Anatomia si fiziologia duodenului

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire cuprinsa între pilor si flexura duodeno – jejunala .

A. ANATOMIE  DUODEN
Configuratie : Duodenul are de obicei forma de potcoava sau a literei ,, U ” , iar atunci când este scurt a literei ,, V ” , mulându-se în jurul capului pancreatic . Lungimea duodenului este de circa 20-30 cm. Calibrul duodenului nu este uniform pe toata întinderea sa , fiind mai larg în portiunea initiala .

Duodenului i se descriu patru portiuni :

• Prima portiune denumita si portiunea superioara sau bulbul duodenal , are o lungime de aproximativ 5 cm si este mobila . Se întinde de la pilor pâna la genunchiul sau flexura superioara si se termina subhepatic în dreptul colului veziculei biliare , la acest nivel duodenul facând o curba accentuata pentru a lua apoi o directie descendenta .

Este acoperita circular pe peritoneu , în timp ce jumatatea inferioara este tapetata de seroasa numai pe fata sa anterioara .

• Portiunea descendenta coboara de-a lungul flancului drept al coloanei vertebrale pâna la marginea inferioara a rinichiului drept .

La acest nivel se curbeaza din nou formând flexura duodenala inferioara .

Lungimea duodenului descendent este de aproximativ 10 cm . Este lipsit de mobilitate fiind fixat posterior de peritoneul parietal . În unghiul dintre capul pancreasului si portiunea descendenta a duodenului se plaseaza artera pancreaticoduodenala superioara .

• Portiunea a treia numita portiunea orizontala datorita orientarii pe care o are , prezinta o lungime de 10 – 12 cm . Traiectul acestei portiuni este de le dreapta spre stânga , înapoia vaselor mezenterice .

• Portiunea ascendenta lunga de circa 5 – 6 cm , urca de-a lungul flancului stâng al aortei pâna la marginea inferioara al corpului pancreatic si radacina mezocolonului transvers , apoi coteste înainte si se continua în portiunea mobila a intestinului subtire cu care formeaza flexura duodeno – jejunala . La acest nivel se insera ligamentul superior al lui Treitz care este un fascicul de fibre musculare netede ce suspenda flexura duodeno – jejunala de stâlpul stâng diafragmatic .

Situatia duodenului

Raportat la coloana vertebrala se poate spune ca atât extremitatea initiala cât si cea terminala se gasesc în vecinatatea vertebrei L1 si L2 .

Raportat la peretele anterior al abdomenului , , duodenul este proiectat în epigastru, hipocondrul drept si regiunea ombilicala . În profunzime este fixat la peretele abdominal exterior fiind în cea mai mare parte retroperitoneal .

Raporturile duodenului .

Duodenul este traversat de mezenter si mezocolonul transvers care împarte portiunea descendenta a duodenului în :

• etajul supramezolic

• etajul submezolic

Prima portiune a duodenului vine în raport :

• pe fata anterioara cu vezicula biliara si ficatul

• pe fata posterioara , în vecinatatea pilorului se insinueaza un vestibul al bursei omentale

Lateral fata posterioara este traversata perpendicular de canalul coledoc , vena porta si artera gastro – duodenala .

• pe fata superioara se insera omentul mic . Fata superioara delimiteaza în jos hiat – ul lui Winslow

• pe fata inferioara cu capul pancreasului si cu o portiune din omentul mare

Portiunea a doua a duodenului vine în raport :

• pe fata posterioara cu fata anterioara a rinichiului drept , bazinet , ureter , vasele renale si vena cava inferioara

• anterior cu fata inferioara a ficatului unde se observa amprenta duodenala

În portiunea supra mezocolica, fata anterioara se mai învecineaza cu vezicula biliara , iar dedesubtul acesteia cu extremitatea dreapta a colonului transvers

Portiunea inframezocolica vine în raport cu raport cu ansele intestinului subtire

• medial cu capul pancreasului si la acest nivel penetreaza ductul pancreatic si cel biliar

• lateral în etajul supramezocolic vine în raport cu colonul ascendent .

Portiunea orizontala trece pe fata anterioara a vertebrei L4 si este încrucisata anterior aproape vertical de insertia mezenterului în care se gasesc vasele mezenterice superioare .

Posterior prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice vine în raport cu vena cava inferioara si aorta abdominala . În sus aceasta portiune a duodenului vine în raport cu capul pancreasului , iar în jos cu intestinul subtire .

Portiunea ascendenta vine în raport cu :

• fata posterioara a corpului gastric si a vestibulului piloric prin intermediul colonului transvers (pe fata anterioara)

• vasele renale si cele spermatice (ovariene) în partea posterioara

• procesul uncinat , aorta si radacina mezenterului (la dreapta)

• vena mezentarica inferioara si artera colica stânga (în partea stânga)

Flexura duodeno – jejunala, aflata la stânga , între vertebrele L1 – L2 este situata imediat sub radacina mezocolonului transvers si sub fasa inferioara a corpului pancreasului .

Deasupra acestei flexuri trece arcul venei mezenterice inferioare .

Vascularizatia duodenului : Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri ce se desprind din trunchiul celiac si artera mezenterica superioara . Portiunea a doua , a treia si a patra a duodenului sunt irigate de arcadele pancreatico – duodenale . Din gastroduodenala iau nastere doua artere pancreatico – duodenale superioare , iar din mezenterica superioara cele doua artere pancreatico – duodenale inferioare .

Din anastamoza acestor vase se desprind o serie de ramuri care iriga duodenul si capul pancreatic . Prima portiune a duodenului are vascularizatie mai saraca , sângele provenind din artera supra si retroduodenala .

