Procto.ro – Ghid de sanatate si medicina

Tratamentul tumorilor hepatice maligne

Tratamentul tumorilor hepatice maligne
octombrie 09
10:24 2011

Tumorile hepatice sunt unele dintre cele mai frecvente tumori. Dintre tumorile maligne primare hepatice cele mai frecvente sunt carcinoamele hepatocelulare, care survin în majoritatea cazurilor pe ficat cirotic. Ficatul este cel mai frecvent organ în care apar metastaze din cancere cu altã localizare.
Rezectia chirurgicalã si transplantul hepatic sunt actualmente singurele metode terapeutice curative pentru carcinoamele hepatocelulare. Din nefericire mai putin de 30% din pacienti sunt eligibili pentru rezectie, datoritã invaziei tumorale avansate sau cirozei asociate. Morbiditatea si mortalitatea legate de hepatectomie la acesti pacienti sunt crescute (10-30%). În plus, postoperator carcinomul hepatocelular recidiveazã frecvent (cel putin 75%), datoritã caracterului sãu multicentric, fapt ce necesitã tratamente repetate. Supravietuirea pacientilor rezecati este la 5 ani de 25-50%.

Rezectia chirurgicalã rãmâne tratamentul standard în metastazele hepatice, fiind singurul demonstrat cu potential curativ. Cele mai frecvente metastaze hepatice sunt cele din cancerele colorectale, care survin în marea majoritate pe ficat normal. La momentul diagnosticului 25% din pacientii cu cancer colorectal prezintã metastaze hepatice, iar alti 25% le vor dezvolta ulterior. Supravietuirea la 5 ani dupã rezectia metastazelor hepatice din cancerul colorectal este de 20-40%. Din nefericire numai 20% din metastazele de cancer colorectal sunt rezecabile chirurgical, iar rezectia este asociatã cu o morbiditate si mortalitate de 2-10%. În plus recidivele hepatice survin la 53-68% din pacienti, iar la acestia rezectia iterativã este în putine cazuri posibilã.

Factorii limitativi pentru tratamentul chirurgical sunt numãrul mare de tumori, tumorile voluminoase, situate în vecinãtatea vaselor mari, tumorile cu invazie vascularã majorã, rezerva hepaticã insuficientã în cazul cirozei, rezectiile hepatice anterioare, coexistenta altor boli.
În decursul timpului au apãrut si s-au dezvoltat ca alternativã la rezectia hepaticã noi modalitãti terapeutice. În prezent aceste modalitãti includ transplantul hepatic pentru carcinoamele hepatocelulare de dimensiuni mici grefate pe cirozã, chimioterapia sistemicã si regionalã, iradierea intraarterialã cu itriu-90  si tehnicile de ablatie localã.

Tehnicile de distructie localã a tumorilor hepatice sunt:

  1. ablatia chimicã prin injectarea intratumoralã percutanatã de etanol, acid acetic, hidroxid de sodiu sau solutie salinã fierbinte;
  2. ablatia termicã;
  3. chemo-embolizarea (lipiodolizatã) intraarterialã;
  4. injectarea intratumoralã percutanatã de citostatice;
  5. electroliza.

Ablatia termicã se poate realiza la temperaturi joase (crioablatie) sau la temperaturi înalte (ablatia prin hiper- termie). Distructia tumorilor hepatice prin hipertermie se obtine prin utilizarea microundelor, undelor de radio-frecventã, laserului sau ultrasunetelor de intensitate crescutã.
Descrierile egiptene si grecesti ale practicii medicale în antichitate sunt cele mai vechi dovezi ale tratamentului prin cãldurã a tumorilor – cauterizarea tumorilor superficiale.

Undele de radiofrecventã si microundele nu produc prin ele însele nici o leziune tisularã. La trecerea prin tesuturi a curentilor alternativi cu frecventã de 200-1200 kHz si respectiv 300 MHz-300 GHz, moleculele polare – cum este molecula de apã – se orienteazã conform polaritãtii câmpului. Agitatia moleculelor polare indusã de câmpul electric alternativ genereazã prin frecarea lor pierderi dielectrice – cãldura dielectricã/frecare. Cãldura degajatã determinã desicarea tesuturilor din jurul electrodului, cu evaporarea apei intracelulare si necrozã de coagulare.
Extensia si natura leziunilor produse de cãldurã depinde de doi factori: temperatura si durata de aplicare a radiatiilor electromagnetice. Leziunile termice ale tesuturilor vii încep la 42ºC. Timpul de expunere letalã la aceastã temperaturã este de 3-50 ore, în functie de tesutul interesat. La temperaturi peste 43ºC, timpul de expunere letalã scade exponential: la 46ºC este de 8 min, iar la 50ºC de numai 4-5 min. La temperaturi peste 60ºC moartea celularã este inevitabilã, prin leziunile ireversibile imediate ale enzimelor mitocondriale si citoplasmatice, ca urmare a denaturãrii termice a proteinelor. Încãlzirea rapidã a tesuturilor peste 100ºC are dezavantajul cresterii bruste a impedantei tisulare datoritã carbonizãrii, având drept consecinte limitarea propagãrii cãldurii si a necrozei de coagulare. Celulele maligne sunt mai sensibile la leziunile prin hipertermie decât celulele normale.
Efectele biologice ale radiatiilor electromagnetice au fost constatate încã de la începuturile producerii si utilizãrii acestei forme de energie. Aplicatiile terapeutice ale radiatiilor electromagnetice au fost pentru prima datã expuse de cãtre Tesla în 1898.
McGahan si colaboratorii au introdus prima generatie de electrozi monopolari în 1990 si au demonstrat cã leziunile hepatice pot fi distruse cu ajutorul curentilor de radio-frecventã.
Distructia tumorilor hepatice cu ajutorul microundelor a fost posibilã doar dupã producerea în 1979, de cãtre echipa japonezã condusã de Tabuse si colaboratori, a unui electrod de mici dimensiuni. Prima serie clinicã raportatã a fost a lui Seki si colab. în 1994.
Scopul studiul prezent a fost evaluarea prospectivã a eficientei terapiei cu microunde si radiofrecventã la pacientii cu tumori hepatice maligne.

