Tratamentul medical al ulcerului gastric.

Tratamentul medical al ulcerului gastric nu difera mult de la cel al ulcerului duodenal; el are insa unele particularitati.
Repausul este si aici indicat; este de preferat ca bolnavul sa fie spitalizat, in vederea respecarii stricte a prevederilor igenico-dietetice si a unui trarament adecvat; controlul radiologic, efectuat dupa 3 saptamani, poate constitui un criteriu de externare a bolnavului, in cazul in care nisa gastica a disparut sau s-a redus apreciabil. Dieta este asemanatoare cu cea din ulcerul doudenal.

Antiacidele si pansamentele
Tratamentul medicamentos este alcatuit in primul rand din antiacidelei si pansamentele obisnuite, care protejeaza mucoasa gastrica impotriva secretiei clorhidro-peptice (aceasta impiedica vindecarea, chiar daca este normala); folosim aceleasi substante si in aceleasi doze ca si in tratamentul ulcerului doudenal.

Anticolinergicele nu le amintim decat pentu a sublinia ca sunt contraindicate in tratamentul ulcerului gastric, intr-adevar, anticolinergicele, inhiband peristaltismul stomacului si intarziind evacuarea acestuia si contribuind astfel si la hipersecretia de gastrina, au un efect negativ asupra evolutiei ulcerului.

Antagonistii receptorilor histaminici H

Antagonistii receptorilor histaminici H (cimetidina) pot fi adminisrati cu aceleasi bune rezultate in tratamentul ulcerului gastric, ca si in traramentul ulcerului doudenal. Pare interesanta o subliniere facuta chiar in prospectul preparatului Tagament: ” inantea inceperi tratamentului cu Tagament in ulcerul gastric este necesar sa se excluda posibilitatea cancerului, ale carui simptome ar fi ameliorate de tratament, intarziind diagnosticul „.

Inhibitorii anhidrazei carbonice.

Acetazolamida (si preparatele care o contin) poate fi utilizata si in tratamentul ulcerului gastric, dupa schema prezentata in paragrafele consacrate tratamentului ulcerului doudenal.

Carbenoxolona.

Carbenoxolona sodica (derivat de acid glicirizinic) a fost folosit in ultimi ani cu bune rezultate in tratametul ulcerului gastric.
Mecanismul de actiune nu este inca foarte bine precizat. Se pare ca substanta actioneaza intarind mecanismele de aparare ale barierei mucoase , in felul urmator:
1. mareste secretia de mucus gastric si-i modifica compozitia, crescand fractiunea glucidica (acest mucus nou adera mai bine la mucoasa);
2. exercita un efect antipeptic, legat de capacitatea substantei de a se combina cu pepsina; acest efect este dependent direct de doza administrata;
3. prelungeste durata de viata a celulelor epiteliale;
4. protejeaza mucusul impotriva efectelor nocive ale refluxului biliar si blocheaza  retrodifuziunea ionilor de hidrogen.

Carbenoxolona sodica (Biogastrone), conditionata in comprimate de 50 mg se administreaza dupa mese, de 3 ori pe zi cate 2 comprimate (300 mg) in prima saptamana, apoi de 3 ori pe zi cate un comprimat timp de inca 4-6 saptamani (pana la vindecarea ulcerului).
Carbenoxolona este contraindicata bolnavilor care sufera de insuficienta cardiaca, hepatica sau renala; nu se administreaza bolnavilor care fac tratament cu digitala, decat daca exista posibilitatea sa fie monitorizati electrolitii plasmatici si urinari. Se va administra cu prudenta in cazul bolnavilor care prezinta tendinta de a retine sodiu si apa sau de a avea cresteri tensionale.
Efectele secundare ale carbenoxolonei se datoresc actiunii sale de tip aldosteronic: retentie hidrosalina, edeme, hipertensiune arteriala, hipokaliemie.
Aceste efecte secundare pot fi combatute cu ajutorul diureticelor tiazidice si al unui supliment de potasiu; nu se administreaza spironolactona, intrucat aceasta suprima si efectele antiulceroase ale carbenoxolonei.

Metoclopramida.

