna folosirea unui instrument ca un tub subtire  si scurt si dotat cu iluminatie pentru a analiza canalul anal.
De obicei doctorul asteapta pana cand fisura incepe sa se vindece inainte de a face o examinare digitala a rectului sau o  anoscopie. Un anestezic local (topic) poate fi utilizat pentru a “amorti” zona.

Locatia fisurii este importanta pentru diagnostic. In cazul in care exista mai mult de o fisura sau este o fisura localizata  pe  partea laterala  a anusului (mai degraba decat pe  partea superioara sau inferioara) se poate sa existe o maladie preexistenta care cauzeaza fisura. Aceste maladii  posibile includ boli inflamatorii a intestinului (IBD), cancer anal, sifilis, tuberculoza, un sistem imunitar reprimat, infectii HIV sau boala Crohn (care cauzeaza fisura anala si fistule).
Un specialist se poate uita dupa fragmente mici de piele desprinse (un capat de piele care atarna liber) in anus, de obicei este un semn de fisura de lunga durata (cronica). Aceste fragmente de piele sunt de obicei confundate cu hemoroizii.

TRATAMENT AMBULATORIU FISURI ANALE

Majoritatea fisurilor anale de scurta durata (acute) se pot vindeca cu tratament la domiciliu in 4 pana la 6 saptamani. Durerea din timpul unei defecatii dispare de obicei dupa 2 zile de tratament.
Tratamentul de acasa presupune baile calde de sezut timp de 20 de minute, de mai multe ori pe zi, cresterea consumului de lichide si fibre in dieta si folosirea de laxative pentru ca sa existe defecatii fara durere. Trebuie consultat medicul curant despre cat timp trebuie folosite laxativele.
Cateodata fisurile nu se vindeca folosind aceste remedii. O fisura care nu s-a vindecat dupa 6 saptamani este considerata de lunga durata sau cronica si de obicei este necesar tratament suplimentar.
Majoritatea fisurilor anale de scurta durata (acute) si cateva de lunga durata (cronice) pot fi vindecate cu tratament la domiciliu:
- cresterea consumului de fibre in dieta vindeca fisura prin impiedicarea constipatiei. Scaunele care sunt moi si  care trec usor dilata delicat anusul si  nu vor redeschide o fisura. De consumat fructe, legume si multe cereale. Suplimentele de fibre pot completa dieta
- trebuie avut in vedere consumul de cantitati majore de apa sau alte fluide cand se mareste cantitatea de fibra in dieta
- laxativele pot face tranzitul intestinal mult mai confortabil. Trebuie consultat medicul cat de mult trebuie luate laxativele
- statul intr-o cada umpluta cu cativa centimentri de apa calda (baie de sezut) timp de 20 de minute de cateva ori pe zi calmeaza mucoasa rupta si ajuta la relaxarea spincterului anal intern. Astfel se grabeste vindecarea.
- se pot folosi unguente sau creme precum oxid de zinc, preparatul H sau Anusol (care contine si anestezic). Totusi, aceste preparate nu s-au dovedit folositoare la vindecarea fisurii. Exista anumite dovezi care arata ca cremele anestezice pot intarzia vindecarea. Cremele care contin hidrocortizon pot reduce mancarimile si infamatia
- chiar daca anumite persoane sunt tentate sa foloseasca o oglinda sau roaga membrii familiei sa examineze fisura, trebuie sa nu se separe fesele; actionand astfel poate incetini vindecarea fisurii
- se vor folosi servetele pentru bebelusi sau tampoane medicale in loc de hartie igienica pentru stergere dupa defecatie. Aceste produse irita mai putin fisura anala.
Tratamentele conservatoare, inclusiv cele care folosesc atenuatori de scaune sau agenti care ajuta la formarea scaunelor si bai regulate determina ca 90% dintre fisurile anale sa se vindece fara operatie.

TRATAMENT MEDICAMENTOS FISURI ANALE

Medicamentele sunt de obicei primul tratament pentru fisurile cronice. O crema cu nitroglicerina 0,2% poate relaxa muschiul intern anal (sfincterul) si permite fisurii sa se vindece. O cantitate de crema de marimea unei boabe de mazare este masata in interiorul fisurii si in zona din jur. Nu trebuie folosita o cantitate mare odata, deoarece acest medicament poate cauza dureri de cap, ameteli sau stari de lesin din cauza hipotensiunii pe care o poate cauza
Nifedipina si diltiazemul, blocante de canale de calciu pot ajuta la vindecare. Un studiu recent arata ca unguentele care contin nifedipina si lidocaina pot ajuta la vindearea fusurilor anale cronice fara sa apara efecte secundare.
Toxina botulinica (Botox) poate fi injectata in sfincterul anal intern. Botox provoaca o paralizie temporara a muschiului, astfel incat reduce tensiunea muschiului si grabeste vindecarea.

TRATAMENT CHIRURGICAL FISURI ANALE

Operatia poate fi realizata atunci cand mai multe tratamente conservatoare nu au reusit sa vindece o fisura anala.
Principala operatie pentru fisurile anale cronice este sfincterotomia interna laterala. Medicul face o incizie mica in sfincterul intern anal ca sa reduca presiunea anala de repaus. Dupa operatie, 30% dintre persoane pot avea dureri, sangerari sau incapacitatea de a controla gazele (incontinenta pentru gaze) mai putin de 10% dintre persoane au complicatii de lunga durata.
Este important de inteles ca, chiar si cu operatie, fisura anala trebuie sa se vindece singura. O sfincterotomie inseamna incizia muschilor sfincterieni si nu inchiderea  fisurii.

In anumite cazuri riscul pentru producerea incontinentei postoperatorii este prea mare pentru a justifica o sfincterotomie interna laterala. Aceasta este valabila pentru femeile care dezvolta o fisura in timpul nasterii, deoarece, in mod tipic, ele nu au o tensiune de repaus ridicata in spincterul intern. In acest caz este necesara o anumita procedura numita suturarea de lambouri tisulare care poate fi facuta in locul sfincterotomiei. In aceasta procedura, marginile fisurii sunt inlaturate si tesuturile  sanatoase restante sunt cusute pentru a inchide fisura.
Folosind o procedura mai putin obisnuita, medicul poate intinde anusul (dilatatie anala) in timp ce persoana este sub anestezie. Scopul este acela de a intinde fibrele muschiilor ca sa opreasca spasmele si cicatrizarea defectoasa provocate de fisura. Oricum, este dificil sa se controleze masura intinderii iar riscul de incontinenta este mare. Majoritatea doctorilor sugereaza ca dilatatia anala sa fie abandonata ca  tratament pentru fisura anala.