Pacienti si metode
Decizia de ablatie prin hipertermie a tumorilor hepatice a fost luatã de cãtre o echipã multidisciplinarã, formatã din gastroenterologi, oncologi, chirurgi generalisti, chirurgi toracici, radiologi, ecografisti si radioterapeuti.
Indicatiile de ablatie prin hipertermie au fost:

  • pacienti cu tumori hepatice primare sau metastatice care nu sunt candidati pentru rezectie hepaticã, datoritã conditiilor locale tumorale (leziuni multiple bilateral, negrupate; tumori profunde, în vecinãtatea pediculilor portali, venelor suprahepatice, venei cave inferioare; recidive posthepatectomie majorã; pacienti cu carcinom hepatocelular grefat pe cirozã în asteptarea transplantului hepatic), datoritã functiei hepatice alterate, riscului anestezico-chirurgical crescut prin existenta comorbiditãtii asociate sau refuzului de a se opera;
  • biopsie care sã confirme malignitatea tumorii hepatice;
  • maxim 4 tumori
  • diametrul maxim al unei tumori de 5 cm;
  • pacient cu sperantã de viatã mai mare de 3 luni;
  • pacient cu alte localizãri tumorale care pot fi tratate prin chimioterapie;
  • pacient care si-a dat consimtãmântul scris informat pentru aceastã procedurã, inclusiv pentru controalele periodice ulterioare.

Contraindicatii relative au fost considerate:

  • > 4 leziuni hepatice;
  • tumori > 5 cm;
  • tumori în vecinãtatea vaselor mari;
  • prezenta metastazelor la distantã.

Contraindicatii absolute au fost considerate:

  • pacienti cu vârsta sub 18 ani sau peste 80 ani;
  • coagulopatie severã refractarã la tratament (trombocite 1,5 x normal);
  • insuficientã renalã (creatininã sericã > 2,5 mg/dl);
  • icter (bilirubinemie > 3 mg/dl);
  • infectie activã;
  • invazia vascularã;
  • invazia altor organe;
  • pacientii cu stimulatoare cardiace, dispozitive electronice implantate, clipuri pe anevrismele cerebrale, corpi strãini metalici;
  • pacientii cu alterare mentalã severã;
  • sarcina sau alãptarea.

Explorarea preablatie a pacientilor cu tumori hepatice ce urmeazã a fi distruse prin hipertermie a inclus efectuarea analizelor de laborator, examenelor imagistice si biopsiei tumorale. Analizele de laborator trebuie sã includã obligatoriu hemoleucograma completã, enzimele hepatice, bilirubina sericã, glicemia, ureea sericã, probele de coagulare, markerii virali si tumorali (antigenul carcinoembrionar, alfafetoproteina). Examenele imagistice necesare sunt: ecografie abdominalã, radiografia pulmonarã, computer tomografia abdominalã bifazicã sau trifazicã si/sau rezonanta magneticã nuclearã.

La alegerea cãii de abord s-au luat în considerare numãrul, dimensiunea, localizarea si accesabilitatea (vizualizarea) tumorilor, necesitatea unui stadializãri precise prin interventie chirurgicalã clasicã sau laparoscopicã, prezenta sau absenta cancerului primar sincron, necesitatea asocierii rezectiei hepatice, existenta unei leziuni hepatice nou diagnosticate sau recidivate si, nu în ultimul rând, conditia generalã a pacientului.
Tumorile mici (sub 3 cm), situate la distantã de minim 1 cm de capsula hepaticã pot fi abordate percutan. Tumorile mici din segmentele VII sau VIII nu se preteazã însã la abordul percutanat. Tumorile subdiafragmatice pot deveni abordabile percutant dupã inducerea hidrotoraxului artificial (Figura 1). Tumorile subcapsulare, precum si cele localizate în vecinãtatea (la mai putin 1 cm) sau în contact cu alte organe contraindicã abordul percutanat.
În absenta interventiilor chirurgicale extensive în antecedente, dacã tumorile sunt de dimensiuni reduse, nu sunt profunde (putând fi si subcapsulare) sau dacã sunt inaccesibile percutanat si nu mai mult de douã, se indicã laparoscopia. Tumorile situate profund, în segmentele VI, VII sau VIII sunt dificil, dacã nu imposibil de abordat laparoscopic.
Dacã tumorile sunt de dimensiuni mari, sunt multiple si se apreciazã ca posibilã rezectia hepaticã concomitentã, se indicã laparotomie exploratorie. Leziunile hepatice pot deveni rezecabile prin rezectia hepaticã a unei tumori voluminoase sau a unui conglomerat de tumori hepatice si distrugerea concomitentã prin hipertermie a tumorii/tumorilor mici restante.

