Despre pancreatita acuta.

Pancreatita acuta reprezinta ansamblul simptomatologiei si modificarilor histopatologice generate de un proces de autodigestie pancreatica datorata activarii intraglandulare a precursorilor enzimelor pancreatice.In mod normal precursorii enzimelor pancreatice (zimogeni, inactivi) sunt secretati in duoden unde se activeaza, devenind enzime (active). Rolul acestor enzime este de a descompune (desface) proteinele (tripsina, chimotripsina, elastaza), grasimile (fosfolipaza) si zaharurile complexe (carboxipeptidaza) in componente simple (digestie), absorbabile in intestinul subtire.

In conditiile in care este prezent unul din factorii etiologici (producatori ai bolii) acesti precursori se activeaza in interiorul pancreasului si isi exercita actiunile specifice (digestia).

ETIOLOGIE
Aproximativ 80% din pancreatitele acute au drept cauza afectiuni biliare si consumul de alcool. Pot fi intalniti mai multi factori declansatori la acelasi pacient.

Afectiunile biliare implicate in declansarea unei pancreatite acute sunt: litiaza veziculara sau coledociana, colecistita acuta, angiocolite, obstructii ale canalului excretor comun pentru bila si sucul pancreatic s.a.

Pancreatita acuta poate surveni la aproximativ 1-4 ore dupa un consum exagerat de alcool.

Alti factori etiologici ai pancreatitei acute:
– traumatisme abdominale care intereseaza si pancreasul;
– infectii virale (ex.: oreion)
– hiperparatiroidism;
– hiperlipemia;
– manevre diagnostice sau terapeutice (punctie pancreatica, colangiografie etc.)
– medicamente (steroizi, estrogeni, diuretice etc.)

Exista situatii in care nu se poate stabili etiologia pancreatitei acute (forme idiopatice)
PATOGENIE
Mecanismele prin care este declansata pancreatita acuta tin de factorul etiologic.

In linii mari, in cazul etiologiei biliare este vorba fie de obstructia canalului excretor pancreatic, fie de obstructia sfincterului Oddi (se gaseste chiar la locul unde se varsa in duoden bila si sucului pancreatic; acesta permite sau nu eliminarea bilei si a sucului pancreatic).

Obstructia canalului excretor pancreatic va duce la cresterea presiunii sucului pancreatic in interiorul acestor canale, traversarea peretelui canalelor pana in tesutul pancreatic (parenchim) si activarea zimogenilor cu distrugerea consecutiva a zonei implicate din pancreas.

Obstructia sfincterului Oddi va determina, in plus, trecerea bilei in ductul pancreatic si activarea consecutiva a zimogenilor. Enzimele astfel activate vor permeabiliza peretii canalelor si vor patrunde in parenchim.

In cazul ingestiei exagerate de alcool etilic sunt implicati mai multi factori declansatori, mai mult sau mai putin ipotetici (alcoolul este toxic pentru pancreas, produce o crestere a vascozitatii sucului pancreatic cu posibile obstructii ductale, diskinezii duodenale si spasm oddian etc.)

Pancreatitele virale (de ex. pancreatita urliana; virusul urlian produce oreionul) apar ca o consecinta a actiunii directe ale virusurilor asupra parenchimului pancreatic. Leziunile produse de virusuri se complica frecvent cu o infectie bacteriana.

Hiperparatiroidismul (paratiroidele produc hormonul denumit parathormon, implicat in metabolismul calciului) produce pancreatita acuta prin hipercalcemia pe care o determina.

Trebuie remarcat faptul ca nu numai enzimele activate produc leziunile pancreatice. Aceste enzime determina productia altor substante toxice pentru pancreas sau restul organismului. Enzimele si celelalte substante nocive patrund in vasele sanguine din zona pancreatica afectata si ajung astfel in restul organismului.

SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia pancreatitei acute poate fi variata, depinzand de etiologia acesteia, forma anatomopatologica si complicatiile consecutive. O pancreatita acuta se poate manifesta doar ca un simplu discomfort abdominal dar sunt si forme severe care conduc la deces.

Debutul este brutal. Poate fi prezentat de un pacient cu antecedente biliare sau dupa ingestia unei cantitati exagerate de alcool etilic. Poate fi provocat si de un pranz bogat in grasimi. Simptomele apar dupa 1-4 ore. In cazul etiologiei biliare simptomatologia pancreatica este precedata de colica biliara persistenta.

Principalul simptom este durerea de o intensitate foarte mare, localizata in epigastru (sub apendicele xifoid si deasupra ombilicului), periombilical sau in hipocondrul drept si care iradiaza (merge) in hipocondrul stang sau posterior, in zona lombara stanga (aceasta dispozitie a durerii poarta numele de “iradiere in bara” – pleaca din dreapta si merge in stanga, fiind caracteristica durerii de origine pancreatica).

Durerea este insotita de alte simptome ca:
– greta si/sau varsaturi abundente;
– lipsa tranzitului intestinal sau, foarte rar, diaree;
– distensie abdominala;
– rigiditate a musculaturii abdominale;
– icter;
– dispnee;
– anxietate;
– febra moderata.

Formele severe pot determina o stare de confuzie/coma, dispnee severa (dificulate in respiratie), soc hipovolemic (hipotensiune arteriala, oligurie sau anurie – productie scazuta sau absenta de urina, tahicardie etc.)

DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic va fi stabilit pe baza antecedentelor si simptomatologiei prezentate mai sus.

