Procto.ro – Ghid de sanatate si medicina

Diagnostic pozitiv al cancerului de colon

Diagnostic pozitiv al cancerului de colon
octombrie 22
14:45 2011

Diagnostic pozitiv al cancerului de colon.

Există 3 moduri de diagnostic a pacienţilor :

1.Depistarea cazurilor izolate datorită adresabilităţii pacienţilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestivă fie ca urmare a examinări clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza şi examenul clinic ridică suspiciunea de cancer de colon, explorările endoscopice şi/sau imagistice detectează tumora, iar histopatologia confirmă natura malignă a acestuia.

2.Screeningul populaţiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizează în cadrul profilaxiei secundare şi identifică indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fără semne sau simptome de boală.

3.Supravegherea, adică monitorizarea indivizilor cu antecedente de boală rectocolonică predispozantă la cancer de colon.

Diagnosticul diferenţial al cancerului colorectal

Nr.

Boala

Criteriile de diagnostic diferenţial

1

Rectocolita ulcerohemoragică şi boala Crohin colonică -aspecte imagistice caracteristice

-histologie specifică

2

Diverticuloza colonică -aspecte radiologice şi imagistice caracteristice

3

Angiodisplazie -imagine arteriografică sugestivă

4

Diaree HIV -teste urologice pozitive

-manifestări clinice sugestive

-date epidemiologice

5

Colita pseudomembranoasă -după administrarea de antibiotice

-identificarea toxinei clostridium în scaun

-endoscopie sugestivă

6

Colita ischemică -bătrâni

-manifestări clinice: rectoragie, durere

-rect indemn endoscopic

-imagine arteriografică sugestivă

7

Tuberculoza colonică -asociere cu tuberculoza pulmonară (deseori)

-identificare BK în scaun

-aspecte imagistice caracteristice

-histologie specifică

8

Colon iritabil -excluderea tuturor cauzelor organice

Forme clinice specifice ale CRC

Divizarea tradiţională a CRC în cancerele colonice şi cancerul rectal nu mai este actuală deoarece nu au în vedere bazele etiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifică două forme de CRC.

1.Cancer colorectal LOH+

2.Cancerul colorectal LER+

1.Cancerul colorectal LOH+  reprezintă grupul cel mai  numeros de CRC (70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozităţii la o mie de loc., cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvoltă la nivelul polipilor preexistenţi şi sunt localizaţi pe colonul stâng (80% din tot)

Caracterele etiopatogenice principale sunt :

-instabilitate cromozomială manifestată prin anomalii cromozomiale

-mutaţiile genetice APC şi pierderile oblice ale genelor P53, DCC şi DPC4.

Particularităţile clinice – ca urmare a caracterului circumferenţial al tumorilor şi a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stâng cea mai frecventă manifestare clinică fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sângerarea se exprimă mai ales prin hematochezie.

Diagnosticul endoscopic este cu atât mai uşor de realizat cu cât localizarea neoplasmului este mai aproape de orificiul anal.

2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) şi reprezintă 15-20% din cancerul de colon şi peste 95% din cancerele HNPCC. Elementele etiopatogenice – distincte faţă de cele ale CRC LOH+ sunt : instabilitatea microsateliţilor, datorată diferenţelor de reparare a împerecherilor apărute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptoamele generale (astenie, inapetenţă). Mai rar se produc sângerări macroscopice. Masa abdominală palpabilă apare tardiv.

Profilaxia CRC

Profilaxia primară

Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniţierii procesului patogenic prin identificarea şi eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc două căi pentru atingerea acestui scop:

1.Chemoterapia – are la bază constatarea încă nefundamentată patogenic .Studiile statistice şi analistice efectuate ulterior au dovedit că aspirina administrată timp de maximum 1 decadă în dozele indicate în profilaxia bolilor cardiovasculare diminuează substanţial riscul de apariţie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel puţin 4 luni scade semnificativ numărul şi dimensiunea polipilor adenomatoşi la pacienţii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este importantă.

