Colecistita acuta. Simptomele colecistitei
Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare, caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoţit de febră şi modificări locale.
Etiopatogenie – factori favorizanţi ai colecistitei
Modificările morfologice şi clinice ce caracterizează colecistita acută sunt determinate în esenţă de obstrucţia infundibulo-cistică.
Aceasta are mai multe cauze:
1. litiaza veziculară şi cistică;
2. torsiunea, angulaţia şi cudarea canalului cistic;
3. malformaţia canalului cistic;
4. prezenţa anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundară inflamaţiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderenţă;
7. periduodenita;
8. inflamaţia şi edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin paraziţi (ascarizi);
10. compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltraţia neoplazică;
12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucţia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent în patogeneza bolii. În peste 95% din cazuri este provocată de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncţiunea dintre canalul cistic şi gâtul veziculei) duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecinţa fiind concentrarea bilei şi creşterea presiunii intraveziculare. Acestea comprimă vasele ce hrănesc pereţii veziculei, determinând în final inflamaţia acută a acestora. Resorbţia apei şi a sărurilor biliare de mucoasa veziculei determină creşterea concentraţiei pigmenţilor biliari, carbonatului de calciu şi colesterolului. Acest amestec de substanţe concentrate provoacă inflamaţia chimică şi creşterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează în interiorul veziculei, determinând şi el creşterea presiunii intraveziculare, element patogenic esenţial în colecistita acută.
Conţinutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conţine în prima fază bacterii. Creşterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine şi limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă la locul obstrucţiei. La bolnavii vârstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea în zona de irigaţie a arterei cistice este mai accentuată, favorizând inflamaţia acută, necroza ischemică şi perforaţia veziculei biliare.
Colecistitele acute infecţioase primitive sunt foarte rare şi se întâlnesc în special la copii. De cele mai multe ori infecţia este secundară. Ea se grefează uşor datorită rezistenţei scăzute a pereţilor ischemiaţi, aflaţi sub presiunea conţinutului vezicular.
Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenţi provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar clostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infecţia se produce fie pe calea circulaţiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecţia este provocată de germeni anaerobi se produce cangrenă veziculară (colecistită emfizematoasă).
Anatomie patologică colecistită
Principalele leziuni în colecistite acute sunt:
1. Congestia şi edemul pereţilor veziculei;
2. Colecistul este mărit, sub tensiune, cenuşiu-roşiatic, verziu sau albastru-verzui, cu vasele seroasei congestionate;
3. Seroasa este acoperită de exudat inflamator; aderenţe în structurile învecinate;
4. Pereţii veziculei tumefiaţi. La secţionare eliberează o bilă subţire, albicioasă sau muco-purulentă, gălbuie, tulbure sau hemoragică;
5. Pereţii de culoare roşu închis, presăraţi pe secţiune cu focare hemoragice şi purulente (în fazele avansate ale bolii);
6. Pe mucoasă ulceraţii mari, cu margini zdrenţuite, acoperite cu placarde purulente;
7. Denudarea muscularei, prin dispariţia mucoasei pe teritorii largi (în formele avansate ale bolii);
8. Microabcese la nivelul şi infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare şi eozinofile (acolo unde nu mai există mucoasă);
9. În colecistita gangrenoasă: vezicula presărată cu pete cenuşii sau cu aspect marmorat. La deschidere se evacuează un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
10. Perforaţia veziculei când procesul inflamator este foarte avansat.
Simptome colecistită
Durerea abdominală este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză. Relaţia cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanşează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stresul psihofizic numai în 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare şi subxifoidiană. De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violenţă spre dreapta.
Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este şi iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, situaţie extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlneşte iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia „în bară” sau în regiunea lombară superioară predominant stânga. Dacă procesul inflamator determină perforaţia veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariţia distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).
Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi şi progresiv. Durata este variabilă, pe măsură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă şi persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parţial şi temporar la analgezice şi antispastice.
Un alt simptom este greaţa însoţită de vărsături. Iniţial se elimină alimentele consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilios, uneori în cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea faţă de alimente este totală şi intoleranţa gastrică obişnuită.
Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzaţie de balonare epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată şi constipaţia frecventă.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră. Dacă predomină infecţia căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoţit sa nu de hipertermie. Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporţiile şi extinderea inflamaţiei la căile intra şi extrahepatice. Dacă leziunea e cantonată la colecist, febra se menţine 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilaţii ample reflectă extinderea infecţiei dincolo de colecist şi leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată cu icter şi frisoane repetate se traduce prin apariţia unei complicaţii (angiocolita acută).