Diagnosticul de laborator si cel paraclinic se stabileste folosind:

Analize de laborator:
1. amilazemia si amilazuria (concentratia sanguina si urinara de amilaza) este de 3-4 ori mai mare fata de valorile normale.
2. lipazemia (concentratia sanguina de lipaza) este de 20-30 de ori mai mare fata de normal.
3. concentratia crescuta de amilaza si lipaza in eventualele revarsate lichidiene abdominale sau pleurale (ascita, respectiv pleurezia)
3. leucocitoza (cresterea leucocitelor – celulele albe sanguine).
4. hiperglicemia (pancreasul produce si insulina, singurul hormon care scade glicemia).
5. hipocalcemia.

Investigatii paraclinice:
1. radiografia abdominala si toracica;
2. ecografia abdominala;
3. tomografia computerizata (cea mai utila investigatie);
4. punctia pancreatica sub ghidaj ecografic sau computertomografic;
5. laparoscopia (deschiderea abdomenului si vizualizarea directa; se foloseste in cazurile cu evolutie rapida si complicatii severe)
Mai exista cateva tehnici imagistice dar sunt folosite exceptional.

EVOLUTIE si COMPLICATII
Peste 80% din cazurile de pancreatita acuta se remit sub tratament medical. Daca persista factorii etiologici aceasta poate recidiva. Restul de 20% sunt forme grave, insotite de complicatii.

Eliberarea in circulatia generala a enzimelor pancreatice si a celorlalte substante aparute in zona lezata va determina suferinta multor organe, aparand perturbari in functionalitatea acestora. Astfe, pot apare insuficiente de organe (conditie denumita insuficienta multipla de sisteme si organe). Pot fi afectate toate organele si sistemele (respirator, cardio-circulator, renal, digestiv, nervos etc.)

Evolutia locala a pancreatitei poate duce la complicatii ca:

1) sechestrul pancreatic – zona nocrozata va fi izolata de restul glandei, dar are caracter evolutiv (creste progresiv) datorita eliberarii si activarii continue de enzime si substate toxice. In aproximativ jumatate din cazuri sechestul se infecteaza daca nu este diagnosticat la timp. Apare in a 2-a saptamana de la debutul pancreatitei acute.

2) pseudochistul pancreatic – apare dupa 2-3 saptamani de la debut si este o colectie de suc pancreatic, tesut necrozat si sange delimitata de tesuturile din jur (nu are perete propriu ca un chist) si care comunica cu canalele excretorii pancreatice. Poate evolua spontan spre vindecare (pana la 50% din cazuri) sau poate deveni chist veritabil prin formare unei capsule fibroase care il inconjoara. Se poate complica (infectie, ruptura, compresiuni pe organele din jur, hemoragie).

3) abcesul pancreatic – este o colectie purulenta localizata in interiorul pancreasului sau in jurul acestuia si se datoreaza infectarii unui sechestru sau a unui pseudochist. Apare la 3-6 saptamani de la debut. In lipsa tratamentului evolueaza spre deces.

4) hemoragii pancreatice – datorate erodarii vaselor din jurul zonei necrozate.

5) tromboze ale vaselor din jur, necroza tesuturilor si organelor din jur etc.

TRATAMENT
Data fiind multitudinea de forme clinice tratamentul pancreatiei acute nu poate fi standardizat. Majoritatea cazurilor de pancreatita acuta evolueaza favorabil sub tratament medical. Cazurile severe de la inceput obliga la interventie chirurgicala.

Tratamentul medical presupune:
– ameliorarea durerii (durerea in pancreatita este foarte intensa si nu cedeaza la analgezicele uzuale);
– mentinerea parametrilor biologici in limite normale (tensiunea arteriala, respiratia, diureza, metabolismului);
– profilaxia complicatiilor, folosirea unor substante care au efecte antienzimatice care sa inhibe actiunea enzimelor pancreatice scapate in circulatie;
– punerea in repaus a pancreasului (lipsa alimentatiri pe gura pana la normalizarea testelor de laborator si disparitia durerii);
– tratament cu antibiotice etc.

Tratamentul chirurgical este necesar in cca. 10-15% din cazuri. Interventia chirurgicala poate avea rol:
– diagnostic – cand starea clinica a bolnavului este serios afectata si nu este timp pentru investigatii paraclinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;
– eliminarea factorului etiologic (operatia se practica dupa disparitia simptomatologiei dar in cursul aceleiasi internari pentru a se evita recidiva);
– tratamentul complicatiilor.

CONCLUZII
Pancreatita acuta este o afectiune grava, care poate pune viata in pericol (pana la 20% sunt forme severe) .

Poate fi o complicatie a unei boli biliare (in special litiaza) sau poate fi produsa de o ingestie exagerata de alcool si/sau grasimi.

Simptomul dominant este durerea extrema cu localizare epigastrica si iradiere “in bara” (de la dreapta la stanga). Durerea este insotita de varsaturi, distensie abdominala, intreruperea tranzitului intestinal, anxietate etc.

Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, semnelor si simptomelor, testelor de laborator si investigatiilor imagistice. Cele mai importante teste de laborator sunt: amilazemia, amilazuria, lipazemia. Investigatiile imagistice cel mai frecvenent utiliate sunt: radiografia abdominala si toracica, ecografia abdominala, tomografia computerizata.

Pancreatita acuta are in majoritatea cazurilor (>80%) evolutie favorabila. Complicatiile apar la 2-4 saptamani de la debut. Cele mai importante complicatii sunt: sechestrul pancreatic, pseudochistul pancreatic, abcesul pancreatic.

Tratamentul pancreatitei acute va fi stabilit in functie de gravitatea bolii, cel medical fiind suficient pentru majoritatea cazurilor. Cazurile foarte severe si cele complicate necesita interventie chirurgicala.

Persistenta factorului etiologic determina recidiva pancreatitei acute.