Descrierea aparatelor si electrozilor.

Pentru ablatia cu microunde s-a utilizat dispozitivul Microtaze model OT-110M, Nippon Shoji Kaisha, Ltd. Au fost disponibili electrozi monopolari cu un singur ac si cu ac dublu pentru uz percutanat si intraoperator. Pentru ablatia cu radiofrecventã s-a utilizat dispozitivul Cool Tip™ RF System, Radionics, Tyco Health Care Group.
La distructia percutanatã pacientul a fost pozitionat în decubit lateral stâng, dacã tumora era situatã în lobul drept hepatic, iar abordul acesteia s-a fãcut prin spatiile intercostale. Dacã tumora era situatã în lobul stâng, pacientul a fost pozitionat în decubit dorsal, iar abordul a fost subcostal. Pentru abordul laparoscopic, pozitia pacientului, a echipei operatorii si plasarea trocarelor sunt similare celor din chirurgia laparoscopicã a ficatului.
S-a practicat procedeul de distructie localã la toti pacientii sub anestezie generalã cu intubatie orotrahealã, indiferent de abordul folosit.

Puterea folositã si timpul de distructie.

Pentru distructia cu microunde s-a folosit puterea de 60-90W, cu timp de coagulare de 60 s si de disociere 15 s. Pentru distructia cu radiofrecventã timpul de ablatie prestabilit a fost de 12 min.

Numãr de aplicatii.

Aplicarea electrozilor s-a efectuat percutanat sub ghidaj ecografic de cãtre o singurã persoanã, în schimb intraoperator aceasta s-a fãcut de cãtre operator sub ghidajul ecografic al radiologului. În cazul aplicãrii de microunde, pentru tumori £ 2 cm a fost necesarã 1 aplicatie, pentru tumori de 2-4 cm – 2-4 aplicatii, iar pentru tumori 3- 4 cm – 5 – 7 aplicatii la distantã de 1,5 – 2,5 cm. În cazul aplicãrii de unde de radiofrecventã, pentru tumori urmãrirea în timp real a distructiei s-a fãcut cu ajutorul ecografiei B si Doppler. Ecograful folosit a fost Siemens Acuson, AspenTM Ultrasound System, Acuson Corporation, Siemens, USA. În cazul abordului percutanat s-a utilizat transductorul de 3,5 MHz, pentru abordul laparoscopic sonda de ecolaparoscopie de 5 MHz, iar pentru laparotomie – transductorul de 8 MHz. Evolutia procesului de necrozã a fost urmãritã prin aparitia semnalului hiperecogen dat de emisia bulelor de gaz (Figura 1B). În cazul tumorilor voluminoase ce necesitau pentru a fi distruse aplicatii succesive ale electrozilor, pentru a nu produce ecranarea marginilor tumorale, ablatia s-a condus dinspre profunzime spre superficial.
Scopul a fost de a include în ablatie nu numai tumora, ci si o margine de parenchim hepatic de 0,5-1 cm, marjã de sigurantã oncologicã similarã celei din hepatectomii.

La pacientii cu tumori voluminoase si/sau situate în vecinãtatea vaselor sangvine mari ablatia localã s-a practicat concomitent cu efectuarea manevrei Pringle (clamparea pediculului hepatic).

Urmãrirea postproceduralã imediatã.

În prima zi postablatie, pentru surprinderea aparitiei eventualelor complicatii, s-au dozat enzimele hepatice, bilirubina si proteinele serice, s-au efectuat hemoleucograma si controlul ecografic. Ecografia si examenele de laborator au fost repetate ori de câte ori starea clinicã a dictat, precum si în preziua externãrii pacientului. La suspiciunea clinicã de pleurezie, s-a efectuat radiografie pulmonarã.
Urmãrirea la distantã. Pacientii au fost urmãriti la 1 lunã si apoi la 3 luni. Controlul a constat din examen clinic, probe functionale hepatice, markeri tumorali, ecografie si tomografie computerizatã abdominalã cu substantã de contrast.

distructie-cu-microunde















Figura 1A. Distructie cu microunde a unui carcinom hepatocelular de 4 cm, grefat pe cirozã, localizat în segmentul VIII. Dupã inducerea hidrotoraxului artificial (HT) s-a introdus percutanat, intercostal, un electrod simplu (E)

progresia-distructiei-a-fost-urmarita-in-timp-real-prin-vizualizarea-emisiei-bulelor-de-gaz-care-apar-hiperecogene-g