Icterul este rar întâlnit şi este provocat de extinderea inflamaţiei la canalul coledoc, de prezenţa unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaţiei la căile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens şi nu este însoţit de prurit.
Frecvenţa pulsului este paralelă cu creşterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.
Examenul clinic
Examenul clinic obiectiv evidenţiază o creştere a hipocondrului drept şi a porţiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidenţiată prin percuţia anterioară şi posterioară a grilajului costal drept.
Când inflamaţia determină gangrena pereţilor şi perforaţia veziculei, apare contractura musculară, datorită iritaţiei peritoneale (peritonita biliară).
Când ţesuturile din jur prinse de inflamaţie formează un bloc subhepatic, palparea evidenţiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică şi cu limite şterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii stenici.
Mişcările respiratorii sunt scurte şi sacadate, deoarece inspirul amplu şi profund intensifică durerea, prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei. Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează ușor cu mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).
Examene complementare colecistită
Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive şi la confirmarea vindecării. Ele cuprind:
a. analize biologice;
b. analize radiologice;
c. alte examene.
a. Analize biologice
| Analiza | Limite fiziologice | Variaţii în cadrul bolii şi condiţii de producere |
| Hemoleucograma completă:
-Hematii -Leucocite -Trombocite -Polinucleare: neutrofile eozinofile bazofile -Mononucleare: limfocite monocite plasmocite -Hemoglobină: bărbat femeie -Hematocrit: bărbat femeie |
4-5 mil./mm3 4.000-10.000/mm3 25.000-400.000/mm3 65% 2-3% 0,5-1% 25-28% 6-7% – 13,5-17,5 g% 12-16 g% 41-53% 36-46% |
Leucocitoza creşte până la 15.000/mm3 în formele necomplicate ale bolii, cu neutrofilie.
Leucocitoza creşte peste 20.000/mm3 în formele complicate. La bolnavii vârstnici sau cu sistem imunitar deficitar valorile sunt normale şi în formele severe ale bolii. |
| Viteza de sedimentare a hematiilor | 3-5 mm la 1 oră
5-10 mm la 2 ore |
Poate creşte în prezenţa infecţiei. |
| Enzimele serice:
– TGO transaminaza glutamooxalacetică – TGP transaminaza glutamopiruvică |
4-13 U.I. 5-17 U.I. |
Cresc valorile în prezenţa icterului. |
| – Amilaze serice
– Amilaze urinare |
230-2.700 U.I./1
5.000-8.000 U.I./1 |
Hiperamilazemie şi hiperamilazurie moderată, în cazul asocierii cu fenomene de pancreatită acută. |
| Bilirubina totală:
– directă (conjugată) – indirectă (neconjugată) |
0,8-1 mg%
0,025 mg% 70% din total |
Hiperbilirubinemie, cu predominenţa celei directe în inflamaţia canalului coledoc sau în calculoza coledociană. |
| Teste funcţionale hepatice:
– colesterol total – colesterol esterificat – lipide totale – fibrinogen |
150-250 mg% 90-110 mg% 400-800 mg% 200-400 mg% |
Scad rar, atunci când procesul inflamator invadează patul vezicular şi când parenchimul zonei este invadat de procese necrotice pericolecistice. |
Tubajul duodenal
În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon şi mai rar tubajul minutat. Prin introducerea în duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
– bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu.
– bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă.
– bila C (hepatică), galben clară.
Probele A, B şi C se recoltează în eprubete sterile care se vor examina din punct de vedere:
– Microscopic: se pot evidenţia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite în număr mare (proces inflamator).
– Citologic: se evidenţiază eventualii paraziţi (lamblii).
– Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură şi antibiogramă.
– Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea şi pH-ul.
La extragerea bilei pot apărea următoarele situaţii patologice:
1. Lipsa bilei A arată existenţa unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatită toxică sau o intoxicaţie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecată cu sânge fapt ce arată existenţa unui cancer duodenal sau al capului de pancreas.
3. Dacă bila A iese tulbure există o angiocolită.
4. Lipsa bilei B reprezintă existenţa unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B în cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea evidentă a stării bolnavului, relevă o hipotonie biliară.