A. Anatomia rectului

Limita sa superioara este data de punctul de terminare al mezocolonului sigmoid , care corespunde vertebrei 3 sacrale (jonctiunea recto – sigmoidiana) , iar limita inferioara este reprezentata de jonctiunea tegumentului anal cu pielea perineului . Rectul continua colonul , coboara prin pelvis , strabate perineul si se deschide la exterior prin anus .

Rectul are doua portiuni : una pelviana , mai lunga si mai larga , numita ampula rectului , alta perineala , îngusta si mai scurta numita canalul anal . Rectul prezinta în plan sagital doua curburi , una cu concavitatea anterioara , care urmeaza fata anterioara a sacrului si alta cu concavitatea posterioara . Are aspect fusiform , deoarece cele doua extremitati sunt mai înguste, iar portiunea din mijloc mai dilatata. Când este gol rectul are aspect aproape tubular.  Suprafata exterioara prezinta un aspect fascicular, carnos de culoare rosiatica. Lungimea rectului este de 12-14 cm din care 9-11 cm revin portiunii ampulare si 3-3,5 cm revin canalului anal.

Raporturi : Ampula rectala este situata în partea posterioara a escavatiei pelviene , între vertebra S 4 si locul de insertie al muschilor ridicatori anali, ocupând loja rectala.

Loja rectala este delimitata astfel :

• Posterior: sacrul si coccisul , pe care se insera muschii piriformisi coccigian
• Pe partile laterale: muschii ridicatori anali
• Anterior: se gaseste fascia prostatoperitoneana la barbat ; parametrul la femeie
• În jos: loja este închisa prin aderentele ridicatorilor anali si a fasciilor lor la peretii rectului
• În sus: loja este închisa în mod incomplet de peritoneu

În interiorul acestei loji, ampula se gaseste învelita într-o teaca fibroasa, proprie, groasa, rezistenta, elastica, adeseori infiltrata de grasime numita fascia rectala .

Canalul anal e cuprins în grosimea perineului si se deschide la exterior prin anus . Mijloacele sale de fixare sunt date de aderentele la muschii ridicatori anali , transvers profund al perineului , sfincter striat extern ca si la fasciile si centrul tendinos al perineului .

Canalul anal are urmatoarele raporturi :

• fata posterioara: ci chinga ridicatorilor anali, ligamentul anococcigian si prelungirile posterioare ale foselor ischiorectale
• fetele laterale: dreapta si stânga formeaza o buna parte a peretelui madial al fosei ischiorectale respective
• fata anterioara are raporturi diferite la barbati si la femei

La barbat: canalul anal stabileste raporturi succesive de sus în jos cu: vârful prostatei, uretra membranoasa, muschiul transvers profund al perineului, glandele bulbo uretrale, bulbul penisului.

La femeie: raporturile anterioare ale canalului anal se fac cu peretele posterior al vaginului, delimitându-se în felul acesta spatiul recto – vaginal posterior, atât la barbat cât si la femeie rectul se afla în raport cu sacrul si cu coccisul de care este despartit printr-un tesut conjuctiv lax, bogat în vase sangvine, vase limfatice si nervi.

Anterior, la barbat rectul vine în raport cu vezica urinara, cu prostata si veziculele seminale; la femeie vezica urinara, uterul si vaginul .

Configuratia anatomica este diferita în cele doua portiuni ale rectului .
Ampula rectala prezinta o serie de plice longitudinale , pasagere existente doar la rectul în stare de vacuitate si care dispar la rectul destins ; câteva cute transversale permanente numite plici transversale ale rectului sau valvulele lui Huston . În canalul anal aspectul interior e caracterizat prin prezenta coloanelor , valvulelor si sinusurile anale .
Coloanele anale Morgagni sunt 8 – 10 plice longitudinale permanente , cu o lungime de 12 – 15 mm ce contin în axul lor un fascicul de fibre longitudinale si ramuscule fine ale arterei si venei rectale superioare .
Bazele a doua coloane anale vecine sunt unite printr –o mica plica semilunara a mucoasei, numita valvula anala Morgagni .
Numarul valvulelor este egal cu cel al coloanelor . Între valvula si peretele canalului anal se delimiteaza sinusul anal Morgagni . Acesta apare astfel ca portiunea inferioara închisa în fund de sac a depresiunii (santului) dintre coloanele Morgagni.  Zona hemoroidala este o arie circulara a canalului anal , care corespunde portiunilor mai proeminente ale coloanelor anale. O alta zona a canalului anal este pectenul sau zona  intermediara, care are forma circulara, începe la linia pectinata si coboara pâna la nivelul “liniei albe” a lui Hilton. Dedesuptul liniei Hilton pâna la anus se gaseste ultima zona a canalului anal ce masoara 6 – 8 mm înaltime .

Structura rectului : Tunica externa este formata din peritoneu si adventice . Peritoneul acopera numai jumatatea anterosuperioara a ampulei rectale , adventicea acopera restul rectului si este formata din tesut conjuctiv lax.
Tunica musculara este alcatuita din :

• Stratul longitudinal care se gaseste la exterior rezultând din disperarea celor doua tenii de pe colonul sigmoid.
• Stratul circular se gaseste profund si se întinde pe toata lungimea rectului. La nivelul canalului anal fibrele circulare se hipertrofiaza formând sfincterul anal intern cu o grosime de 3 – 5 cm în afara lui, separat prin fibre longitudinale se afla sfincterul anal extern.
• Stratul submucos sau tunica submucoasa permite alunecarea mucoasei si contine retele vasculare, mai ales plexuri venoase.

