Ficatul. Anatomia ficatului

Ficatul este situat in cavitatea abdominala – etajul supramezocolic în partea superioara dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat se numeste loja hepatica.

Ficatul are forma unui semiovoid, asezat transversal in abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, inaltimea de 8 cm si greutatea de aproximativ 1400 grame, are culoare rosie-caramizie, datorita cantitatii mari de sange pe care o conţine.

Ficatul prezinta trei fete :

a) Faţa superioară (diafragmatica) este convexă în sus şi vine în raport cu diafragmul şi cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune antero-superioară. Pe ea se observă lobul drept şi lobul stâng, delimitaţi de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel stâng întipăritura cardiacă.

b) Faţa inferioară (viscerala) este concavă şi vine în raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenala dreaptă. Pe această faţa se află trei şanţuri :

• şanţul antero-posterior (sagital) drept. Adăposteşte în porţiunea anterioară vezicula biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.
• şanţul antero-posterior (sagital) stâng. Adăposteşte în porţiunea anterioară ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.
• şanţul transvers. Se întinde între cele două şanţuri sagitale.

Conţine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatică, vena portă, ductul hepatic, limfaticele şi nervii.

Aceste şanţuri delimitează patru lobi : drept, stâng, caudat şi al lui Spiegel.

c) Faţa posterioară o continuă pe cea superioară şi vine în raport cu peretele posterior al cavităţii abdominale la nivelul vertebrelor T₇-T₁₁.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară şi pediculul hepatic.

Structura : Ficatul este învelit pe peritoneul visceral (tunica seroasă), care se continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele : coronar, triunghiular stâng, triunghiular drept şi falciform, acesta din urma conţinând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) şi apoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine şi formează pereţi lamelari conjunctivi care, împreună cu reţeaua vasculară împart parenchimul hepatic în lobuli.

Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului. Are forma unei piramide aşezate cu baza spre suprafaţa ficatului şi vârful spre interior. In secţiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare şi filete nervoase vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici se formează spaţiile portale (Kiernan). Aceste spaţii conţin: ţesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice şi filete nervoase. Sângele circulă de la spaţiul port spre vena centrlobulară, iar bila din centrul lobului spre spaţiul port.

Celulele hepatice sunt aşezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile reţelei capilare intralobulare. Între celulele hepatice şi peretele capilarelor se află spaţiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spaţii înguste numite canalicule biliare, care nu au pereţi proprii.

Spre periferia lobului, canaliculele biliare îşi constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii învecinaţi se unesc între ele şi formează la nivelul spaţiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc între ele şi dau naştere la două canale hepatice – drept şi stâng – corespunzătoare celor doi lobi ai ficatului, care părăsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc şi formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se uneşte cu canalul cistic şi alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare şi canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun şi canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncţională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelaşi vas şi care îşi varsă bila în acelaşi canalicul biliar.

Vascularizaţia ficatului este realizată de :

a)     Artera hepatică ia naştere din trunchiul celiac. La început continuă direcţia acestuia şi când întâlneşte vena portă se divide în două ramuri terminale: hepatică proprie şi artera gastroduodenală.

• Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă şi stângă. Dă o serie de colaterale: artera pilorică, artera cistica, ramuri terminale.
• Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă şi arterele pancreaticoduodenale anterioară şi posterioară.

b)     Vena portă este trunchiul venos colector al sângelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia naştere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stâng. Acesta se varsă în vena splenică, care se uneşte in continuare cu vena mezenterica superioară (care drenează intestinal subţire, pancreasul şi colonul drept) şi care este continuată cu direcţia spre ficat de vena portă.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L₂, înapoia pancreasului, mai primeşte : vena gastrica stângă, vena pilorică şi vena  pancreaticoduodenală superioară dreaptă.

Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcându-se în două ramuri :

Dreaptă, scurtă care primeşte cele două vene cistice şi stângă, lungă care e în legătură cu cele două vene obliterate, canalul lui Arantius şi vena ombilicală a ligamentului rotund.

Vena portă are o lungime de 8-10 cm şi un calibru de 15 mm.

Venele suprahepatice : (4 grupe) principale şi accesorii ajung la faţa posterioară a ficatului, pe marginea venei cave.

Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervaţia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeşte de la plexul celiac şi filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

Căile biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

a)     Calea biliară principală reprezentată de canalul hepatocoledoc.

• Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept şi stâng. El coboară în marginea liberă a micului epiplon şi fuzionează, la nivelul marginii superioare sau înapoia primei porţiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formând canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua porțiuni a duodenului. Măsoară in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.
• Canalul coledoc prezintă 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formațiune musculara (sfincterul lui Oddi), a cărei funcţionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

b)     Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Vezicula biliara (colecistul) este un rezervor anexat cailor de excreţie a  bilei, in care aceasta se acumulează in intervalul dintre prânzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerală a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o lărgime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezintă 3 porţiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiectează pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta întâlneşte arcul costal. Este învelit in peritoneu si are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Faţa superioara adera slab la ficat printr-un ţesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi ușor in cursul operaţiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.

Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formând manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenţii biliarii. Celulele sale participă la procesul de resorbţie a apei (concentrarea bilei) şi la elaborarea unor constituenţi biliari (grasimi şi colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :

Artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice pătrunde în veziculă la nivelul gâtului şi se împarte în ramurile dreaptă si stângă.

Venele cistice (două) sunt satelite arterei. Se varsă în ramura dreptă a venei porte.

Limfaticele drenează în limfonoduluii gâtului şi limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervaţia veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.

Funcţiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare şi resorbţie, de secreţie şi de contractilitate.

• Canalul cistic este cudat pe colul vezical; se îndreaptă în jos, la stânga şi înapoi şi se termină în unghi ascuţit în flancul drept al canalului hepatic, formând canalul colector. Lung în medie de 3 cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului şi a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col şi canalul cistic se află sfincterul vezicular.