Metoclopramida, printr-o actiune centrala, relaxeaza sfincterele si creste peristaltismul si calibrul cailor digestive, de la antru si bulb, pana la ileonul terminal.
Metoclopramida (Primperan, Reglan) isi gaseste indicatia in tratamentul ulcerului gastric, combatand greturile si varsaturile (deseori prezente in aceasta localizare a bolii ulceroase) si favorizand evacuarea si golirea stomacului (ceea ce poate contribui la cicatrizarea mai rapida a nisei).
Se administreaza inaintea meselor principale, deci de 3 ori pe zi cate 1 comprimat de 10 mg. Intrucat atropina blocheaza efectiv actiunea metoclopramidei, in timpul tratamentului cu aceasta substanta se contraindica administrarea concomitenta a atropinei si a celorlalte anticolinergice.

Tratametul chirurgical al ulcerului gastric.

Este indicat atat in complicatiile ulcerului gastric (perforatia, sangerarea si stenoza), cat si in ulcerul gastric rezistent la tratamentul medical ( care nu s-a vindecat complet dupa 6 saptamani de tratament medical corect).
Tratamentul chirurgical consta in rezectie gastrica subtotala, cu indepartarea ulcerului si anastomoza gastroduodenala sau gastrojejunala; vagotomia, insotita de piloroplastie, este mai putin justificata si mai putin indicata in ulcerul gastric.

Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul ulcerului gastric necomplicat si verificat endoscopic si bioptic este logica si lipsita de risc. Cea mai corecta atitudine terapeutica este:
1. Toti bolnavii cu ulcer gastric sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze dg. (ex. Radiologic, chimisme , citologie, endoscopie si biopsie);
2. In acest timp se incepe un tratament antiulceros (antisecretorii si protectoare ale mucoasei gastrice -pansamente )
3. Daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa transformata sau chiar maligna se stabileste imediat indicatia operatorie ;
4. Daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign se poate continua tratamentul 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si endoscopica la fiecare 3 saptamani.

Atentie la malignitatea ulcerului gastric!

Asadar ulcerul gastric trebuie operat (scoasa leziunea si cercetata histologic) in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical cu exceptia formelor complicate sau rezistente la tratament in care gestul chirurgical este logic si necesar.

Obiectivele operatiei in ulcerul gastric:
(a) Ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice
(b) Intreruperea lantului patogenetic pentru a preveni recidiva
(c) Refacerea circuitului digestiv.
Rezectia gastrica clasica presupune ablatia a 2/3 din stomac impreuna cu primii 3 cm din bulbul duodenal, cu restabilirea tranzitului digestiv fie cu duodenul fie cu prima ansa jejunala, folosind pentru gastrojejunoanastomoza  intreaga portiune a bontului gastric dupa procedura „Reichel-Polya” sau numai o parte din ea dupa procedura „Hoffmeister-Finsterer”

1. Vagotomia tronculara asociata cu gastrectomii limitate, numai in formele prepilorice.
2. Vagotomii asociate cu operatii de drenaj (piloroplastice sau nepiloroplastice) sunt inutile ca gest terapeutic patogenetic in asemenea ulcere, iar pe de alta parte nici nu raspund obiectivului principal de a scoate leziunea.
3. Gastrectomia Schoemaker sau rezectia „in sa” se practica in unele forme inalte, subcardiale ale ulcerului, fiind de fapt o rezectie clasica care ocoleste pe deasupra ulcerul.
4. Rezectii gastrice atipice din care fac parte:
–  Rezectia cuneiforma conservatoare sau conditii precare(varsta, tare biologice, boli cronice concomitente) consta in ablatia ulcerului „in pana” in plin tesut sanatos urmata de piloroplastie.
–  Rezectia mediogastrica cu anastomoza gastro-gastrica pentru indepartarea zonei de stenoza mediogastrica benigna.

ULCERE RARE
A. Sindromul Zollinger-Ellison
B. Ulcerele de stres

Sindromul Zollinger-Ellison

Se caracterizeaza prin:
1. Tumora gastro-secretoare
2. Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evolutie grava si rapida.
3. Hipersecretie gastrica cantitativa si calitativa.
4. Diaree cu steatoree
Diagnosticul paraclinic:
1. Dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari in picograme)
2. Hipersecretia abundenta (prin masurarea secretiei bazale si hiperaciditatea peste 100 mEq /l)
3. Arteriografia selectiva si mai ales prin ecografie si tomografia computerizata capabila sa evidentieze existenta tumorii.

Tratamentul este numai chirurgical prin gastrectomia totala!

Ulcerele de stres

Apar pe fondul unor agresiuni grave: leziuni cerebrale, arsuri intinse, etc. Este o leziune acuta pe o mucoasa anterior sanatoasa. Tratament este in majoritatea cazurilor doar medical.

Tratamentul chirurgical consta in sutura hemostatica sau asociata cu vagotomie si piloroplastie.