Complicatiile ulcerului gastroduodenal

Evolutia ulcerului gastroduodenal este presarata cu un oarecare numar de complicatii, care influenteaza in mod decisiv prognosticul acestei boli.
Complicatiile ulcerului gastroduodenal sunt:
– hemoragia; perforatia; stenoza duodenopilorica; cancerizarea (ulcerului gastric);
– rezistenta la tratamentul medical (ulcerul rebel).

Hemoragiile ulceroase

Hemoragiile ulceroase reprezinta aspecte particulare ale hemoragiilor digestive, de care ne ocupam pe larg intr-un capitol special; in capitolul respectiv se fac referiri concrete la hemoragii ce complica ulcerul gastroduodenal, subiniindu-se aspectele practice de diagnostic si tratament.

 

Perforatiile

Perforatiile complica aproximativ 5-15% dinte ulcerele gastroduodenale (dupa diferite statistici); ele sunt mai frecvente la barbat; perforeaza mai ales ulcerul situat pe fata anterioara a doudenului, dar si cele ale fetei anterioare sau posterioare a stomacului. Perforatia poate constitui prima manifestare a unui ulcer gastrodoudenal la 10-20% dintre bolnavi; in cazul unui ulcer cunoscut, perfiratia se observa mai ales in primii 5 ani de evolutie a acestuia.

Perforatiile uneori par a fi declansate de stresuri psihice puternice si mai ales de medicamente ulcerigene. Perforatia unui ulcer gastric sau doudenal se traduce clinic printr-o durere abdominala brutala, foare intensa, cu sediu in epigastru, apoi difuza si in restul abdomenului; durerea este insotita de greturi, una-doua varsaturi, de oprirea materiilor fecale si a gazelor si uneori de stare de soc; durerea iradiaza uneori in fosa supraclaviculara; ea este accentuata de miscare, tuse, stranut; bolnavul sta imobil in pat, cu coapsele flectate.

La examenul obiectiv se constata contractura abdominala difuza, predominant in epigastru si fiperestezie cutanata; matitatea prehepatica poate fi absenta (datorita pneumoperitoneului), iar tuseul rectal ( sau vaginal) evidentiaza o sensibilitate a fundului de sac Douglas, datorita iritatiei de catre sucul gastric acid. Tensiunea arteriala este uneori scazuta, in cazul bolnavilor cu stare de soc (socul poate fi determinat de trecerea unor cantitati mari de lichid in cavitatea peritoneala).

Examenul radiologic (radiografia pe gol a abdomenului) efectuat de fata in ortostatism, pentru evidentierea cupolelor diafragmatice si de profil in decubit poate evidentia prezenta aerului sub diafragm (pneumoperitoneu), la aproximativ 85% dintre bolnavii cu ulcer gastroduodenal perforat (este demn de remarcat faptul ca pneumoperitoneul are drept cauza in 99% din cazuri un ulcer perforat); examenul radiologic permite eliminarea diagnosticului de ocluzie intestinala acuta.

Examenul hematologic evidentiaza leucocitoza, cu deviere la stanga a formulei leucocitare. Amilazemia poate fi normala sau moderat crescuta; daca aspectul clinic sugereaza un ulcer perforat, se intervine chirurgical, chiar daca amilazemia este crescuta. Colangiografia intravenoasa poate fi practicata, pentru a exclude diagnosticul de colecistita acuta.

Diagnosticul de ulcer perforat este relativ usor, mai ales in cazul existentei pneumoperitoneului (care, foarte rar, poate fi produs prin perforatia unui diverticul). In absenta pneumoperitoneului se poate pune uneori problema diagnosticului diferential cu o alta urgenta abdominala fie chirurgicala (ocluzie intestinala, tromboza mezenterica, pancreatita acuta), fie medicala (colica hepatica, colica nefritica sau infarct miocardic).

Prognosticul perforatiei ulcerului gastroduodenal depinde de urmatorii factori:
– intervalul dintre producerea accidentului si momentul interventiei  chirurgicale (un interval de peste 6 ore constituie un factor de prognostic preiorativ);
– starea de repletie a stomacului;
– sediul ulcerului; ulcerul duodenal perforat are prognostic mai favorabil, datorita tendintei mai mari la cloazonarea peritoneala cat si spasmului piloric reflex.

