Intestinul gros – anatomie descriptiva si topografica

Intestinul gros se întinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecală, până la nivelul canalului anal, dar această definiţie morfofuncţională trebuie să includă apendicele şi valvula Bauhin.Această concepţie caută să respingă o unitate funcţională integratoare, dar individualitatea morfofuncţională şi patologică a diferitelor porţiuni colice impun studiul anatomic şi patologic pe porţiuni separate.

Lungimea intestinului gros variază între 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 1350, creşterea în lungime se poate face pe seama întregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.

Aceste alungiri pot fi congenitale sau câştigate dea lungul vieţii, ducând la dificultăţi în investigaţia radiologică atât în plenitudine cât şi în dublu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime în jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă începând de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec şi 2,5 cm la sigmoid dar în mod normal sau condiţii patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăţi în investigarea colonului şi mai ales în punerea diagnosticului.

Cecul

Are forma de sac închis în interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec şi ascendent se află joncţiunea ileocecală prevăzută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserţia apendicelui vermicular.

Cecul poate fi invelit în întregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţiecând cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi ale colonului alături de transvers şi sigmoid.

Cecul este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi înalt lombar, prerenal sau jos în micul bazin. Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare înguste care îşi au punctul de plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi însoţesc colonul pe toată întinderea lui.

Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflături.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi împărţit în două:

–         fundul cecal;

–         corpul cecului.

Configuraţia interioară:

În interior la nivelul cecului şi întregului colon se găsesc:

–         pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale şi apar ca nişte despărţituri dispuse transversal faţă de axul intestinului şi constituie adevărate diafragme incomplete.

–         logile haustrale care sunt corespunzătoare boselurilor de pe suprafaţa organului.

Colonul ascendent

Este situat între inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine în contact cu pătratul lombelor şi polul inferior inferior al rinichiului drept.În afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine în contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului. Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formează boselurile iar în interior ele determină formarea pliurilor falciforme şi a cavităţilor haustrale.

Unghiul hepatic al colonului

Face trecerea între colonul ascendent şi transvers, este situat în hipocondrul drept şi lasă o amprentă marcată pe faţa interioară a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se învecinează cu rinichiul şi porţiunea a doua a duodenului iar anterior vine în contact cu ficatul care îl acoperă.

Colonul transvers

Este partea cea mai mobilă a colonului, posedă un mezocolon cu marginea anterioară inserată pe colon iar cea posterioară fixă, este inserată de la dreapta spre stânga pe porţiunea inferioară a rinichiului, de  partea a doua a duodenului, corpul pancreasului şi partea superioară a rinichiului stâng.

Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic îl solidarizează de stomac. Configuraţia interioară şi exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire că borelurile şi haustrele diminuă ca volum.

Unghiul splenic al colonului

Este predominent ascuţit, este situat aproape în plan anteroposterior fiind aşezat adânc în hipocondrul stâng, se învecinează cu splina deasupra, cu marginea exterioară a rinichiului stâng intern şi înainte cu marea curbură.

Colonul descendent

Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subţire, se întinde de la unghiul splenic până la o limită de demarcaţie convenţională corespunzătoare crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului şi dispune de o musculatură puternică.

Colonul sigmoid

Alături de cec şi transvers este una dintre cele mai mobile porţiuni a colonului iar prima porţiune are o dispunere fixă ca a descendentului.

Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserţie colică de două ori dând inflecţiuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se găseşte în fosa iliacă stângă iar porţiunea pelvină vine în raport cu vezica şi rectul.

La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale şi atunci el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum în raport cu restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc şi de asemenea numărul şi volumul haustrelor interne.

Rectul şi canalul anal

Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului.

Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, în timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea mijlocie şi îngustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii perirenale.

În sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o curbură inferioară cu concavitatea posterior iar în sens frontal o curbură inferioară cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine în contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine în contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la bărbat este separet de vezica urinară tot prin acelaşi fund de sac.

Porţiunea perineală vine în raport cu fosa isteorectală şi uretra la bărbat şi vaginul la femei. Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi haustrele. Canalul anal are o  lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectală şi inferior de linia anoperineală.

Structura intestinului gros

Intestinul gros prezintă aceleaşi straturi ca şi intestinul subţire, mucoasa, submucoasa şi musculoasa.

Mucoasa

Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităţi şi plăci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este ţesut conjunctiv dens, conţine elemente limfoide şi glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei conţine două straturi de fibre netede, unul interior circular şi al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale şi de tip malpighian situat sub linia anorectală ce face trecerea între mucoasa cilindrică şi planul cutanat.

Submucoasa

Este formată din ţesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice şi plexuri nervoase.

Musculoasa

Prezintă un strat interior de fibre circulare şi exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate în bandelete circulare sau tenii între care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezintă o musculatură deosebită şi anume prezintă sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund, gros şi mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă şi muşchiul ridicător anal care întăreşte sfincterul extern.

Vascularizaţia intestinului gros

Partea dreaptă a colonului este vascularizată prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colică dreaptă şi cea mijlocie.

Partea stângă este vascularizată prin artera mezenterică superioară care dă ramuri, artera colică superioară stângă şi artera inferioară stângă ce dă ramuri sigmoidiene şi rectale superioare.

Sistemul venos al colonului este asigurat de către venele mezenterice superioare şi inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice.

Sistemul limfatic

Îşi are originea în stratul mucos, submucos, zona intravasculară şi reţeaua vasculară. Aceste reţele se adună în ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se varsă în ganglionii mezenterici superiori şi inferiori.

Vascularizaţia rectului

Este asigurată de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii şi inferioare iar vascularizaţia venoasă a rectului îşi are originea într-un plex venos din stratul submucos care va da naştere venelor rectale sau hemoroidale care se varsă atât în interiorul venei porte cât şi în interiorul venei cave inferioare.

Vasele limfatice îşi au originea în plexul mucos şi submucos formând pediculi care urmează traectul venelor.

Inrvaţia colonului este predominant vegetativă provenind din simpatic şi parasimpatic.

Colonul drept primeşte fibre simpatice din ganglionii colici şi mezenterici superiori şi fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stâng primeşte fibre simpatice din plexul mezenteric superior şi fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. În pereţii intestinului gros se găseşte plexul micuteris Auerbach şi plexul submucos Maissner. Inervaţia rectală provine din ramurile colaterale ale plexului ruşinos şi ale plexului sacrococcigian.