Tratament colecistita

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical si profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atat pentru stabilirea diagnosticului exact, cat si pentru urmarirea evolutiei bolii de baza si aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical colecistita

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiola la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral ¹/₂ fiola in criza. In formele hiperalergice sub stricta supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Daca durerea nu cedează nici la acest tratament si intervenţia chirurgicala nu se impune, se poate incerca perfuzie i.v. cu Xilina 1%. Se mai aplica pungi de gheata pe hipocondrul drept. Nu se administreaza morfina pentru ca aceasta creste spasmul cailor biliare.

Spasmul căilor biliare şi al duodenului, invariabil prezent, contribuie şi el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseşte: Papaverină 320 g (8 fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent şi Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreţiei gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia pancreatică, fluxul biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie gastrică cu efecte asupra funcţiei biliare şi pancreatice privitor la fluxul şi kinetica biliopancreatică. De asemenea, staza şi distensia gastrică produc vărsături.

Suprimarea secreţiei şi distensiei gastrice se realizează prin aspiraţia gastrică prin sonda nazofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentaţiei orale, inclusiv a hidratării orale şi prin administrarea unei medicaţii anticolinergice care se adresează şi îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină şi scobutilul).

Un alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitică şi calorică. În formele uşoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muşeţel sau sunătoare.

În formele medii şi grave aportul hidric, electrolitic, caloric şi vitaminic se face în primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluţii glucozate 5-10%, tamponate cu insulină: 1 U insulină ordinară pentru 2 g glucoză. Se mai adaugă vitaminele B₁, B₆, C, câte 2 fiole/zi, precum şi soluţii de electrolit (Na⁺, K⁺, Ca²⁺) în raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidratarea şi alimentaţia parenterală se înlocuiesc treptat cu forme orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea şi tratamentul infecţiei biliare şi peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puţin în faza iniţială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructivă, infecţia lipseşte. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli şi enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiei secundare şi pentru tratamentul infecţiei primitive şi secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului şi tratamentul antibiotic anterior.

Când nu există semne de perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina administrată i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentraţii considerabile în căile biliare, este activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) şi asupra bacililor gram (-), cu excepţia piocianicului.

În cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate anterior cu alte antibiotice, se indică următoarele asocieri:

1)     Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

2)     Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus).

3)     Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:

• antiseptice şi eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoţite de clisme evacuatoare.
• antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
• sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratament dietetic colecistita

În prima zi după criza acută se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.

După externare bolnavul va ţine un regim de cruţare 6 luni – 1an cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratament chirurgical colecistita

Colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical şi se efectuează în trei situaţii:

1)     operaţia de urgenţă;

2)     operaţia precoce;

3)     operaţia întârziată.

1)     Operaţia de urgenţă se adresează pacienţilor care prezintă la internare o complicaţie (perforaţie, colecisto-pancreatită) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică.

2)     În majoritatea cazurilor se face o operaţie precoce în primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanţ elementar al stării bolnavului şi pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic şi de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenţia după mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze şi disecţia devine dificilă şi primejdioasă.

3)     Operaţia întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această situaţie se corectează mai întâi afecţiunile asociate pentru micşorarea riscului operator. Tot o operaţie întârziată se face pacientului cu simptome uşoare şi difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută iniţială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică şi nu scade semnificativ mortalitatea şi morbiditatea faţă de operaţia precoce.

În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopică

Realizată pentru prima oară în 1987, în Franţa, colecistita laparoscopică se practică începând din 1993 în Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureşti. Ea are la bază câteva principii:

• Crearea unei camere anterioare de lucru în interiorul cavităţii abdominale, prin insuflarea în cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil (CO₂), până la o presiune de 12-15 mm Hg.
• Introducerea în cavitatea abdominală a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este ataşată o cameră de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permiţând inspecţia întregului spaţiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataşat de telescop măreşte de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre câmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucrează cu unul sau două instrumente în timp ce ajutorul focalizează permanent câmpul operator. În timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliară este rezecată şi apoi extrasă din abdomen, printr-o plagă de trocar.

Avantajele acestui tip de intervenţie sunt: durere postoperatorie minimă, spitalizare scurtă, convalescenţă mult redusă faţă de colecistectomia clasic, reluarea alimentaţiei complete şi a activităţii fizice integrale la scurt timp şi cicatrice postoperatorii minuscule.

Contraindicaţiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficienţe respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.

Complicaţia majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o intervenţie de refacere a continuităţii scurgerii bilei în tunul digestiv.

Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind în mare parte de experienţa, manualitatea şi spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer şi dacă este posibil evacuarea calculilor. Deşi nu asigură vindecare, poate constitui soluţia de salvare a unui bolnav aflat în stare gravă, care nu poate suporta o intervenţie chirurgicală. Ulterior după depăşirea pericolului vital imediat şi ameliorarea stării bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este între ziua a patra şi a şaptea de la criza acută, când procesele plastice şi aderenţele periveziculare nu s-au organizat încă.

Intervenţia se face cu anestezie generală.

Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată pentru că expune mai puţin la riscul lezării căii biliare principale.

Îngrijirile postoperatorii sunt cele obişnuite într-o intervenţie pe abdomen. Antibioterapia continuă cu formula iniţială preoperator (se preferă Ampicilina). Creşterea mortalităţii prin colecistita acută este consecinţa vârstei avansate, severităţii litiazei biliare cu evoluţie îndelungată şi temporizării nejustificate a formei sale acute. Având în vedere aceste elemente, cât şi faptul că tratamentul nechirurgical nu dă rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicaţie operatorie.

Tratamentul profilactic colecistita

Urmăreşte prevenirea factorilor care favorizează apariţia afecţiunii:

1.     Depistarea şi tratarea precoce a infecţiilor microbiene de vecinătate.

2.     Tratarea dischineziei biliare şi a diabetului zaharat.

3.     Depistarea şi tratarea chirurgicală a litiazei biliare.

4.     Combaterea obezităţii.

5.     Tratarea afecţiunilor endocrine şi a tulburărilor din climax.

6.     Alimentaţia echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.

7.     Combaterea tendinţei de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.