Tratamentul medicamentos al ulcerului gastroduodenal

Obiectivele tratamentului ulcerului duodenal (ca si al ulcerului gastric) sunt urmatoarele: combaterea durerii, grabirea vindecarii (cicatrizarii), prevenirea complicatiilor, prevenirea recidivelor.
Tratamentul ulcerului duodenal este realizat in timpul puseului acut sau in afara lui.
Tratamentul medical se adreseaza ulcerului in puseu sau poate fi un tratament de intretinere ( aplicat in afara pusselor dureroase).

Tratamentul medical consta in masura igienico-dietetice si tratament medicamentos.

1.Masuri igienico-dietetice. Dieta constituie unul din mijloacele importante de tratament. Hranirea bolnavului trebuie asigurata prin administrarea unor pranzuri mai mici, dar in numar mai mare (5-6/zi), la intervale mici de timp; prin aceasta metoda se asigura o utilizare mai buna si de mai lunga durata a secretiei gastrice acide, evitandu-se disconfortul produs de mesele mari. Asupra acestei probleme nu exista unanimitate, unii autori sustinand ca alimentele nu trebuie utilizate ca antiacide, pentru ca neutralizarea produsa de alimente este urmata totdeauna de o crestere a secretiei.
In primele zile ale unui puseu ulceros este bine sa se indice un regim lactat, pe baza de lapte si de creme; nu este necesara administrarea indelungata de lapte si creme, care poate chiar sa aiba consecinte neplacute: sindromul lapte-alcaline, acclerarea aterosclerozei.
Regimul alimentar trebuie sa fie echilibrat si suficient de larg, neexistand argumente categorice in favoarea dietelor restrictive. Sunt cateva recomandari a caror valabilitate nu poate fi contestata si anume aceea de a exclude alcoolul, cafeaua, bauturile ce contin cafeina, de a evita condimentele si alimentele greu digestibile ( sosuri, rantasuri, prajeli) si de a interzice cu desavarsire fumatul ( al carui rol l-am subliniat in paragrafele consacrate etiopatogeniei bolii).
Repausul la pat, in conditii de spitalizare sau la domiciliu, nu este necesar in ulcerul duodenal, cu exceptia formelor hiperalgice ( in ulcerul gastric, atitudinea este diferita, asa cum vom vedea); in general activitatea va fi limitatea, fara a trece la un repaus fortat, greu suportat de subiectii activi.
Rareori, in cazul unor bolnavi obositi si stresati, spitalizarea poate fi utila, scotandu-i din mediul familial si social.

Psihoterapia este bine sa fie facuta, mai ales in afara episodului dureros.

2. Tratamentul medicamentos. Tratamentul medicamentos al ulcerului duodenal consta din: antiacide, pansamente gastrice, anticolinergice, antagonisti ai receptorilor histaminici H , inhibitori ai anhidrazei carbonice, prostaglandine, carbenoxolona, tranchilizante si sedative, alte mijloace terapeutice.

Antiacide si pansamentele gastrice

Antiacidele. Aministrarea antiacidelor neutralizeaza acidul clorhidric, ridicand pH-ul continutului gastric, ceea ce determina disparitia durerii ( aceasta se produce cand pH-ul este in jur de 3,5) si favorizeaza vindecarea; antiacidele protejeaza ulcerul atat impotriva acidului ( prin neutralizarea acestuia) cat si impotriva pepsinei ( prin mentinerea pH-ului la un nivel la care acesta este inactiva).
Studii clinice aprofundate au demonstrat utilitatea antiacidelor care administrate timp de o luna de zile determina cicatrizarea niselor duodenale la 80% din bolnavi, pe cand prin administrarea de placebo acesta cicatrizare nu se obtine decat la 40% din bolnavi; in studiile amintite, efectul terapeutic al antiacidelor a fost apreciat clinic, radiologic si endoscopic.
Antiacidul ideal ar trebui sa indeplineasca anumite conditii: sa aiba un efect puternic de neutralizare a acidului, sa nu se absoarba din tubul digestiv, sa nu contina decat cantitati mici, neglijabile de sodiu, sa fie bine tolerat, sa nu aiba efecte secundare.

