Tumori maligne esofagiene
Incidenta cancerului esofagian a crescut mult in ultimele decade, impreuna cu o schimbare a frecventei tipului histologic si a localizarii tumorii primare. La nivel mondial, majoritatea tumorilor maligne esofagiene (90%) sunt carcinoame de tip scuamos, restul fiind adenocarcinoame si mai rar alte tipuri de neoplasm . In Statele Unite si in Europa, adenocarcinomul esofagian este mult mai frecvent decat carcinomul epidermoid, cu localizarea majoritatii tumorilor in esofagul distal. Cea mai mare parte a adenocarcinoamelor esofagiene apar pe un esofag Barrett. Aproximativ 14.000 de cazuri noi sunt anual diagnosticate in Statele Unite si aproximativ 300.000 in lume. Cauza cresterii incidentei si alterarile demografice nu sunt cunoscute.
CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE (CARCINOMUL EPIDERMOID)
Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent neoplasm esofagian si una dintre cele mai frecvente tumori din lume. Au fost incriminati o serie de factori predispozanti: consumul de alcool si tutun, lipsa unei diete diversificate, agenti infectiosi (human papillomavirus), factori exogeni (iritare termica, stricturi caustice), factori genetici si alte conditii asociate (acalazie, diverticuli, boala celiaca).
Aspect macroscopic
Din punct de vedere macroscopic, carcinomul epidermoid se poate prezenta sub forma unei leziuni exofitice, ulcerativa sau infiltrativa, deseori sub forma unei stenoze friabile si hemoragice. Leziunea poate fi superficiala, cu limitare la mucoasa, fara a depasi submucoasa, cu sau fara metastaze ganglionare – carcinom esofagian precoce (carcinom superficial esofagian). Radiologic, este definita ca tumora esofagiana de pana la 3,5 cm lungime care afecteaza un singur perete esofagian. Carcinoamele care depasesc submucoasa sunt carcinoame esofagiene avansate. Macrocopic, carcinomul superficial esofagian poate prezenta patru aspecte: tipul ocult – cel mai putin frecvent – poate aparea ca o zona usor congestionata; tipul eroziv, sub forma unei arii cu margini ascutite, neregulate, depresiva, fin granulara; tipul papilar – sub forma unui mic polip; cel mai frecvent tip, sub forma unei placi – macula granulara deseori erodata superficial. Exista o corelatie intre aspectul macroscopic si microscopic – forma exofitica si ulcerativa de obicei indica o invazie a submucoasei, in timp ce leziunea plata este asociata cu o tumora limitata la mucoasa. Un procent de 20% din cancerele superficiale endoscopic sunt invazive in muscularis propria la examenul histologic.
Localizarea carcinomului epidermoid este predominanta in treimea medie si inferioara a esofagului: 10% esofag superior, 60% mijlociu, 30% inferior. Aproximativ 5% din carcinoamele superficiale care invadeaza lamina propria prezinta metastaze limfatice, in timp ce la carcinoamele care invadeaza submucoasa riscul de noduli metastatici este de 35%.
Aspect microscopic
Tumorile de talie mica pot fi multicentrice si se pot intalni asociate cu leziuni de displazie de diverse grade. Carcinoamele scuamoase esofagiene prezinta o diferentiere variata, in majoritatea cazurilor putand fi recunoscute cuiburi epiteliale, perle keratozice sau punti intercelulare . Gradul de desmoplazie sau reactie stromala inflamatorie, pleomorfismul nuclear si keratinizarea sunt extrem de variabile. In aproximativ 30% dintre cazuri s-au descris mici focare de diferentiere glandulara, cu formare de glande tubulare sau celule tumorale mucosecretante.
In majoritatea cazurilor, diagnosticul de carcinom epidermoid este cert pe fragmentele biopsice, dar exista situatii in care apar modificari regenerative epiteliale la marginea unei ulceratii sau eroziuni in care pleomorfismul celulelor bazale si parabazale pot induce un diagnostic eronat de malignitate, mai ales cand piesa nu este orientata corect. Pleomorfismul redus, nucleii uniformi si diferentierea normala in suprafata indica un aspect reactiv, in timp ce aparitia unor celule bizare, pleomorfe, cu nucleoli proeminenti asociata cu tesut de granulatie pot fi rezultatul unor modificari atipice citonucleare secundare unei iradieri.