Tunica mucoasei: La nivelul jonctiunii rectosigmoidiene se face trecerea brusca între mucoasa usor rugoasa a colonului la cea neteda a rectului.
Inervatia: Inervatia somatica a rectului este asigurata prin ramuri din plexul rusinos pentru muschiul sfincterului extern la portiunea superioara a ampului vine plexul rectal superior; la portiunea suoerioara a rectului vine plexul rectal mijlociu.
Inervatia vegetativa este asigurata prin plexul hipogastric .

B . Fiziologia rectului

Rectul este implicat în staza prefacatoare si în defecatie. Este dovedit ca mucoasa rectului detine proprietati de absorbtie în special pentru apa si substante dizolvate în ea. Datorita acestei proprietati exista convingerea ca fecalele continute în rect se solidifica si se reduc ca volum  prin absorbtia lichidelor, organizând bolul fecal în vederea evacuarii lui prin actul de defecatie .  În realitate, staza prefacatoare si definitivarea bolului fecal se realizeaza în portiunea terminala a sigmoidului, separata de ampula rectala, în dreptul jonctiunii rectosigmoidiene, de un sfincter functional. În majoritatea timpului, rectul nu contine materii fecale .
Când în urma unor contractii si mitcari ale sigmoidului, fecalele din acest segment sunt împinse în rect, este initiata senzatia de dorinta de defecatie, inclusiv contractia reflexa a rectului si relaxarea sfincterelor anale.
Senzatia de nevoie de defecatie ia nastere prin excitarea unor proprioreceptori ai muschilor ridicatori anali .
Împingerea bolului fecal prin canalul anal determina, în mod reflex, hipotonia aparatului sfincterian si evacuarea usoara a continutului rectal.
Mecanismul continentei anale este ajutat de zone de presiune înalta din canalul anal în repaus (25 – 120 mm Hg) care ofera o bariera eficienta împotriva presiunii rectale joase (5 – 20 mm Hg). Ambele sfinctere contribuie la tonusul de repaus, dar presiunea de repaus este datorata în mare parte sfincterului intern. Când ampula rectala este plina, presiunea exercitata pe peretii rectului determina staza în reteaua venoasa submucoasa si turgescenta venelor hemoroidale. În acest fel se etanseizeaza închiderea canalului rectal.

Trecerea continua a materiilor fecale prin orificiul anal (incontinenta anala), este prevenita la subiectul normal, de contractie tonica a sfincterului anal intern si a sfincterului anal extern, care este un sfincter controlat prin sistemul nervos somatic si anume prin fibre ale nervilor rusinosi fiind un sfincter care permite controlul voluntar sau constient.

Lungimea intestinului gros variază între 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 1350, creşterea în lungime se poate face pe seama întregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.

Aceste alungiri pot fi congenitale sau câştigate dea lungul vieţii, ducând la dificultăţi în investigaţia radiologică atât în plenitudine cât şi în dublu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime în jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă începând de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec şi 2,5 cm la sigmoid dar în mod normal sau condiţii patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăţi în investigarea colonului şi mai ales în punerea diagnosticului.

1.1. Cecul

Are forma de sac închis în interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec şi ascendent se află joncţiunea ileocecală prevăzută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserţia apendicelui vermicular.

Cecul poate fi invelit în întregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţiecând cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi ale colonului alături de transvers şi sigmoid.

Cecul este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi înalt lombar, prerenal sau jos în micul bazin. Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare înguste care îşi au punctul de plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi însoţesc colonul pe toată întinderea lui.

Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflături.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi împărţit în două:

-         fundul cecal;

-         corpul cecului.

1.2. Configuraţia interioară:

În interior la nivelul cecului şi întregului colon se găsesc:

-         pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale şi apar ca nişte despărţituri dispuse transversal faţă de axul intestinului şi constituie adevărate diafragme incomplete.

-         logile haustrale care sunt corespunzătoare boselurilor de pe suprafaţa organului.

2.1. Colonul ascendent

Este situat între inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine în contact cu pătratul lombelor şi polul inferior inferior al rinichiului drept.În afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine în contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului. Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formează boselurile iar în interior ele determină formarea pliurilor falciforme şi a cavităţilor haustrale.

3.1. Unghiul hepatic al colonului

Face trecerea între colonul ascendent şi transvers, este situat în hipocondrul drept şi lasă o amprentă marcată pe faţa interioară a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se învecinează cu rinichiul şi porţiunea a doua a duodenului iar anterior vine în contact cu ficatul care îl acoperă.

4.1. Colonul transvers

Este partea cea mai mobilă a colonului, posedă un mezocolon cu marginea anterioară inserată pe colon iar cea posterioară fixă, este inserată de la dreapta spre stânga pe porţiunea inferioară a rinichiului, de  partea a doua a duodenului, corpul pancreasului şi partea superioară a rinichiului stâng.

Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic îl solidarizează de stomac. Configuraţia interioară şi exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire că borelurile şi haustrele diminuă ca volum.

5.1. Unghiul splenic al colonului

Este predominent ascuţit, este situat aproape în plan anteroposterior fiind aşezat adânc în hipocondrul stâng, se învecinează cu splina deasupra, cu marginea exterioară a rinichiului stâng intern şi înainte cu marea curbură.

6.1. Colonul descendent

Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subţire, se întinde de la unghiul splenic până la o limită de demarcaţie convenţională corespunzătoare crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului şi dispune de o musculatură puternică.

7.1. Colonul sigmoid

Alături de cec şi transvers este una dintre cele mai mobile porţiuni a colonului iar prima porţiune are o dispunere fixă ca a descendentului.

Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserţie colică de două ori dând inflecţiuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se găseşte în fosa iliacă stângă iar porţiunea pelvină vine în raport cu vezica şi rectul.

La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale şi atunci el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum în raport cu restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc şi de asemenea numărul şi volumul haustrelor interne.

8.1. Rectul şi canalul anal

Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului.

Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, în timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea mijlocie şi îngustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii perirenale.

În sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o curbură inferioară cu concavitatea posterior iar în sens frontal o curbură inferioară cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine în contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine în contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinară tot prin acelaşi fund de sac.

Porţiunea perineală vine în raport cu fosa isteorectală şi uretra la bărbat şi vaginul la femei. Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi haustrele. Canalul anal are o  lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectală şi inferior de linia anoperineală.

