Tratament parazitoze intestinale

Bolile determinate de diferiti paraziti intestinali ocupa un loc important in patologia umana, iar recunoasterea lor de medici se impune cu necesitate in conditiile actuale.
Parazitozele intestinale sunt afectiuni determinate de helminti si protozoare. Pentru tractul digestiv, specifice sunt infectiile produse de:

– nematozi (Ascaris, Necator si Anchilostoma, Trichuris trichura, Enterobius vermicularis, Strongyloides, Visceral larva migrans, Trichinella spiralis);
– cestode (Tenia saginata si solium, Echinococus geanulosus); n trematode (schystosomiaza);
– protozoare (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia).

In patologia copilului, parazitozele intestinale ocupa un loc important, din cauza frecventei relativ crescute si a posibilitatilor mai mari de contaminare la aceste varste. Din cauza tulburarilor pe care le pot determina asupra starii de nutritie, cat si a activitatii digestive, tratamentul acestor afectiuni are o deosebita importanta. Instituirea tratamentului presupune un diagnostic parazitologic corect.

Infectiile parazitare pot produce tablouri clinice identice sau asemanatoare, dupa cum este posibil ca acelasi parazit sa provoace manifestari diferite. Diagnosticul pozitiv face necesara identificarea parazitului, tinand seama de ciclul acestuia, distributia geografica, modul de raspandire, cat si modul de infestare a gazdei. Nu se va neglija posibilitatea ca bolnavul sa fie pluriinfestat.

Principii generale de tratament al parazitozelor intestinale:

1. va fi ales medicamentul cel mai eficace si cel mai putin toxic pentru bolnavul respectiv. Doza va fi calculata in functie de varsta reala, greutate si nu in functie de varsta calendaristica;
2. nu va fi tratata o parazitoza in timpul unei boli acute sau in zilele care urmeaza vaccinarii antipoliomielitice pe cale orala;
3. nu vor fi administrate in zilele respective alte medicamente, cu exceptia vitaminelor;
4. in cazul bolnavilor pluriinfestati, se va trata intai infestarea cu ascarizi (in absenta acestora se va tine seama de patogenitate, posibilitatea administrarii medicamentelor cu spectru larg, necesitatea reintegrarii in colectivitate);
5. materiile fecale vor fi analizate in continuare pentru a aprecia eficacitatea tratamentului.

Obligatoriu, tratamentul parazitozelor intestinale va fi precedat de:

• anamneza (depistarea afectiunilor care ar contraindica unele medicamente sau ar fi necesare unele precautii, informatii referitoare la tratamente anterioare pentru parazitoze, cat si rezultatele acestora);
• examen clinic general;
• examene de laborator necesare identificarii parazitului, cat si unele examene impuse de medicamentul ce ar urma sa fie administrat (probe de disproteinemie, sumar de urina, hemograma).

Tratamentul va fi administrat „de urgenta” in infestatiile cu:

• Tenia Solium (pericol de cisticercoza);
• Ascarizi (risc de ocluzie, accidente prin eratism etc.);
• Strongyloides (toxinele pot determina tulburari grave);
• Oxyurus si Hymenolepis (se inmultesc in organism).

De retinut! Referitor la colectivitate, cei infestati cu Giardia, oxiuri, Hymenolepis si Strongyloides sunt si mai contaminanti in timpul tratamentului.

Tratamentul giardiozei

Agent etiologic = Giardia Lamblia, numit si G. Intestinalis sau G. Duodenalis (protozoar cu doua forme, vegetativa sau trofozoid, 10-20 μm x 8-15 μm si chistica, 10-13 μm x 7-9 μm).
Incidenta = cel mai frecvent parazit intestinal, afectand toate varstele si in special copiii.

Forma infectioasa este cea chistica, doza infectanta fiind foarte mica. Sunt suficiente 10 chisturi pentru a declansa boala dupa unele studii. Aciditatea gastrica distruge trofozoitii. Omul reprezinta rezervorul de paraziti, dar si animalele (caini, pisici) pot transmite boala. Infectiile apar sporadic ca urmare a infestarii apei potabile sau alimentelor cu chisturi, cat si prin contact intim intre persoane. Ca urmare, infectii frecvente apar in colectivitati.
Ciclul parazitului = dupa ingestie, chisturile ajung in duoden si jejun, unde se transforma in trofozoiti. Acestia produc deteriorarea epiteliului intestinal, atrofierea vilozitatilor, hipertrofierea criptelor si infiltrat inflamator in lamina proprie, producand simptomatologia cunoscuta.
Diagnostic pozitiv = identificarea chisturilor sau trofozoitilor in fecale sau sucul duodenal. Acuratetea diagnosticului creste prin examinari repetate (trei probe la interval de 2 zile, diagnosticheaza 90% dintre cazuri).
Purgativele nu cresc frecventa aparitiei parazitilor in scaun. Rezultatele analizelor pot fi modificate (timp de 10 zile) in cazul utilizarii bariului, antibioticelor, antiacidelor, caolinului sau laxativelor uleioase.
O specificitate de 90-100% o au testele coproantigenice ELISA si IFA, testul ELISA pentru anticorpii Ig G nefacand diferenta intre o infectie acuta si una in antecedente.
Tratament = trebuie tratati pacientii simptomatici, cat si cei asimptomatici, deoarece acestia pot transmite infectia sau pot deveni simptomatici.

