Refluxul gastroesofagian: diagnostic si tratament

Refluxul gastroesofagian (RGE) este un fenomen fiziologic întâlnit la majoritatea populaţiei şi care apare mai ales după mese. Transformarea acestui proces fiziologic într-unul patologic are loc atunci când cantitatea de conţinut gastric refluată în esofag depăşeşte limitele normale, determinând simptome asociate şi frecvent leziuni ale mucoasei esofagiene. Incidenţa RGE nu este exact cunoscută, deoarece un procent important din populaţie cu simptome de reflux nu se prezintă la medic, recurgând la automedicaţie. Se apreciază că aproximativ 20-40% din populaţie prezintă o expunere esofagiană anormală la conţinutul gastric. Se estimează că 14% dintre americani prezintă simptome săptămânal şi 7% au simptome zilnic. Pacienţii cu RGE relatează o alterare a stării de sănătate, cu o scădere a capacităţii de muncă, calitatea vieţii fiind afectată uneori mai sever decât la pacienţii cu boală ulceroasă sau angină pectorală. În mod normal, organismul posedă o serie de mecanisme care împiedică refluxul prelungit, frecvent al con- ţinutului gastric în esofag. Alterarea acestor mecanisme determină apariţia RGE patologic. Dintre aceste mecanisme, sfincterul esofagian inferior (SEI) joacă rolul principal. SEI este un sfincter fiziologic situat la nivelul porţiunii abdominale a esofagului şi care se opune refluxului conţinutului gastric în esofag. Alterarea acestuia, fie sub forma unei relaxări tranzitorii, fie sub forma unei hipotonii este frecvent întâlnită la pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian (BRGE). Trebuie cunoscut că presiunea la nivelul SEI poate fi modificată de unele substanţe, medicamente sau alimente (tabelul 1), anamneza pacientului putând fi revelatoare din acest punct de vedere.

Alături de SEI, întregul complex anatomic format din diafragm (cei doi pilieri cu membrana frenoesofagiană), unghiul lui Hiss şi mucoasa de la nivelul cardiei contribuie la prevenirea RGE. Alterarea mecanică a acestor structuri (aşa cum se întâmplă de exemplu într-o hernie hiatală) contribuie la apariţia RGE.

substante-ce-influenteaza-presiunea-sei








Pentru prevenirea RGE, funcţia gastrică şi esofagiană trebuie să fie conservate. Tulburările de motilitate esofagiană contribuie la diminuarea capacităţii de „spălare“ a esofagului inferior atât mecanice (prin peristaltică) cât şi chimice (prin salivă). Întârzierea în evacuarea gastrică determină, de asemenea, apariţia RGE.

Creşterea presiunii intraabdominale în obezitate sau în sarcină reprezintă alţi factori de risc pentru RGE. 40-80% din pacientele cu sarcină prezintă simptome de RGE.

Mucoasa esofagului poate fi expusă fie unui reflux gastric acid fie unui reflux mixt, format din suc gastric şi acizi biliari (60% din pacienţi).

DIAGNOSTIC

Simptomele clasice pentru RGE sunt pirozisul şi regurgitaţiile, la care se poate adăuga disfagia, diagnosticul fiind relativ simplu pentru astfel de cazuri.

Medicul trebuie să reţină că acest pirozis este perceput ca o senzaţie de disconfort sau arsură ce apare frecvent după mese, în clinostatism sau la flexia anterioară a trunchiului (semnul şiretului). Totuşi mulţi pacienţi se prezintă cu semne atipice sau extraesofagiene, prezenţa unor astfel de simptome nu este necesară pentru diagnosticul clinic (tabelul 2).

Mulţi pacienţi cu manifestări extraesofagiene nu prezintă simptomele clasice ale BRGE. Laringita acidă (refluxul laringofaringian) se caracterizează prin voce răguşită, obosită, tuse seacă, doar o minoritate dintre aceşti pacienţi prezentând simptome clasice de RGE . Dintre pacienţii cu durere toracică de tip cardiac cu coronarografie normală, jumătate se dovedesc ulterior a avea BRGE. BRGE este prezentă la 10-20% dintre pacienţii cu tuse cronică. Un procent de 50% dintre pacienţii astmatici cu BRGE nu prezintă simptome de reflux clasice.

Un diagnostic corect este stabilit pe baza prezenţei simptomelor tipice în doar 70% dintre cazuri. Nu există predilecţie pentru unul din sexe, BRGE poate apărea la orice vârstă, dar mai frecvent peste vârsta de 40 de ani.