9.1. Structura intestinului gros

Intestinul gros prezintă aceleaşi straturi ca şi intestinul subţire, mucoasa, submucoasa şi musculoasa.

9.2. Mucoasa

Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităţi şi plăci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este ţesut conjunctiv dens, conţine elemente limfoide şi glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei conţine două straturi de fibre netede, unul interior circular şi al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale şi de tip malpighian situat sub linia anorectală ce face trecerea între mucoasa cilindrică şi planul cutanat.

9.3. Submucoasa

Este formată din ţesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice şi plexuri nervoase.

9.4. Musculoasa

Prezintă un strat interior de fibre circulare şi exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate în bandelete circulare sau tenii între care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezintă o musculatură deosebită şi anume prezintă sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund, gros şi mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă şi muşchiul ridicător anal care întăreşte sfincterul extern.

9.5. Vascularizaţia intestinului gros

Partea dreaptă a colonului este vascularizată prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colică dreaptă şi cea mijlocie.

Partea stângă este vascularizată prin artera mezenterică superioară care dă ramuri, artera colică superioară stângă şi artera inferioară stângă ce dă ramuri sigmoidiene şi rectale superioare.

Sistemul venos al colonului este asigurat de către venele mezenterice superioare şi inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice.

9.6. Sistemul limfatic

Îşi are originea în stratul mucos, submucos, zona intravasculară şi reţeaua vasculară. Aceste reţele se adună în ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se varsă în ganglionii mezenterici superiori şi inferiori.

9.7. Vascularizaţia rectului

Este asigurată de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii şi inferioare iar vascularizaţia venoasă a rectului îşi are originea într-un plex venos din stratul submucos care va da naştere venelor rectale sau hemoroidale care se varsă atât în interiorul venei porte cât şi în interiorul venei cave inferioare.

Vasele limfatice îşi au originea în plexul mucos şi submucos formând pediculi care urmează traectul venelor.

Inrvaţia colonului este predominant vegetativă provenind din simpatic şi parasimpatic.

Colonul drept primeşte fibre simpatice din ganglionii colici şi mezenterici superiori şi fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stâng primeşte fibre simpatice din plexul mezenteric superior şi fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. În pereţii intestinului gros se găseşte plexul micuteris Auerbach şi plexul submucos Maissner. Inervaţia rectală provine din ramurile colaterale ale plexului ruşinos şi ale plexului sacrococcigian.

CAUZE ABCES PERIANAL

Specialistii considera ca, in principal, cauzele de aparitie ale abceselor sunt infectioase si neinfectioase. Dintre infectii, cel mai frecvent incriminati sunt germenii apartinand florei inetstinale: E. coli, stafilococ, dar si bacilul tuberculos, Pseudomonas, Clostridium perfringens. Cauze neinfectioase cuprind: boala Crohn, colita ulceroasa, carcinoame, traumatisme. Majoritatea insa au etiologie infectioasa.

Procesul debuteaza la nivelul glandelor anale care pot fi obstruate prin germenii enumerati. Infectia se numeste criptita. Infectia (si implicit puroiul) poate evolua si se poate extinde in spatiile profunde din jurul anusului si rectului. In cazul in care nu este evacuata, colectia purulenta se mareste si asociaza simptome importante: durere, febra si chiar tulburari majore ale tranzitului intestinal. Intr-o ultima etapa de evolutie, abcesul poate fistuliza la piele (eliminandu-se continutul purulent).

Exista persoane ce au un risc mai crescut de a dezvolta astfel de abcese (comparativ cu populatia generala), cum ar fi:
- pacientii diabetici, hipertensivi
- pacientii cu infectie HIV/SIDA (prin imunitate scazuta)
- pacientii cu boala Crohn sau alte boli inflamatorii cronice ale intestinului
- pacientii in tratament imunosupresor (corticosteroizi: prednison, metilprednisolon) sau chimioterapie.

SIMPTOME ABCES PERIANAL

In general, simptomatologia abcesului perianal este de natura inflamatorie si cuprinde:
- durere in zona anala si fesiera, avand caracter pulsatil, violent si permanent, fiind accentuata de statul pe scaun si defecatie
- febra, alterarea starii generale, astenie
- transpiratii nocturne
- tulburari de tranzit intestinal (pacientul poate evita defecatia datorita durerii).
Examenul fizic evidentiaza regiunea anala si perianala tumefiata, rosie, calda si intens dureroasa. Abcesul apare ca o umflatura in regiunea anala.

INVESTIGATII ABCES PERIANAL

Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte pentru un consult medical si investigatii imediat ce prezinta simptome sugestive.
Anamneza este o etapa importanta in stabilirea diagnosticului, de aceea pacientul este sfatuit sa raspunda clar, complet si corect tuturor intrebarilor medicului. Desi unele intrebari pot fi mai stanjenitoare sau intime, informatiile obtinute sunt importante, iar medicul este obligat sa pastreze confidentialitatea cu privire la raspunsuri. Sinceritatea pacientului este utila in stabilirea unor investigatii suplimentare si in masurile terapeutice care urmeaza a fi luate.
Anamneza este urmata de examenul fizic, insistandu-se asupra zonei perianale. Medicul va explica pacientului in ce consta examinarea, intregul proces facandu-se cu blandete pentru a nu agrava simptomatologia, dar si in conditii ce nu vor afecta prea mult intimitatea si pudoarea pacientului. Medicul trebuie sa raspunda in mod clar si explicit tuturor intrebarilor pacientului, deoarece acesta trebuie sa fi familiarizat cu toate procedurile.
In majoritatea situatiilor examenul clinic este revelator, diagnosticul fiind pus doar dupa observarea si palparea regiunii perineale.
Exista insa si cazuri cand se indica si alte seturi de investigatii: hemoleucograma, analiza urinii, radiografie, CT, RMN sau ecografie.

