Tratamentul peritonitelor acute

Tratamentul peritonitelor acute este chirurgical in marea majoritatea cazurilor (cu exceptia peritonitelor primitive). Ca orice urgenta chirurgicala pentru care tratamentul este in principal operator, peritonitele necesita si un tratament medical preoperator. Perioada preoperatorie trebuie sa fie scurta si intens folosita.

Daca de exemplu, pentru majoritatea cazurilor de ocluzie pregatirea in vederea interventiei se poate intinde pe parcursul mai multor ore – chiar 24 de ore – pentru peritonite, pregatirea preoperatorie trebuie sa fie intensiva, energica si de scurta durata. Exploararile se efectueaza rapid, iar diagnosticul se stabileste in paralel cu masurile de tratament specific si anume:

• reechilibrarea hidroelectrolitica;
• oxigenoterapie;
• antibioterapie;
• suport ventilator (la nevoie);
• suport renal;
• suport vasoactiv;
• combaterea durerii;
• combaterea febrei

a) Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima masura instituita. Se instaleaza o linie de perfuzie – de preferinta prin cateter central – pe care se administrwaza in ritm rapid cantitati mari de solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer). Riscul hiperhidratarii este practic nul datorita pierderilor mari de fluide prin mecanismele deja discutate. Eficienta resuscitarii hidrice si cantitatea de lichide perfuzate, se apreciaza prin monitorizarea :

• pulsului;
• tensiunii arteriale;
• presiunii venoase centrale;
• presiunii capilare pulmonare cu sonda Swan-Ganz (daca este posibil);
• debitul urinar orar.

b) Oxigenoterapia se administreaza la toti bolnavii, pe masca sau sonda nasofaringiana, in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic.

• rata si eficienta miscarilor respiratorii;
• cianoza tegumentelor (perioro-nazal);

Daca exista si persista suspiciunea hipoxiei, se efectueaza analiza gazelor sanghine. Cand PaCO₂ este peste 50 mm Hg iar PaO₂ sub 55 mm Hg, bolnavul necesita suport ventilator (intubatie si respiratie mecanica).

c) Antibioterapia este masura medicala principala cu viza etiologica. In mod corect (dar numai teoretic) antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie dupa criterii calculate empiric. Exista totusi anumite principii care trebuie sa guverneze inceperea antibioterapiei:

• germenii teoretic specifici tipului de peritonita presupun alegerea antibioticelor la care acesti germeni sunt in general sensibili;
• au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului;
• eventualele efecte adverse ale antibioticului sunt avute in vedere (in special asupra functiei renale);

Aceste trei principii rezulta din studii pe loturi mari de bolnavi, care au condus la urmatoarele concluzii:

1. Peritonitele acute difuze sunt determinate de o asociere microbiana reprezentata in marea majoritate a cazurilor de germeni aerobi (dintre care E.coli in peste trei sferturi de cazuri) si anaerobi (dintre care B.fragilis este cel mai frecvent). La aproximativ un sfert din cazuri s-au izolat Klebsiella, Proteus sau/si Enterococi (dintre aerobi) si Clostridii si/sau Peptostreptococi (dintre anaerobi).

2. Dintre antibioticele la care acesti germeni sunt in general sensibili si care  realizeaza o concentratie bactericida in peritoneu sunt cefalosporinele (pentru flora aeroba) si metronidazolul (pentru flora anaeroba).

3. La alegerea antibioterapiei initiale trebuie avut in vedere ca unele antibiotice pot avea efecte secundare uneori grave, mai ales la bolnavul dezechilibrat la infectia peritoneala. Astfel:

• unele cefalosporine (cefoperazona) pot determina tulburari de coagulare;
• aminoglicozidele sunt nefrotoxice;
• cloramfenicolul este toxic pentru maduva hematopoietica.

Aplicand aceste principii, rezulta ca antibioterapia se instituie de indata ce diagnosticul de peritonita acuta difuza a fost stabilit, atat in cazurile de peritonita primitiva (spontana) cat si secundara. Pentru peritonita primitiva, antibioterapia impreuna cu celelalte masuri de tratament medical ramane singura metoda de tratament. Pentru peritonitele secundare, urmeaza la scurt timp, tratamentul chirurgical.  In timpul interventiei, se efectueaza prelevari bacteriologice si, in primele 24 – 48 de ore, tratamentul este ajustat in functie de sensibilitatea germenilor testata in laborator.