ALTE TIPURI DE CARCINOM EPIDERMOID
Exista trei variante mai rare de carcinom epidermoid: carcinomul scuamos verucos, carcinosarcomul si carcinomul scuamos bazaloid.
Carcinomul verucos este de obicei o tumora de talie mare, exofitica, cu aspect papilomatos, ce poate fi localizata in orice parte a esofagului. Microscopic, se observa proiectii papilare formate din celule bine diferentiate, cu hiper- si parakeratoza proeminenta intre papile.
Carcinosarcomul apare ca o masa polipoida voluminoasa in esofagul inferior. Microscopic, este compusa dintr-o componenta sarcomatoasa, cu celule fusiforme, cu rare celule-gigant bizare si o componenta epiteliala scuamoasa sau un carcinom nediferentiat. Poate aparea ocazional si o componenta adenocarcinomatoasa sau adenochistica sau o diferentiere neuroendocrina. Carcinomul bazaloid apare de regula la persoanele varstnice si este o forma agresiva, descoperita in stadii avansate. Are un pattern bifazic – o componenta bazaloida nediferentiata sub forma de insule, trabecule sau structuri microchistice, cu numeroase mitoze atipice, necroza centrala, hialinizare stromala si o componenta scuamoasa.
ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN
Adenocarcinomul primar de esofag este o tumora asociata frecvent cu sindromul Barrett. Factorii de risc incriminati a avea un rol in aparitia acestui cancer sunt: fumatul (risc de 2-3 ori mai mare la fumatori), dieta (obezitatea), factorii genetici, conditii asociate (acalazia, sclerodermia, sindromul Zollinger- Ellison), care predispun la esofagita de reflux.
Aspect macroscopic
Aproximativ 80% dintre adenocarcinoamele esofagiene sunt localizate in treimea inferioara a esofagului, jumatate dintre ele cu extensie gastrica proximala. O data cu progresia tumorala, aparitia macroscopica variaza de la usoare neregularitati sau placi masurand cativa milimetri in diametru (65% dintre cazuri) la mase tumorale exofitice, ulcerate, ce pot masura pana la 10 cm in diametru si pot obstrua lumenul (35% din cazuri). Leziunile difuz infiltrative sunt rare. Mucoasa de tip Barrett poate fi observata adiacent leziunii tumorale. Chiar daca leziunea tumorala este in esofagul inferior in partea superioara a epiteliului columnar sau intr-o zona epiteliala Barrett, este imposibil de determinat macroscopic daca a aparut pe un esofag Barrett, fara o confirmare histologica si chiar atunci poate fi dificil de distins de o tumora cardiala extinsa in esofag.
Aspect microscopic
Majoritatea adenocarcinoamelor apar pe o mucoasa displazica. Proportia de epiteliu Barrett rezidual este variabila si poate fi absenta uneori, fiind inlocuita de adenocarcinom. Rareori, adenocarcinomul este descoperit in stadiul precoce – limitat la mucoasa sau submucoasa – mai ales in cadrul pacientilor cu sindrom Barrett aflati in observatie. Metastazele ganglionare sunt frecvente si apar in 3/4 dintre cazuri.
Majoritatea adenocarcinoamelor sunt de tip intestinal, cu pattern tubular sau papilar, dar pot exista si forme difuze sau combinate. Tumorile bine diferentiate pot reprezenta o problema de diagnostic atunci cand nu apare componenta infiltrativa si este raportata ca displazie de grad inalt sau carcinom in situ. Unele carcinoame au o componenta chistica, cu dilatarea glandelor atipice, cu epiteliu cuboidal aplatizat si la un obiectiv de 10x pot fi confundate cu sindromul Barrett pe biopsii.