Trebuie reţinut că examenul fizic la pacientul cu BRGE este negativ, nefiind astfel contributiv la stabilirea diagnosticului. Atunci când există dubii asupra diagnosticului sau în cazul complicaţiilor se impun teste de diagnostic suplimentare.

Un studiu recent (10) a arătat rolul potenţial al inhibitorilor pompei de proton (IPP), a omeprazolului, în diagnosticul BRGE. Răspunsul simptomatologiei la administrarea de omeprazol în doză de 40 mg/zi timp de două săptămâni s-a dovedit a avea o specificitate şi sensibilitate pentru diagnostic identică cu cea a monitorizării pH esofagiene pe 24 de ore. Dacă simptomatologia nu răspunde la tratamentul cu IPP, atunci alte investigaţii suplimentare sunt necesare.

Nu există astăzi o explorare „gold standard” pentru diagnosticul de BRGE, totuşi monitorizarea pHului esofagian pe 24 de ore rămâne cea mai acceptată pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului. Pentru 24 de ore pacientul notează momentul şi situaţiile în care simptomele apar pentru a le corela cu nivelurile înregistrate ale pH-ului la nivel esofagian. Specificitatea acestui test ajunge la 95%, iar sensibilitatea la 85%. Totuşi, rezultatele fals pozitive şi fals negative au împiedicat până în prezent acest test de a deveni „gold standard“. Trebuie spus că acest test nu este peste tot posibil, este invaziv, scump, ceea ce îi limitează mult posibilităţile, astăzi fiind restric- ţionat doar în câteva situaţii (tabelul 3).

simptome-semne-manifestari-atipice-nivel-ph-in-brge







Examenul endoscopic de rutină nu este recomandat la pacientul ce prezintă doar simptome de reflux. Aceasta este utilă pentru diagnosticul complicaţiilor. Mai puţin de 50% dintre pacienţi prezintă modificări macroscopice de esofagită.

Examenul radiologic esogastroduodenal cu substanţ ă de contrast nu este indicat în stadiile precoce ale BRGE. Prezenţa disfagiei reprezintă o indicaţie, o strictură determinată de BRGE putând fi astfel evidenţiată. Medicul practician trebuie să ştie că BRGE reprezintă o boală evolutivă, în absenţa unui diagnostic corect şi a unui management corespunzător poate predispune la complicaţii grave.

Esofagita de reflux şi esofagul Barrett reprezintă complicaţiile principale. Esofagita poate evolua de la leziuni uşoare, eritem, eroziuni superficiale, până la leziuni grave, ulceraţii cu hemoragii şi stenoze ale esofagului inferior. Esofagul Barrett este caracterizat prin înlocuirea epiteliului mucoasei esofagiene normale cu un epiteliu de tip intestinal (intestinal, gastric, colic), consecinţă a RGE cronic. De o importanţă majoră este faptul că celulele metaplazice ale esofagului Barrett sunt capabile să dezvolte anomalii ce conduc la cancer, BRGE şi esofagul Barrett fiind astăzi recunoscute ca factorul major de risc pentru adenocarcinomul esofagian.

TRATAMENT

Scopul tratamentului este de a controla simptomele, de a vindeca prezenţa unei esofagite, de a preveni recidiva şi de a preveni alte complicaţii. Două tendinţe terapeutice sunt recunoscute astăzi: terapia etapizată „step-up therapy“ şi „step-down therapy“. În cadrul „step-up therapy“, tratamentul este etapizat, împărţit în cinci etape, având la bază modificarea stilului de viaţă şi controlul secreţiei gastrice acide (tabelul 4).

etapele-tratamentului-in-boala-de-reflux-gastro-esofagian






Medicul trebuie să înceapă întotdeauna abordul unui pacient cu BRGE prin a explica în ce constă această afecţiune, că există posibilitatea evoluţiei spre complicaţii, chiar deces, şi că această afecţiune se poate vindeca.

Modificarea stilului de viaţă. Deşi există puţine date clinice care să susţină eficacitatea acestor metode, o parte din pacienţii cu BRGE susţin ameliorarea simptomatologiei prin acestea. Aceste măsuri includ menţinerea capului în poziţie mai ridicată în clinostatism (aproximativ 12-15 cm), scăderea în greutate, regim alimentar, evitarea meselor voluminoase sau înainte de culcare, evitarea consumului de alcool, stoparea fumatului, evitarea hainelor strânse pe corp, evitarea flectării înainte a trunchiului timp îndelungat (tabelul 5).

