Cancerul gastric, tratament si pregatire preoperatorie

Singurul tratament eficace pentru cancerul gastric este cel chirurgical – gastrectomia subtotala sau totala. Trebuie subliniat faptul ca nu exista o stricta concordanta intre examenul radiologic si procesul morfologic, asa incat aparenta intindere radiologica nu reprezinta o indicatie sau contradictie pentru interventia chirurgicala. In unele tari (SUA, Japonia) la tratamentul chirurgical se asociaza radio terapie intraoperatorie in scopul sterilizarii unor focare restante mici neeradicate in cursul rezectiei totale (5 Fluorouracil + Mitomycin C sau alte diverse complicatii) reprezinta doar o masura poliativa. Imunoterapia incercata in ultimii ani a dat rezultate incerte.

TIPURI DE INTERVENTII:

1. Rezectia polara inferioara largita cu anastomoza Pean- Billroth I sau una din variantele Billroth II este indicata in localizarile antropilorice ale tumorii.
Se rezeca in sus peste 6 cm. de la limita superioara a tumorii si in jos in jur de 3 cm. din duoden.
2. Rezectia polara superioara va fi indicata unor cazuri de localizare cardiala si juxtacardiala.
Refacerea continuitatii tubului digestiv se realizeaza prin esoantrostomii termino-terminale, sau mai bine pe peretele anterior al antrului, esoantrostomii termino – laterale Sweeet, Kazanschi.
3. Gastrectomia totala va fi indicata in cancerele corpului, in cancerele extinse.
Refacerea tranzitului digestiv se face prin anastomoza esojejunala termino – laterala cu fistula Brown sau termino-teminala cu ansa in Y roux.
Reintegrarea duodenului in tranzit a ridicat problema anastomozelor eso-duodenale si alte operatii de interozitie jejunala eso-duodenala. Aceste interventii se folosesc in cazuri bine alese.

PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI SUFERIND DE CANCER GASTRIC

Pregatirea preoperatorie a bolnavului de cancer gastric are in vedere multiple obiective, pe care chirurgul trebuie sa le studieze atent odata cu internarea bolnavului in spital:

• alte afectiuni preexistente manifestarii neoplasmului: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, pancreatice, diabet;
• coexistenta unor afectiuni cronice, TBC, boli profesionale;
• varsta bolnavului dupa cum se stie, frecventa mare a bolnavilor cu cancer gastric se intalneste dupa deceniul cinci, culminata cu deceniile sase si sapte, deci bolnavii varstnici;
• gradul de extindere al neoplasmului cointeresarea altor organe, metastaze hepatice, invazii pancreatico – colice etc., pierderile sanguine din procesul tumoral hiporpoteinemie, tulburarile hidroelectrolitice asociate;
• localizarea neoplasmului care antreneaza uneori tulburari de asimilare si tranzit date de stenozele cardiotuberozitare, mediogastrice, antropilorice;
• gradul stenozei neoplazice, care poate avea repercusiuni, rapide asupra starii generale in stenozele complete sau aproape complete, des intalnite din nefericire in practica.

In neoplasmele nestenozate, degradarea starii generale de sanatate se produce lent, prin melene repetate hipoproteinemie, anemie. Toate aceste tulburari duc bolnavii cu cancer gastric avansat la situatia pe care o denumim astazi „socul cronic”. Acesta este caracterizat prin doi factori: unul somaiic, pierderea in greutate si altul umoral hipovolemia) Pierderile volemice in neoplasmele gastrice sunt importante. Mecanismul este complex: pierderi sanguine din tumora, elaborarea de factori hemolotici in tumora, consum mare de acizi aminati. Varsaturile repetate din stenozele neoplazice antreneaza deshidratari si deficiente saline cu reducerea volumului plasmaiic, deci cu hipotonie osmotica si hemaiocrit normal sau crescut.

La batrani sunt constante hipoproteinemiile, hipovolemia, deshidratarile cronice, antrenate de procesul tumoral, si datorita incetinirii metabolismului in raport cu varsta) Mortalitatea postoperatorie imediata la varstnici, dupa interventia pentru neoplasme gastrice, se cifreaza la 20 %.

Toate aceste obiective trebuie atent subliniate si tratate postoperator pentru a se putea evita complicatii grave postoperatorii. Pregatirea preoperatorie a bolnavului cu neoplasm gastric nu apartine numai chirurgului, este o activitate de echipa: chirurgi, anestezist, medic de laborator.

In mod cu totul exceptional un neoplasm gastric impune o interventie de urgenta, deoarece o pregatire preoperatorie atenta este obligatorie la acesti bolnavi, la care interventia chirurgicala, de obicei foarte laborioasa, poate si trebuie sa fie amanata pana la rezolvarea afectiunilor acute si subacute si pana la corectarea dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice si proteice, aproape totdeauna prezente, deoarece din nefericire bolnavii acestia se prezinta la tratament adesea in stadii avansate de boala.

In afara afectiunilor acute sau subacute, pulmonare in special, corectarea dezechilibrelor proteice este in general greu de efectuat cu atat mai mult cu cat alimentatia orala este deficitara sau uneori insuficienta in stenozele incomplete sau complete. In aceste situatii pregatirea preoperatorie nu va fi amanata mai mult de sapte – zece zile, deoarece eforturile noastre nu pot niciodata completa pierderile, prin lipsa de aport proteic alimentar, prin mijloace parenterale ce le avem la indemana; sub acest aspect trebuie sa consideram interventia operatie ca o „urgenta amanata” dar nu prea mult timp.

