Diagnosticul diferential al bolii Crohn

Diagnosticul bolii Crohn (BC), ca şi al colitei ulcerative (CU) se bazează pe acumularea datelor oferite de examenul fizic, istoricul, probele de laborator şi imagistică, dar mai ales pe examenul endoscopic şi anatomopatologic. Cu toate acestea diagnosticul nu este întotdeauna facil, astfel că, în funcţie de toate datele prezentate trebuiesc excluse alte cauze ce se exprimă aproape identic din punct de vedere clinic sau paraclinic.

Tabloul clinic în boala Crohn este polimorf, condiţionat de factori cum sunt topografia leziunilor, intensitatea manifestărilor inflamatorii sau asocierea unor complicaţii intestinale (stenoze, fistule) sau extraintestinale care conferă practic fiecărui caz în parte un aspect cu totul particular1. De aceea suspiciunea clinică trebuie să fie formulată, iar diagnosticul de boală Crohn să intre în discuţie când avem în faţă un pacient care prezintă dureri abdominale sau diaree în contextul unui sindrom inflamator biologic, pacienţi tineri febrili, cu acuze algice sau formaţiuni palpabile abdominale cu caractere inflamatorii, scădere ponderală, stenoze, fistule digestive sau modificări perianale.

Diareea, cel mai constant simptom, este în mod tipic moderată ca intensitate cu 5-6 scaune în medie /zi, asociind inconstant tenesme sau rectoragii. Atunci când acestea din urmă sunt prezente, diagnosticul se orientează mai mult spre rectocolita ulcerhemoragică1,2. Trebuiesc excluse infecţiile enterale (coproculturi, examen coproparazitologic, context epidemiologic: colectivităţi afectate, călătorii în zone endemice), unele medicamente (antibiotice, AINS, catarctice, săruri de aur, sau de aluminiu, prostaglandine, etc), unde excluderea medicamentului incriminat va fi urmată de ameliorarea tranzitului, diverse sindroame de malabsorbţie (asocierea unui deficit nutriţional important, carenţe vitaminice, deficit de fier, etc), dar şi afecţiuni funcţionale cum este sindromul de intestin iritabil cu predominanţa diareei unde caracterul diurn al diareei şi suprapunerea unor factori psihosociali orientează diagnosticul.

Durerile abdominale fac parte din tabloul clinic obişnuit al bolii şi sunt în mod caracteristic prezente în cadranul abdominal inferior drept, dar dacă este implicat şi colonul pot fi difuze3. Sunt mai constante, intense şi mai extinse decât la pacienţii cu colită ulcerativă, pot avea caracter colicativ, iar în condiţiile în care intensitatea lor este mare şi apar brusc, acompaniate de semne generale, excluderea unui abdomen acut chirurgical, cel mai frecvent o apendicită acută, este dificilă. De multe ori se practică laparotomia, ocazie cu care se pune diagnosticul de boală Crohn.

Malnutriţia şi malabsorbţia, cu scădere ponderală consecutivă, sunt obişnuite la pacienţii cu BC, fiind condiţionate de o serie de factori, printre care, trebuie precizată importanţa reducerii voluntare a aportului nutriţional de teama exacerbării durerilor abdominale1,3. Vor intra în discuţie boala celiacă şi alte cauze de malabsorbţie, în care contextul clinic, biopsia jejunală şi răspunsul nutriţional la terapia specifică vor clarifica diagnosticul. Ne vom gândi de asemenea în contextul unui pacient malnutrit, febril, cu stare generală modificată la boli sistemice şi imunodeficienţe, excluzând chiar şi virusul HIV unde tabloul clinic descris asociind diaree, nu este unul neobişnuit.

Febra, în absenţa complicaţiilor, este joasă

Anemia este prezentă la peste 30% din pacienţi şi are multiple cauze, dar în primul rând este feriprivă, cauzată de pierderi cronice, oculte1,5. Hemoragiile clinic manifeste, rectoragiile sunt rare în BC, spre deosebire de CU unde sunt tipice. Vor fi excluse alte cauze de pierdere ocultă de sânge, asociind eventual şi deficit de vitamină B12 în BC cu afectare ileală6.