Antiacidele se inpart in doua grupe:
1. sistemice ( absorbabile), din care face parte bicarbonatul de sodiu
2. nesistemice (care nu se absorb in cantitati semnificative): carbonatul de calciu, saruri de magneziu si de aluminiu.
Antiacidele sistemice sunt reprezentate de bicarbonatul de sodiu, utilizat mult in trecut si din pacate – inca destul de mult si in prezent, fie singur, fie in diferite asocieri ( una din aceste asocieri este formula Bourget, in care alaturi de bicarbonatul de sodiu se mai gasesc fosfatul de sodiu si sulfatul de sodiu). Folosirea bicarbonatului de sodiu este contraindicata atat pentru riscul „rebound”-ului hiperacid pe care-l determina (alcalinizarea regiunii antropilorice induce o hipersecretie de gastrina, care stimuleaza in exces zona fundica, secretoare de acid clorhidric si pepsina), cat mai ales pentru efectele sale secundare, determinate de alcaloza sistemica. In special asocierea bicarbonatului de sodiu cu laptele ( bogat in saruri de calciu) este reputata prin efectele sale secundare, inmanunchiate in asa-zisul „sindrom lapte-alcaline”, descris in secolul trecut de Burnett; acest sindrom consta din: alcaloza sistemica, hipercalciurie, nefrocalcinoza si azotemie.
Antiacidele locale sunt cel mai des folosite in tratamentul ulcerului duodenal si le recomandam cu caldura, pe baza propiei noastre experiente.
Carbonatul de calciu este unul dintre cele mai importante antiacide locale, intrucat are o putere tampon remarcabila, exercitand actiune de neutralizare prelungita a acidului clorhidric si reducand activitatea peptica; carbonatul de calciu prezinta totusi, anumite inconveniente si anume: determina hipercalcemie si hipercalciurie, existand riscul litiazei renale si are un efect constipant; de aceea se recomanda a nu folosi carbonatul de calciu in tratamentul bolnavilor cu litiaza renala (in prezent sau in antecedente), al bolnavilor deshidratati si al celor cu tulburari hidroelectolitice; in afara acestor contraindicatii, carbonatul de calciu poate fi folosit pe o scara larga, recomandand bolnavilor sa bea suficiente lichide, iar pentru evitarea constipatiei asociem oxidul de magneziu.

Ca si bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu neutralizeaza acidul clorhidric din zona antrala si prin alcalinizarea acestei zone induce o hipersecretie de gastrina, care stimuleaza secretia clorhidropeptica ( effect de tip „rebound”), pe de alta parte, in mod direct ionul de calciu poate contribui la stimularea secretiei de gastrina si mai ales, prin actiunea asupra celulelor parietale, la cresterea secreti de acid clorhidric.
Efectele decundare amintite ne determina sa recomandam cu mai multa prudenta carbonatul de calciu si sa-l utilizam timp indelungat.
Oxidul, hidroxidul si trisilicatul de magneziu sunt alcaline folosite foarte mult, fie singure, fie in asocieri magistrale, fie in asocieri comercializate sub diverse denumiri. Aceste antiacide au un efect laxativ si prezinta riscul unei hipermagneziemii in cazul bolnavilor cu insuficienta renala; trisilicatul de magneziu poate fi responsabil de unele litiaze renale, ionul siliciu fiind acuzat ca ar avea si un efect cancerigen.
Sarurile de aluminiu ( oxid, hidroxid, carbonat, fosfat, silicat) sunt antiacide foarte des folosite, fie singure, fie in diverse asocieri; desi actiunea antiacida propiu-zisa nu este prea puternica, totusi aceste preparate sunt eficace, gratie atat capacitatii mari de absorbire, cat si puterii lor mari de acoperire. Derivatii de aluminiu impiedica absorbtia intestinala a fosfatilor ( inducand riscul osteomalaciei), interfereaza absortia unor medicamente ( tetracicline, anticolinergice) si au un efect constipant.