2.Dieta protectivă are recomandările :

-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale şi vegetale) la numai 20% din totalul caloric;

-creşterea cantităţii de fibre ingerate cel puţin 25 g/zi;

-consumul zilnic de fructe şi legume;

-evitarea consumului caloric excesiv şi a excesului ponderal.

Profilaxia secundară

Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, înainte ca trauma să depăşească mucoasa şi să metastazeze, pentru ca intervenţia terapeutică să aibă eficacitate maximă.

Tratamentul CRC

Tratamentul chirurgical

Indicaţii – teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical :

-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenţia are scop curativ;

-pentru extensia la CRC regional şi la distanţă (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigură excezia tumorii prorative şi încearcă îndepărtarea cât mai completă a tumorilor invadate şi a metastazelor;

-pentru CRC complicat (obstrucţie, hemoragie) şi/sau cu metastaze la distanţă (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniţial , are în general , un rol paleativ;

-ulterior se poate completa cu o intervenţie curativă.

Contraindicaţii – în unele situaţii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca în CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze în organe diferite (ficat şi plămân), sau în condiţii patologice asociate care contraindică intervenţia chirurgicală.

Principii generale

1. Extensia rezecţiei – scopul principal al chirurgului în CRC este rezecţia completă a tumorii. Tratamentul chirurgical constă din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvată distal şi proximal al tumorii.

2. Disecţia ganglionilor limfatici – intervenţia chirurgicală curativă necesită obligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzător . Vizual se îndepărtează ganglionii paracolici şi cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau în consideraţie vârsta pacientului condiţiile medicale  asociate precum şi particularităţile depistate intraoperator .

Tipul de intervenţie chirurgicală curativă

Factorul decisiv în alegerea tipului de intervenţie curativă este localizarea tumorii . În cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practică hemicolectemie stângă .  În cazul cancerului de colon localizat în partea dreaptă a cadrului colic se practică hemicolectomie dreaptă extensia fiind în funcţie de localizarea exactă a CRC.

-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.

-Exereza curativă a CRC rectal depinde de distanţa faţă de orificiul anal: 12-18 cm rezecţie rectală pe cale abdominală; sub 6 cm amputaţie rectală; 6-12 cm decizia este hotărâtă intraoperator.

-Exereza pe cale endoanală este rezolvată doar CRC în stadiul T1 sau T2.

Tratamentul CRC ccomplicat – tradiţional ocluzia pe colonul stâng se rezolvă în trei timpi:

1.Cecostomă sau colostomă pe travers la 10 – 14 zile.

2.Rezecţia tumorii .

3.Indicarea colostomei în repunerea în tranzit a colonului.

Perforaţia acută în cavitatea peritoneală conduce la peritonită generalizată sau la abcese care impune pe lângă cura chirurgicală şi lavajul periboseal.

Situaţii particulare – tratamentul cancerului în polip variază în funcţie de extensia terenului malign. Dacă acesta nu depăşeşte „muscularis mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopică fie cea chirurgicală. Dacă tumora invadează membrana se indică cura chirurgicală.

Tratamente nonchirurgicale

Radioterapia

Raţiunea efectuării – constituie o componenţă importantă în tratamentul cancerului de rect: Poziţia topografică a rectului în micul bazin vine în contact cu mucoasele organelor vecine, determină de cele mai multe ori o exereză chirurgicală oncologic nesatisfăcătoare. Radioterapia are un efect de „regresie a stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii şi a numărului de ganglioni diseminaţi, crescând şansele de radicalitate al intervenţiei chirurgicale.

Modalităţi de efectuare – iradierea abdominală totală nu are un raport eficienţă/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizată este radioterapia locală realizată pe cale externă sau internă.

Radioterapia adjuvantă – se efectuiază în completarea intervenţiei chirurgicale la pacienţii în stadiile 2 şi 3 TNM şi au ca obiectivitate principală creşterea duratei de supraveţuire a pacienţilor şi scăderea riscului de recidivă locală.

