Investigatiea radiologica si aspectul normal al colonului

Metode de investigaţie radiologică şi aspectul radio-morfo-funcţional al colonului în limitele normalului

Comparativ cu intestinul subţire, colonul pare mai accesibil investigaţiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv rămâne grevat de o serie de dificultăţi tehnice şi de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca şi importanţa solicitare a bolnavului impun o informare competentă şi completă din partea clinicianului, referitor la afecţiunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului.

Lungimea colonului şi complexitatea structurală a diferitelor segmente reclamă o conturare cât mai precisă a sediului suferinţei intestinului gros. Din păcate se mai găsesc indicaţii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizată, cancer al rectului fără verificare rectoscopică etc. Clinicianul este obligat să verifice foarte bine argumentele clinice înainte de a le solicita. În perioada actuală, asistăm la o explozie metodologică de investigare a intestinului gros şi este anacronic şi condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni să se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaţie inutilă, fără obţinerea unor informaţii concrete).

Aspectul radiologic al intestinului gros, normal în lumina diferitelor metode de investigaţie

Investigaţia radiologică a colonului prin tranzit baritat

Explorarea baritată per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore ţi la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic că pasajul baritat, permite cu precădere, aprecieri asupra comportamentului funcţional, durata tranzitului, aspectele radiofuncţionale spastice, hipotonii sau atonii.  Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrări de fiziologie şi fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip şi I. Miscwicz, precum şi observaţiile noastre, confirmă constatarea că modificările radiologice de ordin funcţional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercurenţi ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se găsesc sub influenţa unei suferinţe digestive. Majoritatea autorilor moderni şi a radiologilor cu experienţă susţin că aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente şi chiar periculoase prin falsa securitate diagnostică, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigaţie.

Examenul radiologic al colonului prin clismă baritată

Clisma baritată sau irigoscopia, reprezintă metoda fundamentală şi de selecţie pentru investigaţia afecţiunilor colonului

Modalităţi şi condiţii de realizare a clismei baritate

Pregătirea bolnavului  pentru clisma baritată reprezintă condiţia esenţială pentru o realizare optimă a investigaţiei irigografice . Curăţirea colonului se face prin mai multe mijloace:  administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipaţi sau după examinări baritate per os, substanţa de contrast persistă timp îndelungat la nivelul colonului.

Clismele evacuatorii – pot realiza o golire ideală  a intestinului gros în vederea irigografiei. În mod normal, irigoscopia este precedată de o radiografie simplă care constată stadiul de pregătire a bolnavului. În cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai execută o clismă evacuatorie chiar în serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste măsuri de pregătire, dacă la introducerea substanţei de contrast se constată încă reziduuri, colice trebuie să se renunţe în mod categoric la investigaţie şi să se reînceapă pregătirea corectă a bolnavului. Se consideră că numărul şi valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: înalte, executate cu răbdare, fără introduceri brutale de lichid.

Regimul igienodietetic trebuie să fie sărac în celuloză, grăsimi şi hidraţi de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) înainte utilizării alimentelor cu mare potenţial facultativ şi producătoare de reziduuri . Un bun control în vederea pregătirii bolnavului se face numai în condiţii de spitalizare, experienţa demonstrând că la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregătire corectă a bolnavului.

Modul de executare a clismei baritate

Printre primele modalităţi de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continuă, brutală şi invazivă a clismei baritate , fără control radioscopic, exceptând astfel durerile provocate de distensie bruscă a colonului, riscul perforaţiilor, examinarea acestui colon „umflat cu Ba” nu poate evidenţia decât stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase.

O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrogradă, cu deosebirea că inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatărilor de diagnostic î-şi păstrează şi aici caracterul grosolan şi superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului.

Aceste două modalităţi de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestări fine ale mucoasei din  boala Croh, tuberculoza sau rectocolita hemoragică.

Apariţia colonoscopiei a pus în discuţie valoarea clismei baritate, în acest mod radiologii au căutat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul între radiologie şi endoscopie.

O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului în stare de colaps, după evacuarea unei importante cantităţi de bariu. Se realizează sub control radioscopic, repleţiunea totală a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacuează ¾ din cantitatea de bariu introdusă, colonul îşi reia funcţionalitatera proprie şi prezintă zone de plisaj grosolan. Executarea de rotaţii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse şi aplicarea compresiunii dozate ajută la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.

Clisma baritată executată morfo-funcţional

Este cunoscut faptul că irigoscopia reprezintă o traumă mecanică pentru colon, care atrage după sine tulburarea tonusului şi a peristaltismului intestinal odată cu declanşarea senzaţiei de defecare, provocată de distensia anselor. Pentru a înlătura aceste inconveniente şi în scopul de a permite colonului să-şi revină la un tonus, peristaltism şi autoplastică, s-au folosit două procedee de administrare a clismei baritate:

• o intoducere moduată cu multă prudenţă a bariului pe segmente şi aşteptarea apariţiei aspectelor radiologice funcţional motorii.
• o evacuare treptată şi parţială a bariului după o umplere masivă cu substanţă de contrast. Odată cu evacuarea treptată a bariului apar şi aspecte funcţionale de tonus, peristaltism şi autoplastică .

Aceste două modalităţi se pot combina în raport cu necesităţile diagnosticului, în general preferându-se prima variantă care nu este aşa traumatizantă pentru colon.

Prin înregistrarea tonusului , în cadrul clismei baritate, înţelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe conţinut. Urmărirea dinamică seriografică a instalării tonusului colic ne furnizează informaţii asupra integrităţii sau infiltraţiei peretelui intestinal.