TRATAMENT ABCES PERIANAL

Tratament la domiciliu

Abcesul perianal este o boala ce trebuie diagnosticata si tratata de un medic specialist. Masurile terapeutice recomandate de acestia pentru tratamentul la domiciliu includ:
- bai calde pentru ameliorarea simptomatologiei
- administrarea de analgezice obisnuite, de tipul ibuprofenului pentru controlul durerii si febrei.
In cazul in care abcesul fistulizeaza spontan, se va elimina o cantitate de puroi si este posibil ca simptomatologia dureroasa sa scada in intensitate.

De retinut!

Abcesul trebuie evaluat de catre medic. Nu se vindeca de la sine iar amanarea prezentarii la un specialist nu face decat sa sporeasca riscul de dezvoltare al complicatiilor si sa degradeze sever starea de sanatate a pacientului prin persistenta si extinderea infectiei.

Tratament de specialitate

In functie de severitatea abcesului, de starea generala a pacietului si de complicatiile care au aparut in cazul prezentarii tardive a pacientului la spital, tratamentul corect chirurgical poate necesita sau nu internarea pacientului. Tratamentul trebui sa fie explicat in detalii pacientului, etapele principale fiind:
- efectuarea anesteziei locale (in jurul zonei afectate, nu direct in abces), iar daca situatia o impune, chiar sedarea pacientului
- in cazul in care procedura se efectueaza in sala de operatii, pentru cazurile complicate sau grave, se va efectua rahianestezie (in care pacientul este amortit de la sold in jos) sau anestezie generala; in aceste cazuri pacientul va fi internat cateva zile pentru supravegherea starii de sanatate si evaluari postoperatorii
- pacientul internat va primi antibiotice, analgezice si fluide intravenoase; starea generala si regresia infectiei se determina urmarind evolutia clinica si prin determinari paraclinice, in principal analiza hemoleucogramei.
- daca au trecut mai mult de 5- 10 ani de la ultima injectie antitetanica, pacientului ii poate fi administrat vaccinul din nou
- in cazul in care incizia si drenarea abcesului s-au realizat in camera de garda iar pacientul este externat in aceeasi zi, imediat, medicul ii va elibera o prescriptie continand analgetice si antibiotice.

Urmarirea pacientului

Dupa drenarea abcesului, simptomatologia pacientului se va imbunatati progresiv. Imediat dupa interventie pacientul va primi antibiotice si analgezice.
Medicul poate considera inutila sau chiar contraindicata sutura inciziei deoarece exista riscul de a face iar puroi. Abcesul va fi lasat liber, nu se va inchide, iar in interiorul zonei se va introduce o fasa de tifon imbibata cu betadina peste care se va trece leucoplast. Aceasta fasa va fi indepartata dupa cateva zile de catre medic.
Administrarea antibioticelor este o etapa obligatorie in rezolvarea procesului infectios si in prevenirea recurentei. Trebuie precizat ca antibioterapia este doar o masura terapeutica adjuvanta, ea nevindecand singura abcesul si neevitand interventia chirurgicala.
Daca pacientul resimte durere, medicul ii va administra analgezice. Se recomanda utilizarea, pentru o scurta perioada de timp a laxativelor, astfel evitandu-se un efort de defecatie ce poate intarzia vindecarea plagii. De asemenea, este important ca pacientul sa aiba o buna igiena personala in zona respectiva.

Funcţia  motorie  a  intestinului  gros

Motricitatea  intestinului  gros

Este funcţia principală care asigură constituirea, stocarea şi formarea bolului fecal.

Mişcările  de  segmentare

Apar la distanţe regulate, ca expresie a contracţiilor muşchiului circular şi sunt staţionare, realizând doar de deplasări ale conţinutului intestinal pe distanţe mici, în ambele direcţii, favorizând reabsorbţia hidrosalină.

Mişcările  peristaltice

Sunt lente, mai puţin frecvente şi mai atipice, realizând contracţii în valuri şi favorizând transportul conţinutului colic pe distanţe mici.

Mişcările antiperistaltice

Sunt rare, predominând la nivelul cecului.

Mişcările în masă

Apar de două, patru ori pe zi, după micul dejun sau sub impulsul unor emoţii sau stresuri, sunt specifice colonului şi interesează contracţia a peste 2 cm de colon.

Tipuri variate de activitate motorie ale colonului

Cecul

Prezintă o activitate antiperistaltică în cicluri, imediat ce primeşte conţinutul ileal. În condiţii fiziologice, aceste mişcări nu produc reflex în ileon şi au scopul de a favoriza brasajul reabsorbţiei hidrice şi saline.

Colonul proximal

Prezintă mişcări de segmentare, ritmice, asimetrice, staţionare, mişcări de transport care sunt rare. Se inregistrează şi funcţii de stocare, metabolism, bacteriene şi absorbţie.

Colonul distal

Prezintă o intensă activitate motorie sub forma mişcărilor de segmentare, nu atât în scopul de reabsorbţie, ci cât mai mult de continenţă. Propulsia se face datorită mişcărilor de transport iniţiate în colonul proximal.

Rectul

Prezintă în porţiunea superioară, contracţii care au ca scop să întârzie trecerea conţinutului colic în rect. În general, funcţia colonului sigmoid şi a rectului este de continenţă şi în foarte mică măsură de reabsorbţie. Timpul de tranzit al colonului arată că, în toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie menţionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt:

-ingestia alimentelor,

-volumul şi constituţia alimentelor,

-activitatea fizică,

-factorii psihoemoţionali.

Funcţiile de digestie şi absorbţie a colonului

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbţie. Totuşi sub acţiunea enzimelor bacteriene continua degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite în insuficienţe pancreatice, deconjugarea sărurilor iliace neabsorbite în intestinul subţire, etc. Flora microbiană a colonuluiare ţi o proprietate de sinteză: permite absorbţia unor substanţe medicamentoase.

Funcţia secretorie - a colonului se referă la mucus care are multiple roluri:

-adunarea particolelor ţi formarea bolului fecal;

-protecţia mucoasei faţă de agenţi chimici şi fizici;

-lubrefiant pentru deplasarea conţinutului colic.

Funcţia de absorbţie

Predominantă în colonul proximal se exercită asupra apei şi a electroliţilor (Na, K, Cl, etc.), datorită acestei proprietăţi , în colonul proximal are loc o intensă activitate de absorbţie hidrică şi salinică cu scopul de a modifica progresiv consistenţa conţinutului colic şi transformării acestuia în materii fecale.