Pacienţii cu simptome blânde de RGE necesită alături de modificarea stilului de viaţă şi tratament medicamentos periodic pentru ameliorarea simptomatologiei. Antacidele (AA) şi antagonişti receptorilor histaminergici tip 2 (ARH2) reprezintă încă agenţii farmacologi cei mai utilizaţi (tabelul 6).

modificarea-stilului-de-viata-in-boala-de-reflux-gastroesofagian













Aceste medicamente pot fi procurate în farmacii fără prescripţie medicală fiind adesea utilizate de pacienţi fără a consulta medicul. Pacienţii trebuie instruiţ i pentru o administrare corectă a acestor medicamente. Pentru un efect maxim, AA trebuie administrate la nevoie şi trebuie luate imediat după masă dacă simptomele apar, precum şi înainte de culcare. Pacientul trebuie prevenit asupra unor efecte secundare pe care AA le pot avea – constipaţie, diaree, afectarea funcţiei renale, sindrom lapte-alcaline, etc. – precum şi asupra interacţiunii cu alte medicamente – tetraciclina, fluorochinolone. Avantajul antacidelor este reprezentat de acţiunea lor rapidă, cu ameliorarea rapidă a simptomelor, dezavantajul fiind un efect de scurtă durată şi astfel necesitatea unor doze mai mari.

ARH2 sunt considerate mai eficiente decât AA, acidul alginic sau placebo  şi rămân indicate pentru tratamentul pacienţilor cu simptome de RGE blânde spre moderate şi pentru cei cu esofagită de gradul I şi II. Există patru clase de ARH2 utilizate în practică (tabelul 6), eficienţa clinică a acestora fiind similară. ARH2 nu acţionează la fel de rapid ca AA, dar induc o ameliorare a simptomatologiei pe o durată mai lungă. Datorită acestui efect lent, ARH2 sunt folosite primar pentru prevenirea simptomelor BRGE. Au fost descrise cazuri de tahifilaxie la ARH2, cu o scădere a eficienţei acestor medicamente după 30 de zile de tratament. Dozele de ARH2 trebuie scăzute în cazul vârstnicilor şi a pacienţilor cu insuficienţă renală. Nu trebuie uitat că şi acestea pot induce efecte secundare – ginecomastie, citopenie, alterarea testelor hepatice, etc. – cimetidina fiind cel mai adesea citată.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt astăzi din ce în ce mai mult recomandaţi ca tratament iniţial în BRGE, datorită unei clare superiorităţi în obţinerea unor rezultate prompte, de lungă durată şi la un cost convenabil, aceştia fiind la baza terapiei „step-down“. IPP acţionează prin blocarea etapei finale de secreţie a ionilor de H+ la nivelul celulelor parietale. Nu prezintă decât foarte rar efecte secundare (cefalee, diaree) şi sunt foarte bine tolerate pe termen lung.

Patru tipuri de IPP sunt astăzi valabile, toate necesitând prescripţie medicală (tabelul 6).

Dacă se recomandă administrarea de IPP de la început, atunci acestea trebuie administrate de două ori pe zi pentru o ameliorare rapidă a simptomelor („step-down” therapy). În cadrul „step-up” therapy se administrează o doză de 20-40 mg/zi de omeprazol cu 30-60 min înainte de prima masă.

Trialurile diagnostice arată că IPP sunt mai sensibile pentru BRGE atunci când o doză mare este utilizată (omeprazol 40 mg/zi). Administrarea pe termen lung a IPP nu a fost asociată (după 16 ani de când sunt în uz) cu creşterea riscului pentru cancerul gastric.

Trebuie spus că IPP sunt mai scumpe decât ARH2, dar atunci când sunt prescrise corespunzător, la pacienţii cu simptome severe sau refractare, costul tratamentului cu IPP se dovedeşte a fi mai mic datorită unei rate mai mari de vindecare, de remisiune şi de prevenire a complicaţiilor. IPP trebuie administrate în doza cea mai mică la care reuşesc să controleze simptomatologia. Pacienţii cu esofagită erozivă sau cu BRGE complicată trebuie să primească de la început IPP.

Agenţii prokinetici (AP) (metoclopramid, cisaprid) contribuie la îmbunătăţirea motilităţii esofagiene şi gastrice şi realizează o creştere a presiunii SEI. Efectele cisapridului în ameliorarea simptomelor BRGE şi în vindecarea leziunilor esofagiene s-au dovedit similare cu cele obţinute prin administrarea de ARH2, dar necesită o administrare mai frecventă şi determină o rată mai mare de efecte secundare. AP pot induce tulburări de ritm fatale (cisapridul) sau tulburări la nivelul sistemului nervos central (metoclopramid). Prescrierea AP trebuie făcută cu multă precauţie, sau poate mai bine evitată, rămânând indicate doar în cazuri rare, cum este cazul pacienţilor diabetici cu gastropareză.