Ultima portiune a duodenului mai primeste sânge si din prima artera jejunala .

Venele în general însotesc arterele dispunându-se în arcade pancreatico – duodenale anterioare si posterioare . Acestea se varsa în vena porta sau vena mezenterica superioara .

Limfaticele se colecteaza în doua grupuri :

• grupurile anterioare urmeaza traiectul arterelor pancreatico – duodenale superioare si gastroduodenale si se îndreapta catre ganglionii hepatici.

• vasele colectoare posterioare care sunt situate pe fata posterioara al capului pancreatic dreneaza limfa catre ganglionii atasati arterei mezenterice superioare.

Inervatia duodenului : Inervatia extrinseca este constituita din fibre nervoase apartinând sistemelor simpatic si parasimpatic provenind din plexurile celiac , mezenteric superior si hepatic anterior .

Inervatia intrinseca este formata din plexul Auerbach situat între stratul muscular circular si cel longitudinal si din plexul submucos Meissner .

Structura peretelui duodenal

Peretele duodenal cuprinde patru tunici : seroasa , musculara , submucoasa si mucoasa .

• Seroasa duodenala este reprezentata de peritoneu care înveleste complet doar în prima portiune , restul duodenului fiind acoperit doar de fata anterioara .

• Musculara este formata din doua straturi de fibre netede : longitudinal (extern) , circular (intern) . Între aceste doua straturi se gaseste plexul nervos mezenteric Auerbach .

• Submucoasa contine partea inferioara a glandelor Brunner si plexul submucos nervos Messner structurat în doua planuri : intern si extern .

• Mucoasa prezinta macroscopic cu exceptia bulbului si mai pronuntat la nivelului duodenului descendent plicii circulare (valvule conivente Kerkring) .

În traiectul sau intramural coledocul ridica în portiunea posteromediana a duodenului descendent , o plica longitudinala care se termina la nivelul unei formatiuni proeminente denumita papila duodenala mare . Aceasta contine ampula hepaticopancreatica Vater , locul de confluenta al coledocului si a canalului pancreatic principal Wirsung . Ampula Vater este înconjurata de fibre musculare netede cu rol de sfincter (sfincterul Oddi) si se deschide în duoden la nivelul unui orificiu care centreaza papila duodenala mare .

Superior de aceasta se gaseste papila duodenala mica centrata de un orificiu prin care se varsa în duoden ductul pancreatic accesor (Santorini) .

Suprafata mucoasei este formata din numeroase ridicaturi denumite vilozitati intestinale . Acestea masoara aproximativ 1 mm si sunt prezente si la restul intestinului subtire .

Glandele Brunner specifice duodenului sunt mai frecvente la nivelul primei portiuni disparând aproape de ultima portiune si reprezinta structuri glandulare arborescente localizate în submucoasa formate dintr-un singur strat de celule mucosecretante ce contin pepsinogen . Secretia acestor glande este clara , vâscoasa , alcalina (ph între 8,2 si 9,3) . Tot la nivelul suprafetei mucoasei se afla si orificiile glandelor intestinale Lieberkuhn .

Între mucoasa si submucoasa se afla un strat de fibre musculare netede formând muscularis mucosae .

B. FIZIOLOGIE

Duodenul joaca un rol crucial în cadrul procesului de digestie si reprezinta locul unde se întâlnesc trei sucuri digestive ( bila , sucul pancreatic si sucul duodenal ) .

Motilitatea duodenala : Este constituita din doua tipuri de miscari peristaltice specifice intestinului subtire :

• contractii segmentare care sunt contractii localizate si concentrice , se întind pe o lungime de un centimetru si sunt declansate de umplerea segmentului respectiv cu chim . Rolul lor este de a amesteca continutul cu sucurile digestive .

• miscarile propulsive se deplaseaza de-a lungul întregului intestin spre anus antrenând odata cu ele continutul .

Aceste miscari sunt stimulate postprandial prin : reflex gastroenteric si prin stimularea chemoreceptorilor duodenali de catre chimul ajuns la acest nivel .Stimulii produc initial contractia stratului muscular longitudial urmata de contractii ale stratului circular .

Secretia duodenala : Localizate predominant în pilor si papila Vater , glandele Brunner secreta mucus ca raspuns la stimulii iritanti locali , stimularea vagala si prin hormoni intestinali (secretina) .

Glandele Lieberkuhn denumite si cripte , sunt mici depresiuni raspândite pe întreaga suprafata a mucoasei intestinale .

Aceste glande secreta sucul intestinal care este un lichid clar , cu pH neutru care odata secretat este rapid absorbit de la nivelul vilozitatilor .

Celulele epiteliale de la nivelul marginii ‚‚în perie” a mcoasei intestinale contin urmatoarele enzime digestive :

• peptidaze care despart peptidele în aminoacizi absorbabili

• monozaharide care transforma dizaharidele în monozaharide

• lipaza intestinala care transforma lipidele în acizi grasi si glicerol

Reglarea secretiei intestinale este asigurata de stimuli locali prin intermediul unor reflexe nervoase locale si prin relee hormonale (colecistokinina , secretina) .

Absorbtia : Principalele principii alimentare (proteine , glucide , lipide ) sunt desfacute de-a lungul tractului digestiv în aminoacizi , monozaharide si acizi grasi . Acestea sunt absorbite la nivelul marginii în perie a enterocitelor trecând apoi în sângele portal .Apa se absoarbe prin difuzie si osmoza .

Sodiul si calciul este absorbit printr-un mecanism activ , iar clorul prin difuziune pasiva . Tot prin consum de energie se absorb si alti ioni : Fe , K , Mg , bicarbonati .