Figura 1B. Progresia distructiei a fost urmãritã în timp real prin vizualizarea emisiei bulelor de gaz, care apar hiperecogene (G)

necroza-completa-nc-evidentiata-prin-controlul-computer-tomografic-cu-substanta-de-contrast-iv-timp-venos-la-1-luna-dupa-distructia-cu-microunde-a-unei-metastaze-hepatice-de-2-cm-situata-in-seg















Figura 2. Necrozã completã (NC) evidentiatã prin controlul computer tomografic cu substantã de contrast i.v. (timp venos) la 1 lunã dupã distructia cu microunde a unei metastaze hepatice de 2 cm, situatã în segmentul IVa

Criteriile computer tomografice de distructie (necrozã) completã la 1 lunã au fost: absenta încãrcãrii cu substantã de contrast si, eventual, dimensiunile usor crescute ale leziunii (Figura 2). La examinãrile ulterioare leziunea apare diminuatã. Este posibilã vizualizarea unei margini de încãrcare crescutã, explicatã prin hiperemia perilezionalã, însã pentru a exclude necroza incompletã, aceasta trebuie sã fie netedã, fãrã nodozitãti.

În cazul necrozei complete, protocolul adoptat a inclus repetarea computer tomografiei la 3-4 luni postablatie. În cazul necrozei incomplete, s-a recurs la repetarea distructiei prin hipertermie si/sau la alte modalitãti terapeutice.
Ulterior computer tomografia s-a impus în cazul în care ecografia abdominalã a decelat mãrirea în dimensiuni a leziunii, prezenta semnalului Doppler intralezional sau aparitia unei alte leziuni, precum si în cazul cresterii nivelului AFP sau CEA serice.
A fost consideratã recidivã localã mãrirea dimensiunilor leziunii sau modificarea structurii leziunii hepatice postablatie. Recurenta la distantã în restul parenchimului hepatic s-a considerat dacã leziunea nu era în continuitate cu zona distrusã hipertermic.

În perioada Ianuarie 2002 – Ianuarie 2005, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic – Institutul Clinic Fundeni, ablatia localã cu microunde sau radiofrecventã s-a practicat la 53 pacienti cu tumori hepatice maligne. Au fost necesare 70 sedinte de ablatie, 6 pacienti necesitând mai multe aplicatii (2-6). Raportul sexelor bãrbati: femei a fost de 1,8 (34:19). Vârsta medie a pacientilor a fost de 58 ani, cea medianã de 59 ani (25-79 ani). Majoritatea tumorilor tratate prin hipertermie au fost carcinoame hepatocelulare (38 pacienti – 72%). Dintre metastazele hepatice, 9 (17%) au fost din cancer colorectal, iar 6 din cancer noncolorectal (11%) (cancer pancreatic – 2, cancer ovarian – 1, cancer de colecist – 1, punct de plecare neprecizat – 2).

Cei mai multi pacienti au prezentat tumori unice (36 – 68%): 28 (78%) carcinoame hepatocelulare, 8 (22%) metastaze hepatice. La 17 pacienti (32%) au fost diagnosticate tumori hepatice multiple: 10 (59%) carcinoame hepatocelulare multicentrice si 7 (41%) metastaze hepatice. La 7 pacienti (13%) cu tumori multiple s-a practicat doar ablatie prin hipertermie, iar la 10 (19%) rezectia hepaticã a fost completatã de distructia tumorilor restante. Au devenit astfel rezecabile 5 carcinoame hepatocelulare si 5 metastaze hepatice. Tipurile de rezectii hepatice practicate au fost: hepatectomie dreaptã si hepatectomie atipicã (1 pacient), bisegmentectomie II-III (3 pacienti), hepatectomie atipicã (1 pacient), metastazectomie (5 pacienti).

Tumorile hepatice distruse prin hipertermie au fost cel mai frecvent localizate în segmentele VII si/sau VIII (55%). Singurul segment neinteresat tumoral a fost segmentul I.
Dimensiunea medie a tumorilor a fost de 39,5 mm (9-94 mm). Tumorile au fost Majoritatea ablatiilor au fost realizate prin laparotomie (55 – 77%). Abordul percutanat a fost ales în 14 cazuri (20%), iar cel laparoscopic în 2 cazuri (3%). Nu a existat nici un pacient la care abordul sã fie numai percutanat; fie initial pacientul a fost laparotomizat, fie laparotomia a fost necesarã dupã distructia incompletã percutanatã. Ablatia prin hipertermie a necesitat 2 laparotomii la un singur pacient. Într-un caz abordarea percutanatã a fost posibilã dupã inducerea hidrotoraxului artificial.