Studiile populaţionale sugerează că dieta joacă un rol important în apariţia cancerului colorectal. Oamenii de ştiinţă susţin că grăsimea în alimentaţie creşte cantitatea de acizi biliari în colon. Grăsimile biliare pot afecta ţesutul care căptuşeşte intestinul gros, sau se pot converti în acizi biliari secundari, cunoscuţi pentru efectul lor de a cauza tumori la animale. Grăsimea din alimentaţie poate creşte cantitatea de substanţe chimice dăunătoare în intestin, ceea ce determină schimbări în membrana celularăşi afectează reglarea hormonală. Şi alţi factori din dietă sunt investigaţi pentru rolul lor în apariţia cancerului. Deşi o legătură directă cu apariţia cancerului nu s-a găsit, studiile urmăresc efectele substanţelor chimice produse prin prăjire, afumare, frigere în carnea de peşte şi în unele alimente care conţin nitriţi.

O alta zonă de cercetare se axează pe factorii din dietă care inhibă dezvoltarea cancerului colorectal. Ex: s-a demonstrat că nivelul crescut al anumitor vitamine şi minerale poate reduce frecvenţa cancerului de colon la animale. În prezent se studiază rolul vitaminelor A, C, E, beta caroten şi calciu în prevalenţa cancerului uman.

Rolul eredităţii nu este complet clarificat. Se pare ca 5 – 7% din cancerele colorectale au fost cauzate de ereditate. În familiile unde aceste cancere apar la o vârstă timpurie, copiii au un risc mai mare de a dezvolta această boală.

Deşi cancerul colorectal este pe locul doi ca frecvenţă a diferitelor tipuri de cancer, după cancerul pulmonar, el poate fi vindecat şi prevenit
– dacă este depistat din timp. El are o prevalenţă mai mare în zonele industrializate, faţă de zonele rurale. Rata de incidenţă e mai mare în Europa de nord-vest şi mai mică în zone subdezvoltate ca Africa, America Latină, Asia. Teama provocată de această boală este foarte mare. Pentru a ânlătura teama şi îngrijorarea nemotivate vă recomandăm să nu alergaţi înspăimântaţi la medic de la primul semn, ci să vă analizaţi simptomele menţionate în această broşurăşi să identificaţi motivele reale de îngrijorare.

Aţi remarcat următoarele simptome: senzaţie de discomfort, balonare, greaţă, dureri, gaze, sunete asemănătoare unor bolboroseli (borborisme), sângerări, diaree, constipaţie, mucus în scaun, scădere în greutate, oboseală, vărsături? Majoritatea persoanelor care prezintă simptome aparent îngrijorătoare nu au cancer şi nici o altă boală gravă. Dacă nu aţi avut niciodată probleme intestinale, sunteţi norocos. Majoritatea dintre noi suferim de astfel de simptome. Dar cum vă puteţi da seama dacă aveti motive de îngrijorare? Puteţi să vă testaţi simptomele fără riscul ca boala să se agraveze între timp? Când trebuie să mergeţi la medic? Materialul prezentat de-a lungul a 3 numere de revistă vă va ajuta să vă analizaţi simptomele pentru a şti ce aveţi de făcut.

Una din 5 persoane prezintă sânge pe suprafaţa materiilor fecale cel puţin o dată pe an, şi totuşi 99% dintre acestea nu au cancer. Un procentaj şi mai mare de persoane suferă de dureri abdominale şi probleme de scurtă durată cu tranzitul intestinal. Pentru cei mai mulţi dintre noi, aceste simptome sunt obişnuite, nu sunt grave şi nu trebuie să ne preocupe prea mult.

Dar cum puteţi face diferenţa între simptomele neimportante şi cele grave? Analizaţi-vă simptomele! Multe persoane prezintă diferite senzaţii vagi, de exemplu discomfort în zona inferioară a abdomenului. Dar acestea dispar în 3-4 săptămâni. Dacă nu sunt intense, nu vă împiedică să lucraţi, să mâncaţi sau să dormiţi, este mai bine să aşteptaţi să observaţi cum evoluează timp de câteva săptămâni. Dar nu uitaţi: în spatele acestor stări de discomfort pot exista simptome importante care nu trebuie neglijate.

Răspundeţi la următoarele întrebări:

Sunt schimbări în tranzitul meu intestinal în ultima vreme? Menţionaţi dacă mergeţi la toaletă – sau doar aveţi senzaţia că trebuie să mergeţi – de 3-4 ori pe zi. Aceste schimbări se menţin zi de zi şi nu revin niciodată la situaţia obişnuită?

S-a schimbat consistenţa scaunului meu?

Menţionaţi dacă este mai moale sau chiar lichid, asemănător scaunului din diaree, fără să revină la normal. Există sângerări? Apar pe hârtia de toaletă foarte frecvent, aparent fără motiv. Sunt anemic? Anemia severă se manifestă prin oboseală, senzaţie de lipsă de aer şi lipsă de energie; stări care apar destul de frecvent şi din alte cauze.
Am dureri persitente în zona abdominală, dureri ce apar aproape întotdeauna după ce mănânc, îmi scad pofta de mâncare şi slăbesc? Durerile abdominale fără astfel de manifestări sunt aproape întotdeauna fără gravitate. Dacă am aceste simptome, existăşi antecedente de cancer colorectal în familia mea?
Majoritatea persoanelor care au în familie antecedente de cancer colorectal nu prezintă un risc crescut, dar dacă suferiţi din cauza simptomelor enumerate şi aveţi şi predispoziţia familială, consultaţi un medic. Am colită ulcerativă? Colita cronică ce durează mai mult de 10 ani trebuie supravegheată atent. Colita pe o perioadă mai scurtă de timp nu induce nici un risc.

Aveţi unul din următoarele simptome?