Doze si medicamente folosite Tratamentul Giardiozei:

1. Metronidazolul: copil – 15-20 mg/ kg/zi in trei prize, 7-10 zile; adult – 250 mg x 3/zi, 7-10 zile. Poate produce cefalee, ameteli, gust metalic, candidoza, tulburari gastrointestinale.

2. Furazolidonul: copil – 6-8 mg/kg/ zi (suspensie) in 4 prize, 7-10 zile. Tratament de electie pentru sugar si copilul mic; adult – 400 mg/zi (suspensie) in 4 prize, 7- 10 zile. Poate produce febra, cefalee, rash, tulburari gastrointestinale.

Atentie! Alcoolul consumat in timpul tratamentului cu metronidazol sau furazolidon duce la aparitia unei reactii de tip disulfiram (hiperemie, crampe, varsaturi, tahicardie).

3. Tinidazolul: copil – 50-75 mg/kg/zi, in priza unica (maximum 2 g), in timpul unei mese; adult – doze unice de 2 grame. Poate produce simptome usoare gastrointestinale, mai rar cefalee, ameteli.

4. Chinacrina (Mepacrina): copil – 6 mg/kg/zi, in 3 prize, 7 zile (maximum 300 mg/zi); adult – 100 mg x 3/zi, dupa mese 5-7 zile. Produce frecvent simptome gastrointestinale, cefalee, ameteli, psihoza toxica si dermatita exfoliativa. Este contraindicata la persoanele cu istoric de psihoza sau psoriazis.

5. Albendazolul – 400 mg/zi timp de 5 zile (dupa varsta de 3 ani). Controlul vindecarii se face prin 3 examene coproparazitologice la 1 luna de la tratament. Caracterul contagios al bolii impune tratarea simultana a anturajului, pentru preventia recidivelor, ca atitudine profilactica.

Tratamentul oxiurozei (enterobioza)

Agent patogen = Enterobius vermicularis (nematod de talie mica, femela 8-13 mm, masculul 2-5 mm).
Incidenta = crescuta in randul copiilor. Ciclul parazitului = populeaza cecul, ileonul terminal si apendicele. Dupa fecundare, femela migreaza in colon si depune ouale ( fiecare femela depune mii de oua) la nivelul marginii anale, pe tegumente (dupa depunerea oualor, femela moare). Ouale sunt embrioate si devin infestante dupa numai cateva ore.
In urma gratajului regiunii anale, transmiterea oualor se face direct de pe mainile contaminate pe alimente sau obiecte. Dupa inghitirea oualor sunt eliberate larvele care migreaza in cec. Este posibil si un mod particular de autoinfectie cand ouale depuse in regiunea perianala eclozeaza spontan si larvele patrund prin orificiul anal in mod activ, urcand pe tractul intestinal, unde se transforma in viermi adulti.
Dezvoltarea unui ou in vierme adult dureaza 3-4 saptamani, ouale raman viabile in mediu 2-3 saptamani, iar durata de viata a parazitului este de 35-45 de zile.

Diagnostic pozitiv = evidentierea parazitului pe tegumentele perianale, amprenta anala, inainte de scaun sau spalare, 3 zile consecutiv. Examenul coproparazitologic rareori pune in evidenta prezenta oualor. Examinarea nocturna a zonei perianale, uneori se vad la anoscopie. Rareori eozinofilie.

Tratament = pacienti simptomatici si asimptomatici

Se trateaza toti membrii familiei sau ai colectivitatii, frecventarea acesteia permitandu-se numai dupa tratament.

Masuri generale de tratament al oxiurozei :

• spalare zilnica a regiunii perianale cu apa calda si sapun;
• spalarea mainilor dupa defecatie si inaintea fiecarei mese;
• pastrarea unghiilor curate si taiate scurt;
• spalarea lenjeriei distruge ouale de oxiuri, se recomanda chiar spalarea zilnica.

Tratamentul  medicamentos al oxiurozei:

Pamoatul de pyrantel – 10-11 mg/kg (maximum 1g), doza unica. Efecte adverse rare, varsaturi, diaree, cefalee, ameteli si somnolenta.

Mebendazolul – doza unica 100 mg indiferent de varsta. Pentru efecte mai bune, tableta trebuie mestecata.

Albendazolul – doza unica 400 mg, vindecari de 100%.

Pamoatul de pirviniu – 5 mg/kc/zi doza unica (5 ml solutie 10%/10 kg). Produce coloratia rosie a scaunelor si a lenjeriei de corp, care este obisnuita si nu trebuie sa alarmeze. Tratamentul medicamentos trebuie repetat la 2 si 4 saptamani.