Aspectul radiologic al reliefului colic

-În evoluţia clismei baritate standard (stare de colaps după evacuarea bariului)

Relieful colic grosolan

Este realizat de contracţia bandeletelor longitudinale şi a fibrelor musculare circulare şi se observă, cu precădere, în stările de repliţie a colonului. S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan:

-plisare inelară, plisare în acordeon asimetrică, alternare de plisare inelară şi semilunară în „arc spiral”.

Imaginile realizate de plisajul grosolan prezintă anumite particularităţi :

• variate forme de plisaj grosolan se succed unele după altele la întâmplare
• diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma
• diversele segmente ale colonului prezintă anumite caractere diferenţiale.

Relief fin mucos

Reprezintă jocul autoplasticii şi este sub comanda musculaturii proprii a colonului în asociaţie cu musculatura mucoasei.

Plisajul fin mucos prezintă anumite caracteristici :

• fenomenul de sumaţie a plisajului fin mucos, complică aspectul radiologic
• formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbător de la un moment la altul al examinării.

Clisma baritată în dublu contrast

Reprezintă o ultimă modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezintă modalitatea ideală de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care diferă în raport cu ordinea introducerii substanţelor de contrast (bariu, aer, apă), calitatea şi cantitatea substanţei baritate, etc. Aerul se poate introduce după evacuarea unei clisme baritate executată standard, efectuată cu un bariu mai mult sau mai puţin consistent. Majoritatea autorilor susţin astăzi că această modalitate de efectuare a dublului contrast dă rezultate mediocre.

Tehnica dublului contrast colic în primă intenţie recunoaşte o procedură radiologică specială :

-se introduce substanţă de contrast până la nivelul unghiului splenic al colonului, fără al depăşi şi să conţină ingrediente împotriva precipitării. Înaintarea substanţei de contrast în restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotaţiilor bolnavului  în sens orar, iar pe de altă parte prin insuflaţiide aer sub control radioscopic, în final executându-se o importantă insuflaţie de aer, după necesităţile diagnosticianului. Realizarea în bune condiţii a irigoscopiei, în general, şi a clismei baritate baritate în dublu contrast necesită aparatură mai mult sau mai puţin specializată, în orice caz simplă şi comodă, cu scopul de a introduce şi evacua cu uşurinţă diversele substanţe de contrast.

Pentru reuşita unei irigografii în dublu contrast de primă intenţie se recomandă respectarea unor condiţii:

• realizarea uniformă a substanţei de contrast la nivelul întregului colon;
• constatarea de reziduuri (datorită unei insuficiente pregătiri) trebuie să-l determinăm pe radiolog să renunţe la examinare;
• pelicula de substanţă de contrast trebuie să fie de o duritate potrivită;
• distensiile de aer ale colonului trebuie să fie progresive până în momentul ce substanţa de contrast a ajuns la nivelul cecului. În fazele următoare, distensia colonului trebuie să fie completă pentru a realiza aşa numita „perete de sticlă” a colonului;
• degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie să fie corect executată, cu ajutorul rotaţiilor, decubitelor, oblicelor sau incidenţelor laterale;
• fiecare segment important al colonului trebuie să apară în dublu contrast pe cel puţin unul dintre clişee.

Aspectul normal al colonului în dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substanţă baritată şi de cantitatea de aer insuflată în colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizează pe segmente un perete destins şi mulat cu un fin lizereu de substanţă de contrast, fără apariţia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea „peretelui de sticlă” permite studiul celor mai mici imagini protruzive şi ulcerate. Studiul pereţilor mulaţi cu pelicula de bariu permite şi descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. În practică fiecare atinge „idealul” în grade variate, în raport cu posibilităţile şi condiţiile obiective pe care le oferă bolnavul. În acest sens dublul contrast trebuie realizat de aşa manieră tehnică încât să permită studiul fiecărui centimetru de mucoasă colică.

Clisma baritată a colonului sub toate variantele ei şi mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsită de accidente şi anume: perforaţiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforaţiei, în afară de mânuirea brutală a canulei intrarectale, în unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezintă fisuri rectale sau mici discontinuităţi mucoase (relevate la intervenţiile chirurgicale). Unii autori aprobă pe când alţii dezaprobă efectuarea unei clisme baritate în aceeaşi zi cu efectuarea unei endoscopii, în general este contraindicat pentru a evita perforaţiile, cât şi a nu repeta irigoscopia în colon deja tranzitat pentru endoscopie. La bătrâni şi la bolnavii cu o stare generală precară introducerea clismei baritate trebuie făcută cu atenţie, prudenţă şi blândeţe.

Endoscopia

Rectoscopia, rectosigmoidoscopia şi colonoscopia, reprezintă principalele examinări paraclinice care completează, confirmă şi verifică constatările radiologice.

Rectoscopia şi rectosigmoidoscopia realizează de regulă investigaţia radiologică a colonului, pe când colonoscopia este precedată de clisma baritată a intestinului gros.

Colonoscopia dă o valoare inestimabilă în leziunile morfologice ale colonului, mărime grefată, comparativ cu clisma baritată, dă o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinării, imposibilitatea de a depăşi anumite zone ale colonului, leziunile parţial stenozate, zonele spastice

Atât în rectoscopie cât şi colonoscopie biopsia rămâne virtutea capitală a examenului endoscopic.

În concluzie relaţiile dintre radiologie şi endoscopia rectocolonului rămâne valabil principiul colaborării, al completării reciproce a celor două metode paraclinice în scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecărei investigaţii