PREGATIREA POSTOPERATORIE GENERALA

S-a observat o frecventa mare a complicatiilor pulmonare postoperatorii datorate de cele mai multe ori neglijentei decelarii afectiunilor pulmonare acute, subacute sau cronice. Nu se vor opera bolnavii care au prezentat o pneumopatie acuta decat dupa cel putin doua saptamani de tratament si dupa stingerea oricaror semne de suferinta bronho-pulmonara. Risc crescut operator prezinta de asemenea bolnavii cu afectiuni cronice, emfizemaiosi, asmaiici, bronsitici cronici.

Tratamentul acestor afectiuni vizeaza asanarea cauzelor, administrarea de bronhodilatatoare, aerosoli, aerosoli cu antibiotice si mai ales pentru afectiunile cronice, gimnastica respiratorie. Pacientii cu plamani umezi si cu sputa zilnica de peste 20 ml. vor fi operati numai cand cantitatea sputei scade sub 20 ml. Interzicerea fumaiului este obligatorie cu cel putin 7 zile preoperator. Asanarea focarelor de infectie oro-faringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu vehicula flora microbiana in arborele traheo-bronsic in timpul intubatiei.

La toti pacientii peste 45 de ani se recomanda efectuarea unei electrocardiograme. In insuficienta cardiaca evidenta, decompensarea cardiaca anterioara si in cazul infarctelor in antecedente se recomanda administrarea preoperatorie de cardio-tonice.
Dezechilibrul hidroelectrolitic, ca si dezechilibrul acido-bazic, vor fi corectate in functie de ionograma executata zilnic. Se va evita supraincarcarea cordului drept care duce la edem pulmonar acut, mai ales la bolnavii in varsta prin administrarea in exces a lichidelor de rehidratare, de aceea ritmul si cantitatile de lichide si electroliti administrate vor fi supravegheate.

Anemia si hipovolemia, totdeauna prezente in diferite grade, in functie de localizarea si extinderea neoplasmului, vor fi tratate prin perfuzii de sange. Se recomanda administrarea de 500 cm3 sange pentru fiecare trei procente de hemaiocrit scazut. Cantitatea de sange perfuzat si ritmul perfuziilor va fi variabil de la caz la caz pentru a ajunge la cifre ale hemoglobinei intre 60 – 90 % deziderat care se obtine prin perfuzii zilnice. La neoplazici, cantitatile de sange administrate pentru obtinerea unei cifre apropiate de normal, trebuie sa fie duble fata de calculele obisnuite.

Perfuziile de sange par a fi cea mai eficienta metoda pentru diminuarea deficitului preoperator de proteine. In acest scop se vor mai utiliza perfuziile cu hidrolizate de proteina plasma, plasma uscata sau albumina umana 5%. Pentru o mai buna utilizare a solutiilor perfuzate de acizi aminati se recomanda utilizarea acestora dupa perfuzii de glucoza sau fructoza la diabetici. Pregatirea generala preoperatorie va fi completata prin administrarea de vitamine, anabolizante si in absenta fenomenelor de stenoza cu alimentatie bogata in proteine, hidrati de carbon si multifractionata.

La diabetici, cand glicozuria depaseste 10 gr./l, se instituie tratament insulinic; doza se va tatona pana la disparitia completa a glicozuriei si acetonuriei. Se recomanda asocierea de hormoni androgeni care potenteaza efectul insulinei la batranii diabetici. Regimul si medicatia diabetului va fi stabilit de comun acord cu internistul si medicul anestezist. In ziua operatiei se administreaza parenteral hidrati de carbon sub forma solutiei de fructoza Impreuna cu insulina corespunzatoare in raport cu controlul glicemiei. Diabeticul trebuie operat in primele ore ale diminetii pentru a evita o acidoza produsa de foame. In cadrul pregatirii generale folosim si simularea S.R.H. prin vaccin polimicrobian in doze crescande la doua zile, precum si imunoterapia cu Polidin, o fiola la doua zile in saptamana pregatitoare operatiei.

PREGATIREA TUBULUI DIGESTIV

Se incepe cu evacuarea bariului folosit pentru diagnosticul radiologic. Este de preferat sa se faca in prima zi dupa examenul baritat, mai ales cand exista o stenoza antrala. Se vor face in continuare spalaturi gastrice repetate pana la evacuarea completa a susbstantei baritate, controlate radiologic. De altfel spalaturile gastrice vor fi executate zilnic, sau cel putin la doua zile in stenozele neoplazice complete.

Clisma evacuatorie va urmari de asemenea eliminarea bariului din colon.

Nu rareori am avut ocazia sa constatam intraoperator baritoame organizate in cadrul colic, cu un tranzit digestiv satisfacator, care ingreuneaza evolutia postoperatorie, putand da nastere la complicatii ocluzive grave.

Alimentatia va fi permisa in functie de gradul stenozei neoplazice. La neoplasmele neinsotite de tulburari de evacuare gastrica va fi consistenta, bogata in proteina, pluri functionate la cei cu grad redus de stenoza, regim pasirat hidric, supe concentrate de carne etc.

Cu 24 de ore preoperator, recomandam exclusiv regim hidric. La stenotici in seara ce precede interventia facem spalatura gastrica, in dimineata interventiei evacuam stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, pe care o pastram intraoperator si postoperator.
Urmarirea atenta a tuturor obiectivelor in pregatirea preoperatorie a neoplazicilor gastrici, nu ne scuteste de complicatii postoperatorii, pe care acesti bolnavi pluricarentiati le pot face cu usurinta. Oportunitatea, momentul interventiei vor fi stabilite de comun acord intre chirurg si anestezistul reanimaior.