Ulcerul cu localizare gastrica

Ulcerul gastric este una din localizările bolii ulceroase. Ea se poate manifesta şi sub forma ulcerului duodenal (ulcerul gastroduodenal). Din punct de vedere radiologic, cer a fi tratate separat, ulcerul gastric de cel duodenal. Ca frecvenţă se presupune că din 6 oameni 1 face ulcer în timpul vieţii sale.

Ar fi neştiinţific ca examenul radiologic să pună singur diagnosticul de ulcer gastric. Acest diagnostic trebuie să rezulte din colaborarea dintre medicul internist, chirurg şi radiolog.


Semnele directe (nişă)


Semnul clinic şi cert al ulcerului este nişa. Pe stomacul umplut până la camera de aer cu suspensia opacă, la examenul în poziţia uşor O.A.D.,nişa apare ca o proeminenţă sau circulară pe silueta gastrică. Nişa este situată cu predilecţie pe versantul posterior al micii curburi, deasupra unghiului.

După forma şi mărimea ulceraţiei, după reacţia ţesuturilor vecine, după starea de iritaţie şi după tonusul local, ea este supusă unor variaţii destul de mari putând avea dimensiuni de la acelea ale unei mici dinţături sau proeminenţă sub formă de pâlnie până la adevărate pungi situate lângă silueta gastrică.

Ulcerul recent, produce nişe rotunde cu contur net şi neted, cel vechi are un contur dinţat, ascuţit sau de formă geometrică neregulată. Ulcerele mici, recente, care nu au pătruns decât până la musculatură, deci de 2-3 mm. şi care sunt acoperite cu un strat de fibrină sau mucus, nu pot fi văzute. Examenul complementar este reprezentat de către gastroscopie.

Dacă ulcerul a pătruns în profunzimea peretelui sau a ajuns până la un organ vecin, având 1-2 cm. adâncime, imaginea este caracteristică. El apare ca o pungă diverticulară pediculată sau sensibilă, în contact cu umbra gastrică.

Dacă are o bază mare (ulcerul cratiform), se goleşte odată cu conţinutul gastric şi imediat după ce acesta scade sub nivelul ulcerului, nişa dispare.

Dacă însă este adâncă, poate rămâne plină cu bariu şi după golirea stomacului, căci ţesuturile indurate nu permit peristaltismului să o evacueze.

La examenul în picioare, rotând bolnavul în uşor O.A.D., prindem momentul optim când nişa se prezintă după dimensiunile ei cele mai mari. Musculatura mucoasei din imediata vecinătate a ulcerului, fiind într-o stare de iritaţie continuă, este spastică, contractată. Acest spasm este circular şi face să proemine mai bine conturul ulcerului (digul ulceros). O nişă care nu-şi modifiă dimensiunile în cursul unui tratament ca şi nişa care se măreşta, este justiţiabilă de operaţie.


Semnele indirecte

1. Convergenţa plicelor

Ulcerul cronic, cu tendinţă la cicatrizare, antrenează modificări ale reliefului din vecinătate în sensul unei retracţii a pliurilor longitudinale spre focarul ulcerat. Rezultatul retracţiei plicelor înspre un punct este o imagine de „stea” din faţă sau „o jumătate de stea” din profil.

2. Gastrita însoţitoare

În unele cazuri, ulcerul este însoţit de o gastrită hipertrofică regională sau generală, care este considerată în mod diferit, ca fiind cauza după unii, sau consecinţa bolii ulceroase. În aceste cazuri apar rugozităţi, plice rigide, groase, sinuoase, dealuri mari cu văi late, suprafeţe plane acoperite de mucus care nu reţin substanţa opacă.

3. Rigiditatea şi rectitudinea segmentării

Pe scurtă distanţă (1-2cm), curbura mică prezintă o linie dreaptă care nu este modificată de unde peristaltice. Undele vin până la nivelul acestei linii, se opresc, înainte de a ajunge la porţiunea infiltrantă, pe care o sar pentru a se continua pe mai departe.

Rigiditatea este explicată printr-o infiltraţie inflamatoare a peretelui sau printr-o contractură a mucoasei, produsă de o iritaţie continuă (bine vizibilă în decubit ventral).


4. Tulburări funcţionale

Aproape de regulă, ulcerul, oricare ar fi sediul său, nu lasă stomacul indiferent. Stomacul prezintă semne de suferinţă în boala ulceroasă, chiar în absenţa ulcerului (la început). Aceasta se traduce prin tulburări ale funcţiei motorii, evacuatoare şi secretoare. În ansamblul lor constituie „sindromul funcţional al stomacului ulceros”.

Tulburările funcţionale care se pot constata radiologic sunt:

–  hipersecreţia – strat intermediar, bariul cade în stomac ca fulgii de zăpadă

– hiperperistaltismul – se traduce prin unde profunde, accelerate, pe ambele curburi sau unilateral fără rezultate evacuatoare

– modificările evacuării – evacuarea în general este întârziată în ulcerul situat aproape de pilor

– spasmul – nu sunt constatate, apar în cursul perioadei dureroase şi dispar la tratamentul eficace. Ulcerul polului superior este însoţit de cardiospasm (adesea), cel din canal de pilorospasm.

– durerea la presiune – localizată strict pe ulcer


Complicaţiile ulcerului


1. Perforaţia

Accident acut grav, care necesită intervenţia chirurgicală imediată. Pe radiografia abdomnului pe gol, apare pneumoperitoneul (aer sub cupola diafragmatică), rezultă o peritonită localizată, mişcările diafragmului sunt reduse.

2. Penetraţia

Se realizează lent, ulcerul pătrunde în organele sau cavităţile alăturate (ficat, pancreas, splină, etc)

3. Aderenţele

Consecinţa unei peritonite, nu neapărat ulceroase, poate fi şi după o colecistită, apendicită, inflamaţie a organelor genitale, etc. Aderenţele nu dau tulburări decât când jenează funcţia stomacului.