Abcesele hepatice piogenice
Abcesele hepatice sunt provocate de infectiile bacteriene, parazitare sau fungice. In tarile dezvoltate, trei sferturi dintre abcesele hepatice recunosc drept etiologie abcesele piogene. In alte regiuni sunt mai frecvente abcesele amoebiene, iar pe plan mondial, infectia cu amoebe este cea mai raspândita cauza a abceselor hepatice.
Etiologie abcese hepatice piogenice
Majoritatea abceselor hepatice piogenice sunt secundare unei infectii cu punct de plecare abdominal. Cea mai frecventa cauza este colangita produsa de litiaza sau de stricturi, urmata de infectia abdominala determinata de diverticulita sau de apendicita. In 15% dintre cazuri nu se poate evidentia punctul de plecare (abcese criptogenice). Aparitia abceselor criptogenice s-a datorat slabirii mecanismelor de aparare ale gazdei, care ar putea explica si etiologia majoritatii abceselor hepatice. La 15% dintre adultii cu abcese hepatice s-a inregistrat prezenta diabetului zaharat.
Microbiologie abcese hepatice piogenice
Majoritatea pacientilor cu abcese hepatice piogenice prezinta o infectie polimicrobiana, provocata, de obicei, de microorganisme Gram-negative aerobe si anaerobe. Majoritatea bacteriilor provin din vezicula biliara, cele mai frecvente fiind Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, bacteroides, enterococii, streptococii anaerobi si streptococii microaerofili.
De regula, in cazul in care infectia primara este reprezentata de endocardita bacteriana sau de septicemia cu punct de plecare dentar sunt prezenti stafilococii, streptococii hemolitici si Streptococcus milleri. Imunosupresia, aparuta ca rezultat al SIDA, chemoterapiei intensive sau transplantului de organe, a sporit numarul abceselor produse de microorganismele oportuniste sau de fungi.
Semne clinice abcese hepatice piogenice
Simptomele clasice sunt: durerea abdominala, crosetele febrile si transpiratiile nocturne, varsaturile, anorexia, starea de rau general si pierderea in greutate. La vârstnici, debutul poate fi insidios sau ocult, iar inaintea instalarii simptomatologiei abcesului hepatic, pacientii prezinta, adesea, o infectie primara (cum ar fi diverticulita sau apendicita). Abcesele unice au tendinta de a avea un debut gradat si sunt, deseori, criptogenice. Abcesele multiple se asociaza cu mai multe semne sistemice acute, iar cauza lor este identificata mai frecvent. La examenul clinic, ficatul este marit si sensibil, iar percutia la nivelul arcului costal inferior accentueaza durerea. Icterul clinic apare numai in stadiile tardive, exceptând colangita supurativa. Unii pacienti nu prezinta durere in hipocondrul drept sau hepatomegalie, ci au doar febra de origine necunoscuta.
Investigatii de laborator abcese hepatice piogenice
La doua treimi dintre pacienti se constata leucocitoza apreciabila, insotita, adesea, de anemie prin infectie cronica, si o valoare mare a vitezei de sedimentare a hematiilor. In general, activitatea fosfatazei alcaline este crescuta, se semnaleaza prezenta hipoalbuminemiei, iar activitatea transaminazelor serice poate sa fie modificata la limita.
Radiografia abdominala pe gol poate evidentia hepatomegalia si, uneori, un nivel hidroaeric in cavitatea abcesului. Adesea, diafragma dreapta este ascensionata, insotita de o reactie pleurala sau de o condensare pneumonica. Metoda initiala de investigatie imagistica de electie este ecografia, intrucât este non-invaziva, necostisitoare si poate fi utilizata pentru a ghida aspiratia in scopul identificarii microorganismului ce a cauzat infectia.
Tomografia computerizata este utila pentru identificarea altor abcese intra-abdominale. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica se practica pentru localizarea si stabilirea cauzei obstructiei biliare.
Tratament abcese hepatice piogenice
Tratamentul antibiotic parenteral empiric cu spectru larg trebuie inceput cât mai precoce dupa diagnosticarea abcesului. Antibioticele trebuie sa includa penicilina, un aminoglicozid si metronidazol, care sunt eficiente impotriva E coli, K pneumoniae, bacteroizilor, enterococilor si streptococilor anaerobi.
La persoanele vârstnice si la pacientii care prezinta o alterare a functiei renale, aminoglicozidul va fi inlocuit cu o cefalosporina de generatia a treia. Dupa identificarea microororganismului patogen in cultura microbiana trebuie schimbata schema de tratament. In functie de numarul abceselor, de raspunsul clinic si de toxicitatea potentiala a schemei terapeutice alese, tratamentul are o durata cuprinsa intre doua si patru saptamâni.
Semne clinice ale abceselor hepatice piogenice
- Durere si sensibilitate in hipocondrul drept
- Transpiratii si stari febrile nocturne
- Anorexie si pierdere in greutate
- Ascensionarea diafragmei drepte la radiografia toracica
- Cresterea numarului de leucocite si a vitezei de sedimentare a hematiilor cu anemie usoara
Antibioterapia izolata este eficienta doar la un numar mic de pacienti, majoritatea necesitând aspiratie percutanata sau drenaj pe cateter sub control ecografic ori prin tomografie computerizata. In toate situatiile trebuie cautat si tratat factorul etiologic.
Mortalitatea a fost redusa substantial prin stabilirea precoce a diagnosticului, printr-o antibioterapie adecvata si prin drenaj selectiv. Riscul de producere a decesului este sporit de urmatorii factori: socul, sindromul de detresa respiratorie a adultului, coagularea intravasculara diseminata, starile de imunodeficienta, hipoalbuminemia severa, diabetul, drenajul chirurgical ineficient si neoplaziile asociate.