Pansamentele gastrice sunt substante absorbante si protectoare ale mucoasei gastrice, lipsite de efect tampon. Dintre pansamentele gastrice amintim sarurile de bismut, siliconii si antipepticele.

Sarurile de bismut sunt de departe pansamentele gastrice cel mai des folosite, mai ales in Franta, dar si in alte tari printre care si in tara noastra. Subnitratul de bismut este derivatul folosit cel mai mult; mai exista: carbonat, silicat, aluminocarbonat, subgalat de bismut au efect unui pansament gastric. Ele au si un efect mucigen si un slab efect antiseptic; ele pot absorbi si pepsina; la nivelul intestinului, in doza mica (5g) au efect constipant, in doza mare (peste 20g) au efect laxativ.
Ca efecte secundare se citeaza posibilitatea absorbtiei unor derivati, cu efecte toxice generale ( stomatita, cefalee) si transformarea nitratului in nitrit, de catre flora intestinala, inducand astfel riscul unei methemoglobinemii (riscul este cel mai mare la copil; de altfel, sarurile de bismut nu se folosesc la varste sub 12 ani).

Daca acestea sunt mijloacele pe care le avem la indemana, cum procedam, practic, in tratamentul cu alcaline si pansamente gastrice al unui bolnav ulceros?

In primul rand, am vrea sa subliniam preferinta noastra pentru carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu coloidal ( alucol) si oxidul de magneziu (magnezia usta). Aceste preparate le folosim in asociere, stabilirea preponderentei unuia sau altuia fiind in functie de bolnavul dat, in special de tranzitul sau intestinal (cantitatea de magneziu usta poate fi mai mare sau mai mica, dupa cum este vorba de un bolnav constipat sau nu).

Formula pe care o recomandam este:
Rp. Carbonat de calciu 60g
Alucol 40g
Magnezia usta 20g

Avand in vedere incovenientele carbonatului de calciu, amintite mai sus, putem sa folosim asocierea numai a doua antiacide si anume hidroxidul de aluminiu coloidal si oxid de magneziu, dupa formula:

Rp. Alucol 80g
Magnezia usta 15g

Din acest amestec, se va administra dupa fiecare masa, la aproximativ o ora, cate un varf de cutit (sau o lingurita rasa), deci de 5-6 ori pe zi; aceasta recomandare o facem intrucat este stiut ca daca alcalinele se sdministreza inainte de masa efectul lor tampon dureaza numai 20-30 minute; in schimb, administrarea dupa mese este justificata de faptul ca in acest moment secretia clorhidropeptica este maxima (ca urmare a stimularii ei prin pranzul respectiv), iar durata de actiune a alcalinului se prelungeste la aproximativ 2-3 ore. Unii gastroenterologi recomanda administrarea antiacidelor dupa 1 ora si dupa 3 ore de la mesele principale, pentru ca efectul neutralizant sa aiba o durata cat mai mare, mentinand in stomac un Ph care sa favorizeze vindecarea ulcerului.

Alcalinele amintite le administram si la culcare, iar in cazul bolnavilor cu dureri nocturne si in timpul noptii. In formele hiperalgice administram alcaline la intervale mai mici de timp, chiar la fiecare ora.

Pansamentele gastrice ( bismutul subnitric) nu le folosim de obicei in exclusivitate; le indicam, uneori, in asociere cu alcalinele amintite, dupa formula:

Rp Bismut subnitric 4g pentru un pachet.

Recomandam administrarea bismutului subnitric cu aproximativ 30 de minute inaintea meselor principale.