Carcinoamele slab diferentiate sunt de regula difuz infiltrative si prezinta rare structuri glandulare sau celule in „inel cu pecete”, deseori insotite de reactie desmoplazica similara linitei plastice din stomac. Invazia vasculara si perineurala este frecventa.
Factorul major de prognostic in adenocarcinoamele esofagiene il reprezinta adancimea invaziei in peretele esofagian si prezenta sau absenta metastazelor ganglionare. Aspectul macroscopic si diferentierea histologica nu influenteaza prognosticul. Rata de supravietuire la 5 ani dupa tratamentul chirurgical este mai mica de 20% in seriile care includ si cancerele avansate. In adenocarcinoamele superficiale, rata de supravietuire variaza intre 65 si 80%. Importanta descoperirii precoce a leziunii tumorale implica o urmarire atenta a pacientilor cu sindrom Barrett cu consecinte mai bune in ceea ce priveste prognosticul bolii.
ALTE TIPURI DE CARCINOAME
Carcinomul adenoscuamos este un tip de cancer agresiv ce apare de regula pe un esofag Barrett si este format din doua componente: scuamoasa si de tip adenocarcinom, care se pot intrepatrunde sau delimita clar. Se poate confunda cu carcinomul mucoepidermoid, dar prezenta keratinizarii in componenta scuamoasa si pleomorfismul nuclear marcat sunt in favoarea diagnosticului de carcinom adenoscuamos.
Carcinomul mucoepidermoid – este o tumora formata din celule scuamoase mucin pozitive si ocazional structuri glandulare, fara o distinctie neta intre partea scuamoasa si cea de adenocarcinom. Unele carcinoame mucoepidermoide cu scleroza marcata a peretelui esofagian prezinta o mixtura a trei componente celulare: celule in „inel cu pecete”, avand microchisturi intracelulare de regula negative pentru coloratia de mucine, celule in „inel cu pecete” cu mucus abundent si celule scuamoase.
Carcinoamele mucoepidermoide din punct de vedere citologic sunt formate din celule atipice keratinizante asemanatoare celor scuamoase maligne, din celule asemanatoare celor glandulare, cu citoplasma palida sau spumoasa si nuclei excentrici, nucleoli prezenti si citoplasma pozitiva la coloratia pentru mucine si un al treilea tip de celule intermediare intre cele doua tipuri (scuamos si glandular) – cu nuclei asemanatori celulelor scuamoase, dar cu citoplasma similara celulelor glandulare.
Carcinomul adenoid chistic este o tumora rara cu originea probabila in glandele esofagiene, similar cu carcinomul din glandele salivare. Este format din celule cu caracteristicile celulelor mioepiteliale si ductale, insa cu un pattern predominant solid, atipii marcate, frecvente mitoze si focare de necroza. Celulele tumorale au o citoplasma redusa si prolifereaza intr-un pattern cribriform sau solid.
Ultimele doua tipuri tumorale, din cauza aspectului histologic – similar cu tumorile de glande salivare si macroscopic – de leziuni mici intramurale acoperite de epiteliu scuamos non-neoplazic, s-a considerat un timp ca au aceeasi origine glandulara salivara. Au aparut insa cazuri de tumori cu acelasi aspect histologic, dar de dimensiuni mari si cu mare agresivitate tumorala. Zonele mucoepidermoide prezentau deseori keratinizare, iar cele adenoide – necroza, aspecte care nu se asociaza in mod normal cu tumorile tipice de glande salivare. In prezent, se considera ca majoritatea acestor tumori reprezinta de fapt carcinoame scuamoase cu diferentiere bidirectionala.
Carcinomul cu celule mici (carcinomul cu celule in „bob de ovaz”, carcinom neuroendocrin) este de regula o tumora mare, protruziva, ce apare in treimea medie si inferioara a esofagului. Din punct de vedere microscopic, este formata din celule mici, fusiforme sau poligonale, cu citoplasma redusa, nuclei hipercromatici aranjate in insule sau trabecule anastomotice. Uneori, pot forma rozete ce contin mucina in interior. Prezenta artefactului de strivire a celulelor tumorale este proeminenta in special pe materialul biopsic. Pot aparea focare de diferentiere scuamoasa sau glandulara. Celulele sunt argirofile la coloratia argentica, iar imunohistochimic, tumora este pozitiva pentru o serie de markeri neuroendocrini – enolaza neuronal specifica, sinaptofizina, cromogranina. Au fost descrise tumori secretante de ACTH, calcitonina sau peptid intestinal vasoactiv.
