Anatomie si fiziologie esofag

Esofagul este un conduct musculo-membranos care uneste faringele cu stomacul.

A. Anatomia esofagului

Esofagul se împarte, dupa regiunile pe care le strabate, în trei segmente: un segment cervical, un segment toracic si un segment abdominal. Are o lungime de 20-25 cm si un calibru de 2-2,5 cm.

Esofagul cervical.

Segmentul cervical al esofagului este situat pe planul cel mai profund al regiunii subhioidiene, posterior de portiunea cervicala a traheii

Are o lungime de 5-6cm, începe de la nivelul marginii inferioare a cartilagiului cricoid, 15-16 cm sub arcada dentara (anterior vertebrei C6) si se termina la nivelul planului orizontal care trece prin marginea superioara a manubriului sternal. Ca traiect se proiecteaza pe linia mediana, usor derivat spre stânga.

Prin marginea stânga depaseste fata laterala a traheii, marginea dreapta este prinsa în unghiul diedru dintre trahee si coloana vertebrala. Împreuna cu traheea este învelit într-o tunica formata dintr-un tesut conjunctiv, alcatuind o teaca fibroasa care continua pe ce a faringelui si se prelungeste în mediastin pâna la muschiul diafragm. Aceasta teaca contine, în unghiul traho-esofagian, nervii recurenti (ramuri ale nervului vag).

Prezinta raporturi, anterior cu peretele posterior al traheii. O mica portiune depaseste traheea în stânga si ramâne neacoperita de ea. Aceasta parte vine în raport cu nervul recurent stâng, cu ramurile arterelor tiroidiene, cu venele satelite si ganglionii recurentiali si cu marginea posterioara a lobului tiroidian stâng.

Posterior, esofagul este în raport cu fata anterioara a coloanei cervicale, acoperita cu muschii prevertebrali si lama prevertbrala a fasciei cervicale.

Marginea stânga, neacoperita de trahee este mai accesibila si se practica esofagotomia externa fiind marginea chirurgicala a esofagului.

Marginea dreapta ascunsa la o adâncime de 2-3 mm între coloana vertebrala si trahee, este superior în raport cu nervul recurent drept care se apropie treptat de aceasta margine si cu artera tiroidiana inferioara si ramurile ei, care se desfac în evantai, între trahee si coloana vertebrala.

La distanta, cele doua margini ale esofagului au raporturi, laterale cu lantul simpatic cervical (ganglionul mijlociu) artera carotida primitiva, vena jugulara interna si nervii vagi. Marginea stânga inferioara a esofagului este în raport cu canalul toracic.

Vascularizatie si inervatie esofag cervical

Irigatia arteriala provine, mai ales, din artera tiroidiana inferioara prin ramurile sale esofagiene superioare, iar cea venoasa este reprezentata de venele esofagiene superioare, ce se varsa în venele tiroidiene superioare. Limfa dreneaza în limfonodulii cervicali profunzi.

Inervatia este asigurata de ramuri ale nervilor vag (X), glosofaringian (IX) si filete din trunchiul simpatic cervical.

Esofagul toracic

Încruciseaza în partea sa inferioara, aorta descendenta, trecând spre stânga liniei mediane, când se îndreapta spre cardia, care se proiecteaza la stânga vertebrei a XI – a toracale. Lungimea totala a esofagului este de 22-25 cm, la care daca adaugam distanta de la rama oris la gura esofagului, situata la nivelul tuberculului carotic Chassaignac (vertebra C6), de 15 cm, aflam distanta minima de 40-50 cm pe care trebuie sa o parcurga o sonda esofagiana (Faucher) spre a intra în stomac.

Calibrul esofagului este aproape uniform, prezentând în ansamblu urmatoarele strâmtori: la gura esofagului (strâmtoarea cricoidiana), la crosa aortei (strâmtoarea aortica), la branhia stânga (strâmtoarea branhica) si la cardia (strâmtoarea cardica). Uneori poate exista si o strâmtoare la nivelul diafragmei (strâmtoarea diafragmatica), orificiul esofagian al diafragmei proiectându-se la nivelul vertebrei a X-a toracale. Esofagul prezinta în treimea sa superioara în continuarea faringelui, file musculare striate, iar în cea inferioara, musculatura neteda. Mucoasa esofagiana are pliuri longitudinale si este mobila pe tunica musculara prin submucoasa.