6. Lipsa bilei C relevă obstrucţia canalului hepatic comun.
7. Apariţia tardivă a bilei C în cantitate mică şi însoţită de durere în hipocondrul drept, relevă hipertonie biliară.
b. Examene radiologice
– Radiografia abdominală pe gol: poate evidenţia calculi radioopaci, veziculă „de porţelan”, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen şi în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă).
– Colecistografia: este o radiografie cu substanţă de contrast: Razebil- tablete
– administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaţii asupra prezenţei calculilor şi asupra funcţiei colecistului.
– Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanţă de contrast:
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) şi funcţional (arată puterea de concentrare, contractilitatea şi evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudenţă, doar atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaţie majoră în suspiciunea clinică de litiază coledociană.
– Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare radioizotopică.
Foloseşte ca trasor izotopul 99-Techneţiu, asociat cu o substanţă care se elimină din hepatocit în căile biliare.
c. Alte examene
– Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea oferă informaţii despre colecist, starea hepatocoledocului şi modificările pancreatice satelite.
De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroşat, edemaţiat, adesea cu dublu contur. Conţinutul lui nu mai este transonic, ci datorită puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fără umbră, plutind în conţinut. Frecvent se evidenţiază calculi inclavaţi în regiunea infundibulo-cistică.
– Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereţilor veziculari, calculii (număr, dimensiune, aspect), densitatea conţinutului biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.
– Electrocardiograma: în caz de suferinţă coronariană preexstentă, colecistita acută accentuează fenomenul de ischemie coronară şi agravează episoadele de angină la vechii anginoşi, atât clinic cât şi electrocardiografic.
Diagnostic colecistită
Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza a trei factori:
1. anamneză;
2. tabloul clinic;
3. analiză de laborator şi explorări funcţionale.
Diagnostic diferenţial colecistită
Întotdeauna colecistita acută este suspectată în prezenţa unei colici biliare, de intensitate mare şi constantă, rezistentă la terapia analgezică şi antispastică, însoţită de febră şi de apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar şi eventual cu semne radiologice de litiază biliară.
Colecistita acută trebuie diferenţiată de:
1. Pancreatita acută;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza veziculară;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureterală dreaptă;
7. Apendicita acută cu sediu subhepatic.
Pancreatita acută se suspectează mai degrabă la bărbaţii sub 50 ani, care prezintă durere cu sediul în hipocondrul stâng, semne fizice mai puţin exprimate şi o creştere marcată a enzimelor pancreatice în: sânge, urină, lichid de ascită.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoacă o apărare musculară mai intensă şi mai extinsă, însoţită de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasă subdiafragmatică). Matitatea hepatică dispare.
Litiaza veziculară fără inflamaţie creează confuzie prin prezenţa unei colici intense şi persistente. Nu se însoţeşte însă de apărare musculară şi semne acute de inflamaţie.
Rar, colecistita acută poate simula un infarct miocardic, al cărui diagnostic se precizează prin electrocardiogramă şi sindromul biomural specific.
Evoluţie, complicaţii, pronostic colecistită
Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:
– Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general: colică abdominală, greaţă, vărsături, inapetenţă, cefalee, agitaţie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.
– Empiemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat: durere severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.
– Colecistita acută gangrenoasă: bolnavul are o stare generală profund alterată: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic şi filiform, adesea aflat în discordanţă cu o temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendinţa de prăbuşire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezintă tahipnee şi oligurie. Leucocitoza depăşeşte 15.000-20.000/mm3. examenul local este în discordanţă cu starea generală: se palpează un abdomen destins, sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, în scurt timp survine colapsul. Această formă este o urgenţă chirurgicală.
Evoluţia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator şi de gravitatea infecţiei.
Complicaţiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenţei:
– colecistopancreatită acută;
– coloperitoneu (perforaţie) localizat sau generalizat;
– plastronul colecistic (peritonia plastică localizată);
– hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice;
– supuraţii pericolecistice (abcese în jurul colecistului);
– inclavarea calculului în duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);
– fistule biliare.
Letalitatea creşte cu vârsta şi în condiţiile existenţei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agreează prognosticul sunt: prezenţa unei formaţiuni tumorale în hipocondrul drept, icterul, leucocitoză peste 15.000/mm3.
În colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de urgenţă chirurgicală. În perforaţia veziculară prognosticul depinde şi de intervalul de timp dintre debutul crizei şi momentul intervenţiei chirurgicale: cu cât acesta este mai scurt cu atât prognosticul este mai favorabil.