Circa 10-15% din pacienţi nu prezintă semne sau simptome abdominale, nici dureri şi nici diaree sau mase palpabile, dar se prezintă pentru afectare perianală (fisuri anale, fistule rectovaginale, rectovezicale, abcese prolaps rectal, etc) sau manifestări diverse extraintestinale (articulare, oculare, hepato-biliare, hematologice), cazuri în care diagnosticul este extrem de dificil.

Precizăm de asemenea de la început că în aproximativ 10% din cazuri nu se poate face diagnosticul diferenţial cu rectocolita ulcerohemoragică, din considerente atât clinice dar şi endoscopice şi chiar anatomopatologice, cazurile fiind caracterizate ca şi colite nedeterminate.

Tipic pacienţii sunt tineri, prezentând de câteva zile / săptămâni dureri în cadranul abdominal inferior drept, diaree moderată, nocturnă şi diurnă, inapetenţă, deficit ponderal şi febră uşoară.

În faza acută a bolii trebuiesc excluse gastroenteritele acute virale, apendicita, sau colitele infecţioase implicând germeni ca Salmonella, Yersinia enterocolitis, sau Shigella. Atunci când boala Crohn se prezintă ca o afecţiune cronică, recurentă, va trebui exclusă prezenţa Giardiei, Entameoba histolytica, dar vor intra de asemenea în discuţie tuberculoza intestinală, infecţiile fungice sau colita pseudomembranoasă.

Dacă inflamaţia se reduce la colon / rect, afecţiuni ca rectocolita ulcerohemoragică, colita ischemică, diverticulita şi chiar cancerul rectocolonic, pot simula boala Crohn.

1. Boli infecţioase

Shigellozele. Afectează predominant colonul sigmoid, caracterul autolimitant constituind un argument important pentru diagnosticul diferenţial8.

Tabloul clinic este cel al unei toxinfecţii alimentare, cu particularităţi epidemiologice uşor de evidenţiat.

Din punct de vedere clinic se deosebeşte de boala Crohn prin aspectul de deshidratare, prin alterarea importantă a stării generale, asociind hipotensiune arterială şi tahicardie.

Sindromul coprologic este particular: eliminări reduse de scaun, uneori doar mucozităţi şi sânge, asemănătoare unei “flegme” rectale.

Coproculturile repetate sunt obligatorii şi decisive în diagnosticul diferenţial.

Salmonelozele. Sunt mai severe în exprimarea clinică. Endotoxinele cu efect enterotoxic, neurotoxic şi leucopenizant, alături de efectele exotoxinelor amplifică tabloul unei gastroenterocolite acute asociind manifestări sistemice importante: frisoane, febră, cefalee, deshidratare severă, hipotensiune.

Prezenţa în salmoneloze a unor manifestări de tip artrită sau osteomielită complică diagnosticul diferenţial, mai ales pentru cazurile de boală Crohn cu manifestări extradigestive.

Coproculturile repetate, hemoculturile sau uroculturile, tranşează diagnosticul.

Virozele digestive (Coxakie, ECHO, Citomegalovirus). Evoluează în context epidemiologic sugestiv sau la imunodeprimaţi, exprimându-se clinic şi cu disfagie, cefalee marcată (cu sau fără semne de iritaţie meningeală sau meningită), mialgii difuze, exantem, eventual paralizii.

Amibiaza (Entamoeba histolytica). Evoluează în mod obişnuit cu episoade de diaree intermitentă, simptomatică timp de luni sau ani, dar şi ca o diaree acută complicată cu rectoragii, perforaţie şi peritonită.

Diagnosticul diferenţial este realizat colonoscopic şi morfologic (afectare predominant cecală şi de colon ascendent) care relevă multiple ulcere mici, cu mucoasa normală între ele.

Prin rectosigmoidoscopie se recoltează produse patologice din ulceraţii pentru evidenţierea trofozoizilor.

Coproculturile reprezintă al doilea procedeu important pentru diagnosticul diferenţial.

Pacienţii, în majoritatea lor au în istoric călătorii în ţările tropicale.