SCHIMBĂRI ALE TRANZITULUI INTESTINAL,SÂNGERARE LA NIVELUL RECTULUI şi DURERI ABDOMINALE. În caz afirmativ, e bines ăştiţi că acestea sunt cele mai frecvente simptome ale cancerului colorectal. Dar ele apar şi la persoane care nu au cancer.
Simptomele care prezintă un risc crescut şi pe care trebuie să le urmăriţi mai presus de orice alt simptom sunt:

1. Schimbări ale tranzitului intestinal şi sângerare

• schimbare care persistă câteva săptămâni fără revenire la normal.
• scaune de consistenţă scăzută sau diareice
• folosirea toaletei de mai multe ori decât de obicei sau doar senzaţia acestei nevoi.
• Persoanele care prezintă aceste simptome trebuie să se prezinte la spital pentru investigaţii, indiferent de vârstă.

2. Schimbări ale tranzitului intestinal fără sângerare

• Scaune de consistenţă mai scăzută, mai frecvente – trebuie să vă prezentaţi la spital dacă aveţi o vârstă înaintată.

3. Sângerare la nivelul rectului

• La vârste de peste 55-60 de ani – toate persoanele trebuie investigate pentru a exclude orice risc. Dacă sângerarea apare fără motiv, ca de exemplu senzaţie de jenă, administrarea unor medicamente, dureri etc şi este persistentă, trebuie să mergeţi la medic pentru investigaţii.

4. Alte simptome cu risc sunt:

• Anemie fără cauză aparentă depistată de medicul de familie
• O umflătură, un nodul simţit la palpare de medicul de familie
• Dureri abdominale persistente sub formă de colici, dureri apărute recent, în special la o vârstă.mai înaintată

Cum vă puteţi testa simptomele?

Dacă puteţi face ca simptomele dv să dispară sau să scadă în intensitate, atunci este foarte puţin probabil să aveţi cancer colorectal.
Iată cum vă puteţi testa simptomele:

Regimul alimentar – încercaţi să mâncaţi mai multe fibre dacă sunteţi constipat sau mai puţine dacă suferiţi de diaree. Fibrele se găsesc în pâinea integrală, cereale, fructe şi legume. Încercaţi să beţi mai multe lichide.

Schimbarea stilului de viaţă – dacă sunteţi sedentar, încercaţi să faceţi exerciţii fizice. Mişcarea accelerează tranzitul intestinal. Renunţaţi la fumat şi la consumul exagerat de bere. Discutaţi cu un farmacist – despre medicamente pe care le puteţi lua fără reţetăşi despre schimbarea regimului alimentar. Simptomele pot dispărea în timp ce faceţi un astfel de tratament, dar dacă reapar sau persistă până la 6 săptămâni, consultaţi medicul. Consultaţi medicul de familie – un pacient ezită în mod obişnuit până la 8 minute înainte de a-l întreba pe medic ceea ce îl interesează. Medicii sunt obişnuiţi să discute despre subiecte intime, deci nu trebuie să vă ruşinaţi. Sângerări de la nivelul rectului? – întrebaţi-l pe medic dacă nu ar trebui să vă examineze printr-un tuşeu rectal – cu ajutorul degetului înmănuşat introdus în rect – pentru a depista vreun nodul suspect care ar putea fi canceros.

- sistemul nervos somatic si visceral
- circulatia venoasa portala si cava
- sistemul limfatic visceral si somatic

Coloanele lui Morgagni sunt 8-10 plici longitudinale de 12 – 15mm lungime, extremitatile lor distale sunt unite prin valvulele lui Morgagni -plici semilunare ce delimiteaza intre coloane sinusurile lui Morgagni, cu aspectul unor cuiburi de randunica. Linia pectinata (linia dintata) – trece prin baza coloanelor si valvulelor Morgagni.
- pectenul -; este o zona de 12 -; 15mm sub linia pectinata. Limita sa inferioara este linia alba a lui Hilton – de culoare albastruie la rectoscopie, palpabila la tuseul rectal ca o depresiune, este limita de separatie intre sfincterul anal intern si portiunea subcutanata a sfincterului extern. De la linia Hilton la linia ano-cutanata, mai sunt 6- 8mm ce reprezinta ultima portiune a canalului anal.

Rectul este inconjurat de spatiul celulo-conjunctiv pelvi-subperitoneal. Muschii ridicatori anali impart acest spatiu in:
- 2 spatii pelvirectale laterale (drept si stang)
- 2 fose ischio-rectale (dreapta si stanga)
- spatiul retro-rectal

Boala hemoroidala

Hemoroizii reprezinta dilatatii ale venelor hemoroidale superioare si inferioare care formeaza un plex venos situat in submucoasa portiunii inferioare a rectului. Plexurile hemoroidale au la acest nivel aspectul unor “pernite” cu rol in fiziologia defecatiei, reprezentand un aspect anatomic normal. Din aceasta cauza se considera ca cel putin jumatate din populatia adulta este expusa bolii hemoroidale in decursul vietii.
Hemoroizii interni se dezvolta deasupra liniei dintate, sunt acoperiti de mucoasa rectala si apar initial in trei zone -; anterior drept, posterior drept si lateral stang . Hemoroizii externi se dezvolta din ramurile plexului hemoroidal inferior, sub jonctiunea muco-cutanata si sunt acoperiti de epiteliu scuamos.

Etiopatogeneza

In aparitia si dezvoltarea bolii hemoroidale intervin o serie de factori favorizanti si unii factori determinanti.

Factori favorizanti :

• predispozitie genetica manifestata prin existenta unei fragilitati a peretilor venosi datorita slabiciunii tesutului conjunctiv elastic. Astfel, la acelasi pacient pot fi gasite, in afara de hemoroizi, boala varicoasa a membrelor inferioare, varicocel, hernii diverse. Concomitent aceste afectiuni se intalnesc la mai multe generatii ale aceleiasi familii.
• tulburari metabolice si de nutritie care scad elasticitatea si rezistenta peretilor venosi
• sedentarismul, obezitatea

Factori determinanti :

• constipatia cronica
• procese inflamatorii locale (ano-rectite, fisuri anale)
• procese inflamatorii de vecinatate (prostatite, metro-anexite)
• obezitatea
• sarcinile repetate

Stadializare

gradul I – nu prolabeaza prin orificiul anal extern in timpul defecatiei

gradul II – prolabeaza la defecatie dar se reduc spontan

gradul III – prolabeaza la defecatie si trebuie redusi manual

gradul IV – prolabeaza permanent (prolaps mucos)

Diferentierea patogenetica esentiala trebuie stabilita intre boala hemoroidala sau hemoroizii primari si hemoroizii secundari sau simptomatici (varicele ano- rectale) care apar in sindromul de hipertensiune portala (ciroza hepatica) sau in cancerul rectal (prin tromboza venoasa neoplazica din amonte). Aceasta diferentiere are consecinte terapeutice majore -; hemoroizii secundari nu se opereaza ci este necesar tratamentul bolii de baza.