Vascularizatie si inervatie esofag toracic

Arterele esofagului toracic vin din ramurile din vecinatate (arterele tiroidiene inferioare, arterele branhice si cele frenice superioare).

Venele formeaza plexuri submucoase, care în partea inferioara se unesc cu venele gastrice, intrând în teritoriul venei porte hepatice, iar în partea superioara cu vena azygos, deci în teritoriul venei cave superioare. Venele situate în portiunea distala a esofagului devin varicoase în cazurile de compresiune pe trunchiul venei porte (ciroze, tumori hepatice ) fiind sursa unor hemoragii digestive superioare.

Limfaticele esofagului dreneaza în limfoganglionii dispersati de la cardie pâna la grupul supraclavicular, explicând metastazele ganglionare ce pot afecta pâna si limfonodul supraclavicular Troisier – Virchow.

Nervii vagi abordeaza esofagul la nivelul bifurcatiei traheii. Pâna aici esofagul primeste ramuri din nervii recurenti si din lantul ortosimpatic cervico-toracic.

Esofagul abdominal

Partea abdominala a esofagului este cea mai scurta din cele trei parti topografice pe care le reprezinta (cervicala, toracica, si abdominala) dar este foarte importanta din punct de vedere anatomofunctional si chirurgical.

Ea se întinde de la hiatis–ul esofagian al diafragmei pâna la cardia si are o lungime de 1–3 cm.

Esofagul prezinta de cca. 3 cm de cardia, strâmtoarea inferioara sau diafragmatica. Ea este determinata de contractia fibrelor circulare si de tesutul conjunctiv al peretelui esofagian. Superior de aceasta strâmtoare, datorita presiunii negative din torace, lumenul esofagian este întredeschis si plin de aer. De aceea alimentele lichide cad în,,cascada”, în partea toracica a esofagului si se opresc pentru scurt timp la strâmtoarea inferioara.

În partea abdominala, calibrul esofagului creste progresiv pâna la cardia luând pe imaginea radiologica aspectul unei ampule, numita ampula esofagiana, un mic prestomac sau ampula cardiacum.

Relatia dintre esofag si diafragma la nivelul hiat – ului esofagian, din cauza importantei sale chirurgicale, a fost amplu studiata.

Hiatus – ul esofagian nu este un simplu orificiu, el este mai degraba un canal muscular oblic, format îndeosebi de stâlpul sau pilierul drept al diafragmei.

Uneori la formarea sa participa si pilierul stâng. Acest canal este complet în partea superioara, iar în cea inferioara este redus la o circumferinta musculara posterioara, care anterior este completata de lobul stâng al ficatului. Între circumferinta hiatus – ului esofagian si peretele organului exista un spatiu care normal nu permite trecerea indexului prin el.

Adventicea esofagului este formata din tesut conjunctiv lax în partea superioara si mijlocie a esofagului si devine mult mai densa în partea inferioara formând fascia esofagiana. Legatura dintre esofag si diafragma, descrisa mai sus permite o anumita mobilitate a esofagului si hiatus – ului esofagian.În acelasi timp prin contractia muschiului diafragmei si a pilierilor sai, el intervine împreuna cu alti factori la asigurarea contentiei gastro – esofagiene.

Acesti factori sunt reprezentati de:

• Deschiderea oblica a esofagului în stomac prin orificiul cardiei. Acest orificiu este situat sub nivelul fundului gastric si are ca urmare formarea incizurii cardiei.

• Prezenta si dispozitia,,calare” sau,,în cravata” a fibrelor optice ale stomacului. Sectiunea acestor fibre face sa dispara incizura cardiei

• Inervatia comuna a cardiei si a partii abdominale a esofagului este si ea un argument în favoarea mecanismului unitar si complex al contentiei gastro-esofagiene.

Perturbari ale acestui mecanism se însotesc de refluxul esofagian al sucului gastric si stau la baza esofagitelor peptice.

Când hiatus -ul esofagian este mai larg decât normal, prin el se produc herniile diafragmatice hiatale care pot fi paraesofagiene, de alunecare si mixte.