Putem recurge la preparatele comerciale; dintre acestea, le amintim pe cele mai importante:

-Ulcerotratul (Pangastrin), echivalentul preparatului Roter, este o asociere de
bismut subnitric coloidal, carbonat de magneziu si carbonat de sodiu, plus doua extracte vegetale; el se foloseste in doza de 6 comprimate pe zi (cate 2comprimate dupa fiecare dintre mesele principale.)

-Ulcomplexul este o asociere de hidroxid de aluminiu cu brombutilat de scopolamina si meprobamat; se administreaza de 3 ori pe zi cate 1-2 comprimate, dupa mesele principale.

-Dicarbocalmul, care contine carbonat de calciu, carbonat de magneziu, se gaseste conditionat sub forma de comprimate; se administreza de 3 ori pe zi cate 1-2 comprimate, la 1-2 ore dupa mesele principale si ori de cate ori este nevoie, recomandand bolnavilor sa suga comprimatele sau sa le sfarame si sa le inghita treptat.

-Trisilicalmul ( trisilicat de magneziu) se administreaza dupa mese, cate 1-2 comprimate, sugand sau sfaramand comprimatele.

– Calmogastrinul are ca principiu activ hidroxidul de aluminiu coloidal; se administreaza dupa 1-2 ore de la mesele principale, cate 1-2 comprimate.

– Musthesa este un amestec de gel de hidroxid de magneziu cu un anestezic de suprafata; se recomanda administrarea a 1-2 lingurite de 4 ori pe zi (inaintea meselor principale si la culcare).

Preparatul Galogel are o compozitie asemanatoare. Gelusilul are ca principiu activ hidroxidul de aluminiu, asociat trisilicatului de magneziu si unei cantitati mici de fosfat de calciu; se administreaza cate 1-2 comprimate (care sunt sfaramate in gura), dupa mesele principale si in caz de dureri.

– Phosphalugelul, unul dintre relativ recentele preparate folosite cu success in tratamentul ulcerului duodenal, un fosfat de aluminiu.

In unele forme hiperalgice de ulcer duodenal poate fi avuta in vedere, in conditii de spitalizare, alcalinizarea continua prin sonda intragastrica; prin sonda respectiva se administreaza lapte, creme, hidroxid lichid de aluminiu si preparate de magneziu.
In cazul bolnavilor cu dieta hiposodata (insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala) trebuie sa tinem seama ca atat formulele magistrale, cat si preparatele comerciale pe care le recomandam sa nu contina sodium, in special bicarbonat de sodium.

Anticolinergicele.

Anticolinergicele constituie al doilea mijloc medicamentos principal  al tratamentului ulcerului duodenal.
Anticolinergicele, prin efectul lor parasimpaticolitic, inhiba stimularea vagala a celulelor parietale (secretoare de acid clorhidric) si totodata micsoreaza secretia de gastrina (vagul contribuind si la aceasta secretie, alaturi de ceilalti stimuli directi): totodata, anticolinergicele inhiba motilitatea gastrica excesiva.

Substantele anticolinergice scad debitul secretiei gastrice cu aproximativ 30-40%; acest efect, desi nu prea amplu, este totusi favorabil, deoarece cantitatile mai mici de suc gastric pot fi neutralizate in mai bune conditiuni de catre substantele alcaline, administrate concomitent.

Substantele anticolinergice sunt contraindicate bolnavilor cu glaucom sau cu adenom de prostata; ele trebuie evitate la bolnavii cu ulcer pyloric sau cu obstructie pilorica, intrucat inhibarea motilitatii poate favoriza staza gastrica, ce are consecinte negative in cazul acestor bolnavi. De asemenea, antilcolinergicele sunt contraindicate in cazul bolnavilor cu reflux gastroesofagian, datorita efectului lor de a relaxa sfincterul esofagian inferior.

Anticolinergicele au unele efecte secundare minore: tulburari de vedere ( datorita midriazei si tulburarilor de acomodare pe care le produc), constipatie si uscaciune a mucoasei bucale.