Tratamentul ascaridiazei

Agentul patogen = Ascaris lumbricoides (nematod de talie mare 15-20 cm, de culoare roz). Cel mai raspandit helmint intestinal (aproximativ un miliard de persoane infestate).

Ciclul parazitului = viermii adulti traiesc in prima portiune a intestinului subtire. Femela produce dupa fertilizare un numar foarte mare de oua (200.000/ zi), neembrionate, care sunt eliminate o data cu scaunul. In mediul extern, ouale embrioneaza dupa un pasaj de 30-40 de zile in sol si devin infestante. Contaminarea apei si alimentelor cu oua mature, urmata de ingestie, duce la infectie.

Odata ingerate, ouale se fixeaza in intestinul subtire cu eliberarea larvelor, care traverseaza intestinul subtire, ajungand in ficat prin sistemul port, apoi dupa 3-4 zile in inima dreapta prin venele suprahepatice si vena cava inferioara. De aici ajung in plamani, strabat peretii alveolari si migreaza ascendent in arborele bronsic pana in faringe. Ulterior, sunt inghitite si revin in intestinul subtire unde se matureaza. Producerea de oua incepe la 60-75 de zile dupa contaminare si traiesc timp de un an sau mai mult.

Caracteristici generale:

• faza pulmonara – tuse intermitenta, dispnee, wheezing, urticarie, eozinofilie, opacitati pulmonare nespecifice;
• faza intestinala – disconfort digestiv, uneori voma, balonare;
• adultii se pot elimina apontan prin rect, nas sau gura;  omul este singura gazda;
• transmiterea nu se face direct intre oameni, deoarece este necesara embrionarea in sol.

Diagnostic pozitiv

1. stadiul larvar:

• radiografie toracica, infiltrate asimetrice, neclare, tranzitorii (sindrom Lőffler);
• coproparazitologic negativ;
• eozinofilie marcata, 15-30%, care ramane astfel pentru aproximativ o luna.

2. stadiul adult:

• tranzit baritat, ecografie abdominala, viermi care apar in negativ, imagini de panglica;
• coproparazitologic pozitiv – evidentiaza oua de paraziti;
• eozinofilie absenta;
• exteriorizare spontana.

Atentie! Pot determina, in cazul infestarilor masive, complicatii digestive medicale si chirurgicale (ocluzie intestinala prin “ghem de ascarizi”).

Tratament – nu necesita purgatie pre sau post-terapie; coproparazitologic la fiecare 2 saptamani, cu tratament pana ce toti parazitii sunt indepartati; in cazurile chirurgicale, deoarece anestezia stimuleaza mobilitatea ascarizilor, este necesara tratarea acestora inainte de a se interveni; la gravide, medicatia se administreaza dupa primul trimestru de sarcina; faza larvara nu se trateaza.

Albendazol – 400 mg, doza unica, repetata 2-3 zile in infectii severe. Efecte adverse rare, contraindicat in sarcina.

Levamisol – copil – 3-4 mg/kg/zi doza unica; adult – 150 mg doza unica. Efecte adverse trecatoare, dureri abdominale, greata, varsaturi, cefalee, ameteli.

Mebendazol – 100 mg x 2 /zi, 2-3 zile, administrat inainte sau dupa masa. Efecte adverse gastrointestinale rare, contraindicat in sarcina.

Pamoatul de pyrantel – 10 mg/kg/zi (maximum 1 g) doza unica, administrat inainte sau dupa masa. Efecte adverse moderate, varsaturi, diaree, cefalee, ameteli, somnolenta.

Piperazina – 50-75 mg/kg/zi, 2 zile consecutiv p.o., dimineata la micul dejun. In infestari masive, 4 zile de tratement sau 2 cure a cate 2 zile la interval de o saptamana. Efecte adverse: ocazional, simptome gastrointestinale si cefalee; rar, ataxie temporala, convulsii si fenomene alergice. Nu se administreaza la cei cu insuficienta hepatica, renala, cei cu istoric de convulsii sau boli neurologice cronice.

De retinut! Datorita complicatiilor produse de viermii adulti care migreaza, toate infectiile cu ascarizi trebuie tratate pana la eradicarea parazitului din organism. In patologia copilului, parazitozele intestinale ocupa un loc important, din cauza frecventei relativ crescute si a posibilitatilor mai mari de contaminare la aceste varste. Din cauza tulburarilor pe care le pot determina asupra starii de nutritie, cat si a activitatii digestive, tratamentul acestor afectiuni are o deosebita importanta. Instituirea tratamentului presupune un diagnostic parazitologic corect.

Infectiile parazitare pot produce tablouri clinice identice sau asemanatoare, dupa cum este posibil ca acelasi parazit sa provoace manifestari diferite. Diagnosticul pozitiv face necesara identificarea parazitului, tinand seama de ciclul acestuia, distributia geografica, modul de raspandire, cat si modul de infestare a gazdei. Nu se va neglija posibilitatea ca bolnavul sa fie pluriinfestat.