Diagnosticul pancreatitelor cronice

Pancreatita cronica (PC) este o maladie inflamatorie cronica a pancreasului caracterizata prin episoade repetitive de inflamatie cu necroza si ulterior fibroza tesutului glandular, ducand progresiv la distructia parenchimului exocrin si endocrin.

Alcoolismul este de departe cea mai frecventa cauza (85%), boala aparand in mod tipic la barbati, in jurul varstei de 40 de ani. Riscul este proportional cu durata si cantitatea de alcool consumata: (>150g alcool /zi intre 6-12 ani, consumul “social”:

1. Durerea este principalul simptom (95% pacienti), fiind explicata prin doua mecanisme: hiperpresiunea intracanalara si inflamatia/infiltrarea terminatiilor nervoase peripancreatice. Are 3 caracteristici principale:

– declansata de alimente (mai ales grasimi) sau ingestie de alcool

– este de obicei foarte intensa, transfixianta, cu iradiere posterioara

– diminua prin compresia manuala a epigastrului sau la ingestia de aspirina

2. Scaderea ponderala: este foarte frecventa in pancreatita cronica (PC), explicata prin restrictie alimentara voluntara

3. Diaree cronica: prin malabsorbtie datorata insuficientei pancreasului exocrin

4. Diabetul insulinodependent: aproximativ 30% din pacienti vor dezvolta diabet in cursul evolutiei PC; toleranta la testele glucidice este alterata la 70% din bolnavi, mai ales la alcoolici.

Diagnosticul pancreatitelor cronice

Explorari paraclinice de prima intentie

A. Probe biochimice

1. Enzime pancreatice: amilaza, lipaza sunt normale in pancreatita cronica cu doua exceptii: suprapunerea unui puseu acut de pancreatita sau existenta unui pseudochist

2. Glicemia poate fi crescuta in doua circumstante: puseu acut de pancreatita sau odata cu dezvoltarea unui diabet zaharat

3. Teste hepatice: ALT, AST (pot fi crescute in contextul etilismului cronic), bilirubina, GGT, Fosfataza alcalina (pot fi crescute de asemenea in contextul exogenozei sau in compresiile arborelui biliar)

4. Bilant fosfo-calcic este indicat in mod sistematic, pentru a exclude un hiperparatiroidism

B. Radiografie abdominala “pe gol” pentru cercetarea calcificarilor pancreatice (sunt in general absente la debut, cvasiconstante dupa 10 ani de evolutie).

C. Ecografia abdominala: poate obiectiva existenta unui pancreas heterogen, hipertrofic/atrofic, eventualele calcificari intra parenchimatoase/intra canalare, dilatatiile canalare; poate obiectiva de asemenea existenta complicatiilor: pseudochiste, dilatatiile arborelui biliar prin compresie directa, semne de hipertesiune portala segmentara.

D. Endoscopia digestiva superioara: semne de hipertensiune portala (fie segmentara ca o consecinta a compresiei, fie in context de ciroza hepatica alcoolica); permite de asemenea excluderea unor diagnostice diferentiale (ulcer)

Explorari paraclinice de “linia 2-a”

A. Probe biochimice

1. Imunograma (cresterea IgG si in special a fractiunii IgG4 a imunoglobulinelor serice este inalt sugestiva pentru PC autoimune).

2. Determinarea unor autoanticorpi: anti-nucleari, anti-musculatura neteda, anti-lactoferine, anti-anhidraza carbonica) pot creste de asemenea in PC autoimune (in general acestea survin la tineri, eventual in contextul unor asocieri cu alte boli autoimune)

3. Evaluarea steatoreei > 6g/24 ore (grasimi fecale)

4. Evaluarea statusului nutritional: albumina, pre-albumina, vitamine

B. Tomografie abdominala: daca ecografia nu se poate realiza (gaze digestice)

C. Ecoendoscopia pancreatica poate diagnostica boala din stadii precoce, fiind de asemenea indicata in explorarea eventualelor complicatii ale bolii: pseudochiste, stenoze biliare, cancer pancreatic, tromboze vasculare asociate.

D. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este indicata doar daca diagnosticul de PC ramane incert dupa examenele amintite anterior sau in cazul unei intentii terapeutice (extractie de calculi, plasare de proteze in canalul Wirsung, etc)

E. Wirsungo-RMN: permite explorarea cailor biliare si pancreatice, dar si a parenchimului pancreatic.

F. Teste genetice: PC ereditara este o afectiune autozomal dominanta cu penetranta variabila/recesiva, debutul simptomelor fiind foarte precoce (gena PSTI, gena CFTR). La acesti pacienti riscul de a face cancer pancreatic in timpul evolutiei este de 40%, fata de riscul general de 5% al bolnavilor cu PC.

Diagnosticul diferential al pancreatitelor cronice

Principalele diagnostice de eliminat sunt:

1. Ulcerul duodenal/gastric (rol esential il are endoscopia)
2. Cancerul de pancreas (examenele morfologice si dozarea CA19-9 in lipsa colestazei detin rolul esential); uneori este foarte dificil de facut diagnosticul diferential intre o forma de PC pseudotumorala si un cancer de pancreas, biopsia sub ghidaj ecoendoscopic sau CT fiind esentiale.
3. Angorul mezenteric (rol esential: ecografia Doppler de vase mezenterice si angio-RMN)
4. Tumorile intracanalare papilare si mucinoase: foarte asemenatoare morfologic cu PC – cu dilatatia neregulata a canalului Wirsung si dilatatii chistice ale canalelor secundare (rol esential: context non etanolic, ERCP, ecoendoscopie)

Tratamentul pancreatitelor cronice

Tratamentul in PC vizeaza 3 directii principale

1. Suprimarea definitiva a consumului de alcool (inclusiv cooperarea cu un specialist psiholog/psihiatru)

2. Tratmentul si prevenirea crizelor dureroase: comporta 5 trepte

1. eliminarea unor eventuale complicatii: pseudochiste, stenoze biliare, stenoze digestive, ulcere, cu tratamentul specific al acestora.

2. in absenta complicatiilor: instaurarea unui regim alimentar sarac in grasimi si administrarea de antialgice de tip codeina, tramadol

3. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament cu doze mari de enzime pancreatice asociind un tratament de supresie a aciditatii gastrice (IPP), timp de 8 saptamani

4. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament endoscopic (plasare de stenturi sau proteze in Wirsung) sau radiologic (litotritie extracorporeala, urmata de obicei de extractia endoscopica a calculilor)

5. absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri/in caz de imposibilitatea tehnica de efectuare a acestora: tratament cu derivate morfinice sau tratament chirurgical – in functie de diametrul canalului Wirsung: 6mm se practica derivatie prin anastomoza Wirsungo-jejunala pe ansa in Y dupa extractie de calculi.

3. Asigurarea suportului nutritional: suplimente nutritionale

Urmarirea pacientilor cu Pancreatita Cronica

Este o maladie prin definitie benigna, dar care poate antrena complicatii grave.

Nu este recomandat screening-ul cancerului pancreatic la pacientii cu PC datorita incidentei extrem de scazute (sub 5%).