Tuberculoza intestinală. Atât pentru forma primară cât şi pentru cea secundară este caracteristică afectarea predominantă a intestinului subţire (în mod particular regiunea ileocecală), şi mai rar regiunea cecoascendentului.

Sindromul de impregnare bacilară (transpiraţii nocturne, subfebrilitate, scădere ponderală) este greu de diferenţiat de tabloul clinic al bolii Crohn.

Radiologic, în tuberculoză domină ulceraţiile circumferenţiale şi stenozele pe distanţe scurte, faţă de boala Crohn unde ulceraţiile sunt predominant liniare iar stenozele se întind pe distanţe lungi. Refluxul baritat la nivelul valvulei ileocecale arată incompeteţa acesteia prin afectarea tuberculoasă de ambele părţi, spre deosebire de boala Crohn unde este afectat doar segmentul ileal.

Calcificările ganglionilor mezenterici şi leziunile pulmonare active susţin diagnosticul de tuberculoză.

Endoscopic în tuberculoză nu se evidenţiază semnul „pietrelor de pavaj”, care este frecvent întâlnit în boala Crohn.

Morfologic, granulomul cazeos evidenţiat la nivelul peretelui intestinal (de obicei intraoperator) sau la nivelul ganglionilor abdominali tranşează diagnosticul diferenţial, asemănător examenului bacteriologic direct sau prin însămânţare pe mediul Lowenstein.

Limfogranulomatoza venereum. Este o afecţiune cu transmitere sexuală. Diagnosticul diferenţial se impune cu boala Crohn prin prezenţa sindromului diareic asociat sau nu cu rectoragii, abcese perianale sau fistule rectovaginale.

Rectoscopia obiectivează o mucoasă ulcerată, granulară sau doar edemaţiată.

Prezenţa adenopatiilor inghinale şi / sau generalizate, dar mai ales testele serologice specifice pentru Chlamidya trachomatis tranşează diagnosticul.

2. Rectocolita ulcero-hemoragică

Principalele caracteristici care diferenţiază cele două afecţiuni le prezentăm în următorul tabel:

3. Tumori intestinale. Formele pseudotumorale ale bolii Crohn pot creea capcane diagnostice atât în etapa clinică cât şi în cea intraoperatorie, doar argumentele morfopatologice putând aduce clarificarea diagnosticului.

Tumorile intestinale (inclusiv formele rare de limfoame care de obicei afectează regiunea cecală) pot avea drept corespondent radiologic stenoze sau fistule.

În circa 7% din formele pseudotumorale de boală Crohn, diagnosticul preoperator a susţinut fals o tumoră intestinală.

4. Boli sistemice

4.1. Boala Behcet. Aproximativ 50% din cazuri prezintă leziuni digestive localizate de obicei la nivelul segmentului ileocecal.

Colonoscopia relevă ulcere ale mucoasei cecale, de obicei profunde, bioptic relevându-se leziuni vasculitice mici, uneori cu tromboze, modificări care sunt absente în boala Crohn. Ulceraţiile sunt foarte asemănătoare cu cele din boala Crohn, marginile fiind însă mai regulate, cu mucoasa din jur de aspect normal.

4.2. Granulomatoza Wegener, ca şi limfoadenopatia angioimunoblastică, reprezintă cazuri foarte rare de participare inflamatorie colonică. Contextul clinic şi paraclinic extracolonic le diferenţiază de boala Crohn.

5. Tipuri particulare de colită

5.1. Colita colagenică. Spre deosebire de boala Crohn, mucoasa colonică are pattern normal, dar biopsiile, mai ales de la nivelul colonului drept, vor releva limfocite în număr crescut în lamina propria şi epiteliul superficial, şi în mod particular, o bandă îngroşată (60 – 70 μm) de colagen, subepitelială, la nivelul căreia se pot evidenţia un număr crescut de fibroblaşti.