Radioterapia izolată – atât postoperatorie cât şi preoperatorie determină diminuarea semnificativă a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urmă care datorită în unele studii rezultata semnificative în ceea ce priveşte prelungirea supraveţuirii fără a fi  confirmate şi altele. Rezultatul maxim este obţinut la pacienţii cu tumoră care a invadat ţesuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creşteri semnificative atât pentru intervalul fără recidivă cât şi pentru supraveţuirea globală a pacienţilor.

Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determină o creştere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fără a fi însă mărită şi incidenţa efectelor de lungă durată. În cancerul de colon beneficiul radioterapiei nu a fost dovedit.

Radioterapia cu scop paleativ – se adresează recidivelor locale, tumorilor inoperabile şi metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse şi numai într-un număr relativ mic de cazuri regiunea tumorală permite exereza chirurgicală.

Radioterapia în cancerul rectal precoce – se realizează endorectal şi necesită o relaţie foarte atentă a pacienţilor. Se utilizează ca unică metodă doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferenţiate, complet mobile şi fără invazie ganglionară laterală la tuşeul rectal sau la endoscopie.

Chimioterapia

Raţiunea efectuării – se apreciază că 80% din CRC sunt parţial curabile chirurgical în momentul diagnosticului. Eşecurile se datorează ţesuturilor canceroase reziduale macroscopic şi micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind îndepărtarea celulelor maligne cu scăderea rate de recidivă locală şi îmbunătăţirea supraveţuirii.

Principalele scheme chimioterapice în cancerul colonic

Chimioterapie adjuvantă

(din ziua 28 postoperator)

Dukes B cu

risc crescut

Dukes C

5-Fluorouracil 450 mh/m2 i.v. în bolus 5 zile

săptămânal 48 S + Levamisol 50 mg ori 3 p.o.,la 2 S timp de 12 luni.

5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 + Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, la 4/5 S timp de 6 luni.

Chimioterapie

Paleativă

Dukes D 5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 + Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, repetat la 4 S, primele 2 cure, apoi la 5 S până când boala progresează sau apare intoleranţa

Oxalipatină 100 mg/m2 i.v. Zi + Farmorubicină 500 mg/m2 PEV de 2 ore urmat de PEV continuă cu 5-Fluorouracil 1,5-2 g/m2 Z 1,2, repetat la 2 S

Modalităţi de efectuare

a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon – se efectuiază în continuarea intervenţiei chirurgicale curative. Efectele aganţilor chimioterapeutici folosiţi în tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe bază de 5-Fluorouracil sau dovedit eficienţi în clinici controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuată pe cale sistemică sau portală.

b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal – sunt folosite aceleaşi combinaţii chimioterapice, dar există o serie de diferenţe în eficacitatea diferenţelor : – administrarea de 5-FU izolată sau în asociere cu metil-CCNU determină creşterea supraveţuirii dar nu scade rata recurenţilor locali.

– asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefică pentru reducerea recidivelor locale în stadiile 2 şi 3 TNM.

Recomandările de tratament adjuvant intervenţiei

Chirurgicale în CRC

Cancer  de  colon

Tratamentul adjuvant recomandat*

Stadiile 1 şi 2 TNM

Stadiul 3 TNM

Stabilit

Alternativă

Stadiul 4 TNM

Fără

5-FU +Levamisole

5-FU +Leucovorin

?(Fără/5-FU +Leucovorin)

Cancer de rect

Tratamentul adjuvant recomandat*

Stadiul 1 TNM

Stadiile 2 şi 3 TNM

Stabilit

Alternativă

Stadiul 4 TNM

Fără

5-FU (bolus) + iradiere pelvină

5-FU (perfuzie continuă) + iradiere pelvină

? (Fără /5-FU + Leucovorin)

*Aceste recomandări sunt supuse schimbărilor datorită acumulărilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune în acest domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent.

c)Chimioterapia CRC avansat – se efectuiază în stadiul Dukes (4 TNM) cu scopul îmbunătăţirii supraveţuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:

–  Administrarea izolată a pirimidelor fluorinate nu este utilă

–  Inundarea biochimică a 5-FU determină prelungirea semnificativă a ratei de regresie tumorală, a intervalului dintre tratament şi progresia bolii şi a calităţii vieţii în comparaţie cu utilizarea izolată de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid folic în doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu metastaze.