Tablou clinic

Hemoroizii externi – sunt de-obicei asimptomatici pana in momentul trombozarii - eveniment extrem de dureros, care aduce pacientul la consultul medical. La examenul local se gaseste un nodul rotund-ovalar de culoare violacee cu tegumentele din jur eritematoase. Zona este extrem de dureroasa la palpare iar tuseul rectal sau rectoscopia sunt adesea imposibil de executat fara anestezie locala sau regionala. Netratata, tromboza hemoroidala conduce de-obicei la ulcerarea nodulului si hemoragie. Cu aceasta ocazie trombul se elimina iar nodulul hemoroidal se transforma intr-un pliu cutanat cicatricial (marisca hemoroidala).
In acesta perioada pacientul isi reduce alimentatia de teama defecatiei care este extrem de dureroasa. In afara complicatiei trombotice hemoroizii apar ca niste dilatatii venoase turgescente, moi, usor depresibile si care se refac imediat dupa incetarea presiunii.
La tuseul rectal sfincterul anal este tonic sau hipertonic, canalul anal si ampula rectala sunt libere si nedureroase. Se va aprecia starea prostatei la barbati si se va exclude un proces tumoral.

Hemoroizii interni – pot fi asimptomatici sau produc o senzatie de discomfort local, prurit anal, scurgeri fecale (continenta anala usor deficitara). Simptomul dominant este rectoragia. Aceasta poate avea diverse grade de severitate -; de la simpla patare a lenjeriei pana la pierderi sanghine importante, in perioadele dintre defecatii, uneori necesitand transfuzii sanghine. In mod obisnuit rectoragiile acompaniaza defecatia, apare la sfarsitul acesteia, sangele este rosu, proaspat si nu este amestecat cu materiile fecale.

Un alt semn diagnostic este prolapsul hemoroidal care poate fi reductibil spontan, digital sau se poate complica cu strangularea hemoroidala. Nodulii hemoroidali prolabati pot cauza o jena moderata, uneori cu senzatie locala de corp strain. Strangularea nodulului hemoroidal prolabat este dureroasa, produce spasmul musculaturii anale ceea ce agraveaza fenomenele vasculare si inflamatorii si poate conduce in final la gangrena si necroza tesutului hemoroidal prolabat cu infectia secundara a tesuturilor periano-rectale .

Examenul local este edificator dar trebuie sa excluda un cancer anal sau condiloamele acuminate, afectiuni la care de-obicei fenomenele inflamatorii locale lipsesc si sunt nedureroase. Examenul endoscopic este esential in primul rand pentru a exclude o alta cauza a rectoragiei -; ideala este colonoscopia totala dar si recto-sigmoidoscopia sunt pentru inceput suficiente in vederea excluderii unui cancer sau unei recto-colite ulcero-hemoragice. In afara strangularii hemoroizii interni apar endoscopic ca niste proeminente ale mucoasei ano-rectale, de culoare violacee, depresibile, cu ulceratii ale mucoasei si singerare evidenta.

Tratament hemoroizi

In hemoroizii de gradul I si II se poate aplica un tratament conservativ cu combaterea sedentarismului si obezitatii, igiena alimentatiei cu evitarea constipatiei si a excesului de condimente, uneori sunt necesare laxativele. Trebuie asigurata igiena regiunii anale, baile de sezut antiseptice, ungventele antiinflamatoare si anestezice pot avea un efect favorabil. Daca tratamentul conservativ nu da rezultate va fi necesara aplicarea unui tratament definitiv. Exista in general doua categorii de metode -; care implica rezectia tesutului hemoroidal sau care lasa pe loc acest tesut. In general hemoroizii de gradul I si II pot fi tratati cu lasarea pe loc a tesutului hemoroidal, in gradele III si IV este necesara rezectia acestuia.

Ligatura elastica (Barron) – este o metoda simpla care poate fi aplicata ambulator. Este indicata in primele trei stadii de evolutie. Se produce tromboza si apoi eliminarea tesutului hemoroidal iar cicatricea submucoasa previne recidiva hemoroizilor.

Scleroterapia – utilizeaza solutii de moruat de sodiu sau fenol 5% pentru hemoroizii de gradele I si II. Injectarea substantei sclerozante se face perihemoroidal si prin reactia inflamatorie submucoasa duce la fixarea zonei pe musculara subjacenta. Metoda este mai putin precisa si poate da unele complicatii inflamatorii locale.

Electrocoagularea – este o metoda ambulatorie bazata pe aplicarea locala de curent electric care induce fibroza submucoasei. Metoda are mai putini adepti -; este necesara anestezia locala si pot aparea unele incidente datorate difuziunii sarcinilor electrice in zonele vecine leziunilor.

Criochirurgia – se bazeaza pe aplicarea locala a unor sonde racite cu azot lichid. Acestea produc necroza prin congelare a tesutului hemorodidal. Metoda nu este foarte precisa, vindecarea dureaza mult si este acompaniata de dureri locale, scurgeri anale muco-purulente, unele complicatii septice.

Fotocoagularea – utilizeaza emitatoare de infrarosii sau laser care produc necroza prin coagulare si ulterior fibroza tesutului hemoroidal. Metoda se poate folosi ambulator dar instalatiile au deocamdata preturi ridicate.

Hemoroidectomia – este metoda chirurgicala consacrata pentru hemoroizii de gradul III si IV. Exista mai multe tehnici (Langenbeck, Milligan) majoritatea bazandu-se pe utilizarea unor pense care permit rezectia tesutului hemoroidal si sutura transei de sectiune astfel incat sa nu produca o stenoza anala cicatriciala.
Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune cu ocazia respectarii unui minimum de masuri de igiena alimentara si ocupationala pentru prevenirea recidivelor.