Abcesul anal si fistula anala

Abcesul anal si fistula perianala reprezinta procese supurative periano-rectale, abcesul fiind considerat faza acuta – colectie localizata, iar fistula – faza cronica de comunicare patologica intre canalul anal si tegumentul perianal.
Sunt mai frecvente la barbati, indiferent de varsta, majoritatea pacientilor prezentand o patologie asociata – hipertensiune arteriala, diabet zaharat, boli inflamatorii cronice ale intestinului.

Procesul inflamator patologic debuteaza la nivelul glandelor anale care pot penetra pana in spatiul intersfincterian, obstructia acestora cauzand criptita – germenii mai frecvent implicati sunt E.coli, Bacteroides si Enterococcus. Abcesele si fistulele perianae trebuiesc diferentiate de o serie de afectiuni cu manifestari similare – boala Crohn, cancerul rectal, tuberculoza, actinomicoza, limfogranulomatoza benigna, leucemia sau limfomul in care nu exista criptita initiala. Alte afectiuni supurative de vecinatate pot fi de-asemeni confundate cu abcesele si fistulele perianale – boala pilonidala, abcesul bartholinian, diverticulita.

Clasificare abcese anale

Abcesele anorectale se clasifica anatomic in functie de pozitia fata de muschii pubo-rectal si ridicatori anali in :

• abcese anale intermusculare joase
• abcese anale intermusculare inalte

Abcesele intermusculare joase pot fi la randul lor impartite in :

• perianale
• submucoase
• intersfincteriene
• ischiorectale

Abcesele intermusculare inalte pot fi impartite in :

• pelvirectale
• retrorectale
• retrovezicale

Fistulele anorectale se clasifica in functie de anatomia planseului pelvin.

Ele pot fi impartite in patru grupuri :

• fistula intersfincteriana -; este forma cea mai obisnuita, in care traiectul fistulos se ramifica in tesutul areolar dintre sfincterele intern si extern
• fistula transsfincteriana pleaca din zona intersfincteriana, traverseaza sfincterul extern si ajunge in fosa ischio-rectala
• fistula suprasfincteriana are un traiect ascendent in spatiul intersfincterian, deasupra muschiului pubo-rectal si ajunge in fosa ischio-rectala
• fistula extrasfincteriana merge de la tegumentul perianal, prin grasimea ischiorectala si muschiul ridicator, pana la rect

Tablou clinic abces anal si fistula anorectala

Abcesele anorectale se manifesta ca un proces inflamator tipic, cu durere si tumefactie – uneori aceasta din urma poate lipsi. Durerea se accentueaza la miscare sau pozitia sezand iar pacientul renunta voluntar la defecatie din cauza discomfortului pe care-l produce. Pacientii prezinta febra si alterarea starii generale pana la un moment dat cand abcesul fistulizeaza spontan, fie in rect fie la tegumentul perianal moment cand exista uneori si o usoara sangerare.
La inspectia perineului se deceleaza semnele cardinale ale infectiei – tumefactie, roseata, temperatura locala crescuta si durere. Uneori se observa orificiul de drenaj al abcesului. Alteori este remarcata numai o tumefactie profunda, dureroasa. Tuseul rectal este de cele mai multe ori dificil de efectuat din cauza durerii – in asemnea situatii este necesara anestezia.

Fistula anorectala are ca principal simptom drenajul purulent care treneaza de cele mai multe ori dupa un episod acut de abces evacuat spontan sau terapeutic. Durerea sau senzatia de discomfort apar numai la defecatie dar nu sunt nici odata asa intense ca in cazul abcesului sau fisurii anale. Tegumentul perianal este pruriginos si prezinta mici excoriatii. Uneori exista mici sangerari. Semnul obiectiv este o mica papula care are in centru un orificiu prin care la presiune sau spontan se evacueaza puroi. Stabilirea traiectului fistulei se poate face cel mai bine in sala de operatie cu ajutorul anuscopului si a unei sonde metalice. Orificiul intern este situat la nivelul liniei dintate, cel extern poate fi oriunde la nivelul perineului. Existenta a mai multe orificii externe trebuie sa atraga atentia asupra posibilitatii existentei bolii Crohn sau a unei hidrosadenite supurative.

Tuseul rectal si endoscopia sunt obligatorii pentru confirmarea diagnosticului si mai ales pentru excluderea unui cancer sau a bolii Crohn. Poate fi utila fistulografia – injectarea unei substante de contrast prin orificiul tegumentar al fistulei si efectuarea a doua radiografii (fata si profil) pentru a stabili cat mai exact topografia traiectului fistulos.
O atentie deosebita trebuie acordata proceselor supurative anorectale la pacientii cu afectiuni maligne hematologice si neutropenie consecutiva, la care manifestarile locale pot fi putin exprimate – o mica tumefactie sau induratie perineala – netratate acestea evolueaza spre septicemie cu mortalitate foarte ridicata.

Tratament abcese anale si fistule anale

Din cauza riscului septic abcesul anorectal reprezinta o urgenta chirurgicala si el poate fi rezolvat simplu, in regim ambulator, cu anestezie locala, executandu-se incizia si drenajul abcesului. In rare cazuri este posibila fistulotomia – in general este bine sa se evite interventiile ample in conditii de sepsa locala.
Pacientul trebuie avertizat asupra posibilitatii evolutiei fistulei anorectale dupa drenajul abcesului, fiind necesara o interventie ulterioara pentru rezolvarea acesteia. Antibioterapia preoperatorie este necesara la pacientii diabetici, cu cardiopatii decompensate, cu afectiuni maligne hematologice, la cei cu celulite perineale extinse. Postoperator se va urmari procesul de vindecare al plagii fortand granularea din profunzime si impiedecand formarea puntilor tegumentare care obstrueaza orificiul de drenaj si duc la recidiva abcesului.

Tratamentul fistulei anorectale este chirurgical si depinde de topografia traiectului fistulos – principiul este de a se desfiinta orificiul intern al fistulei, deschiderea intregului traiect si conservarea pe cat posibil a sfincterului extern. Cand acest lucru este greu de realizat se poate proceda la o sfincterotomie lenta – trecerea unor fire de sutura sau benzi elastice prin orificiul fistulos si exteriorizate anal – acestea se vor lega progresiv (ligaturi ischemiante) timp de 4-6 saptamani pentru a pastra cat mai mult din continenta sfincteriana.

Evolutia plagii va fi urmarita ca si in cazul abceselor anorectale. Baile de sezut calde, antiseptice, analgezia locala si asigurarea unui tranzit digestiv fara efort sunt conditii necesare pentru o vindecare functionala.
O atentie deosebita trebuie acordata supuratiilor anorectale consecutive bolii Crohn. Aici este obligatoriu ca la tratamentul bolii de fond (mesalazina, imunosupresoare) sa fie asociat metronidazolul. Tratamentul chirurgical va fi cat mai economicos – drenajul abceselor, debridarea judicioasa a traiectelor fistuloase, conservarea pe cat posibil a integritatii complexului sfincterian. In cazurile cu evolutie severa poate fi necesara colostomia derivativa pana la vindecarea leziunilor anorectale.