Întreg esofagul abdominal îndeplineste rolul de sfincter functional al cardiei, care asigura trecerea bolului alimentar din esofag în stomac si participa la mentinerea contentiei gastro-esofagiene ; împiedicând refluxul sucului gastric în esofag. Închiderea si deschiderea esofagului la acest nivel se face într-o dimensiune verticala si prin dilatatii, fibrele musculare fiind dispuse helicoidal. Datorita presiunii intraabdominale pozitive peretele anterior al partii abdominale a esofagului vine în contact cu cel posterior.

Anterior si la dreapta esofagului este învelit în peritoneu, pe sub acesta trecând spre stomac trunchiul vagal anterior. Pe plan mai anterior si la dreapta vine în raport cu ficatul marcat de impresiunea esofagiana a acestui lob.

Posterior esofagul nu este învelit de peritoneu, deci este extraperitoneal. Pe aceasta fata se afla trunchiul vagal posterior. P e plan mai posterior se afla pilierii cu hiatus -ul aortic, prin care trece din torace în abdomen aorta si din abdomen în torace ductul toracic.

Tot aici în tesutul conjunctiv retroperitoneal se afla vasele frenice inferioare stângi si vasele suprarenale superioare stângi. La stânga între esofag si fundul stomacului se gaseste incizura cardiei.

Structura esofagului

Mucoasa esofagului, ca cea a faringelui si cavitatii bucale este formata din epiteliu pavimentor pluristratificat. Aceasta din cauza ca esofagul îndeplineste functii în transportul alimentar si nu are rol în digestia propriu-zisa.

De aceea glandele esofagiene, a caror parte secretorie patrunde pâna în submucoasa, secreta mucus, favorizând astfel alunecarea.

Glandele sunt mai dense se pot observa însa din loc în loc mici insule de epiteliu cilindric gastric si uneori chiar glande gastrice.

Trecerea de la epiteliu pavimentos esofagian la cel cilindric unistratificat gastric se face brusc, la nivelul unei linii dintate, marcata de culoarea rosu aprins a mucoasei gastrice si cea de rosu sters a mucoasei esofagiene.

De remarcat ca prin tonusul muscularii mucoase se produce plicaturarea longitudinala a mucoasei esofagiene.

Submucoasa contine reteaua vasculara, plexul autonom submucos (Miessner) si partea secretorie a glandelor esofagiene. Tesutul conjuctiv din submucoasa esofagului este bogat reprezentat, el asigurând rezerva de calibru a esofagului.

Tunica musculara are unele particularitati. În partea superioara este striata si neteda, în cea inferioara, pe o sectiune transversala, stratul longitudinal are aceeasi grosime ca stratul fibrelor circulare (diferit de restul tubului digestiv unde stratul circular este mai gros). Acest fapt reflecta adaptarea si specializarea pentru transportul de substante alimentare, care a suferit doar transformarile actului masticatiei.

Fibrele longitudinale, scurtându-se prin contractii, largesc esofagul înaintea bolului alimentar, care este împins de inelul de contractie, format de fibrele circulare de deasupra bolului.

Fibrele longitudinale au traiect descendent si helicoidal, încât în partea inferioara ajung în stratul circular.

Vascularizatie si inervatie esofag

Arterele care iriga esofagul abdominal provin din mai multe surse: artera gastrica stânga, artera frenica inferioara stânga si arterele gastrice scurte.

Pe lânga teritoriul esofagian, aceste artere mai participa si la irigatia cardica si a partii superioare a fundului gastric. În general, partea abdominala a esofagului este mai bine vascularizata decât cea toracica si cervicala.

Artera gastrica stânga (ramura din trunchiul celiac) sa nastere la nivelul crosei sale la 1–4 artere ascendente, care pleaca fie izolat, fie dintr-un trunchi comun, cardio – esofagiana.

În unele cazuri, aceste artere îsi au originea în hetatica stânga. Ramurile esofagiene ale a gastrice stângi se distribuie fetei posterioare, flancului drept si fetei anterioare esofagului. Unele dintre ele trec prin hiatus -ul esofagian, irigând 2-3 cm. Din partea inferioara a esofagului toracic.

O ramura descendenta contribuie la vascularizatia fetei posterioare a stomacului în zona adiacenta a cardiei.

Arterele gastrice scurte, în special cele superioare, contribuie si ele la irigatia esofagului abdominal ca si al fetei posterioare a fundului gastric.