Anticolinergicele se administreza de obicei cu o jumatate de ora inainte de masa, efectul lor este maxim dupa o ora, adica atunci cand stimularea secretiei prin ingestia alimentelor este mai puternica si la culcare, pentru a frana hipersecretia nocturna si pentru a nu percepe efectele secundare neplacute.

Principalele anticolinergice pe care le avem la indemana sunt:
– atropina, in fiole de 1 mg se poate administra cate 0,5mg dimineata si seara. Fie subcutanat, fie intravenos (autorii francezi recomanda aceasta cale de administrare in tratamentul de atac al ulcerului duodenal florid);
– atropina in administrare orala, sub forma unor preparate in care ii sunt asociate si alte substante; astfel Lizadonul, care contine atropina, papaverina, fenobarbital si piramidon, se administreaza de trei ori pe zi cate 1 comprimat;
– alti derivati de beladona, in diferite formule magistrale sau ca preparate comerciale: Foladon, Fobenal.

Anticolinergicele sunt extrem de numeroase; desi constituie rezultatul unor cercetari prin care s-a urmarit o crestere a duratei de actiune si o limitare a efectelor secundare, nu putem afirma, totusi, ca sunt superioare derivatelor de beladona; dintre anticolinergicele de sinteza amintim:

Scobutilul, echivalent al Buscopanului, care este o bromura de butilscopolamina, ce se poate administra per os ( 3x1comprimat), pe cale rectala sau in injectii intramusculare sau intravenoase;

Probantinul este o bromura de propantelina; se administreaza cate un comprimat de 15 mg de trei ori pe zi.

Helcamon, echivalent al Antrenylului, bromura de oxifenonium, se administreza cate un comprimat de 5mg de 2 ori pe zi (dimineata si seara).

In concluzie, in ulcerul duodenal, anticolinergicele ne sunt de un real folos, contribuind la eficacitatea tratamentului in fazele dureroase ale ulcerului.

Sedativele si tranchilizantele in tratamentul ulcerului gastroduodenal.

Sedativele si tranchilizantele sunt mijloace medicamentoase adjuvante, utile mai ales in cazul bolnavilor stresati, agitati, care au insomnie. Folosirea unor preparate ca Diazepam ( comprimate de 2mg, de 3 ori pe zi cate un comprimat) sau Napoton, ca si prescrierea unui hypnotic seara la culcare (Fenobarbital sau Ciclobarbital, un comprimat) sunt judicioase.

Antagonistii receptorilor histaminici H.

Aparitia in urma cu cativa ani a cimetidinei a constituit un progres important in tratamentul ulcerului duodenal. Tinand seama de importanta acestei achizitii terapeutice o vom prezenta mai pe larg.
De mai bine de 50 de ani se stie ca unele substante, numite antihistaminice,inhiba unele manifestari generale si blocheaza partial efectele vasodilatatoare ale histaminei, fara a impiedica, insa, actiunea acesteia asupra secretiei gastrice.
Existenta receptorilor histaminici a fost stabilita prin cercetarea antagonistilor lor, acestia actionand prin competitie. S-a admis astfel, ca antihistaminicele amintite (numite si antialergice) actioneaza asupra receptorilor H, mediatori ai raspunsului la histamina pentru unele din efectele sale la nivelul fibrelor musculare netede ale bronhiilor, vaselor si intestinului.
Pentru a inhiba efectul histaminei asupra secretei de acid clorhidric, au fost cercetate substante ce ar fi putut intra in competitie cu histamina la nivelul receptorilor interesati, receptorii H . Ca urmare a ambelor cercetari, au fost studiati peste 700 de compusi, din care au fost retinuti trei derivati de imidazol, dar distincti de histamina, ca antagonisti ai receptorilor H : burimamida, metiamida si cimetidina. La metiamida s-a renuntat repede din cauza efectelor ei toxice pe maduva hematopoetica. Cimetidina a intrat in clinica, in tratamentul ulcerului gastroduodenal sub numele de Tagament.