Reacţii toxice în rezistenţa dobândită la chimioterapie – sunt observate în cursul administrării regiunii de bază de 5 – FU sunt datorate în mare măsură efectuării acestuia asupra ţesutului cu proliferare intensă.

Au fost descrise :

-leucopenie, stomatite, diaree, greţuri şi/sau vărsături, rare dermatite. Rezistenţa dobândită la chimioterapia CRC au caracter multifuncţional. Un mecanism specific rezistenţei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS)

care codifică enzima  ţinta incubată de această chimioterapie. Există şi mecanisme generale implicate în dobândirea unei rezistenţe multiple de către celulele adenocanceromatoase colorectale:

-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse în chimioterapie.

Terapia endoscopică – tratamentul palativ cu laser

Se foloseşte ca terapie paleativă în cancerele rectale obstructive în vederea ameliorării temporare a simptomatologiei la pacienţii cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabilă în momentul diagnosticului.

Terapia genică – dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raţională de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea în celulele canceroase de material genic extrinsec care să compenseze diluţia unui antiocogene care să blocheze efectele oncogenice.

Una dintre metode este transferul genic – adică introducerea în genomul celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate.

O altă modalitate mult mai puţin complicată şi mai uşor de controlat este folosirea în scopul corectării definiţiei genice de medicamente „genetice”, adică de acizi nucleici corespunzători nevoilor alterate.

Se consideră că în ciuda dificultăţilor tehnice terapia genică va deveni într-un viitor apropiat componenta esenţială a tratamentului bolii canceroase.

Prognosticul CRC

Supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienţilor cu CRC a cunoscut în ultimii 30 ani o îmbunătăţire evidentă ca urmare a diagnosticării în stadii mai precoce şi a îmbunătăţirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din pacienţi decedează în primii 5 ani.

Există o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.

1.     Indicatorii histologici – cel mai folosit este stadiul tumoral:

-supravieţuirea la 5 ani în stadiu A este de 90 – 100%

B1           75 – 90%

B2           65 – 80%

C1           40 – 65%

C2           9 – 50%

D             1 – 30%

Histoprognosticul negativ cuprinde următorii parametrii: – invazia tumorală intramurală profundă, metastazarea în mai mult de 4 ganglioni, aspectul microscopic coloid, prezenţa invaziei limfatice, venoase sau perianale.

2. Indicatorii clinici– puţine date clinice sunt relevate pentru aprecierea prognosticului. O evoluţie nefavorabilă poate fi suspicionată pentru pacienţii sub 30 ani, pentru cei cu obstrucţii,  perforaţii sau la cei cu metastaze la distanţă. S-a constatat că sângerarea rectală la debut se asociază cu un prognostic mai bun.

3. Indicatorii biologici– cel mai utilizat este nivelul seripen  şi post operator al ACE. Corelate cu prognosticul infrastructural este nivelul crescut preoperator şi persistenţa postoperatorie la concentraţii identice sau chiar mai mari decât cele iniţiale.

4. Indicatorii genici . O serie de parametrii moleculari s-au impus ca factori de prognostic independent de gradul tumoral. O evoluţie nefavorabilă o au CRC vicioase cu amplificări cancerigene   c – myc sau pacienţi cu mutaţii K – ras  în ganglionii limfatici. Prognosticul este de asemenea, corelat negativ cu elecţiile genelor p 53 sau nm 23. Pacienţii cu HNPCC şi mutaţii ale genelor MLHI au prognostic semnificativ mai bun faţă de cei cu CRC sporadic.

About Author

Proctolog

Proctolog

Related Articles

banner hemoroizi

Ramanem conectati

    facebook     twitter     youtube     google+     rss
banner varice