S-au efectuat 54 de sedinte de distructie prin microunde la 42 de pacienti, 8 sedinte de distructie prin radiofrecventã la 5 pacienti. La 6 pacienti ablatia s-a efectuat în 8 sedinte folosind si microunde si radiofrecventã; la 4 pacienti s-au folosit ambele metode în aceeasi sedintã, iar la alti 2 succesiv. Numãrul maxim de aplicatii per pacient a fost de 38.
Ablatia tumoralã s-a practicat în asociere cu rezectia altor organe la 8 pacienti (15%) (colecistectomie – 3, ablatia recidivei tumorale pelvine – 1, enterectomie segmentarã – 1, rectocolectomie totalã cu rezervor ileal – 1, colectomie segmentarã – 1, amputatie de rect – 1). Ablatia a fost completatã în aceeasi sedintã de injectarea tumoralã de etanol 95% în 2 cazuri (4%).
Pentru tumorile situate în vecinãtatea unui vas sangvin, s-a practicat manevra Pringle în 4 cazuri.

metastaza-hepatica-din-cancer-de-colon-de-5-cm-situata-in-segmentul-vii-t-tumora














Figura 3A. Metastazã hepaticã din cancer de colon, de 5 cm, situatã în segmentul VII; T – tumora

aspect-de-necroza-completa-a-metastazei-la-1-luna-dupa-ablatia-cu-microunde-vhm-vena-supra-hepatica-medie-vp-ram-drept-de-vena-porta-nc-necroza-completa















Figura 3B. Aspect de necrozã completã a metastazei la 1 lunã dupã ablatia cu microunde; VHM – venã supra-hepaticã medie; VP – ram drept de venã portã; NC – necrozã completã

necroza-incompleta-ni-evidentiata-prin-control-computer-tomografic-cu-substanta-de-contrast














Figura 4. Necrozã incompletã (NI) evidentiatã prin control computer tomografic cu substantã de contrast (timp venos) dupã distructia cu microunde la un pacient cu metastazã hepaticã din cancer de colon, de 4 cm, localizatã în segmentul V, în vecinãtatea ramului drept portal (VP)

Rezultate
Complicatii
Postablatie toti pacientii au prezentat sindrom inflamator. Acesta s-a corelat cu extinderea zonei distruse si cu timpul de ablatie. Majoritatea pacientilor au acuzat greatã si dureri în hipocondrul drept cu caracter de arsurã, ce au necesitat administrare de antiemetice si respectiv analgezice. Toti pacientii au devenit febrili sau subfebrili, necesitând antiinflamatorii nesteroidiene. De principiu s-a continuat profilaxia antibioticã la toti pacientii timp de 3-7 zile.
Morbiditatea a fost de 12%, complicatiile survenite constând în aparitia ascitei, pleureziei drepte, abcesului hepatic. La pacientul care a dezvoltat abces hepatic a fost necesar drenajul percutanat. Decizia drenãrii percutanate a abcesului hepatic a fost luatã în context clinic, pacientul dezvoltând febrã (>38,5ºC) si leucocitozã, prezenta bulelor de gaz la computer tomografie putând fi explicatã de procesul ablativ în sine si nu numai de suprainfectarea zonei necrozate. Postprocedural testele functionale hepatice s-au modificat la toti pacientii, în functie de extensia ablatiei si functia hepaticã initialã, revenind de regulã la normal pânã într-o sãptãmânã.
Mortalitatea a fost nulã în studiul nostru.
Spitalizarea
Nici un pacient nu a fost tratat în regim de ambulator. În cazul laparotomiei durata medie si medianã a spitalizãrii a fost de 12,3 zile, respectiv 9,5 zile (1-77 zile). În cazul ablatiei percutanate spitalizarea medie si medianã a fost de 8,1 si respectiv 9 zile (2-14 zile). La pacientii cu ablatie endoscopicã spitalizarea medie si medianã a fost de 6,5 si respectiv 5 zile (3-10 zile).
Gradul necrozei tumorale nu a putut fi evaluat la 6 pacienti care au fost pierduti din studiu (11%). Necroza completã a tumorii a fost documentatã la 27 pacienti (51%) (Figura 3). La 20 pacienti (38%) s-a obtinut necrozã tumoralã incompletã (Figura 4).
Recidive
Recidivã localã (dupã certificarea necrozei complete la 1 lunã) a survenit la un singur pacient, însã recidivele hepatice la distantã de leziunea ablatã s-au diagnosticat la 13 pacienti.
Procedeele asociate
Dupã ablatie, la pacientii cu necrozã tumoralã incompletã, recidive hepatice locale sau la distantã s-au practicat chemoembolizãri arteriale (5 pacienti), chimioterapie sistemicã (23 pacienti), rezectie hepaticã (1 pacient) si transplant hepatic (1 pacient).

supravietuirea-generala-a-pacientilor-cu-tumori-hepatice-tratate-prin-metode-ablative-cu-microunde-sau-radio-frecventa











Grafic 1. Supravietuirea generalã a pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radio-frecventã

supravietuirea-pacientilor-cu-tumori-hepatice-tratate-prin-metode-ablative-cu-microunde-sau-radiofrecventa-in-functie-de-tipul-tumorii











Grafic 2. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã, în functie de tipul tumorii

supravietuirea-pacientilor-cu-tumori-hepatice-in-functie-de-metoda-ablativa-folosita











Grafic 3. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice în functie de metoda ablativã folositã

Supravietuire
Supravietuirea medie a fost la 1 an si 3 ani de 77%, respectiv 38% (grafic 1). Nu s-au notat diferente statistic-importante în ceea priveste supravietuirea pacientilor în functie de tipul histologic al tumorii (grafic 2), de dimensiunile tumorii, de modalitatea de ablatie (microunde, radiofrecventã) (grafic 3), de gradul necrozei obtinute (grafic 4) si de asocierea rezectiei hepatice (grafic 5).