Se afirma ca în zona tranzactiei gastro-esofagiene exista o continuitate venoasa între venele din submucoasa esofagiana si cea gastrica care se realizeaza dupa un sistem de confluente, care scad în directie ascendenta, deci cu reducerea patului venos, în trecerea de la stomac la esofag, fapt cu mari implicatii hemodinamice, în special în patologie, în conditiile hipertensiunii portale. În zona tranzactiei, venele din submucoasa strabat musculara mucoasei, se dispun în palisada, în mucoasa si putin mai sus revin în submucoasa, strabatând o a doua oara musculara mucoasei.

Studii recente demonstreaza ca dispozitia,,în palisada” este valabila pentru portiunea craniana, iar revenirea spre portiunea caudala se face strabatând progresiv planurile peretelui esofagian.

Din reteaua venoasa a submucoasei, pleaca vene colectoare care trec prin tunica musculara si inferior se varsa în vena gastrica stânga, iar superior în plexul venos superficial al esofagului. Din acesta, prin venele hemiazigos si azigos se varsa în vena cava superioara. Alte vene din acest complex, dreneaza prin intermediul venei sferice inferioare stângi în vena cava inferioara.

Limfaticele esofagului abdominal sunt reprezentate de doua retele cu ochiuri longitudinale, situate în mucoasa si în tunica musculara. Ele dreneaza în primul releu ganglionar format din ganglionii gastrici stângi si rareori în cei pancreatico – lienali. Al doilea releu îl formeaza ganglionii celiaci.

Partea inferioara a esofagului toracic dreneaza limfa descendent în aceste relee ganglionare. Esofagul abdominal are o inervatie senzitiva sau receptoare si alta motorie sau efectuare. Sensibilitatea mucoasei, în general redusa este totusi mai mare în partea superioara a esofagului decât în cea inferioara. Inertia motorie parasimpatica provine din trunchiurile vagale anterior si posterior, care la rândul lor s-au format din plexul esofagian.

Din acest plex, putin deasupra hiatus-ului esofagian iau nastere în 90-95 % din cazuri cele doua trunchiuri vagale.

Fiecare trunchi contine fibre din ambii vagi, dar în trunchiul vagal anterior predomina fibre din vagul drept.

B. Fiziologia esofagului

Principala functie a conductului esofagian reprezinta conducerea bolului alimentar în stomac.

Deglutitia este determinata de actiunea comuna a formatiunilor musculare bucale, faringiene si indirect a celor laringiene.

Timpul I – buco – faringian, voluntar al deglutitiei dureaza 0,5–1 secunde se desfasoara sub forma unei singure unde de presiune cu o componenta complexa: orificiul bucal e astupat de baza limbii vârful limbii se lipeste de arcada dentara si bolta palatina, si valul palatin închide comunicarea cu nazofaringele. Bolul alimentar este împins în jos de muschii milohioidieni si faringieni, iar laringele e tractionat în sus.

În consecinta faringele se scurteaza, orificiul glotei dispare sub baza limbii, iar bolul alimentar se orienteaza spre valecule.

Timpul II esofagian, reflexul deglutitiei e dat de deschiderea gurii esofagului prin relaxarea muschiului cricofaringian. Ulterior lichidele cad gravitational, precedând unda peristaltica si ajungând înapoi în stomac.

Solidele progreseaza cu unda peristaltica, fiind favorizate de gravitatie, bolul ajunge la cardia în 6-7 secunde. Cu cât bolul se îndeparteaza de gura esofagului, viteza progresiunii scade. Înghititurile frecvente maresc viteza progresiunii, plenitudinea gastrica o reduce.

Esofagul normal prezinta doua tipuri de unde:

• Unda peristaltica primara, initiata reflex în timpul fazei bucofaringiene, merge neîntrerupt pâna în esofagul distal si reprezinta propulsorul al bolului alimentar.

• Unda peristaltica secundara declansata de catre distensia treimii superioare esofagiene.

Actul deglutitiei e voluntar, iar stimularea prin contact a ariilor senzatiilor de pe mucoasa linguala, valul palatin, peretele posterior faringian trimite impulsuri aferente prin nervii gloso – faringian, trigemen si laringe pâna în centrul deglutitiei din podeaua ventriculului IV.

Raspunsul motor este declansat pe calea fibrelor nervoase ale nervului trigemen, facial, gloso–faringian, vag (nucleul ambiguu) si hipoglos.

Secretia esofagului este de consecinta mucoasa, are în principal rol lubrifiant si este mediata vagal.