Melanomul malign esofagian poate deriva teoretic din melanocitele prezente in mucoasa normala esofagiana la 4-8% dintre persoane, insa de regula este un cancer metastatic. Melanomul primar apare in treimea medie si inferioara a esofagului si afecteaza predominant persoanele varstnice. Tumora apare ca o masa polipoida si friabila si poate sa fie sau nu pigmentata. Histologic, sunt prezente celule alungite, fusiforme sau epitelioide ce contin pigment de melanina, pus in evidenta de coloratii speciale sau prin markeri imunohistochimici (proteina S-100, HMB 45). Prezenta modificarilor in epiteliul jonctional, adiacent tumorii – melanosis difuz, atipii melanocitare si leziuni-satelit sunt argumente in favoarea originii primare a celulelor tumorale.
TUMORI NON-EPITELIALE
Tumori de celule musculare – leiomiosarcomul esofagian – reprezinta o tumora cu originea in muscularis mucosae sau muscularis propria si se prezinta sub forma unei mase polipoide ce se proiecteaza in lumen sau o masa lobulata, intramurala, cu ulceratie centrala. Prezenta pleomorfismului celular marcat si a mitozelor frecvente sunt criterii in favoarea malignitatii tumorale.
Tumori stromale (GIST – gastrointestinal stromal tumors) – sunt tumori rare in esofag(13) cu pattern majoritar fusiform sau rar epitelioid, CD-34 si c-kit (CD117) pozitive si uneori imunoreactive pentru desmina sau actina.
Tumorile mezenchimale esofagiene includ o varietate de tipuri histologice: sarcom sinovial, histiocitom fibros malign, rabdomiosarcom, sarcom Kaposi, liposarcom, osteosarcom.
Tumora cu celule granulare apare sub forma unor noduli sau mici polipi sesili, alb-galbui, predominant in esofagul distal, cu origine in celulele perineurale. Este formata din celule fusiforme sau epitelioide aranjate in fascicule sau insular, cu citoplasma abundenta, fin granulara si nuclei mici . Granulele rosii din citoplasma (posibil lizozomi) sunt intens PAS pozitive si imunoreactive pentru proteina S-100. Tumora se dezvolta de regula in lamina propria superficiala, unde cuiburile celulare se intrepatrund cu prelungirile epiteliului scuamos, dar poate sa apara si in submucoasa, uneori cu extensie in muscularis propria. Epiteliul scuamos poate prezenta o hiperplazie pseudoepiteliomatoasa care se poate confunda cu carcinomul epidermoid bine diferentiat. Tumori maligne cu celule granulare au fost raportate destul de rar, diagnosticul fiind bazat in special pe aspectul infiltrativ in structurile adiacente sau pe prezenta metastazelor.
TUMORI SECUNDARE ESOFAGIENE
Tumorile epiteliale sunt rare in esofag si se datoreaza fie infiltrarii tumorale din organele adiacente esofagului (stomac, bronhii sau tiroida), fie prin diseminare pe cale limfatica (cancer de san) sau sangvina (tumori testiculare, de prostata, rinichi, endometru, pancreas).
Limfoamele esofagiene sunt tumori rare, majoritatea secundare, ce apar prin extensia locala a ganglionilor hilari sau gastrici. De regula, sunt descoperite la pacienti cu imunodepresie. Aspectul endoscopic este similar cu cel al carcinomului: mase polipoide multiple, ulceratii liniare sau stenoze cu dilatare proximala. Din punct de vedere histologic, cele mai frecvente tipuri sunt limfoamele cu celula B mare, dar s-au descris si limfoame cu celule T, limfomul cu celule anaplazice Ki-1, boala Hodgkin sau plasmocitom.