supravietuirea-pacientilor-cu-tumori-hepatice-tratate-prin-metode-ablative-cu-microunde-sau-radiofrecventa-in-functie-de-gradul-de-necroza-tumorala











Grafic 4. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã în functie de gradul de necrozã tumoralã

supravietuirea-pacientilor-cu-tumori-hepatice-maligne-tratate-prin-metode-ablative-cu-microunde-sau-radiofrecventa-in-functie-de-asocierea-rezectiilor-hepatice











Grafic 5. Supravietuirea pacientilor cu tumori hepatice maligne tratate prin metode ablative cu microunde sau radiofrecventã în functie de asocierea rezectiilor hepatice

Discutii
Distructia tumorilor hepatice maligne prin hipertermie reprezintã un tratament alternativ la pacientii la care rezectia hepaticã nu este fezabilã, aceasta fiind consideratã în prezent singura metodã curativã. Rezultatele încurajatoare raportate de diversi autori ne îndreptãtesc sã considerãm ablatia prin hipertermie drept terapie potential curativã cel putin în anumite cazuri si de aceea de cele mai multe ori metoda se indicã în scop curativ. Distructia prin hipertermie este folositã si în scop paliativ (controlul durerii, metastaze hepatice din cancere neuroendocrine), pentru a împiedica instalarea insuficientei hepatice secundare cresterii rapide a tumorii sau pentru a prelungi viata pacientilor cu metastaze extrahepatice coexistente (osoase, pulmonare).

Ablatia localã poate fi practicatã asociat rezectiei hepatice. Tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un lob sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin microunde sau radiofrecventã. În acest fel rezecabilitatea tumorilor hepatice multiple creste. Ca si în cazul rezectiilor hepatice singulare, se mentine regula pãstrãrii unui parenchim hepatic restant suficient.
Si în cazul adenoamelor hepatice ablatia prin hipertermie reprezintã o alternativã, deoarece excizia nu este lipsitã de riscuri. Rezectia adenoamelor hepatice este recomandatã indiferent de dimensiuni, datoritã riscului de malignizare.
În opinia celor mai multi autori dimensiunea tumorilor nu trebuie sã depãseascã 6 cm. Existã însã autori care practicã ablatia hipertermicã indiferent de dimensiunea tumorii, dacã aceasta nu depãseste 50% din volumul întregului ficat.
Numãrul de leziuni ce pot fi distruse prin hipertermie este recomandabil a fi de 5. Existã si exceptii, cum ar fi ablatia în scop paliativ (citoreductie) a 15 metastaze din tumori neuroendocrine.

Invazia si proximitatea tumorii cu vasele mari sau ductele biliare nu sunt considerate de unii criterii de excludere a pacientilor de la ablatia hipertermicã (15). Localizãrile tumorilor în vecinãtatea vãrsãrii venelor suprahepatice în vena cavã inferioarã nu constituie contraindicatie de ablatie hipertermicã, deoarece vasele sangvine pot tolera ablatia. Procedeul nu este indicat pentru tumorile situate sub 1 cm de placa hilarã, deoarece ductele biliare mari nu tolereazã hiper-termia, putând rezulta fistule sau stricturi tardive biliare.
Abordul prin laparoscopie sau laparotomie se indicã dacã se vizeazã curativitatea, cele mai reduse recidive înregistrându-se în ablatiile cu abdomen deschis.

Laparoscopia si laparotomia au avantajul cã permit explorarea completã a leziunilor si în plus practicarea manevrei Pringle. Dezavantajul este cã interventia chirurgicalã mai poate fi repetatã cel mult o datã. Abordul prin laparotomie a fost cel mai frecvent ales în studiul prezent din mai multe considerente:

  • cele mai multe tumori au fost situate în segmentele hepatice VII si VIII, dificil de abordat percutanat sau laparoscopic chiar si pentru un ecografist, respectiv laparoscopist experimentat;
  • achizitia de datã recentã a ecografului si sondei de ecolaparoscopie, fãrã de care ablatia laparoscopicã nu se justificã, deoarece nu se recomandã urmãrirea distructiei dupã evacuarea pneumo-peritoneului;
  • au existat situatii în care pacientul a fost laparotomizat în vederea rezectiei hepatice, însã decizia de nerezecabilitate si de ablatie prin hipertermie au fost luate intraoperator;
  • la laparotomie s-au decelat leziuni multiple si s-a decis ca rezectia hepaticã sã fie completatã de distructia leziunilor restante.

Abordul percutanat este de preferat datoritã invazivitãtii reduse, posibilitãtii de practicare în ambulatoriu si posibilitãtii de repetare ulterioarã ori de câte ori este necesar. Pentru a facilita practicarea ablatiei percutanat se poate induce ascita sau hidrotoraxul artificial.
Abordul toracoscopic sau prin toracotomie minimã cu frenotomie minimã si-a dovedit utilitatea în ablatia tumorilor subdiafragmatice (segment IVa, VII, VIII). Procedeul este cu atât mai indicat cu cât tumora hepaticã survine la pacienti cirotici cu grad mare de hipertensiune portalã, dupã interventii chirurgicale în abdomenul superior, constituie recidivã tumoralã dupã hepatectomie sau se asociazã cu metastazã pulmonarã ce urmeazã a fi rezecatã în acelasi timp.