Cimetidina are o structura similara cu cea a histaminei (nucleul imidazol este identic, dar catena laterala este diferita). Ca urmare a acestei asemanari de structura, cimetidina actioneaza la nivelul receptorilor H prin competitie cu histamina, impiedicand actiunea acesteia de a stimula celulele parietale sa secrete acid clorhidric. Prin acest mecanism, cimetidina micsoreaza cu 80-90% secretia bazala de acid clorhidric si cu 70-80% secretia stimulata de un pranz alimentar, de histamina, de cofeina, de pentagastrina, de insulina.
Cimetidina nu reduce secretia pancreatica, nu incetineste evacuarea gastrica si nu actioneaza pe sfincterul inferior al esofagului, ceea ce ii da un mare avantaj fata de medicamentele anticolinergice in tratamentul ulcerului duodenal.

Influenta cimetidinei asupra secretiei de factor intrinsec nu pare a avea consecinte importante asupra absorbtiei vitaminei B; nu se stie inca ce se intampla in tratamentele de lunga durata. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea cimetidinei in tratamentul ulcerului duodenal, care se manifesta prin disparitia durerii si prin grabirea cicatrizarii.

Cimetidina nu are contraindicatii, ceea ce reprezinta un avantaj mare fata de anticolinergice, pe langa eficacitatea terapeutica mult superioara. Intrucat cimetidina se elimina prin rinichi, dozele trebuie ajustate (micsorate) la bolnavii cu insuficienta renala.

Efectele secundare sunt in general lipsite de gravitate; au fost descrise: cresterea pasagera a transaminazelor (cu revenirea rapida la normal dupa incetarea administrarii), cresterea creatininei serice si aparitia unor tulburari ca: diaree, ameteli, arsuri cutanate, stare de oboseala, ginecomastie, stari confuzionale (la varstnici sau la bolnavi cu insuficienta renala).

Inhibitorii anhidrazei carbonice.

Inhibitorii anhidrazei carbonice, folositi ca diuretice inca de multa vreme au si un efect la nivelul stomacului, diminuand secretia de acid clorhidric, efect ce este folosit in ultimii ani in tratamentul ulcerului gastroduodenal. Prin inhibitia anhidrazei carbonice la nivelul celulelor parietale, este blocata sursa de ioni de hidrogen si se impiedica astfel secretia de acid clorhidric.

Se poate folosi acetazolamida ca atare (Ederen, comprimate de 250 mg, 3×2 comprimate/zi), fie unul dintre cele 2 preparate, care contin ca principiu de baza acetazolamina: Ulcacetamid ( 2-4 pachete/zi, dizolvate in ceai, apa sau lapte) sau Ulcosilvanil ( 3×1-2 comprimate/zi).

Acetazolamida este contraindicata in: insuficienta hepatica sau renala, acidoza, alergie sau intoleranta la sulfamide; o prudenta deosebita se recomanda in cazul bolnavilor in varsta, cirotici, cu litiaza renala, bolnavi cu tulburari hidroelectrolitice.
Efectele secundare ale acetazolamidei sunt urmatoarele: somnolenta, oboseala, cefalee, ameteli, parestezii, excitatie, dezorientare, tulburari psihice (stare confuzionala); favorizeaza eliminarea exagerata de potasiu si formarea calculilor renali.

Alte medicamente.

In ultimii ani, in tratamentul ulcerului gastroduodenal mai sunt folosite numeroase medicamente, dar perioada de utilizare nu este suficient de lunga, pentru a putea trage concluzii ferme privind locul lor in cadrul arsenalului terapeutic al acestei boli.

Metoclopramida (Primperan, Reglan) se administreza in comprimate de 10 mg per os, de 3 ori pe zi cate un comprimat .