De menţionat că studiile de microscopie electronică au confirmat că lamina bazală a epiteliului este normală, leziunea fiind exprimată doar de banda de colagen depozitată sub epiteliu.5,9

5.2. Colita limfocitară. Afectează întreg colonul, şi aici mucoasa colnică având pattern macroscopic normal.

Definitorie pentru colita limfocitară este prezenţa limfocitelor şi plasmocitelor la nivel intraepitelial. Sunt prezente şi eozinofile în număr crescut, ca şi neutrofile în proporţii variabile.

Au fost descrise cazuri de evoluţie a colitei limfocitare către aspect de colită colagenică.

5.3. Colita pseudomembranoasă. Este nu numai o condiţie clinicopatologică corelată cu antibioterapia cu spectru larg, ci şi o colită descrisă la pacienţii cu boală Hirschsprung, leucemie, sau chiar după colonoscopii laborioase.

Pseudomembranele sunt prezente la examinarea cu rectoscopul, în majoritatea cazurilor ele reprezentând un element caracteristic de diagnostic diferenţial cu boala Crohn.

În absenţa membranelor, pledează pentru colita pseudomembranoasă prezenţa necrozei epiteliale focale din spaţiile interglandulare, sau a exsudatului eozinofic cu fibrină şi polinucleare la nivelul laminei propria, care frecvent erupe către lumenul intestinal.

5.4. Colita ischemică. Afectează în proporţie de 70% din cazuri colonul stâng. Este caracteristică pacienţilor peste 50 de ani, fiind de obicei autolimitantă după 1 – 2 săptămâni. După acest interval se dezvoltă tabloul unei colite ischemice segmentare sau apar complicaţii: stricturi, gangrene, fistule, perforaţii.

Colonoscopia trebuie efectuată cât mai precoce (în primele 48 de ore) pentru a se evidenţia nodulii hemoragici din submucoasă, care dispar după 3 – 5 zile, aspectul nefiind întâlnit în boala Crohn. Doar biopsia relevă elemente de diferenţiere în favoarea etiologiei ischemice (macrofage cu depozite de fier şi fibroza submucoasei).

6. Colitele secundare unor agenţi farmacologici

6.1. Diareea secundară antibioterapiei. Are ca etiologie Candida, Staphylococus aureus, Clostridium difficile, Yersinia, Proteus sau Pseudomonas aeruginosa.

Tabloul clinic este sever, cu dezechilibre hidroelectrolitice majore şi sindrom coprologic exprimat prin scaune apoase asociate sau nu cu pseudomembrane (Clostridium difficile).

Corelaţia cu antibioterapia recentă şi coproculturile pozitive reprezintă markerii diagnosticului diferenţial. De menţionat posibilitatea suprapunerii unei suprainfecţii bacteriene, virale sau fungice la un pacient cu boală Crohn.

6.2. Colite secundare drogurilor sau agenţilor chimici. Consumul de contraceptive a reprezentat cauza unor colite cu aspect clinic şi morfologic asemănător bolii Crohn, însă întreruperea consumului a remis simptomatologia.

Tratamentul cu metotrexat sau săruri de aur a determinat rare cazuri de colită cu tablou clinic şi endoscopic asemănător bolii Crohn. Definitorii pentru diagnosticul diferenţial au fost aspectele morfologice blânde, nonulcerative, cu evidenţierea de eozinofile în lamina propria.

Leziunile induse de consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene pot mima boala Crohn, iar întreruperea administrării lor va induce vindecarea.

6.3. Enterocolita radică. Se impune efectuarea diagnosticului diferenţial datorită tabloului clinic asemănător cu al bolii Crohn. Simptomatologia poate avea expresie clinică chiar la luni/ani după finalizarea radioterapiei.

Rectosigmoidoscopia relevă edem al mucoasei şi un pattern vascular modificat.

Complicaţiile de tipul fistulelor, perforaţiilor sau stenozelor pot mima foarte bine boala Crohn.

7. Diverticuloza colonică. Aduce probleme de diagnostic diferenţial atunci când boala Crohn complică o diverticuloză de colon stâng.19 Ambele afecţiuni se pot complica în evoluţie cu abcese sau fistule.

Aspectul colonoscopic, biopsiile şi răspunsul la tratament orientează diagnosticul.