Formula de antribioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia (sau ampicilina in unele cazuri de peritonita primitiva la copii) asociata cu metronidazolul. Ritmul de administrare este in functie de perioada de injumatatire a antibioticului ales, in general in doza la 8 sau 12 ore. Suportul aparatelor si sistemelor afectate in peritonitele grave si care au determinat diverse forme de soc septic, este in functie de sistemul afectat.

d) Suportul ventilator cu intubatie orotraheala este indicat ori de cate ori exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO₂ peste 50 mm Hg si PaO₂ sub 55 mm Hg.

e) Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze (soc hipovolemic, soc septic, nefrotoxicitatea anumitor antibiotice); daca semnele clinice si de laborator ale insuficientei renale nu se amelioreaza la o resuscitare volemica energica si eficienta, se folosesc diureticele, iar cazurile refractare, hemofiltrarea.

f) Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunii arteriale, fara a forta vasoconstrictia pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc droguri alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste dopamina sau dobutamina.

g) Tratamentul chirurgical (operator) ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze. Principiile de tratament au fost stabilite cu mult timp in urma (in primele doua decade ale secolului XXI) si constau in:

1) tratamentul leziunii cauzale;

2) debridarea tuturor spatiilor peritoneale si compartimentarilor datorate fibrinei coagulate;

3) toaleta cavitatii peritoneale – care consta din spalatura cu volume mari de lichid;

4) drenaj larg peritoneal;

La  deschiderea cavitatii peritoneale, dupa eventuala aspirare a lichidului purulent, se pune in evidenta si se trateaza leziunea care a provocat peritonita. Tratamentul poate fi:

• radical (ex. apendicectomie);
• paleativ (ex. infundarea perforatiei ulceroase);

Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt valabile in functie de:

• organul afectat;
• anatomia patologica a leziunii;
• stadiul peritonitei;

Debridarea cavitatii peritoneale este prost definita din punct de vedere tehnic, datorita diversitatii aspectelor anatomopatologice si pericolului sangerarii. Uneori nu este necesara, cand lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari; alteori, compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple, iar desfacerea acestor acolari si indepartarea fibrinei coagulare si aderente produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic, debridarea si inlaturarea fibrinei coagulate si a tesuturilor este indispensabila, dar trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii.

Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze. Dupa tratamentul leziunilor cauzale si debridarea cavitatii peritoneale, intreaga cavitate peritoneala se spala cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperatura corpului. Se introduc dintr-o data 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care se aspira. Manevra se repeta pana ce lichidul aspirat este aproape, sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice).

Drenajul larg peritoneal este ultimul timp chirurgical dupa care urmeaza inchiderea peretelui. El trebuie sa asigure :

• evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie;
• posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule.

Drenajul se asigura cu tuburi de dren plasate in :

• spatiile anatomice ale cavitatii peritoneale (fundul de sac Douglas, spatiile parieto-colice, facultativ interhepato-frenic sau loja splenica) si in vecinatatea leziunilor care au determinat peritonita si care au fost tratate in timpul anterior : subhepatic pentru perforatiile gastrice sau duodenale, fosa iliaca pentru perforatiile apendiculare, etc.

Se evita plasarea tuburilor de dren in spatiile mezenterico-colice, intre ansele subtiri. Inchiderea peretelui abdominal este functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Oricum, peretele se considera contaminant, incat se evita suturile excesiv de etanse.

Variantele pot fi:

• plan total cu fire rare;
• sutura planului musculo-aponevrotic cu pastrarea tegumentelor si tesutului celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4-5 zile);
• evitarea oricarei suturi (laparostomie) in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici: sutura unui camp sau plase sintetice la marginile plagii sau sutura unui „fermoar” care permite reinspectia cavitatii peritoneale la nevoie).

Aceste procedee au doua avantaje:

1 – un drenaj mai facil al intregii cavitati peritoneale;

2 – posibilitatea toaletei repetate in situatia cloazonarilor peritoneale sau a colmatarii tuburilor de dren.

Evolutia locala nefavorabila a peritonitelor difuze se poate prelungi cu abcese ale spatiilor peritoneale sau peritonite tertiare. Aceste forme evolutive se datoreaza cloazonarilor si necesita aceleasi principii de tratament.