Ulcerul gastroduodenal perforat constituie o urgenta ce nu poate fi rezolvata decat prin tratament chirurgical (aspiratia gastrica continua, insotita de administrarea unor antibiotice cu spectru larg si de rehidratare parenterala nu constituie decat un tratament de asteptare, ce trebuie facut sub supraveghere medico-chirurgicala foarte riguroasa).

Stenoza duodenopilorica

Stenoza duodenopilorica este consecinta – in cele mai multe cazuri – a unui ulcer piloric, sau a unui ulcer gastric, situat pe mica curbura prepilorica. Dupa diverse statistici, stenoza duodenopilorica complica evolutia a 2-10% dintre ulcerele gastroduodenale.
Dificultatea in evacuarea stomacului poate fi explicata in doua feluri:
– printr-un spasm piloric prelungit si edem, ce insotesc un ulcer din vecinatate in evolutie;
– printr-o stenoza fibroasa, rezultata din remanierea cicatriceala a unui ulcer vechi.

Stenoza duodenopilorica sau stenoza pilorica, cum i se spune in mod obisnuit, apare de obicei dupa mai multe pusee ale unui ulcer gastroduodenal; numai rareori ea poate fi o manifestare revelatoare a ulcerului. In cazul unei obstructii pilorice incipiente evacuarea stomacului are loc in conditiuni acceptabile, atata vreme cat regiunea antropilorica isi pastreza capacitatea sa contractila; decompensarea „pompei antropilorice”, insa, duce la o incetinire marcata a evacuarii stomacului si la varsaturile alimentare tardive.

Steneza pilorica recenta se traduce clinic prin:
– dureri epigastrice prelungite, cu o ritmicitate mai putin evidenta, rebele la tratamentul medical;
– inapetenta, senzatie de plenitudine dupa mese;
– varsaturi alimentare, insotind epigastralgiile, pe care le calmeaza.

In fazele evoluate ale stenozei pilorice se constata:
– varsaturi alimentare abundente si tardive, odata pe zi sau cel mult de 2-3 ori pe zi,  in ciuda unor obstructii severe; prin varsatura se elimina alimente ingerate cu 24 de ore mai inainte;
– dureri in epigastru aproape permanente, dar de mai mica intesitate;
– stare de astenie si o deshidratare marcata;
– pierdere in greutate;
– la examenul obiectiv se constata peristaltism gastric, vizibil la inspectie si clapotaj epigastric, la subiectul care nu a mancat nimic in diminata examenului (la distanta mare de ultimul pranz).

Examenul radiologic trebuie facut diminata pe nemancate; semnul cel mai precoce al unei stenoze pilorice il constituie existenta lichidului de staza, dificultate in trecerea substantei opace prin pilor si hiperperistalismul regiunii antrale.

In formele evoluate de stenoza pilorica se constata o dilatare mare, atona a stomacului, care contine mult lichid de staza; repetarea examenului radiologic dupa 4, 6 si chiar dupa 24 de ore poate arata prezenta bariului in stomac.
Examenul radiologic trebuie repetat dupa o evacuare a stomacului de resturile alimentare si dupa o spalatura gastrica; aceste masuri permit o mai buna apreciere a zonei antropilorice.
Tubajul gastric poate evidentia resturi alimentare si lichid de hipersecretie (staza antrala determina o secretie crescuta de gastrina).

Studiul metabolismului hidroelectrolitic evidentiaza la bolnavii cu varsaturi repetate, o alcaloza matabolica hipokalomica si hipocloremica.

Stenoza pilorica (determinata cel mai des de ulcerul gastroduodenal) poate avea si alte cauze: un proces neoplazic gastric, un cancer de pancreas, o gastrita antrala cu evolutie catre scleroza retractila, o gastrita coroziva dupa ingestia de alcani, stenoze postoperatorii (dupa anastamoze gastrodoudenale sau piloroplastii), anomalii congenitale ale pilorului (hipertrofia musculara a pilorului).
Alteori pot interveni cauze neuromusculare, cum sunt cele determinate de: neuropatia autonoma diabetica, vagotomia neinsotita de drenaj, ileus sever post-operator, hipopotasemia, hipotiroidia.