Administrarea unor combinaţii de medicamente (ARH2 + AP, ARH2 + AA) nu este justificată la pacienţ ii cu BRGE. Asocierea ARH2 + AP comparată cu administrarea de IPP, este mai puţin eficientă, este mai scumpă şi poate determina efecte secundare importante sau posibile interacţiuni medicamentoase.

Tratamentul chirurgical reprezintă o ultimă opţiune terapeutică pentru pacienţii cu BRGE şi rămâne indicată atunci când tratamentul medical eşuează sau în caz de complicaţii (tabelul 7).

indicatiile-tratamentului-chirurgical-in-boala-de-reflux-gastroesofagian







Tratamentul chirurgical reuşeşte controlul simptomelor şi al recidivelor în peste 90% din cazuri. Totuşi, tratamentul chirurgical trebuie propus doar după ce pacientul a urmat un tratament corect condus, după ce explorările paraclinice au confirmat eşecul acestuia. Astăzi, chirurgia pentru BRGE se desfăşoară pe cale laparoscopică, intervenţia cel mai des realizată fiind fundoplicatura Nissen. Principiile tratamentului chirurgical cuprind refacerea barierei antireflux prin realizarea unei fundoplicaturi totale sau parţiale (trecerea fundusului gastric în jurul esofagului abdominal ce trebuie să aibă un segment intraabdominal de 3-4 cm), reducerea unei eventuale hernii hiatale şi îngustarea hiatusului esofagian.

După tratamentul chirurgical aproximativ 20% dintre pacienţi dezvoltă complicaţii. Astfel 10% prezintă disfagie pentru alimente solide, 7-10% dintre pacienţi dezvoltă sindrom de distensie aerică gastrică, iar 2-3% dintre pacienţi rămân cu simptome permanente. Studiile pe termen lung au arătat că după 3-5 ani de la tratamentul chirurgical, 52% dintre pacienţi reîncep tratamentul medical antireflux.

În ultimii ani pentru pacienţii cu BRGE noi tratamente pe cale endoscopică au devenit disponibile. Procedeul Stretta constă în aplicarea pe cale endoscopică a unor curenţi de înaltă frecvenţă la nivelul SEI cu scopul obţinerii unor leziuni termale, vindecarea acestora determinând îmbunătăţirea funcţiei de barieră antireflux a SEI, reducând astfel frecvenţa şi severitatea RGE.

Gastroplastia endoscopică („endocinch“ procedure) constă în realizarea unor pliuri la nivelul mucoasei joncţiunii eso-gastrice, împiedicând astfel RGE.

Rezultatele la 6 şi 12 luni cu aceste tratamente arată o rată de succes de 90%, rezultatele pe termen lung nefiind încă disponibile. Avantajul acestor procedee este că pot fi practicate în ambulator şi nu necesită anestezie generală.

În concluzie, putem spune că pentru majoritatea pacienţilor se poate obţine un control al simptomelor prin medicaţie (AA, ARH2, IPP) şi modificarea stilului de viaţă. Există o tendinţă actuală de a administra de la început IPP, datorită rezultatelor foarte bune obţinute.

Un grup important de pacienţi cu BRGE nu consultă iniţial medicul recurgând la automedicaţie pentru controlul simptomelor. Dacă tratamentul medical nu reuşeşte controlul simptomelor, medicul trebuie să recomande fie un examen endoscopic, fie o monitorizare a pH-ului pe 24 de ore pentru un diagnostic corect sau pentru diagnosticul unor complicaţii. Identificarea subgrupului de pacienţi ce pot dezvolta complicaţ ii severe este foarte importantă deoarece aceştia necesită tratament agresiv de la început. Esofagul Barrett reprezintă o complicaţie de temut, dezvoltarea ulterioară a unui adenocarcinom fiind o realitate. Noile tratamente endoscopice şi tratamentul chirurgical au o rată de succes de peste 90%, dar rezultatele pe termen lung comparate cu cele ale tratamentului medical trebuie evaluate încă prin noi studii.

Medicul generalist care tratează astfel de pacienţi trebuie să cunoască foarte bine medicaţia necesară combaterii BRGE, faptul că BRGE poate determina complicaţii grave, când sunt necesare explorările paraclinice, când pacientul trebuie investigat de un specialist gastroenterolog sau de un chirurg digestiv.

www.emcb.ro

Proctolog