Sulpirida (Dogmatil) este o substanta cu actiune centrala (la nivelul hipotalamusului, a substantei reticulare bulbare si al anumitor centri) gratie careia controleza motilitatea si fluxul sanguin gastric, avand concomitent si un efect psihotrop; sulpirida pare a fi activa si in ulcerul gastroduodenal, mai ales in cazul bolnavilor anxiosi. Conditionata in capsule de 50mg, sulpirida se poate administra zilnic in doza de 150mg (3×1 capsula). Dintre efectele secundare amintim: tulburari ale ciclului menstrul, galactoree, simptome extrapiramidale, tulburari ale somnului (la inceputul tratamentului).

Prostaglandinele.

Prostaglandinele din clasele E si A actioneaza ca puternici inhibitori ai secretiei gastrice; experimental, si-au demonstrat efectul antiulceros, in primul rand prin efectul lor citoprotector si mai putin prin efectele antisecretoare.
Studii preliminare au demonstrat utilitatea prostaglandinelor in tratamentul ulcerului gastroduodenal. Ca efecte secundare se citeaza: diaree, dureri abdominale, contractii uterine.

Carbenoxolona, indicata in primul rand in ulcerul gastric, este conditionata si in capsule care-si elibereaza continutul activ numai in bulbul duodenal (preparatul Duogastrone); se administreaza de 4 ori pe zi cate 1 capsula de 50mg, cu 15-30 minute inainte de masa. Cura terapeutica dureaza 6 saptamani. Efectele secundare sunt numeroase.

Din cele prezentate mai sus, ne dam seama ca in tratamentul ulcerului duodenal dispunem de un mare numar de medicamente, de unde se poate trage concluzia ca nici unul din ele nu are o eficacitate absoluta in aceasta boala, a carei etiologie nu o cunoastem pe deplin.
Trebuie sa precizam, in aceste conditii, ca tratamentul medicamentos de baza al ulcerului duodenal il constituie asocierea de antiacide si de anticolinergice, la care se pot adauga tranchilizante si sedative. La marea majoritate a bolnavilor obtinem rezultate favorabile numai cu acest tratament, alaturi de respectarea masurilor igenico-dietetice.

In cazul bolnavilor care nu raspund la tratament cu antiacide si anticolinergice, pot fi avute in vedere celelalte mijloace de tratament: antagonistii receptorilor histaminici H , inhibitorii anhidrazei carbonice etc.

Alte tratamente.

In tratamentul ulcerului duodenal au mai fost folosite: radioterapia stomacului, pentru a obtine o deprimare a secretiei gastrice si refrigerea gastrica, dupa metoda lui Wangensteen. Ambele metode nu mai sunt practicate astazi.

Tratamentul de intretinere al ulcerului duodenal

Acest tratament se realizeaza in afara puseelor dureroase. Dupa ameliorarea obtinuta prin tratamentul de atac al puseului dureros, tratamentul igenico-dietetic si medicamentos
(alcaline si anticolinergice) trebuie continuat inca 2-3 luni.
In afara puseelor dureroase, se mentin prescriptiile igienico-dietetice, facundu-se interdictiile privind alcoolul, tutunul, condimentele, ca si medicamentele ulcerigene.

Tratamentul medicamentos de obicei nu este continuat in afara puseelor, dar poate fi recomandat preventiv, in perioadele stresante (unor bolnavi carora perioadele similare le-au declansat crize dureroase) sau primavara si toamna (unor bolnavi care fac frecvent pusee acute in aceste anotimpuri).

Tratamentul indelungat cu anticolinergice, neacceptat de bolnavi, datorita efectelor secundare, poate fi indicat in cazul formelor severe de ulcer duodenal.
Pentru majoritatea bolnavilor, terapia medicamentoasa nu este recomandata in afara puseelor, dar este reluata cu promptitudine, la primele semne ale unui nou puseu ulceros.