Problema cea mai importanta este diferentierea unui proces stenozant benign de unul maling, pe baza anamnezei, a examenului obiectiv si a examenelor paraclinice:
-in procesele canceroase se remarca lipsa unor antecedente digestive indepartate, in timp ce stenoza ulceroasa este precedata de epigastralgiile tipice;
-la examenul obiectiv palparea unei mese tumorale sugereaza existenta cancerului;
-examenul radiologic, efectuat dupa evacuarea stomacului si spalatura gastrica, poate arata prezenta sau absenta unei formatiuni proliferative in regiunea antropilorica;
-studiul secretiei gastrice poate evidentia anaclorhidria histamino-refractata, care pledeaza in favoarea unui proces neoplazic.

Tratamentul stenozei pilorice este chirurgical.

Penetratia

Penetratia constituie un aspect particular al perforatiei ulcerului gastrodoudenal; ea se datoreaza faptului ca un organ vecin, spre exemplu pancreasul, devine aderent la un ulcer cronic, gastric si mai ales doudenal, care evolueaza lent, erodand aceste structuri si patrunzand in parenchimul organului respectiv. Contactul strans intre stomac sau douden si organul adiacent face ce erodarea peretelui digestiv sa nu mai duca la trecerea sucului gastric in cavitatea peritoneala; lipseste deci, tabloul dramatic al ulcerului perforat. Penetratia ulcerului gastrodoudenal intr-un organ vecin poate fi banuita clinic (durerile isi pierds ritmicitatea, devin cvasicontinui, iradiaza posterior, sunt mai intense, cedeaza mai greu la tratament medical corect) si sugerata de examenul radiologic.

Cancerizarea ulcerului gastric

Cancerizarea ulcerului gastric constituie o problema controversata. Unii gastroenterologi afirma ca asa-zisele ulcere gastrice cancerizate sunt de fapt neoplasme ulcerate, cu evolutie lenta.
Altii insa, sustin ca 1-3% dintre ulcerele gastrice se pot cancerza; aceasta cancerizare poate fi afirmata prin constatarea histologica a unei proliferari neoplazice pe una din marginile ulcerului, care raspunde, in rest, criteriilor de benignitate. Diagnosticul clinic, radiologic si endoscopic este dificil. Un semn de suspiciune il constituie rezistenta partiala sau totala a simptomatologiei clinice si a nisei radiologice la tratamentul medical. Intr-o asemenea situatie, problema are numai o importanta teoretica, caci atitudinea practica este una singura: se recomanda interventia chirurgicala.

Ulcerul rebel

Se considera ulcer rebel acela a carui simptomatologie clinica si al carui aspect radiologic nu evolueaza favorabil, in ciuda uni tratament corect.
Pentru a afirma ca este vorba despre un ulcer rebel, trebuie:
– sa excludem o alta boala, cea care ar putea explica suferintele bolnavului (hernie hiatala, litiaza biliara etc.);
– sa excludem un proces neoplazic (in cazul ulcerului gastric);
– sa ne convingem ca tratamentul medical a fost corect.

Daca aceste criterii sunt respectate poate fi vorba de un ulcer rebel.
Iata principali factori care intervin in producerea rezistentei la tratamentul medical:
– factori vasculari: incriminati la varstnici si ateromatosi, cu nise gastrice gigante;
– factori nutritionali:un regim prea restrictiv, mai ales la varstnici, poate face vindecarea ulcerului mai lenta;
– terenul: ulcerul tanarului (sub 25 de ani), cu antecedente familiale, cu hiperclorhidrie mare pote avea o alura evoluativa particulara, cu complicatii precoce;
-penetratia ulcerului intr-un organ vecin, de obicei in pancreas; examenul radiologic poate arata un ulcer calos, constituit dintr-un bloc inflamator si scleros inconjurand o ulceratie adanca;
– sindromul Zolliger-Ellison, poate fi avut in vedere in cazul unui ulcer duodenal rebel, uneori cu sediul atipic, cu o foarte mare hiperaciditate in lichidul de staza, cu o diferenta mica intre aciditatea din lichidul de staza si cel obtinut dupa stimularea maximala cu histamina, cu semne radiologice de duodenojejunita; alaturi de durerile epigastrice intense se mai remarca diareea asociata;
– malignizarea unui ulcer gastric.

Cunoasterea acestor factori ce explica rezistenta ulcerului gastroduodenal la tratamentul medical permite adoptarea unor masuri terapeutice adecvate, fie medicale, fie chirurgicale.