Terapia ablativã percutanatã se poate efectua cu anestezie localã (Xilinã 0,5-1%), sedare superficialã (Midazolam si Fentanyl), sedare profundã (Propofol) sau anestezie generalã. Anestezia localã se impune la pacientii cu risc anestezic crescut si care necesitã sedinte scurte de ablatie. Anestezia localã se poate practica si în cazul ablatiei endoscopice. Dupã 15-30 min de la începerea distructiei, pacientii cu anestezie localã încep sã acuze dureri care devin insuportabile.

Anestezia generalã o considerãm indicatã indiferent de calea de abord, deoarece permite controlul respiratiei pentru plasarea adecvatã a electrozilor. De asemeni o considerãm obligatorie în cazul tumorilor voluminoase, când se apreciazã ca necesar un timp mai îndelungat al distructiei sau în cazul tumorilor situate subdiafragmatic sau subcapsular, datoritã durerilor antrenate de distructie.
Urmãrirea în timp real a distructiei tumorale se poate face nu numai ecografic, dar si prin computer tomografie sau rezonantã magneticã. Ecografia Doppler poate fi utilã pentru aprecierea zonelor tumorale restante, cu vascularizatie patentã, de la nivelul tumorilor hepatice voluminoase.

Unii autori recomandã computer tomografia la 24 ore dupã ablatie nu numai pentru evaluarea distructiei tumorale, dar si pentru surprinderea eventualelor complicatii. Gradul de necrozã tumoralã poate fi evaluat computer tomografic si la o sãptãmânã de la ablatie.
Ecografia cu substantã de contrast (SonoVue, Bracco, Milan, Italy) poate fi folositã cu aceleasi rezultate ca si computer tomografia multifazicã în controlul imediat al tumorii, dar si în urmãrirea la distantã a pacientilor, cu detectarea recidivelor hepatice.
În scopul evaluãrii gradului de necrozã tumoralã si urmãririi locale cât mai exacte, se poate recurge la rezonanta magneticã nuclearã cu substantã de contrast (pentru carcinomul hepatocelular) sau tomografia cu emisie de pozitroni (pentru metastazele din cancer colorectal). Absenta vascularizatiei la nivelul leziunii, marcã a necrozei complete, poate fi certificatã si angiografic.
În cazuri incerte de necrozã completã, devine justificatã biopsia. Si în cazul examenului histopatologic se mentin anumite rezerve, astfel cã numai biopsia pozitivã pentru malignitate are importantã.
În functie de gradul de diferentiere tumoralã si de prezenta ganglionilor locoregionali pozitivi se poate opta pentru un tratament complementar. Pre- sau postablatie se pot asocia chimioterapia sistemicã, chimioterapia intraarterialã, chemoembolizarea, injectarea de etanol  si/sau terapia hormonalã.
Mulier si colaboratorii, revizuind 1931 pacienti cu ablatie prin radiofrecventã, au notat complicatii majore la 137 pacienti (7%), iar dintre acestea cele mai frecvente au fost insuficienta hepaticã, hemoragia si infectia. La acesti pacienti mortalitatea a fost de 0,5%.
Dupã distructia cu microunde complicatiile pot surveni în procent de pânã la 20%.
Datoritã riscului de dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, în orice bacteriemie, ablatia termicã nu este recomandatã de unii în cazul anastomozelor bilioenterale si chiar în cazul deschiderii tubului digestiv. Metoda percutanatã este grevatã de riscul recidivelor la nivelul traiectului electrodului în carcinomul hepatocelular sau metastazele din cancer colorectal, raportat cu o frecventã de 0,5% .
Ca în orice alt procedeu chirurgical sau miniinvaziv existã descrisã o curbã de învãtare. Pentru deprinderea corectã a tehnicii de ablatie prin laparotomie ar fi necesare 30 operatii experimentale la porc, iar a celei pe cale laparoscopicã încã 20 simulãri in vitro, folosind drept model tumoral mixtura de agarozã injectatã intrahepatic. Pentru a facilita plasarea corectã a electrozilor intratumoral existã sisteme de ghidare ecograficã la abordul percutanat si prin laparotomie.
Metoda fiind recent implementatã în România, punem pe seama curbei de învãtare procentul de necroze totale si supravietuirile la distantã modeste înregistrate în studiul prezent. În literatura de specialitate, supravietuirile la 1 an raportate pentru distructia cu microunde sunt de 83-96% iar pentru radiofrecventã de 63-100%.
Rossi si colaboratorii au demonstrat cã rata supravietuirii nu se modificã la pacientii cu carcinom hepatocelular Ratele de supravietuire la pacientii cu distructie prin hipertermie a metastazelor se apropie de cele raportate pentru metastazectomii. În opinia unor autori, terapia cu microunde a metastazelor hepatice multiple este comparabilã cu rezectia hepaticã.
Petrowsky si colaboratorii au raportat tratarea cu succes prin ablatie termicã a pacientilor cu recidive centrale de dimensiuni mici dupã hepatectomii majore.

Tipul histopatologic al tumorilor este un factor de care depinde succesul metodelor ablative hipertermice. Diversele tipuri histologice tumorale prezintã grade variabile de sensibilitate la leziunile prin hipertermie, precum si variate conductivitãti termice.
Comparativ cu carcinomul hepatocelular, metastazele din cancerul colorectal au demonstrat o supravietuire disease-free mai slabã (p Carcinomul hepatocelular survine cel mai adesea pe ficat cirotic si din acest motiv beneficiazã de asa-zisul efect de cuptor. Tumora prezintã de regulã o capsulã fibroasã si de asemeni ficatul adiacent este fibrotic si slab vascularizat, structuri care au slabã conductivitate termicã. Este astfel împiedicatã disiparea cãldurii în afara tumorii si favorizatã concentrarea acesteia în interiorul tumorii. Distructia prin hipertermie a carcinoamelor hepatocelulare nu s-a demonstrat ca fiind influentatã de gradul de diferentiere tumoralã, asa cum este cazul ablatiei chimice cu alcool etilic.
Cantitatea de energie necesarã pentru ablatia metastazelor este superioarã celei utilizate la carcinoamele hepatocelulare. Metastazele hepatice sunt lipsite de capsulã, tind sã infiltreze tesuturile si sunt bine vascularizate, fapt care explicã efectul de disipare a cãldurii si limitarea încãlzirii corespunzãtoare a tumorii. Si în cadrul metastazelor hepatice existã diferente. Metastazele din cancerul mamar se pare cã rãspund mai bine la ablatia prin hipertermie, explicatia putând fi aceea cã invazia peritumoralã este absentã sau mai redusã comparativ cu metastazele din cancerul colorectal.
Injectarea salinã peritumoralã înaintea interventiei, folosirea electrozilor cu ace expandabile, folosirea electrodului cool tip, cu multiple ace, ocluzia sangvinã prin mijloace farmacologice sau mecanice (manevra Pringle, excluderea vascularã totalã, ocluzia arterei hepatice sau venei porte cu balonas, chemoembolizarea selectivã sunt metode de crestere a eficientei distructiei prin hipertermie.
Tumorile peste 3 cm diametru sunt dificil de distrus, deoarece necesitã aplicãri multiple de electrozi. Tehnica insertiei multiple de electrozi necesitã experientã si din partea celui care introduce si din partea celui care ghideazã plasarea electrozilor. Folosirea unui disc de dirijare pentru insertia percutanatã a 7 electrozi permite aplicarea foarte precisã intratumoralã a acestora si obtinerea unor zone suprapuse de ablatie. Devin astfel posibile ablatiile complete ale tumorilor de pânã la 6 cm într-o singurã sedintã.
Introducerea electrozilor poate fi mai precis ghidatã computer tomografic sau prin rezonantã magneticã nuclearã. Aplicarea tehnicilor de localizare tridimensionalã stereoscopicã în tehnologia electrozilor poate conduce la ablatia mai precisã a tumorilor hepatice.
Studii comparative între ablatia prin radiofrecventã si cea prin microunde raporteazã efecte terapeutice similare si rate apropiate ale complicatiilor. Diferenta ar consta în numãrul mai redus de sedinte necesare pentru ablatia completã cu radiofrecventã comparativ cu distructia cu microunde. Desi bine toleratã la pacientii cirotici, se pare cã distructia cu microtaze are un impact negativ la pacientii cu rezervã hepaticã foarte scãzutã. În plus, cercetãrile pe modele experimentale, desi nu confirmate de studiile clinice, au evidentiat faptul cã microtazele pot accelera cresterea tumorilor reziduale.
Preferinta noastrã pentru distructia prin microunde este justificatã de motive de ordin financiar: timpul mai redus necesar pentru distructie (60 s versus 12 min) si existenta electrozilor resterilizabili.

Concluzii
Rezectia chirurgicalã este consideratã tratamentul de electie pentru pacientii cu tumori hepatice maligne primare sau secundare, dar este posibilã la un numãr restrâns de pacienti. La pacientii care nu sunt candidati la rezectie din diverse motive si care îndeplinesc criteriile de selectie pentru ablatie localã, se poate recurge la distructia prin microunde sau radiofrecventã. Metodele de distructie prin hipertermie au avantajul unui numãr redus de complicatii si a unei mortali-tãti aproape nule. Rezultatele privitoare la obtinerea necrozei tumorale complete, recidivele locale si supravietuirea la 1 an sunt încurajatoare. Rãmân de perfectat modalitãtile tehnice de realizare a ablatiei prin microunde si radiofrecventã. Se asteaptã rezultatele unor studii randomizate pe serii largi de pacienti pentru a demonstra curativitatea metodei si a stabili dacã în anumite situatii aceasta constituie o alternativã a rezectiei chirurgicale.

www.emcb.ro


Related Articles

0 Comments

No Comments Yet!

There are no comments at the moment, do you want to add one?

Write a comment

Write a Comment